VALOR DIAGNÓSTICO DE LAS MANIFESTACIONES CLINICAS EN PACIENTES

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VALOR DIAGNÓSTICO DE LAS MANIFESTACIONES CLINICAS EN PACIENTES SOMETIDOS A
BIOPSIA DE ARTERIA TEMPORAL (AT)

Autores: Rivero María Gloria; Salvatore Adrián José; Iacuzzi Leonardo Daniel; Zamarbide Ivana Daniela;
Babini Silvia; Maxit Miguel
Institución: Servicios de Clínica Médica, Neurología y Reumatología, Hospital Privado de Comunidad de Mar
del Plata
Área a la que se presenta: Reumatología
Referencias bibliográficas según: New England Journal of Medicine

INTRODUCCIÓN
La arteritis de células gigantes (ACG) es una vasculitis granulomatosa de grandes y medianos vasos. Si bien
la inflamación vascular puede ser generalizada, es más prominente en ramas craneales de arterias originadas
en el arco aórtico 1.
Los dos principales factores de riesgo 2 para el desarrollo de ACG son la edad (la incidencia aumenta
progresivamente a partir de los 50 años) y la latitud (mayor incidencia en países escandinavos 3 y algunas
zonas de EEUU4; es dos veces más prevalente en Suecia, que en Italia 5 o España6). De hecho una búsqueda
actualizada en MEDLINE no encuentra series de casos en el Hemisferio Sur.
Un reciente estudio epidemiológico en Lugo (España) mostró a la ACG como la vasculitis más frecuente en el
adulto (representó el 41,2% de las vasculitis en esta población, con una incidencia de 4,56 casos/100.000
habitantes mayores de 20 años por año) 7.
La relativa baja prevalencia de la ACG no disminuye su importancia para los médicos, debido a la morbilidad
(ceguera, accidente cerebrovascular, aneurisma de aorta torácica) resultante de su diagnóstico tardío.
Es necesario conocer el valor diagnóstico de las manifestaciones clínicas de la ACG para facilitar la toma de
decisiones respecto al tratamiento temprano con corticoides.
El objetivo de este estudio fue determinar el valor de las manifestaciones clínicas y de laboratorio para
predecir un resultado positivo en la biopsia de AT en pacientes con sospecha de ACG. Para ello se
compararon las características clínicas y epidemiológicas de pacientes con diagnóstico de ACG con biopsia
de AT positiva versus (vs.) pacientes con biopsia negativa y otro diagnóstico final. También se revisaron los
diagnósticos a los que se arribó en este último grupo.

PACIENTES Y MÉTODO
Se realizó un estudio observacional retrospectivo, caso-control donde se incluyeron las historias clínicas de
los pacientes sometidos a biopsia de AT por sospecha de ACG en el período 1992-2001.
Para el diagnóstico de ACG se utilizaron los criterios de la ACR (American Collage of Rheumatology):
      1. Edad de comienzo 50 años
      2. Cefalea nueva
      3. Anormalidades en la arteria temporal (dolor a la palpación o disminución del pulso no relacionado
           con ateroesclerosis de las arterias cervicales)
      4. Velocidad de sedimentación globular (VSG) 50 mm/1ª hora según método Westergen
      5. Hallazgos anormales en la biopsia de AT (biopsia con vasculitis caracterizada por infiltrado
           mononuclear predominante o inflamación granulomatosa, usualmente con células multinucleadas)
Se considera que un paciente con vasculitis tiene ACG si al menos reúne 3 de dichos criterios, con una
sensibilidad de 93,5% y una especificidad de 91,2% 8.
Se consideró biopsia de arteria temporal positiva cuando presentaba los hallazgos descriptos en el punto 5 de
los criterios de la ACR.
Se clasificó a los pacientes en grupo A (con ACG por criterios de ACR y biopsia positiva) y grupo B (con
biopsia negativa y otro diagnóstico final). Se excluyeron 16 pacientes con diagnóstico de ACG por criterios
de ACR pero biopsia negativa.
Método estadístico: Los valores continuos fueron informados como media con su correspondiente desvío
estándar.
Para la comparación de ambos grupos se utilizaron métodos no paramétricos. Las variables continuas fueron
analizadas por el Test de Man-Whitney-Wilcoxon y las variables categóricas dicotómicas por el Test de Chi
cuadrado, considerándose estadísticamente significativo un valor p < 0,05.
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La probabilidad de tener ACG con biopsia positiva presentando un síntoma o signo particular dividido la
probabilidad de que lo presente un paciente con biopsia negativa sin ACG fue informada por la razón de
desigualdad o del producto cruzado, “odds ratio” (OR).
La sensibilidad (S) fue definida como la proporción de pacientes con biopsia positiva y ACG que tenían el
síntoma o signo en particular. La especificidad (E) como la proporción de pacientes biopsia negativa sin ACG
que no tenían el signo o síntoma en particular.
El coeficiente de probabilidad representó la posibilidad de tener un síntoma o signo particular en pacientes
ACG biopsia positiva, comparada con tenerlo en pacientes con biopsia negativa sin ACG. Se calculó el
coeficiente de probabilidad positivo (LR+) como la sensibilidad/(1-especificidad) y el coeficiente de
probabilidad negativo (LR-) como (1-sensibilidad)/especificidad.
La variabilidad que dichas estimaciones podrían tener en otras muestras fueron informadas con sus
correspondientes Intervalos de confianza del 95% no simétricos (IC95%).

