NUEVOS DESAFIOS EN EL DIAGNOSTICO DE RESISTENCIA EN BACTERIAS GRAM ...

0 NUEVOS DESAFIOS EN EL DIAGNOSTICO DE RESISTENCIA EN BACTERIAS GRAM POSITIVAS FACULTATIVAS Segunda parte Interpretación de los resultados de las pruebas de sensibilidad a antibacterianos (PSA) J.M.Casellas. 2005 1 agr grupo II 1 • Grupo R.Moellering de Boston • agr son “accesory regulatory genes”, operones en S.aureus que condicionan determinantes de virulencia como exfoliatina, otras exotoxinas y adhesinas • Se ha demostrado que el agr grupo II se relaciona con fallas terapéuticas en casos en que vancomicina aparece como sensible in vitro (cerca del 50% de los aislados relacionados a falla clínica). • La mayoría son hétero-GISA Moise-Broder P. CID (2004) 38: 1700 Moellering R. (2004) 42 IDSA, Boston J.M.Casellas. 2005 2 2 PROBLEMA AÑO 2003!! SAVR J.M.Casellas. 2005 3 SAVR 3 • Se especulaba que S.aureus y los enterococos no intercambiarían genes dada la baja frecuencia conque ocupan el mismo nicho ecológico. A pesar de haberse demostrado in vitro (1991), no había ocurrido in vivo PERO FINALMENTE OCURRIO! Bush, K. CID (2004) 38:1056 J.M.Casellas. 2005 4 SAVR • En 2002, con 3 meses de diferencia aparecieron SAVR en Michigan y Pennsylvania • Gen van A transferido por enterococos 4 CDC, MMWR. Wkly, Rep. (2002), 51:565 CDC, MMWR. Wkly, Rep. (2002), 51:902 J.M.Casellas. 2005 5 SAVR Caso Pennsylvania: • • VAN 32 mg/l, TEICO S. Ulcera diabética de pie con osteomielitis medicada durante 3 años por períodos con VAN externamente Se aisló E.faecium VAN R Curó con tratamiento de TMS+ LZL 5 • • Bush, K. CID (2004) 38:1056 J.M.Casellas. 2005 6 SAVR Caso Michigan: • VAN 1024 mg/l, TEICO R. • Ulcera diabética de pie medicada durante 30 días con VAN • Se aisló SAVR y E.faecium VAN R • Curó con tratamiento de TMS+ rifampicina Bush, K. CID (2004) 38:1056 J.M.Casellas. 2005 6 7 SAVR Caso New York • Abril 2004. Mujer 63 a. esclerosis múltiple, diabetes, IU crónica • Se había aislado EVR y SAMR • Uro: SAMR. CIM a VANCO: 4 mg/L (sensible) (Microscan, automatizado). Disco: Intermedio • E test: >256 mg/L. CIM artesanal: 64 mg/L • Gen mec A + gen van A presentes • Tratamiento RFP+TMS • ATENCION: no usar automatizados para diagnosticar SAVR Mc Donald C. 14 Ann Meet Epidemiol Soc NA. Abril 2004. Philadelphia J.M.Casellas. 2005 7 8 SCNVR • Un alerta: En Brasil se reportaron aislados de SCN VAN R en portadores sanos! 8 Palazzo IG y cols. JMC (2005) 43: 179 J.M.Casellas. 2005 9 9 ATB COMERCIALIZADOS EN ARGENTINA PARA EL TRATAMIENTO DE INFECCIONES POR ESTAFILOCOCOS OXACILINO O VANCOMICINA RESISTENTES VANCOMICINA (OXA R) TEICOPLANINA (OXA R) LINEZOLIDA (VAN R – OXA R) QUINUPRISTINA-DALFOPRISTINA (VAN R – OXA R) MINOCICLINA (VAN R – OXA R) ¿NUEVAS FLUORQUINOLONAS ? FUTURO: TIGECICLINA J.M.Casellas. 2005 10 Linezolida y QD vs estafilococos 10 • De acuerdo a los resultados de las curvas de letalidad (killing curves) , linezolida tiene acción exclusivamente bacteriostática frente a estafilococos y QD es bactericida para el 80% de las cepas. Ello no guarda relación con la meticilino resistencia J.M.Casellas. 