Docstoc

Chemo Drugs

Document Sample
Chemo Drugs Powered By Docstoc
					       Side Effect of Chemotherapy


ภญ. อนุตรา ฆังตระกูล B.Pharm, M.Sc. (Pharmacology)
หน่วยผลิตยาปราศจากเชื้อ งานผลิตยา
ฝ่ายเภสัชกรรม คณะแพทยศาสตร์
โรงพยาบาลมหาราชนครเชียงใหม่
                 มะเร็ง
มะเร็งเป็นโรคที่เซลล์ปรกติ
 จะแปรสภาพเป็น
 เซลล์มะเร็ง ที่มีการแบ่งตัว
 เจริญ อย่างรวดเร็ว โดยที่
 ร่างกายควบคุมไม่ได้ และมี
 การแพร่กระจายไปยัง
                   ั่
 อวัยวะต่างๆได้ทวร่างกาย
                    ยาเคมีบาบัด
เป็นการรักษาด้วยการให้ยาที่ทาลายเซลล์มะเร็งในร่างกาย
ยาเคมีออกฤทธิ์โดยการยับยั้งการเจริญของเซลล์มะเร็ง และ
 หรือยับยั้งการเพิ่มจานวนของเซลล์มะเร็งในร่างกาย
เซลล์ร่างกายปรกติโดยเฉพาะเซลล์ที่มีการแบ่งตัวอยู่
 ตลอดเวลา ก็อาจได้รับผลกระทบจากการรักษาด้วยยาเคมี ทา
 ให้เกิดอาการข้างเคียงและไม่พึงประสงค์จากการรักษาด้วยยา
 เคมี โดยที่เซลล์ปรกติเหล่านี้มีคุณสมบัติที่สามารถซ่อมแซม
 ตัวเองให้กลับเป็นปรกติได้อีกหลังจากที่ได้รับยาเคมี
              Alkylating agents


Alkylating agents are the oldest and most
 commonly used class of chemotherapy drugs,
 and work by directly damaging DNA and
 preventing cancer cells from reproducing.

Some examples of alkylating agents are
 carboplatin, cisplatin, cyclophosphamide and
 oxaliplatin.
    Antimetabolites (Structural Analogs)


Antimetabolites are chemotherapy drugs that
 interfere with DNA and RNA growth.

Some examples of antimetabolites are
 capecitabine, gemcitabine, fludarabine,
 cytarabine, methotrexate and pemetrexed
 (Alimta).
                 Antibiotics

Many of these antibiotics bind to DNA through
 intercalation between specific bases and block
 the synthesis of new RNA or DNA (or both),
 cause DNA strand scission, and interfere with
 cell replication.

Some examples of antibiotics are anthracyclines
 (doxorubicin), bleomycin and mitomycin-C
               Plant Alkaloids
Plant alkaloids are derived from certain types of
 plants found in nature, and inhibit or prevent
 mitosis or inhibit enzymes from making proteins
 necessary for cell reproduction.

Some examples of plant alkaloids are the
 taxanes, docetaxel, paclitaxel, and the vinca
 alkaloids (vinblastine, vincristine, vinorelbine).
                  Monoclonal antibodies

 Monoclonal antibodies ซึ่งเป็นเทคโนโลยีที่มีการพัฒนามาหลายสิบปีแล้ว ได้เริ่ม
  ต้นยุคของการรักษาต่อเป้าหมายโดยตรง (targeted therapy) แต่ก็มีจานวนไม่มากที่
  ได้รับการรับรอง


 ในปัจจุบัน Rituximab (Mabthera®) เป็น monoclonal antibody
  ตัวแรกที่ออกแบบมาสาหรับใช้ใน Non-Hodgkin lymphoma

 Antibody ตัวอื่นที่ใช้อยู่ในปัจจุบัน ได้แก่ Herceptin (Trastuzumab ใช้กับ
  breast tumor overexpressing human epidermal growth
  factor receptor 2) Campath (Alemtuzumab ใช้กับ B cell
  chronic lymphocytic leukemia)
Monoclonal antibodies
        วิธีการให้ยาเคมีบาบัด
การรักษาหลัก
การรักษาเสริม
 เสริมหลังการผ่าตัด (adjuvant
  therapy)
 ให้ก่อนการผ่าตัด (neoadjuvant
  therapy)
             วิธีการให้ยาเคมีบาบัด
ให้กิน
ฉีดทางหลอดเลือดดา
ฉีดเข้ากล้ามเนื้อ
ฉีดยาเข้าไปในช่องปอด หรือ ช่องท้อง หรือในกระเพาะ
 ปัสสาวะ
ฉีดยาเข้าช่องไขสันหลัง
  ขนาดยาเคมีบาบัด, ตารางการให้ยาและวิธีการให้ยาเคมีบาบัด