RESULTADOS
El 28,5% de las 144 biopsias de AT realizadas por sospecha de ACG tuvieron resultado positivo.
Se analizaron los datos de 41 pacientes del grupo A y 87 pacientes del grupo B.
La relación hombre: mujer fue 1:4 en grupo A y 1:2 en el B, OR 2,06 (IC 95% 0,78-5,61). La edad media fue
75,9 ± 9 años en grupo A y 73 ± 5,4 años en el B (p=NS).
Se compararon los antecedentes patológicos de ambos grupos. No hubo diferencias significativas en
antecedentes de accidente cerebrovascular (ACV), hipertensión arterial, diabetes mellitus y polimialgia
reumática (PMR). (TABLA 1)
Como manifestación de presentación de la enfermedad los pacientes grupo A tuvieron con mayor frecuencia
que los del grupo B: síntomas y signos en la AT 85,4% vs. 32,2%, OR 12,29 (IC 95% 4,25-37,42); cefalea
83% vs. 58,6%, OR 3,43 (IC 95% 1,26-9,67); claudicación mandibular 48,8% vs. 6,9%, OR 12,86 (IC 95%
4,14-41,85) ; pérdida de peso 31,7% vs. 10,3%, OR 4,02 (IC 95% 1,40-11,7) e hipersensibilidad en cuero
cabelludo 9,75% vs. 1,14%, OR 18,2 (IC95% 4,56-72,6). Amaurosis fugax, amaurosis permanente, diplopía,
polimialgia reumática concomitante y fiebre no presentaron diferencias estadísticamente significativas entre
ambos grupos. (TABLA 2)
La sensibilidad, especificidad y coeficientes de probabilidad fueron: para signos y síntomas de la AT S 85%,
E 68%, LR+ 2,65 (IC 95% 1,92-3,73), LR- 0,21 (IC 95% 0,10-0,43); cefalea S 83%, E 41%, LR+ 1,41(IC
95% 1,11-1,77); claudicación mandibular S 49%, E 93%, LR+ 7,07 (IC 95% 3,18-16,05); pérdida de peso S
32%, E 90%, LR+ 3,06 (IC 95% 1,44-6,47); hipersensibilidad en cuero cabelludo S 10%, E 99%, LR+ 8,49
(IC 95% 1,31-55,4). (TABLA 2)
La VSG 50 mm/1ª hora tuvo S 95%, E 48%, LR- 0,10 (IC95% 0,03-0,34). (TABLA 2)
No hubo diferencias entre ambos grupos en cuanto al porcentaje de pacientes con biopsia bilateral de arteria
temporal (17% en grupo A vs. 15% en grupo B, p=0,75), ni en la media de la longitud de las muestras (25±
8mm en grupo A vs. 23 ± 8mm en grupo B, p=0,34). Fue más frecuente el tratamiento con esteroides previo a
la biopsia en el grupo A (48,8%) que en el grupo B (8,43%), OR 10,34 (IC 95% 3,49-31,8).
Los diagnósticos finales de los pacientes del grupo B fueron: infecciones en 11 pacientes (tuberculosis,
sinusitis, erisipela, celulitis, apicitis del peñasco, endocarditis bacteriana, neumonía, colecistitis, sepsis a
punto de partida prótesis de cadera); tumores en 3 pacientes ( tumor de hipófisis, linfoma de cuero cabelludo,
mieloma múltiple); cefalea de otra causa en 11 pacientes (migrañosa, ergotamínica, tensional, post-
traumatismo encéfalocraneano); patología neurológica en 16 pacientes (neuralgia del trigémino, neuritis
óptica isquémica de otro origen, ACV, hemorragia subaracnoidea, hematoma subdural crónico, convulsiones
post-ACV, enfermedad de Alzheimer); alteraciones visuales de otra causa en 6 pacientes (oclusión de arteria
central de la retina por fibrilación auricular, glaucoma, queratitis, catarata, paresia del VI par en diabéticos);
PMR (recaída o diagnóstico primario) en 8 pacientes. Otros diagnósticos fueron Artritis Reumatoidea, Lupus
Eritematoso Sistémico, Esclerodermia, Granulomatosis de Wegener. Algunos pacientes tuvieron más de 1
diagnóstico.