2005 11 Estafilococos oxacilino resistentes • La externación precoz de los pacientes evitando la sobremedicación con vancomicina ayudan a disminuír el riesgo de expansión de SAMR y SCNMR intrahospitalarios y la selección de cepas VRE o GISA • Además reduce en forma notable los costos relacionados a estas infecciones J.M.Casellas. 2005 12 11 Estafilococos y fluorquinolonas (FQ) • Ciprofloxacina y ofloxacina son afectadas por las mutantes resistentes gyr A (girasa) y par C (tipoisomerasa IV) • Levofloxacina y particularmente los 6-metoxiderivados de FQ (gatifloxacina y moxifloxacina) son menos afectados • Sin embargo, en el Cono Sur de LA, un porcentaje de hasta 20% de SAMR y SCNMR aisladas de pacientes en UCI, son resistentes a todas las FQ Datos API. 2004 J.M.Casellas. 2005 13 Staphylococcus spp y Fluorquinolonas Propuesta CLSI (ex NCCLS) S I R 12 Ciprofloxacina Levofloxacina Gatifloxacina o moxifloxacina <2 <2 <1 2 2 1 >2 >2 >1 J.M.Casellas. 2005 14 RESISTENCIA A MACROLIDOS, AZALIDOS, LINCOSAMIDAS Y ESTREPTOGRAMINAS (MALS) EN Staphylococcus spp • Existen 3 mecanismos de R a MALS 1. Modificación del sitio diana (ribosoma) por metilación o mutación que impide la unión del ATB al ribosoma 2. Eflujo del ATB luego de su acceso al citoplasma bacteriano 3. Inactivación del ATB 13 • Estos mecanismos provienen ancestralmente de las bacterias productoras de M y L para protegerse del propio ATB que producen “como desecho” J.M.Casellas. 2005 Leclereq R. CID (2002) 34: 482 15 METILACION RIBOSOMAL EN ESTAFILOCOCOS (1) 14 • La R a ERI en Staph se comprobó en 1956! • Ocurre metilación de A2058 (2059) localizada en el dominio V del ARNr23S (parte del ribosoma 505) que es el sitio de unión de MLSB ATB • El mecanismo se denomina MLSB y está codificado por genes erm (ery-rib-methylation) • Hay >40 genes erm. En Staph son típicos los genes erm A y erm C Weisblum B. AAC (1995) 39: 577 Roberts MC y cols. AAC (1999) 43: 2823 J.M.Casellas. 2005 16 METILACION RIBOSOMAL EN ESTAFILOCOCOS (2) 15 • Los genes erm A prevalecen en MRSA y provienen de Tn (Tn554) • Los genes erm C prevalecen en SAMS y se codifican en plásmidos • La R puede ser inducible (i) o constitutiva (c) • La Ri da luegar a R a MACR 14-15 y AZAL que son inductores (no a L, M16 ni S, no inductores) • La Rc da lugar a R a todos MLS Leclereq R. CID (2002) 34: 482 Lewis J y Jorgensen J. CID (2005) 40: 280 J.M.Casellas. 2005 17 RESISTENCIA POR EFLUJO EN ESTAFILOCOCOS 16 • En estafilococos el tipo de bomba de eflujo es el ABC relacionado a un cassete que une ATP • Está codificado por genes plasmídicos msr A • Esta bomba de eflujo es específica para MACR14-15 y azálidos pero no L ni S • Se detecta por el test de Seppala (D-test) Leclereq R. CID (2002) 34: 482 Lewis J y Jorgensen J. CID (2005) 40: 280 J.M.Casellas. 2005 18 Resistencia a macrolidos, lincosamidas y cetólidos en estafilococos • Test de Seppala (D-test): tableta de CLI a 2 cm de tableta de ERI – R a ERI equivale a CLARITRO, ROXITRO Y AZITRO – R a CLI equivale a LINCOMICINA – R a ERI ó CLI no equivale a CETOLIDOS (TELITROMICINA y CETROMICINA) Seppala H et al. N.Eng J Med 326: 292 (1992) J.M.Casellas. 