FORMATO D9
MINISTERIO DE SALUD
DECLARACIÓN JURADA DE CONSUMO Y
SALDO ANUAL DE SUSTANCIAS Y/O
MEDICAMENTOS QUE LAS CONTIENEN,
IMPORTADOS COMPRENDIDOS EN EL
DECRETO SUPREMO Nº 023-2001 SA
DIRECCION GENERAL DE MEDICAMENTOS INSUMOS N° DE EXPEDIENTE
Y DROGAS
DIRECCION EJECUTIVA DE REGISTROS Y DROGAS
DIRECCIÓN DE DROGAS FECHA
PARTE I. INFORMACIÓN DEL SOLICITANTE
1. CATEGORÍA DE LA EMPRESA
LABORATORIO DROGUERIA OTROS
2. NOMBRE O RAZON SOCIAL 3. R.U.C. N°
4. DOMICILIO LEGAL Av./ Calle / Jr.
6. URBANIZACIÓN 7. DISTRITO 8. PROVINCIA
9. DEPARTAMENTO 10. TELEFONO 11. FAX 12. CORREO
ELECTRÓNICO
13. NOMBRE DEL REPRESENTANTE LEGAL 14. TELEFONO
14. TELEFONO
15. NOMBRE DEL DIRECTOR TECNICO O REGENTE 16. CARGO 17. N° C.Q.F. TELEFON
O
PARTE II. OBSERVACIONES
VERSION Nº 2
INFORMACIÓN DEL MEDICAMENTO CON CONTENIDO ESTUPEFACIENTE, PSICOTRÓPICO O PRECURSOR EXPRESADO EN UNIDADES POR FORMA
PARTE III. A
(PARA SER LLENADO POR DROGUERIAS)
INSUMO DESCRIPCIÓN DEL CONCENTRACI SALDO AL INGRESOS EGRESOS SALDO AL
ON DE
CONTROLADO PRODUCTO Y 31/12/…….. (EN UNIDADES POR FORMA (EN UNIDADES POR FORMA FARMACEUTICA)
DCI PRESENTACIÒN PRINCIPIO
ACTIVO POR
FARMACEUTICA) 31/12/……..
FORMA UNIDADES POR IMPORTACION OTROS CONSUMO DESTRUCCIÒN Nº DE OTROS EN UNIDADES
FARMACEUTICA FORMA (ESPECIFICAR) (ESPECIFICAR) POR FORMA
CANTIDAD Nº DE ACTA
FARMACEUTIC CERTIFICA FARMACEUTI
1.Alprazolam 1.Alprazolam 0.5 mg 0.5 mg 2 000 tabletas 10 000 Certificado 9 000 tabletas 2 000 tabletas 1 000
caja x 100 tab tabletas Nº 024(p)- Tabletas
2006
2. ABC 0.5 mg caja 0.5 mg 2 000 10 000 Certificado 200 Tabletas 7 000 Tabletas 5 200
x10 Tabletas Tabletas Nº064 (p) - (Devolución con
2006 tabletas
fecha 12/05/06)
2. Pseudoefedrin 1. ZXY caja x 100 tab 30 mg 1 000 Tabletas 10000 6000 tabletas 5 000
a sulfato Tabletas tabletas
2.
3.
PARTE III. B EXPRESAR LOS DATOS DE LA TABLA III . A EN KILOGRAMOS DE SUSTANCIA CONTROLADA
(PARA SER LLENADO POR DROGUERIAS)
INSUMO DESCRIPCIÓN DEL PRODUCTO Y SALDO AL 31/12/,,,,,(kg) INGRESOS EGRESOS
CONTROLADO PRESENTACION SAL BASE IMPORTACION OTROS CONSUMO DESTRUCCIÒN Nº de Acta OTROS (ESPECIFICAR)
DCI SAL BASE SAL BASE SAL BASE SAL BASE Nº DE ACTA SALDO BASE
1. Alprazolam 1. Alprazolam 0.5 mg caja x 100 tab 0.001 0.005 0.0045 0.001
(EJEMPLO) 2. ABC 0.5 mg caja x10 0.001 0.005 0 0.0035
TOTAL 0.002 0.01 0 0.008
2.Pseudoefedrina 1. ZXY caja x 100 tab 0.003 0.00231 0.003 0.0231 0.18 0.1386
sulfato
TOTAL 0.003 0.00231 0.003 0.00231 0.18 0.1386
VERSION Nº 2
PARTE IV. INFORMACIÓN DEL INSUMO ESTUPEFACIENTE, PSICOTRÓPICO O PRECURSOR (PARA SER LLENADO POR LABORATORIOS Y/O DROGUERIAS)
INSUMO SALDO AL INGRESOS KG EGRESOS SALDO AL 31/12/....
CONTROLADO
DCI 31/12/…….. (Kg.) IMPORTACION CONSUMO DESTRUCCIÒN Nº DE OTROS
Certificad ACTA (ESPECIFICAR)
o oficial.
SAL BASE SAL BASE Nº SAL BAS BASE SAL SAL BASE SAL BASE
E
1.Pseudoefedrin 5:00 3.85 50,00 38.5 Cert. 10.00 7.7 1 0.77 44.00 33.88
a sulfato 020(pr) -
2006
______________________________ _______________________________
Q.F. RESPONSABLE REPRESENTANTE LEGAL
FIRMA Y NOMBRE COMPLETO FIRMA Y NOMBRE COMPLETO
N° DE COLEGIATURA SELLO DE LA EMPRESA
VERSION Nº 2
SALDO AL
31/12/,,,,,,,
SAL BASE
0.0005
0.0026
0.0031
0.15 0.1155
0.15 0.1155