ชนิดและขนาดของยาเคมีบาบัดขึ้นกับชนิดของโรคมะเร็งที่
 รักษา ประวัติการได้รับยาเคมีบาบัดหรือรังสีรักษามาก่อน ผล
 การทางานของไขกระดูกและอวัยวะสาคัญที่ขจัดยา เช่น ตับ, ไต
 อายุ น้าหนัก สภาพร่างกายโดยทั่วไปและความเจ็บป่วยร่วม
 อย่างอื่น
ยาเคมีบาบัดที่ให้ส่วนใหญ่อาศัยการคานวณจากขนาดของ
 พื้นผิวร่างกายทั้งหมด (Total boby surface area, BSA) ที่
 คานวณได้จากส่วนสูง และ น้าหนักตัวของผู้ป่วย
           อาการไม่พึงประสงค์ของยาเคมีบาบัดเกิดจากอะไร

จากการที่ยาเคมีออกฤทธิ์ในการทาลายเซลล์มะเร็งที่มีการเจริญและ
 แบ่งตัวเร็ว ซึ่งจะมีผลต่อเซลล์ร่างกายปรกติที่มีการแบ่งตัวอยู่ตลอดเวลา
 เช่นกัน ผลของยาต่อเซลล์ปรกติเหล่านี้ทาให้เกิดเป็นอาการที่ไม่พึง
 ประสงค์
เซลล์ปรกติของร่างกายที่มักจะได้รับผลจากยาเคมีได้แก่ เซลล์ในไข
 กระดูกที่สร้างเม็ดเลือด เซลล์ที่บุตามทางเดินอาหาร เซลล์ที่อยู่ในอวัยวะ
 สืบพันธ์ และโคนผม
ยาเคมีบางชนิดมีผลต่อเซลล์ของอวัยวะสาคัญอื่นของร่างกาย เช่น หัวใจ
 ตับ ไต ปอด หรือ ระบบประสาท
          อาการไม่พึงประสงค์ของยาเคมีบาบัด

ผู้ป่วยแต่ละคนอาจจะมี หรือ ไม่อาการไม่พึง
 ประสงค์จากยาเคมี ทั้งนี้ขึ้นกับ
  ชนิดและขนาดของยาแต่ละชนิด
  การตอบสนองของร่างกายแต่ละคน
               อาการไม่พึงประสงค์จะเป็นอยู่นานเท่าไร

ขึ้นกับปัจจัยหลายประการ เช่น ความแข็งแรงโดยทั่วไปของผู้ป่วย และ
 ชนิดและปริมาณยาที่ได้รับ
โดยทั่วไปอากการไม่พึงประสงค์จะเกิดขึ้นในช่วงที่ได้รับยา และจะค่อย
 ทุเลาและหายไปในที่สุดหลังจากที่หยุดการให้ยา
ยาเคมีบาบัดบางชนิด อาจทาให้ผลข้างเคียงต่อเนื่องในระยะยาว หรือ
 ปรากฏมาภายหลังจากที่ได้รับการรักษาไปแล้ว
อาการไม่พึงประสงค์ที่อาจเกิดขึ้นจากยา เป็นสิ่งที่ต้องนามาประกอบการ
 ตัดสินใจที่จะรับการรักษาด้วยยาเคมีบาบัด
อาการข้างเคียงที่ไม่พึงประสงค์
        ของเคมีบาบัด
                  Cardiovascular

Anthracyclines (doxorubicin)
 Acute and subacute cardiac toxicity
 : which occur immediately after a single
  dose of an anthracycline or a course
  of anthracycline therapy, are
  uncommon under current treatment
  protocols. Several distinct, early
  cardiotoxic effects of anthracyclines
  have been described.
 : Electrophysiologic abnormalities
      Sinus tachycardia is the most
  common rhythm disturbance
               Cardiovascular

Anthracyclines (doxorubicin)

Chronic Cardiotoxicity
  :The incidence of congestive heart failure
 secondary to doxorubicin-induced
 cardiomyopathy depends on the cumulative
 dose of the drug.
 : At total doses of less than 400 mg/m2 body
 surface area, the incidence of congestive heart
 failure is 0.14%; this incidence increases to 7%
 at a dose of 550 mg/m2 body surface area and to
 18% at a dose of 700 mg/m2 body surface area
               Cardiovascular

5-Fluorouracil, Cyclophosphamide and taxanes
Combination with Anthracyclines – breast cancer
 – monitor cardiac function
Women with Her-2 receptor positive- receive
 Herceptin (trastuzumab) cardiotoxicity
Cardiac toxicity of doxorubicin is aggravated by
 the anti-HER-2 antibody Trastuzumab or by the
 tubulin-active taxane
              Cardiovascular

Pegylated liposomal
 doxorubicin (PLD) is equally
 active but associated with a
 significantly lower risk of
 cardiotoxicity compared with
 conventional doxorubicin
 whether administered as
 monotherapy or in
 combination with trastuzumab
               Cardiovascular

Regular left-ventricular function monitoring
 before and during therapy is mandatory in all
 patients receiving adjuvant trastuzumab after
 anthracyclines
               Cardiovascular