2005 19 PRUEBA DE SEPPALA 17 TABLETA ERI 20 mm TABLETA CLINDA ERI S-CLI S: sin achatamiento de halo: S a ERI, CLI y TEL ERI R-CLI R: metilasa constitutiva (fenotipo cMLSB). Informar R a ERI y CLI y hacer CIM a TEL ERI R-CLI S: con achatamiento próximo CLI: metilasa inducible (fenotipo iMLSB). Informar R a ERI y CLI y S a TEL sin achatamiento: fenotipo M, eflujo. Informar R a ERI, S a CLI y TEL J.M.Casellas. 2005 20 18 D-test para determinar mecanismo de R a macrólidos, azálidos y lincosamidas ERITRO CLINDA J.M.Casellas. 2005 21 J.M.Casellas. 2005 22 19 RESISTENCIA A ATB EN NEUMOCOCOS J.M.Casellas. 2005 23 20 R A ATB EN NEUMOCOCOS • R a BL • R a MALS • R a cetólidos? • R a FQ, viejas y nuevas J.M.Casellas. 2005 24 Streptococcus pneumoniae • OXA es el único ATB BL que se debe ensayar por difusión • La S a OXA predice S a: PENI, AMPI, AMOXI, CTX, CRO, CEFUR, FEP, PTZ, IMI Y MERO • No predice actividad de C1G, cefaclor, ceftibuteno, cefixima, ceftacidima, ceftizoxima, ticarcilina ni aztreonama J.M.Casellas. 2005 21 25 Streptococcus pneumoniae 22 • Hay cepas OXA R que son PENI S (raro). Se debe a alteraciones de la PLP2x (mayor afinidad a PENI que a OXA). Hacer CIM a PENI • La actividad de macrólidos, azálidos, lincosamidas y cetólidos se puede evaluar con la prueba de Seppala J.M.Casellas. 2005 26 Infecciones broncopulmonares por neumococos “The in vivo-in vitro paradox” CDC, EUA 2001 23 J.M.Casellas. 2005 27 • Nuevos criterios de corte en Meningitis: neumococos CTX, CRO ó FEP S: <0.5 I: 1 R: >1 AMOXI S: < 2 I: 4 R: >8 CTX, CRO ó FEP S: <1 I: 2 R: >4 24 PENI S: <0.06 I: 0.12-1 R: >1 • Infecciones respiratorias PENI S: < 1 R: >1 J.M.Casellas. 2005 28 25 Resistencia a MLS en neumococos J.M.Casellas. 2005 29 PROBLEMAS DE RESISTENCIA A MACROLIDOS EN S.pneumoniae EN NEUMONIAS ADQUIRIDAS EN LA 26 COMUNIDAD (1) • El “in vivo-in vitro paradox” puede aplicarse no solo a aminopenicilinas sino a macrólidos (Bishai 1) • Cuando se escribe sobre macrólidos no siempre se distingue entre macrólidos, azálidos y cetólidos • En EUA y en la > de los países de LA el mecanismo de eflujo (bajo nivel de R) predomina sobre el ribosomal Holzman D. ASM News (2004) 70: 571 J.M.Casellas. 2005 30 PROBLEMAS DE RESISTENCIA A MACROLIDOS EN S.pneumoniae EN NEUMONIAS ADQUIRIDAS EN LA COMUNIDAD (2) 27 • Los macrólidos siguen siendo útiles y con bajas consecuencias de mortalidad. No hubo muertes entre 67 pacientes con NAC que recibieron “macrólidos” a pesar de ser “in vitro R”. Entre los que no recibieron macrólidos la mortalidad fue del 18% • Yu (Pittsburgh) y Kleigman (Emory. Atlanta) aseguran que la mortalidad en NAC tratada con macrólidos es muy baja Holzman D. ASM News (2004) 70: 571 J.M.Casellas. 