DISCUSIÓN
La ACG es una enfermedad clásicamente reportada en países del hemisferio norte, por ello todos los trabajos
publicados con fines de evaluar la utilidad de las manifestaciones clínicas y de laboratorio han sido realizados
en estas poblaciones.
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Nuestro estudio retrospectivo fue realizado con la intención de evaluar la utilidad en el diagnóstico de las
diversas manifestaciones al momento de la presentación en pacientes con sospecha de ACG remitidos a
biopsia de AT en un hospital de nuestro país.
Smetana y Shmerling revisaron sistemáticamente las publicaciones en idioma inglés extraídas de MEDLINE
entre 1966 y 2000 que comparaban pacientes con biopsia de AT positiva y negativa. Fueron elegibles 21
estudios de los cuales 4 eran prospectivos. Se generó una muestra de 2680 pacientes referidos a biopsia de AT
en dichos estudios. Tuvieron biopsia positiva el 39%. Los dos hallazgos que incrementaron la posibilidad de
padecer ACG fueron la claudicación mandibular y la diplopía. En tanto que la ausencia de anormalidades en
la arteria temporal redujo modestamente la chance de sufrir la enfermedad, una VSG en valores normales
indicó muy baja probabilidad de padecerla 9.
En nuestro estudio el porcentaje de pacientes remitidos a biopsia de AT con resultado positivo fue 28,5%.
Este porcentaje se encuentra dentro de los rangos descriptos (11,4%-34,3%) en los trabajos con mejor calidad
de evidencia10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18.
No se encontraron diferencias significativas en cuanto a edad, sexo y antecedentes personales patológicos
entre ambos grupos.
Dentro de las manifestaciones clínicas, existen síntomas frecuentes en los pacientes con ACG biopsia
positiva, como la cefalea y la PMR. Su presencia es útil en la sospecha de la enfermedad, pero no lo es para
predecir la positividad de la biopsia, dado que también están presentes en el espectro de los diagnósticos
diferenciales más frecuentes de la ACG. El LR+ de estos síntomas fue cercano a 1.
La pérdida de peso fue una variable con un LR+ 3,06 (IC 95% 1,44-6,47) en nuestro análisis, pero dado el
carácter retrospectivo del estudio, ha sido imposible encontrar estandarización en el criterio médico utilizado
para definirla. Por ello preferimos no incluirla entre los mejores predictores. No obstante la describimos
porque creemos que debe ser tenida en cuenta en un estudio prospectivo protocolizado con criterios claros y
comparables entre los diversos médicos que incluyan pacientes.
La hipersensibilidad del cuero cabelludo tuvo un LR+ 8,49 (IC 95% 1,31-55,4) por lo tanto su presencia
incrementa la probabilidad de padecer ACG, pero su ausencia no modifica significativamente la probabilidad
de enfermedad LR- 0,91 (IC 95% 0,78-0,98) debido a su baja sensibilidad (10%).
En nuestro estudio se consideró que un paciente presentaba anormalidad en el examen de las arterias
temporales si en la historia clínica se referían alguna de las alteraciones enunciadas en los criterios de la
ACR7. La detección de anormalidad en las arterias temporales es operador dependiente y cada paciente fue
examinado por sólo un médico. Éste es un punto débil también detectado en los trabajos revisados por
Smetana y Shmerling, ya que ninguno evalúa la precisión intra e inter-observador.
Tener una VSG < 50 mm/1ª hora alejó la posibilidad de tener biopsia positiva, LR- de VSG 50 mm/1ª hora
0,10 (IC 95% 0,03-0,34). A tal fin fue más potente que las manifestaciones clínicas, de las cuales la más
cercana fue la normalidad en las arterias temporales, LR- de anormalidad en las arterias temporales 0,21 (IC
95% 0,10-0,43).
Se encontraron más pacientes tratados empíricamente con corticoides previos a la biopsia en el grupo A, que
presentó biopsias positivas. Esto nos confirma que, si la sospecha clínica es alta, no se debe dudar en
comenzar el tratamiento empírico por temor a disminuir el rendimiento de la biopsia. Achkar y col. mostraron
que la tasa de positividad de las biopsias de arteria temporal fue similar en pacientes tratados y no tratados
previamente con corticoides, y que la anatomía patológica mostró arteritis hasta 14 días posterior al inicio de
la terapia en pacientes con indicadores clínicos de enfermedad activa 19.
El seguimiento de los pacientes con biopsia negativa que no fueron considerados ACG, nos permitió conocer
los diagnósticos finales a los que se arribó. El espectro fue amplio e incluyó infecciones, neoplasias, otras
patologías neurológicas y oftalmológicas, PMR y enfermedades autoinmunes. Todas estas enfermedades,
muchas de ellas graves y que requieren tratamientos específicos diferentes a los de la ACG, deben ser tenidas
en cuenta como posibles diagnósticos diferenciales.
En síntesis nuestro análisis mostró que los mejores predictores de biopsia de arteria temporal positiva en
pacientes con sospecha de ACG fueron la presencia de signos o síntomas en la AT y la claudicación
mandibular, mientras que la VSG < 50 mm/1ª hora fue el hallazgo más útil para alejar el diagnóstico. La
hipersensibilidad del cuero cabelludo también predice positividad de la biopsia, aunque presentó en nuestro
estudio muy baja sensibilidad.