Trastuzumab in combination with non-
 anthracycline chemotherapy does not seem to
 be associated with any increased risk of
 cardiotoxicity
The optimal duration for adjuvant trastuzumab
 therapy suggested by current data is 1 year,
 although some data support as little as 9 weeks
 of trastuzumab; however, scheduling
 trastuzumab before initiating adjuvant
 anthracycline therapy remains experimental and
 might be risky because of the long half-life of
 trastuzumab
               Cardiovascular

Trastuzumab - half-lives of 2.7, 3.1, 8.8, and
 10.4 days were reported after single doses of 1,
 2, 4, and 8 mg/kg, respectively
                Cardiovascular

Epirubicin (Ellence, Pharmorubicin)
Cumulative dose thresholds are usually set at
 450 mg/m2 for doxorubicin and 750 mg/m2 for
 epirubicin, though close monitoring is
 recommended when more than 300 mg/m2 of
  doxorubicin and 600 mg/m2 of epirubicin are
  given.
The risk of epirubicin cardiotoxicity was found to
 be considerable at doses above 1000 mg/m2
               Cardiovascular

Epirubicin (Ellence, Pharmorubicin)
Epirubicin (Ellence, Pharmorubicin), which has
 been developed as a semi-synthetic derivate of
 doxorubicin, is characterised by faster
 elimination and reduced toxicity.
               Cardiovascular

Taxanes

Taxanes (paclitaxel, Taxol; docetaxel, Taxotere)

The principal mechanism of these drugs is the
 inhibition of the microtubule function

Treatment of several solid tumours like breast
 cancer, ovarian cancer and non-small-cell lung
 cancer
               Cardiovascular

Taxanes

Though as single agents the
 taxanes have negligible cardiac
 toxicity, it has been shown that
 when paclitaxel is used in
 combination with doxorubicin
 the incidence of CHF is
 increased to more than 20%
                 Respiratory


Pulmonary toxicity is a serious potential
 complication of the use of cytotoxic drugs that
 can be debilitating and life threatening.
Rapid recognition of this problem and its
 management are critical if morbidity is to be
 limited.
                     Respiratory


BLEOMYCIN-INDUCED INTERSTITIAL
  PNEUMONITIS
 Bleomycin is a antibiotic originally
  discovered in 1966 by
 Standard therapy for treatment of germ cell
  tumours, often in combination with platinum
  and etoposide.
 Bleomycin has long been known to cause
  interstitial pneumonitis (BIP) and this is the
  most thoroughly studied form of
  chemotherapy-induced lung toxicity.
 The incidence of BIP is 10%, with a fatality
  rate of between 1 and 2%
                    Respiratory
GEMCITABINE-ASSOCIATED
  PULMONARY TOXICITY
 Gemcitabine, a pyrimidine analogue
  of deoxycytidine, is widely used in the
  treatment of both haematological and
  solid malignancies including non-
  small cell lung, pancreatic and
  ovarian cancers.
 Gemcitabine is associated an
  uncommon but serious interstitial
  pneumonitis that has been
  associated with fatality, and which
  develops rapidly within 72 hours.
 The incidence has been estimated at
  between 0.02% and 0.06%
                Respiratory
Gemcitabine is commonly prescribed in a plat-
 inum-based doublet for the treatment of non-
 small cell lung cancer; platinum resistance may
 be common, and there is currently interest in
 exploring the efficacy of non-platinum contain-
 ing combinations in this malignancy.
Use of a combination of docetaxel and
 gemcitabine has been explored in a weekly
 schedule, but is associated with significant
 pulmonary toxicity.
                Respiratory
Irinotecan is a topoisomerase 1
 inhibitor used extensively for the
 treatment of metastatic colon cancer,
 which has been linked to pulmonary
 toxicity.
In early clinical studies in Japan,
 progressive deterioration followed by
 death was typical, with no response
 to corticosteroids.
In American studies with irinotecan
 Pre-existing pulmonary dysfunction
 may predispose to irinotecan-
 induced lung injury.
               Respiratory

Dyspnoea and cough have been described in
 20% of patients
             Gastrointestinal
Mucositis
Oro-pharyngeal mucositis
 may follow radiotherapy,
 chemotherapy or
 haemopoetic stem cell
 transplant and effects
 approximately 30–50% of
 these patient populations.
               Gastrointestinal

Mucositis

Chemotherapy induced damage to the mucous
 membranes of the body occurs because of the
 relatively high turnover of cells in these tissues
 compared with others and results in local
 inflammation, cellular apoptosis and ulceration
 of the membrane with loss of barrier function
 and opportunistic secondary infection especially
 with candida and herpes simplex virus.
              Gastrointestinal

Mucositis
Patients with poor dental
 hygiene or caries and gum
 disease pre-chemotherapy
 should be referred to
 dental hygienist and dental
 surgeon for urgent care at
 least 10 days before
 chemotherapy commences
 to diminish their increased
 risk of infective
 complications both locally
 and systematically.
               Gastrointestinal

Mucositis

The mouth is often the source of sepsis in febrile
 neutropenic episodes.
              Gastrointestinal