2005 31 PROBLEMAS DE RESISTENCIA A MACROLIDOS EN S.pneumoniae EN NEUMONIAS ADQUIRIDAS EN LA 28 COMUNIDAD (3) • La R a macrólidos y cetólidos se considera (?) en S.pneumoniae cuando una cepa puede sobrevivir a la concentración de >0.25 mg/L en suero • Sin embargo las cepas que poseen mecanismo mef tienen CIM de <8 mg/L y no suelen provocar fallos clínicos en el tratamiento con macrólidos • El sitio de enfrentamiento con las bacterias de MACR, AZAL y CETOL es el ELF, o bien, los macrófagos donde estos ATB se concentran. La concentración en ELF es 10 veces > a la del suero Holzman D. ASM News (2004) 70: 571 J.M.Casellas. 2005 32 Resistencia a neumococos en cetólidos • Se han encontrado menos de 0.01% de aislados R (?) (CIM >1) sobre cerca de 10.000 cepas estudiadas de diversos países • No se puede determinar la CIM a cetólidos en ambiente de CO2. Resulta en > 3 diluciones dobles en la CIM. No se correlaciona con pérdida de actividad en el modelo de sépsis y peritonitis murino Felmingham D. Chemotheray (2004) 50 (supp 1): 3 Batard E y cols. AAC (2005) 49: 464 J.M.Casellas. 2005 33 Resistencia a FQ en neumococos 29 (1) • Depende del efecto de la acumulación de mutantes – gyr A (ADN girasa) – par C (tipoisomerasa IV) – Eflujo – permeabilidad J.M.Casellas. 2005 34 Resistencia a FQ en neumococos 30 (2) • No ensayar ni informar ciprofloxacina ni ofloxacina. La R intratratamiento es frecuente y las nuevas FQ son mas activas. • En aislados con CIM >1 a nuevas FQ (o intermedias por difusión) determinar precisamente la CIM para poder calcular la dosis para que AUC24/CIM sea mayor a 40 • La R a cetólidos en neumococos es excepcional. Recordar efectuar el ensayo sin CO2 Bryskier A. Jap J Antibiot (2001) 54 supp A: 64 Schentag JJ y cols. CID (2001) 32 supp 1: S39 J.M.Casellas. 2005 35 Ensayo en neumococos ATB Ensayar LCR Informar neumo OMA/SA(1) Oxacilina Eritromicina Clindamicina Telitromicina Levofloxacina(4) Tetraciclina Rifampicina Vancomicina X(2) X(3) X X X X X X X X X X X X X X X X - X X X X X X - 1. OMA: otitis media aguda, SA: sinusitis aguda – 2. Cuando es OXA R hacer CIM a PEN, CTX ó CRO y VAN – 3. La sensibilidad a ERI corresponde a CLAR, ROXI y AZITRO – 4. La S a LEVO corresponde a GATI y MOXI J.M.Casellas. 2005 36 • La CLSI (ex NCCLS) no recomienda el ensayo rutinario de penicilina ni vancomicina porque no se han encontrado aislados resistentes hasta el presente. SADEBAC adhirió a esta postura • Nosotros entendemos que “nunca se va a encontrar lo que no se busca”. Por lo tanto si bien no es recomendable informarlo es conveniente ensayar PENI y VANCO usando agar Mueller Hinton con 5% de sangre de carnero incubación con 5% de CO2 por 24 hs completas en pocos aislados mensuales • Los puntos de corte son penicilina ó ampicilina S: >24 mm , vancomicina S: >17 mm J.M.Casellas. 2005 Streptococcus beta hemolíticos grupos A, B, C y G 37 Streptococcus beta hemolíticos grupos A, B, C y G • Los aislados sensibles a penicilina son sensibles a todos los beta lactámicos (existe generalmente resistencia a cefixima, ceftibuteno, cefoxitina y ceftacidima) la resistencia es natural en aztreonama • Se deben ensayar eritromicina, clindamicina, telitromicina y rifampicina • El método de Seppala descrito para estafilococos es válido para los estreptococos J.M.Casellas. 