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					       Bitte erstellen Sie für mich einen Vorschlag für
       eine private Krankenversicherung
                                                                                                                       Formular drucken                   Formular senden
PER SONENDATEN


Name, Vorname                                        E-Mail                                                       Beruflicher Status:
                                                                                                                        Angestellter
                                                                                                                        Beamter
Akademischer Titel                                   Geburtsdatum
                                                                                                                        Freiberufler, seit
                                                                                                                        Selbstständig, seit
Straße, Nr.                                          Familienstand:                                                     Student/Ausbildung
                                                            ledig                           verheiratet                 Anderer und zwar
PLZ, Ort                                                    geschieden                      verwitwet
                                                                                                                  Approbation:            ja           nein

Telefon tagsüber                                     Anzahl der Kinder                                            BDP-Mitglied:           ja Mitglieds-Nr.:
                                                                                                                                          nein

Telefon privat                                       Beruf                                                        Versicherungsbeginn:


                                                     BEDARFSERMITTLUNG / KUNDENWUNSCH                             Gewünschte Leistungen im Bereich

   Fa xantwort
                                                                                                                  Zahnbehandlung und Zahnersatz:
                               ogen einfach
                Sie den Frageb                       Eine private Krankenversicherung soll folgende                 Zahnbehandlung         Zahnersatz
   Bitte senden                           2
   per Fa x an 030
                     - 20 91 66 51 e.
                                    Adress
                                                     Leistungsmerkmale erfüllen:                                       100 %                   mind. 80 %
                               ende
                 an unten steh                                                                                         unter 100 %             mind. 75 %
   oder per Post
                                                                                                                                               unter 75 %
                                                     Erstattung nach Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ)
                                                     und Zahnärzte (GOZ):
SONSTIGE ANGABEN                                                                                                  Mitversicherung folgender Leistungen:
                                                                             ambulant stationär Zahn
                                                                                                                                                wichtig          unwichtig
Aktuelle/bisherige Versicherung:                       bis zu den Regelhöchstsätzen                                alternative Heilmethoden
                                                       (bis 2,3 fach)                                              Heilpraktiker
       gesetzlich bei folgender Kasse                                                                              Kurleistungen
                                                       bis zu den Höchstsätzen
                                                                                                                   Option auf Tarifwechsel
                                                       (bis 3,5 fach)

  Art der bisherigen gesetzlichen Versicherung:        über die Höchstsätze                                       Ich wünsche eine Ergänzung zur Pflegepflicht-
      Pflichtversicherung                               (über 3,5 fach)                                            versicherung:
      freiwillig versichert                                                                                              ja       Pflegekostenversicherung oder
                                                       ohne Bindung an die
      Studentenversicherung                                                                                                       Pflegetagegeld             €/Tag
                                                       GOÄ/GOZ
      familienversichert                                                                                                 nein
      mit Krankengeldanspruch
       ohne Krankengeldanspruch                      Gewünschter Selbstbehalt:                                    Mitversicherung Krankentagegeld:
       Familienversicherung besteht für              Durch die Wahl eines Selbstbehaltes wird der                       nein
          Ehepartner                                 Beitragsaufwand reduziert.                                         ja, und zwar
          Kinder                                              kein Selbstbehalt                                              ab 15.Tag                        €/Tag
                                                              bis 750 €                                                      – nur für Selbstständige
       privat bei folgendem Versicherer                       bis 1.500 €                                                    ab 22.Tag                        €/Tag
                                                              auch über 1.500 €                                              – nur für Selbstständige
                                                              Optimierter Selbstbehalt*                                      ab 29.Tag                        €/Tag
  Versicherungsnummer:                                        * Die Beitragsersparnis übersteigt den Betrag des              – nur für Selbstständige
                                                              Selbstbehaltes, auch dann wenn dieser in einem                 ab 43.Tag                        €/Tag
  bisheriger Tarif:                                           Kalenderjahr voll aufgewandt werden muss.
                                                                                                                             ab 92.Tag                        €/Tag
  Versicherung endet am:                                                                                                     ab 183.Tag                       €/Tag
                                                     Gewünschte Leistungen im stationären Bereich:                        Hinweis: Sie können verschiedene Tagegeldstufen
  Kündigung durch:                                                                                                        miteinander kombinieren.
                                                              1-Bett-Zimmer inkl. privatärztlicher
                                                              Behandlung
Gründe für angestrebten Wechsel der                           2-Bett-Zimmer inkl. privatärztlicher                Die Information über die Wirtschaftsdienst GmbH
Versicherung:                                                 Behandlung                                          des BDP (siehe Rückseite) habe ich erhalten und
      Verbesserung des Leistungsspektrums                     Mehrbettzimmer ohne privatärztliche                 zur Kenntnis genommen.
      Reduzierung des Beitragsaufwandes                       Behandlung
      Unzufriedenheit mit Service des
                                                                                                                  Datum
      bisherigen Versicherers
                                                     Gewünschte Tarifart im ambulanten Bereich:
      Sonstiges – und zwar:
                                                         Kein Hausarztmodell
                                                         Hausarzt-/Primärarzt-Modell                              Unterschrift                                    wd190103