Mucositis
Anthracyclines and taxanes are other important
 chemotherapeutic drugs that cause mucositis.
                   Gastrointestinal

Mucositis

World Health Organization Grading of Mucositis/Stomatitis

Grade (Symptoms)

0     None
I     Painless ulcers, erythema, or mild soreness
II    Painful erythema, edema, or ulcers, but can eat
III   Painful erythema, edema, or ulcers, but cannot eat
IV    Requires parental or enteral support
               Gastrointestinal

Mucositis



Prophylactic chlorhexidine and nystatin or
 clotrimazole may be given to reduce the risk of
 indirect mucotoxicity from bacteria and fungi in
 patients at high risk for greater than grade 2 or
 prolonged toxicity.
               Gastrointestinal

Mucositis

Prophylactic fluconazole
 reduces the risk of
 oropharyngeal
 candidiasis at the risk of
 the development of
 resistance.
             Gastrointestinal
Mucositis

Herpes simplex virus-antibody-positive patients
 undergoing high-dose chemotherapy with stem
 cell rescue should be given acyclovir 250 mg/m2
 intravenously every eight hours for prevention of
 mucocutaneous infections from viral reactivation.
               Gastrointestinal

Xerostomia (dry mount)
A variety of drugs other
  than chemotherapeutics
  are prescribed for cancer
  patients like sedatives,
  opiates, antidepressants,
  antihistamines, diuretics
  which may also cause
  xerostomia.
               Gastrointestinal

Nausea and vomiting

Nausea and vomiting can be
 triggered by activation of the
 chemoreceptor trigger zone
 or via afferent inputs to the
 vomiting centre of the brain in
 the nucleus tractus solitarius,
 which receives inputs from
 the GI tract via the vagus
 nerve
                Sensory input (pain, smell, sight)   Higher cortical
                                                                       Memory, fear, anticipation
                                                        centres




                Chemoreceptor
Chemotherapy     Trigger Zone                        Vomiting Centre
               (area prostrema,                         (medulla)
                 4th ventricle)
                                                                                 Vomiting Reflex




Chemotherapy                                           Labyrinths
                  Stomach
Radiotherapy    Small intestine                                                                Neuronal pathways

                                                                                               Factors which can
                                                                                               cause nausea & vomiting
              Gastrointestinal

Today's studies on receptors found in the
 chemoreceptor trigger zone (CTZ), e.g.,
 dopamine, serotonin, and neurokinin, have
 made great advances for patients prone to
 emesis during chemotherapy treatment.
            Gastrointestinal



Emetic classifications:

The American Society of Clinical Oncology
(ASCO) has developed a rating system for
chemotherapeutic agents and their respective risk
of acute and delayed emesis.
             Gastrointestinal


Acute nausea and vomiting:

Nausea and vomiting that occurs within 24 hours
 of administration of chemotherapy is termed
 acute nausea and vomiting.
The chances of developing acute nausea and
 vomiting depend on the drugs that are being
 used in chemotherapy regimens.
                Gastrointestinal
Nausea and vomiting
Emetic classifications. The American Society of Clinical
  Oncology (ASCO) has developed a rating system for
  chemotherapeutic agents and their respective risk of
  acute and delayed emesis.
High risk: Emesis that has been documented to occur in
  more than 90% of patients:
 cisplatin (Platinol)
 mechlorethamine (Mustargen)
 streptozotocin (Zanosar)
 cyclophosphamide (Cytoxan), 1,500 mg/m2 or more
 carmustine (BiCNU)
 dacarbazine (DTIC-Dome)
 dactinomycin
                      Gastrointestinal
Nausea and vomiting


Moderate risk of nausea and vomiting: Vomiting occurs in 30% to 90% of
  patients treated with these drugs:

   carboplatin (Paraplatin)
   cyclophosphamide (Cytoxan), less than 1,500 mg/m2
   daunorubicin (DaunoXome)
   doxorubicin (Adriamycin)
   epirubicin (Pharmorubicin)
   idarubicin (Idamycin)
   oxaliplatin (Eloxatin)
   cytarabine (Cytosar), more than 1 g/m2
   ifosfamide (Ifex)
   irinotecan (Campto)
                      Gastrointestinal
Nausea and vomiting

Low risk of nausea and vomiting: Vomiting occurs in 10% to 30% of patients
   treated with these drugs:

   mitoxantrone (Novantrone)
   paclitaxel (Taxol)
   docetaxel (Taxotere)
   mitomycin (Mutamycin)
   topotecan (Hycamtin)
   gemcitabine (Gemzar)
   etoposide (Vepesid)
   pemetrexed (Alimta)
   methotrexate (Rheumatrex)
   cytarabine (Cytosar), less than 1,000 mg/m2
   fluorouracil (Efudex)
   bortezomib (Velcade)
   cetuximab (Erbitux)
   trastuzumab (Herceptin)
                Gastrointestinal
Nausea and vomiting
Minimal risk of nausea and vomiting: Vomiting occurs in
  fewer than 10% of patients:
 vinorelbine (Navelbine)
 bevacizumab (Avastin)
 rituximab (Rituxan)
 bleomycin (Blenoxane)
 vinblastine (Velban)
 vincristine (Oncovin)
 busulphan (Myleran)
 fludarabine (Fludara)
 2-chlorodeoxyadenosine (Leustatin)
             Gastrointestinal
Delayed (or late) nausea and vomiting:

Nausea and vomiting that occurs more than 24
 hours after chemotherapy administration is
 considered delayed, or late, nausea and
 vomiting.
Delayed nausea and vomiting is associated
 more commonly with certain chemotherapy
 drugs like cisplatin and cyclophosphamide.
In lymphomas some other drugs like doxorubicin
 and ifosfamide may also cause delayed nausea
 and vomiting
        High-Risk Guidelines (>90%)

Acute Emesis (0 to 24 hours after
 chemotherapy):5-HT serotonin receptor
 antagonists, corticosteroids (dexamethasone),
 and aprepitant are all effective in the acute
 treatment of emetic symptoms related to
 chemotherapy.
Delayed Emesis (>24 hours after
 chemotherapy): Recommendations for the
 prevention of delayed emesis in oncology
 patients receiving cisplatin and other agents of
 high emetic risk include the use of
 dexamethasone and aprepitant.
  Moderate-Risk Guidelines (30% to 90%)

Acute Emesis: recommends a three-drug
 combination-a 5-HT3 serotonin receptor
 antagonist, dexamethasone, and aprepitant-for
 all patients receiving anthracycline and
 cyclophosphamide (AC).
For patients who receive an antineoplastic agent
 of moderate emetic risk other than AC, ASCO
 recommends a two-drug combination: a 5-HT3
 serotonin receptor antagonist and
 dexamethasone.
  Moderate-Risk Guidelines (30% to 90%)

Delayed Emesis: For patients who receive AC
 therapy, single-agent aprepitant should be used
 to prevent delayed-onset emesis

Dexamethasone as a single agent or a 5-HT3
 serotonin receptor antagonist is preferred for
 delayed emesis regarding all other agents of
 moderate emetic risk.
     Low-Risk Guidelines (10% to 30%)

Acute Emesis: The 1999 guidelines
 recommended no antiemetic agent for the
 prevention and/or treatment of chemotherapy-
 induced emesis.
However, the updated recommendations advise
 8 mg of dexamethasone for the treatment of
 patients at low emetic risk.
Delayed Emesis: Preventive use of antiemetic
 agents for delayed emesis is discouraged in
 patients who receive low-risk chemotherapy.
      Minimal-Risk Guidelines (<10%)

Acute and Delayed Emesis:
This risk category is a new addition in the 2006
 antiemetic guidelines; a number of agents in this
 category were considered low risk in 1999.
Bleomycin, 2-chlorodeoxyadenosine,
 fludarabine, vinblastine, and vincristine are
 among the chemotherapy agents that are now
 categorized as minimal risk.
      Minimal-Risk Guidelines (<10%)

Depending on the patient and history of poor
 emetic control with these agents, a small
 percentage of patients may require pretreatment
 with antiemetics.
In these rare cases, a one-time dose of
 dexamethasone 8 mg, phenothiazine, or
 metoclopramide (as needed) is common.
                   Gastrointestinal
Nausea and Vomiting
ทานอาหารอ่อนเป็นน้า ย่อยง่าย น้อยๆ แต่
 บ่อยครั้ง เคี้ยวให้ละเอียด
หลีกเลี่ยงอาหารรสจัด หรือ กลิ่นฉุน มัน เลี่ยน
 หวานจัด
ดี่มน้าก่อนและหลังอาหารอย่างน้อย 1 ชั่วโมง
 แทนที่จะดื่มหลังอาหารทันที ไม่นอนพักทันทีหลัง
 อาหารอย่างน้อย 2 ชั่วโมง
ฝึกการผ่อนคลายด้วยการ ฟังเพลง นั่งสมาธิ หรือ
 สนทนา
สวมใส่เสื้อผ้าที่หลวมๆและใส่สบาย
             การเปลี่ยนแปลงของผิวหนัง
สีผิวรวมถึงสีของโคนเล็บเข้มขึ้น
ผมร่วง :
   Anthracyclines: Adriamycin,
      Epirubicin
   Taxanes: Paclitaxel,Docetaxel
วิธีการที่ช่วยลดการหลุดร่วงของเส้น
 ผม ได้แก่
    - การหลีกเลี่ยงการใช้แปรงแข็งหวี
       ผม
                               ี่
       - หลีกเลี่ยงการใช้แชมพูทมีฤทธิ์ระคาย
         เคืองรุนแรง
       - สวมตาข่ายคลุมผมเวลานอน
ขึ้นกับชนิดของยาเคมีบาบัดที่ใช้
 จะไม่เกิดทันที อาจเกิดขึ้นหลังได้ยาครั้งแรก
 เกิดขึ้นหลังได้ยาไปแล้วประมาณ 1-2 สัปดาห์
 ขน ตามตัว อาจร่วงได้พร้อมๆกับเส้นผม
 ผมร่วงอาจหลุดร่วงพร้อมๆกันเป็นกระจุก
 ใหญ่ๆได้
ผมมักจะงอกคืนกลับมาหลังจากหยุดยาเคมี
 บาบัด แต่อาจงอกเป็นผมใหม่ที่ลักษณะแตกต่าง
 จากเดิมได้
                Gastrointestinal