2005 38 Incremento de infecciones por Streptococcus beta hemolíticos del grupo G (S.dysgalatiae) • • • • Infecciones invasivas severas Infecciones de heridas Asociado a TSS Proteína M clase C, de S.dysgalactiae subesp equisimilis Geyh A y cols (1999) FEMS Immun Microbiol 26: 11 Woo PC y cols (2001) JCM 39: 3147 Hashikawa S y cols (2004) JCM 42: 186 Ikebe T y cols (2004) Epidemiol Infect 132: 145 J.M.Casellas. 2005 39 Ensayo en Streptococcus spp (no neumococos) ATB Eritromicina Clindamicina Ensayar X X Informar orina otros X X X Telitromicina Rifampicina Penicilina Vancomicina X X -(opcional)(1) -(opcional)(1) X X - X - 1. En caso de resistencia enviar la cepa a un centro de referencia.NO INFORMAR J.M.Casellas. 2005 40 Streptococcus grupo viridans (SGV) y 31 bovis • La resistencia a penicilina es frecuente en SGV. En S.mitis cercana a 20%. No se recomienda el método de difusión. En endocarditis y meningitis efectuar siempre CIM y CBM • Las cepas con CIM entre 0.12 a 1 mg/l a penicilina NO pueden ser tratadas con penicilina sola (PEN-GEN) • Las cepas con CIM >1 a penicilina deben considerarse resistentes J.M.Casellas. 2005 41 Streptococcus grupo viridans (SGV) y 32 bovis • La resistencia en SGV aislados de fauces es importante porque pueden ser dadores por transferencia horizontal de R a fluorquinolonas a neumococos (mutaciones en QRDR) • Esto implica estar al tanto sobre el tema pero DE NINGUNA MANERA informar PSA de SGV aislados de fauces Balsalobre L. AAC (2003) 47: 2072 J.M.Casellas. 2005 42 Variantes nutricionales de estreptococos (VNS) • Los VNS pertenecen actualmente a los géneros Granulicatella spp y Abiothrophia spp • No puede usarse el método de discos • Se debe hacer CIM en caldo MH con 3% de sangre lisada de caballo + 0.001% de ClH de piridoxal y 0.01% de ClH de cisteína • Puede usarse E-test • VNS pueden presentar S disminuida o tolerancia (curvas de letalidad) a BL. Son S a TEICO, VANCO, macrólidos, TELITRO, CLINDA, RIFAMPI Y CLORAN J.M.Casellas. 2005 43 Enterococcus spp Resistencia natural 33 • Cefalosporinas, aminoglucósidos, clindamicina, TMS, macrólidos, azálidos, cetólidos • Según CLSI (ex NCCLS) hay que ensayar CIPRO y ERI. Dada la resistencia en Argentina (>90%) y en todo el Cono Sur Americano SADEBAC recomienda no informarlas J.M.Casellas. 2005 44 Ensayo en enterococos ATB Ampicilina Ensayar X Vancomicina Teicoplanina Ciprofloxacina(1) Nitrofurantoína(2) Gentamicina AN 120 Estreptomicina AN 300 X X X X X X Informar orina otros X X X X X X X(3) X(3) LCR X X X X 1. Solo en IU del sexo masculino – 2. Solo en IU bajas – 3. Informar solo en aislados de sangre u hueso J.M.Casellas. 2005 45 Ensayo en enterococos Otras consideraciones 34 • En los enterococos la sensibilidad a ampicilina predice sensibilidad a piperacilina, ampi-sul, amoxi-cla, pip-taz e imi (no a mero y ertapenem). No a ticarci • La resistencia a ampicilina es infrecuente en E.faecalis (<2%) pero muy frecuente en E.faecium y E.raffinosus. • Se debe a alteración de PLP5 • La producción de beta lactamasas es rarisima (<0.001%) • E.faecium es casi siempre R a imipenem, meropenem y ertapenem • En nuestra experiencia la ciprofloxacina no es bactericida frente a enterococos. Es preferible el ensayo de levo, gati o moxi Arduino S, Casellas JM y Godin M. 6 Mediterranean Congress for Infec Dis. Estambul (1988) J.M.Casellas. 