                              Wirtschaftsdienst GmbH des BDP · Dr. Michael Marek · Am Köllnischen Park 2 · 10179 Berlin
                 ServiceLine 0 30-20 91 66 513 · Fax 030-20 91 66 512 · mail@bdp-wirtschaftsdienst.de · www.bdp-wirtschaftsdienst.de
Information gemäß § 11 Absatz 1 der Verordnung über die
Versicherungsvermittlung (VersVermV)

1. Vermittler (Firma):
   Wirtschaftsdienst GmbH des BDP                           Telefon: 0180 / 50 05 85-0
                                                                     (14 Cent/Min. aus dem deutschen Festnetz)
   Am Kölnischen Park 2
                                                            Internet: www.vermittlerregister.info
   10 179 Berlin
                                                            E-Mail: infocenter@berlin.dihk.de
   Telefon: 030 / 20 91 66 513
   Telefax: 030 / 20 91 66 512
                                                         6. Abhängigkeiten über Beteiligungen
   E-Mail: mail@bdp-wirtschaftsdienst.de
   Internet: www.bdp-wirtschaftsdienst.de                   Der Vermittler hält keine mittelbaren oder
                                                            unmittelbaren Beteiligungen von mehr als 10%
2. Vermittlerstatus:                                        an den Stimmrechten oder am Kapital eines
                                                            Versicherungsunternehmens.
   Versicherungsvertreter (§ 34d Abs. 1 GewO)
                                                            Kein Versicherungsunternehmen hält mittelbare
   (Versicherungsvertreter für mehrere
                                                            oder unmittelbaren Beteiligungen von mehr als
   Versicherungsunternehmen)
                                                            10% an den Stimmrechten oder am Kapital des
                                                            Vermittlers.
3. Auflistung der vertretenen Unternehmen:
   a) Versicherer für Sach-, Haftpflicht-, Unfall-,         Der Vermittler ist eine 100prozentige Tochter-
      Rechtsschutz-, Kfz-Versicherungen und andere          gesellschaft des Berufsverbandes Deutscher
      private und gewerbliche Risiken                       Psychologinnen und Psychologen e.V.
      o Allianz Versicherungs AG
      o Gothaer Allgemeine Versicherung AG               7. Schlichtungsstellen:
      o ROLAND Rechtsschutz-Versicherungs-AG                Diese sind zuständig für Beschwerden von privaten
      o Mannheimer Versicherung AG                          Versicherungsnehmern. Das Beschwerdeverfahren
      o Die Europäische – Europäische Reise-                ist für den Beschwerdeführer kostenfrei, es sei
        versicherung AG                                     denn, die Beschwerde wird von der Schlichtungs-
      o VHV Allgemeine Versicherung AG                      stelle als offensichtlich missbräuchlich angesehen.
      o HDI
   b) Versicherer für die Lebens- und Berufsunfähig-           Versicherungsombudsmann e.V.
      keitsversicherung sowie die betriebliche Alters-         Leipziger Straße 121
      vorsorge                                                 10117 Berlin
                                                               Telefon: 0 18 04 / 22 44 24
      o   mamax Lebensversicherung AG                                    (20 Cent pro Anruf aus dem deutschen Festnetz)
      o   UniQa Personenversicherung AG                        Telefax: 0 18 04 / 22 44 25
      o   FinanceLife Lebensversicherung AG                    E-Mail: beschwerde@
      o   Gothaer Lebensversicherung AG                                  versicherungsombudsmann.de
   c) Versicherer für die private Krankenversicherung,         Internet: www.versicherungsombudsmann.de
      Auslandsreisekrankenversicherung und andere
      Risiken                                                  Ombudsmann Private Kranken- und
                                                               Pflegeversicherung
      o Mannheimer Krankenversicherung AG
                                                               Postfach 06 02 22
      o Gothaer Krankenversicherung AG
                                                               10052 Berlin
      o Die Europäische – Europäische Reise-
                                                               Telefon: 0 18 02 / 55 04 44
        versicherung AG                                                  (6 Cent pro Anruf aus dem deutschen Festnetz)
                                                               Telefax: 030 / 20 45 89 31
4. Registrierungsstelle des Vermittlers                        E-Mail: ombudsmann@pkv.de
   Industrie- und Handelskammer Bonn/Rhein-Sieg                Internet: www.pkv-ombudsmann.de
   Bonner Talweg 17
   53113 Bonn                                            8. Weitere Angaben:
   Telefon: 02 28 / 22 84-0
   Telefax: 02 28 / 22 84-170                            Vermögensschaden-/Berufshaftpflichtversicherung:
   E-Mail: info@bonn.ihk.de                                 Für den Vermittler besteht für die gewerbsmäßige
   Internet: www.ihk-bonn.de                                Vermittlung von Versicherungsverträgen als Versi-
   Registrierungsnummer: D-6DDQ-GSGJB-31                    cherungsvermittler gem. § 34 d Abs. 2 Nr. 3 GewO
                                                            eine Berufshaftpflichtersicherung.
5. Gemeinsame Stelle im Sinne des § 11 Abs. 1               Die Versicherungssumme entspricht den gesetzli-
   Nr. 4 VersVermV                                          chen Vorschriften (vgl. § 9 Abs 2 VersVermV).
   Deutscher Industrie- und Handelskammertag
   (DIHK) e.V.
   Breite Strasse 29
   10178 Berlin


   Stand: 08/2009_Wirtschaftsdienst GmbH des BDP