Diarrhoea is a common finding with many
 different forms of chemotherapy, but especially
 anti-metabolites such as fluorouracil and
 methotrexate, irinotecan and the ‘‘alkylating
 agent’’ cisplatin.
Mucosal damage by cytotoxic agents produces
 net fluid secretion by the intestine and damage
 to intestinal villi with a loss of absorptive capacity
 [5-fluorouracil (5-FU),cisplatin,and irinotecan]
               Gastrointestinal

Diarrhoea
Irinotecan is a relatively new chemotherapeutic
 agent used to treat a variety of solid tumours. Its
 main action on malignant cells is by inhibiting
 DNA topoisomerase I.
               Gastrointestinal

Diarrhoea
Major side-effects of irinotecan use are severe
 diarrhoea and leukopenia, which severely limit the
 dose of administered drug.
Irinotecan causes diarrhoea in approximately 60–
 80% of patients, with two distinct types of
 diarrhoea recognised.
                     Gastrointestinal

Diarrhoea

National Cancer Institute Common Toxicity Criteria for Diarrhoea
 Grade 0       Increase of less than 4 stools/day over
                baseline
 Grade 1       Increase of 4-6 stools/day over baseline
 Grade 2       Increase of greater than 7 stools/day over
                baseline, incontinence
 Grade 3       Life-threatening consequences including
                extremely low blood pressure as a result of s
                evere dehydration
 Grade 4       Death
              Gastrointestinal

Diarrhoea

Grade 3 is reached if there is a need for
 parenteral fluids and Grade 4 the need for
 critical care admission
                   Gastrointestinal
Diarrhoea

 Management of diarrhoea includes
  adequate rehydration and electrolyte
  replacement (orally wherever
  possible) and once infective causes
  have been ruled out the use of high-
  dose loperamide, 4 mg starting dose
  then 2 mg after every bowel motion
  up to 2-hourly, is indicated.
 If this fails, consideration of octreotide
  100 mg s.c. three times daily
  increasing if required to 2500 mcg
  three times daily is indicated.
              Gastrointestinal
Diarrhoea
In the future use of epithelial growth factors may
  develop as these are showing some benefits in
  animal studies.
               Gastrointestinal

Constipation
Constipation usually results from
 the use of opioid analgesics, anti-
 emetics of the 5-HT3 family and
 as a direct hypo-motility effect of
 vinca alkaloids on the gut.
The vinca alkaloids may also
 cause a (usually) temporary
 neuropathic ileus.
                Gastrointestinal

Colitis
Colitis can result from a variety of infective and
 drug-induced mechanisms.
              Gastrointestinal
Neutropenic colitis
Based on the occurrence of 3 or more of the
 following signs: fever, pronounced watery
 diarrhea (≥5 stools per day), abdominal
 distention and/or tenderness with rebound,
 bloody stools, or frank peritoneal signs.
              Gastrointestinal
It is believed that a combination of
 chemotherapy-induced mucosal injury and
 immunosuppression allows local microbial
 invasion and damage in the bowel wall.
This may lead to infarction, necrosis,
 haemorrhage, perforation or a localised colitis.
               Gastrointestinal

The management is individualised to the patient
 and tends to start with conservative therapy with
 rest of the gastrointestinal tract, broad-spectrum
 antibiotic and anti-fungal cover and support of
 the bone marrow with GCSF.
              Gastrointestinal
Infective colitis: CMV colitis may occur in
 patients receiving immunosuppressive
 chemotherapy and particularly is found in
 patients following allogeneic stem cell or bone
 marrow transplant with on-going
 immunosuppressive therapy.
Over 90% of infections affect the large bowel
 and less than 10% the small bowel.
             Gastrointestinal

Haemorrhage, mucosal
 ulceration and perforation
 are all associated.
Treatment is with
 gangciclovir or foscarnet.
Intravenous immunoglobulin
 (IVIg) may have a role too
                 Gastrointestinal
Clostridium difficile colitis
 Clinical symptoms of C difficile disease vary widely from
  mild diarrhea to severe abdominal pain accompanied by
  fever (typically >101°F) and severe weakness.

 Occur either as a result of antibiotic use in patients with
  other infective complications following chemotherapy or
  may occur de novo in antibiotic patients following the use
  of chemotherapy only.