2005 46 35 Resistencia a glucopéptidos en enterococos • Es mucho mas frecuente en E.faecium. Prevalece van A transferible. VAN y TEI son R • Fenotipo van B transferible con VAN R y TEI S. Aparece en E.faecalis o E.faecium, en aumento en Argentina • Van C resistencia de bajo nivel a VAN y TEI en E.gallinarum y E.casseliflavus/flavescens no transferible. Sin importancia clínica • El método de despiste agar BHI con 6 mg/l VAN detecta todos los fenotipos de EVR J.M.Casellas. 2005 47 Enterococos VAN R en AL 36 • Es infrecuente <2% (valor medio), pero se incrementa (Argentina, Brasil, Colombia, México) • Se ha demostrado que se selecciona por el uso de MDZ y C3G • Las instituciones argentinas que tienen >5% son aquellas en las que suele emplearse MDZ en forma prolongada • En nuestra institución C3G no se usa en UCI, salvo en meningitis, ni tampoco MDZ. Tenemos 0% de EVR SENTRY 2003 Beigi RH. Am J Obstet Gynecol (2004) 191: 1124 J.M.Casellas. 2005 48 Alto nivel de resistencia a aminoglucósidos (ANR) 37 • El ANR AG predice falta de sinergia al asociarlos a penicilinas o glucopéptidos • Solo es necesario ensayar GEN y ESTREPTO ya que el ANR a GEN se debe a la enzima bifuncional (APH 2”-AAC 6´-1) que afecta también a AMK, KAN, TOBRA y NETIL pero no a estreptomicina ni arbecacina • E.faecium presenta resistencia natural a AMK, KAN, NET y TOB por la enzima AAC 6” cromosómica que no afecta a genta ni estrepto ni arbeca J.M.Casellas. 2005 49 38 Lectura de ANR a aminoglucósidos • Halo de GENTA AN y/o ESTREPTO AN >10 mm (disco 6 mm) corresponde a cepa con bajo nivel de resistencia. Predice sinergia a PENI, AMPI ó GP • Halo de GENTA AN y/o ESTREPTO AN 7-9 mm (disco 6 mm) confirmar ANR utilizando agar BHI con 500 mg/l de GENTA y/o 2000 mg/l de ESTREPTO incubar 24 hs GE y 48 ESTREPTO. Si hay desarrollo indica ANR y predice falta de sinergia • Halo de GENTA AN y/o ESTREPTO AN 6 mm (no halo) cepa ANR predice falta de sinergia J.M.Casellas. 2005 50 Gram positivos “fastidiosos” •Bacillus spp •Suele recuperarse de pacientes inmunodeprimidos. El mas frecuente es B.cereus. Produce una potente beta lactamasa. Es muy sensible a GP-FQMACR-KET-AG •¡Cuidado con contaminación de medios para PSA en relación a susceptibilidad a BL! J.M.Casellas. 2005 51 Gram positivos “fastidiosos” Corynebacterium spp •Dos especies son comprometidas con resistencia C.urealyticum y C.jeikeium. Solo son S a GP y a veces a RFP •C.striatum puede producir sinusitis y hay cepas R a FQ y MACR •Arcanobacterium spp (faringitis) puede ser R a MACR-AG-FQ J.M.Casellas. 2005 52 Gram positivos “fastidiosos” Cocos gram + “fastidiosos” •Leuconostoc spp y Pediococcus spp son R a GP (no tienen Dala-Dala) pero S a BL-AGFQ-MACR •Aerococcus viridans, A.urinae y Gemella spp (IU, endocarditis) son S a BL pero hay R a otros ATB J.M.Casellas. 2005 53 J.M.Casellas. 2005 54