BIBLIOGRAFÍA
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1       Salvarani C, Cantini F, Boiardi L, Hunder GG. Polymyalgia rheumatica and giant-cell arteritis.

N Engl J Med 2002; 347:261-271.

2       Levine SM, Hellman DB. Giant cell arteritis. Curr Opin Rheumatol 2002; 14:3-10.

3       Bengtsson BA, Malmvall BE. The epidemiology of giant cell arteritis including temporal

arteritis and polymyalgia rheumatica. Incidences of different clinical presentations and eye

complications. Arthritis Rheum 1981; 24:899-904.

4       Machado EB, Michet CJ, Ballard DJ, Hunder GG, Beard CM, Chu CP, O'Fallon WM. Trends

in incidence and clinical presentation of temporal arteritis in Olmsted County, Minnesota, 1950-

1985. Arthritis Rheum 1988; 31: 745-749.

5       Salvarani C, Macchioni P, Zizzi F, Mantovani W, Rossi F, Castri C, Capozzoli N, Baricchi R,

Boiardi L, Chiaravalloti F, et al. Epidemiologic and immunogenetic aspects of polymyalgia

rheumatica and giant cell arteritis in northern Italy. Arthritis Rheum 1991; 34: 351-356.

6       Gonzalez-Gay MA, Blanco R, Sanchez-Andrade A, Vazquez-Caruncho M. Giant cell arteritis

in Lugo, Spain: a more frequent disease with fewer classic features. J Rheumatol 1997; 24: 2171-

2176.

7       Gonzalez-Gay MA, Garcia-Porrua C. Systemic vasculitis in adults in northwestern Spain,

1988-1997. Clinical and epidemiologic aspects. Medicine (Baltimore) 1999; 78: 292-308

8   Hunder GG, Bloch DA, Michel BA, Stevens MB, Arend WP, Calabrese LH, Edworthy SM, Fauci

    AS, Leavitt RY, Lie JT, et al. The American College of Rheumathology 1990 criteria for the

    classification of giant cell arteritis. Arthritis Rheum 1990; 33: 1122-1128.

9   Smetama G, Shmerling R. Does this patient have temporal arteritis?. JAMA 2002; 287: 92-101.

10 Hall S, Persellin S, Lie JT, O’Brien PC, Kurland LT, Hunder GG. The therapeuthic impact of

    temporal artery biopsy. Lancet 1983; 2: 1212-1220.
                                                                                                      5



13 Fernandez-Herlihy L. Temporal arteritis: clinical aids to diagnosis [published corrections

    appears in J Reumathol 1989; 16: 260]. J Reumathol 1988; 15: 1797-1801.

14 Stuart RA. Temporal artery biopsy in suspected temporal arteritis: a five years of survey. N Z

    Med J 1989; 102: 431-433.

15 Kent R, Thomas L. Temporal artery biopsy. Am Surg 1990; 56: 16-21.

16 Chmelewski WL, McKnight KM, Agudelo CA, Wise CM. Presenting features and outcomes in

    patients undergoring temporal artery biopsy: a review of 98 patients. Arch Intern Med 1992;

    152: 1690-1695.

17 Gabriel SE, O'Fallon WM, Achkar AA, Lie JT, Hunder GG. The use of clinical characteristics to

    predict the results of temporal artery biopsy among patients with suspected giant cell arteritis. J

    Rheumatol 1995; 22: 93-96.

18 Hayreh SS, Podhajsky PA, Raman R, Zimmerman B. Giant cell arteritis: validity and reliability of

    various diagnostic criteria. Am J Ophthalmology 1997; 123: 285-296.

19 Achkar AA, Lie JT, Hunder GG, O'Fallon WM, Gabriel SE. How does previous corticosteroid

    treatment affect the biopsy findings in giant cell (temporal) arteritis?. Ann Intern Med 1994 ;120:

    987-992.
6