 Paclitaxel has been implicated as having a higher risk of
  this complication than other agents.
                  Gastrointestinal

Perforation of the bowel
 Perforation of the bowel: In
  addition to bowel perforation
  associated with colitis, the
  chemotherapeutic human
  recombinant monoclonal
  antibody Bevacizumab
  (Avastin) that binds to
  vascular endothelial growth
  factor has been associated
  with bowel perforation de
  novo.
    Gastrointestinal
Perforation of the bowel
                  Hepatic
Hepatic impairment
Dysfunction secondary to haemopoietic stem
 cell transplantation is commoner but not always
 attributable to the chemotherapeutic regimen.
                        Hepatic
Hepatic impairment

 Care must be taken to consider the dosing of
  chemotherapy in patients with known hepatic impairment
  as the metabolism and pharmacokinetics of these agents
  may be altered and systemic toxicity result e.g.
  doxorubicin is largely eliminated in the bile and
  cholestasis results in elevation of plasma concentrations.

 In general, if a significant and sustained alteration of liver
  function is noted following the introduction of a
  chemotherapeutic agent and it reverses on withdrawal of
  the agent, the agent should be substituted by another for
  the next cycle of chemotherapy.
    Renal impairment secondary to
            chemotherapy
Many chemotherapeutic agents or their active
 metabolites undergo renal elimination and
 chemotherapy-associated diseases of glomeruli,
 tubules, renal interstitium and renal micro-
 vasculature are recognised.
Effects of chemotherapy can also manifest in the
 bladder with haemorrhagic cystitis, a common
 side effect with alkylating agents.
      Renal impairment secondary to
              chemotherapy
Additionally, patients also frequently receive
 other nephrotoxic drugs concomitantly such as
 aminoglycoside antibiotics, vancomycin,
 foscarnet, amphotericin, NSAIDs and these may
 further damage the kidney.
       Renal impairment secondary to
               chemotherapy
As changing renal function will alter the
 elimination of many agents and their potential for
 systemic toxicity, regular assessment of renal
 function should be undertaken during the
 planned chemotherapy administration period this
 can be done measuring plasma urea and
 electrolytes as well as urinary creatinine
 clearance and electrolytes.
     Renal impairment secondary to
             chemotherapy
 As different members or the same class of drugs affect
  the kidney differently, it may be necessary to alter the
  chemotherapy regime altogether with time.
 The platinum-based agent cisplatin is highly nephrotoxic
  causing direct tubular damage, inter-stitial damage and
  results in renal tubular acidosis, acute tubular necrosis
  and chronic renal impairment.
 By contrast carboplatin is less nephrotoxic causing a
  (usually) reversible tubular injury and oxaliplatin is less
  nephrotoxic still being safe to use in patients even when
  moderate renal impairment antecedes chemotherapy.
               Neurological
Central and peripheral nervous system injuries
 and syndromes can result as a direct or indirect
 effect of chemotherapy and can cause confusion
 with alternative tumour-related diagnoses such
 as cerebral metastatic disease, spinal cord
 compression, paraneoplastic syndromes or co-
 incidental disease such as infective meningitis
 and primary epilepsy.
                Neurological

Some chemotherapeutic agents such as
 methotrexate may be administered intrathecally
 and differentiation of complications of the
 therapy as opposed to complications of the
 procedure (infective meningitis/encephalitis,
 spinal cord trauma, neuropraxia) is desirable.
                Neurological
Peripheral neurological injuries: Peripheral
 sensory and motor neuropathies are well-
 recognised side effects of taxanes, vinca
 alkaloids and nucleoside analogues.
               Neurological
Central neurological injuries: As well as
 permanent leucoencephalopathy, transient
 aseptic meningitis and transverse myelitis seen
 with intrathecal methotrexate, acute and
 subacute encephalopathies can develop
 resulting in confusion, seizures, focal
 neurological deficits and amnesia several days
 after therapy.
     Bone marrow suppression and
          immune deficiency
Bone marrow suppression and immune
 deficiency - a drop in the immunocyte, platelet
 and red cell count in the body merely reflects a
 side effect of treatment in that as well as leading
 to death
  Bone marrow suppression and immune
               deficiency
Low platelets:
easy bruising
bleeding: nose bleeds, gums, or mouth
tiny red spots on the skin (petechiae)
blood in the urine
dark or black bowel movements
  Bone marrow suppression and immune
               deficiency
Low white blood cells:
fever and chills
rash
diarrhea
signs of infection (anywhere in the body):
swelling
redness
an area that is warm to touch
  Bone marrow suppression and immune
               deficiency
Low red blood cells:
fatigue
paleness of skin, lips, and nail beds
increased heart rate
tires easily with exertion
dizziness
shortness of breath
     Bone marrow suppression and
          immune deficiency
 Immunomodulatory agents such as rituximab and
  alemtuzumab are, respectively, directed against CD20
  and CD52 epitopes on white cells and used primarily to
  treat lymphoid cancers.
 Alemtuzumab is particularly highly immunosuppressive
  and despite recovery of the overall white cell count,
  clinical immunosuppression may continue for years
  following treatment.
 In addition to lymphopenia, both may also cause
  hypogammaglobulinaemia.
 In such instances, there is an evidence that
  administration of immunoglobulin may aid resolution of
  sepsis.
Rituximab and Alemtuzumab
            Tumour lysis syndrome
เป็นภาวะฉุกเฉินในผู้ป่วยมะเร็งโดยเฉพาะอย่างยิ่งมะเร็งทางโลหิตวิทยา
ประกอบด้วยความผิดปกติทางเมตาบอลิกหลายประการ เช่น โพแทสเซี่ยม
ฟอสเฟตและกรดยูริกในเลือดสูง และแคลเซี่ยมในเลือดต่า ร่วมกับมีอาการ
ไตวาย อาการอาจรุนแรงจนเสียชีวิตได้
                  Tumour lysis syndrome

1. ระดับโพแทสเซี่ยมในเลือดสูง ผู้ป่วยอาจมีอาการได้
หลายรูปแบบ ตั้งแต่อาการไม่จาเพาะ เช่น อ่อนเพลีย ไม่มีแรง
อาการชา เป็นตะคริว คลื่นไส้อาเจียน เบื่ออาหาร เป็นต้น หรือ
อาจมีอาการที่เป็นอันตรายต่อชีวิต ได้แก่ ภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะ
โดยอาการเหล่านี้เกิดได้ในช่วงเวลา 6-72 ชั่วโมง หลังให้ยาเคมี
บาบัด
                  Tumour lysis syndrome

2. ระดับฟอสเฟตในเลือดสูงและแคลเซี่ยมในเลือดต่่า
ผู้ป่วยอาจมีอาการตะคริว กล้ามเนื้อเกร็ง ชัก หัวใจเต้นผิดจังหวะ
ไตวายจากการตกตะกอนของผลึกแคลเซี่ยมฟอสเฟต เกิดได้
ในช่วงเวลา 24-48 ชั่วโมง หลังให้ยาเคมีบาบัด
                Tumour lysis syndrome

3. ระดับกรดยูริกในเลือดสูง
ผู้ป่วยอาจมาด้วยอาการปวดบั้นเอว ปัสสาวะเป็นเลือด ปัสสาวะออกน้อยลง หรือไต
วายจาก การตกตะกอนของผลึกยูริก ในผู้ป่วยไตวายหากมีสัดส่วนของ
กรดยูริกต่อครีอาตินินในปัสสาวะมากกว่า 1 จะช่วยยืนยันว่า สาเหตุ
ไตวายเกิดจากกรดยูริก แต่หากสัดส่วนนี้น้อยกว่า 0.6-0.75
ต้องหาสาเหตุอื่นที่ทาให้เกิดไตวาย ภาวะกรดยูริกในเลือดสูง
สามารถเกิดได้ในช่วงเวลา 24-48 ชั่วโมง หลังให้ยาเคมีบาบัด
               Tumour lysis syndrome

ยาเคมีบาบัดที่มีรายงานว่าทาให้เกิด TLS ได้แก่ cisplatin, etoposide,
fludarabine, intrathecal methotrexate, และ
paclitaxel
Tumour lysis syndrome
       Hypersensitivity reactions
Recognised in association with the
 administration of chemotherapeutic agents
 especially when administered intravenously.
These range from mild fever seen with over 50%
 of bleomycin administrations to fulminant
 anaphylaxis.
The commonest causative agents of severe
 reactions are monoclonal antibodies such as
 rituximab and Herceptin but they occur
 frequently with agents such as asparaginase,
 carboplatin and etoposide too and infrequently
 with nearly all other chemotherapeutic drugs.
         Hypersensitivity reactions

Reactions are usually anaphylactic (type I) or
 anaphylactoid, but type II–IV hypersensitivity
 reactions occur too.
             Hypersensitivity reactions
There are four different types of hypersensitivities that
  result from different responses of the immune system:
   Type I: Immediate hypersensitivity
       - onset within minutes of antigen challenge
       - examples are allergies to molds, insect bites
   Type II: Cytotoxic hypersensitivity
       - onset within minutes or a few hours of antigen challenge
       - examples are adult hemolytic anemia and drug allergies
   Type III: Immune complex-mediated hypersensitivity
      - onset usually within 2-6 hours
       - examples include serum sickness and systemic lupus
         erythematosus
    Type IV: Delayed Hypersensitivity
      - inflammation by 2-6 hours; peaks by 24-48 hours
       - examples include poison ivy and chronic asthma
Type I: Immediate hypersensitivity
       Hypersensitivity reactions
Proper type IgE-mediated reactions generally
 require cessation of the agent while many of the
 other reactions can be dealt with by slowing the
 rate of infusion and pre-treatment with
 anti-histamines and steroids.
Certain medications such as bleomycin come
 with clear guidelines on administration of tiny
 test doses several hours before the main drug
 infusion is commenced.
          Hypersensitivity reactions

Additionally, precautions such as the
 concomitant administration of paracetamol as an
 antipyretic are often written into individual unit
 protocols.
                  Conclusion

To effectively manage these patients care, it is
 important to be aware of both the short-and
 long-term side effects of chemotherapeutic
 agents, and to understand the physiological
 changes that may occur during the course of
 their treatment.