FORMATO D9
MINISTERIO DE SALUD
DECLARACIÓN JURADA DE CONSUMO Y SALDO ANUAL DE SUSTANCIAS Y/O MEDICAMENTOS QUE LAS CONTIENEN, IMPORTADOS COMPRENDIDOS EN EL DECRETO SUPREMO Nº 023-2001 SA
DIRECCION GENERAL DE MEDICAMENTOS INSUMOS N° DE EXPEDIENTE Y DROGAS DIRECCION EJECUTIVA DE REGISTROS Y DROGAS DIRECCIÓN DE DROGAS
FECHA
PARTE I. INFORMACIÓN DEL SOLICITANTE
1. CATEGORÍA DE LA EMPRESA
LABORATORIO
DROGUERIA
OTROS
2. NOMBRE O RAZON SOCIAL
3. R.U.C. N°
4. DOMICILIO LEGAL Av./ Calle / Jr.
6. URBANIZACIÓN
7. DISTRITO
8. PROVINCIA
9. DEPARTAMENTO
10. TELEFONO
11. FAX
12. CORREO ELECTRÓNICO
13. NOMBRE DEL REPRESENTANTE LEGAL
14. TELEFONO
14. TELEFONO
15. NOMBRE DEL DIRECTOR TECNICO O REGENTE
16. CARGO
17. N° C.Q.F.
TELEFON O
PARTE II. OBSERVACIONES
VERSION Nº 2
PARTE III. A
INFORMACIÓN DEL MEDICAMENTO CON CONTENIDO ESTUPEFACIENTE, PSICOTRÓPICO O PRECURSOR EXPRESADO EN UNIDADES POR FORMA (PARA SER LLENADO POR DROGUERIAS) CONCENTRACI INSUMO DESCRIPCIÓN DEL SALDO AL EGRESOS INGRESOS ON DE CONTROLADO PRODUCTO Y (EN UNIDADES POR FORMA (EN UNIDADES POR FORMA FARMACEUTICA) 31/12/……..
DCI PRESENTACIÒN
PRINCIPIO ACTIVO POR FORMA UNIDADES POR FARMACEUTICA FORMA
SALDO AL
FARMACEUTICA) IMPORTACION OTROS (ESPECIFICAR) CANTIDAD Nº DE CERTIFICA CONSUMO DESTRUCCIÒN Nº DE ACTA
OTROS (ESPECIFICAR)
31/12/……..
EN UNIDADES POR FORMA FARMACEUTI
FARMACEUTIC
1.Alprazolam
1.Alprazolam 0.5 mg caja x 100 tab 2. ABC 0.5 mg caja x10
0.5 mg
2 000 tabletas 10 000 tabletas 2 000 Tabletas 10 000 Tabletas
Certificado Nº 024(p)2006
9 000 tabletas 2 000 tabletas
1 000 Tabletas 5 200 tabletas
0.5 mg
Certificado 200 Tabletas 7 000 Tabletas Nº064 (p) - (Devolución con 2006 fecha 12/05/06)
2. Pseudoefedrin 1. ZXY caja x 100 tab a sulfato 2. 3.
30 mg
1 000 Tabletas 10000 Tabletas
6000 tabletas
5 000 tabletas
PARTE III. B EXPRESAR LOS DATOS DE LA TABLA
INSUMO CONTROLADO DCI DESCRIPCIÓN DEL PRODUCTO Y PRESENTACION
III . A
EN KILOGRAMOS DE SUSTANCIA CONTROLADA (PARA SER LLENADO POR DROGUERIAS)
INGRESOS IMPORTACION SAL BASE SAL OTROS BASE CONSUMO SAL BASE EGRESOS DESTRUCCIÒN Nº de Acta OTROS (ESPECIFICAR) Nº DE ACTA SALDO BASE BASE
SALDO AL 31/12/,,,,,(kg) SAL BASE
SAL
1. Alprazolam (EJEMPLO)
1. Alprazolam 0.5 mg caja x 100 tab 2. ABC 0.5 mg caja x10
0.001
0.005 0.005 0.01 0.003 0.003 0 0 0.0231 0.00231
0.0045 0.0035 0.008 0.18 0.18
0.001
2.Pseudoefedrina 1. ZXY caja x 100 tab sulfato
0.001 TOTAL 0.002 0.003 TOTAL 0.003
0.00231 0.00231
0.1386 0.1386
VERSION Nº 2
PARTE IV. INFORMACIÓN DEL INSUMO ESTUPEFACIENTE, PSICOTRÓPICO O PRECURSOR INSUMO CONTROLADO DCI
SALDO AL
(PARA SER LLENADO POR LABORATORIOS Y/O DROGUERIAS) EGRESOS CONSUMO DESTRUCCIÒN Nº DE OTROS ACTA (ESPECIFICAR) SAL BASE SAL BASE SALDO AL 31/12/....
INGRESOS KG IMPORTACION Certificad o oficial. Nº
31/12/……..
(Kg.)
SAL
BASE
SAL
BASE
SAL
BAS E
BASE
SAL
1.Pseudoefedrin a sulfato
5:00
3.85
50,00
38.5
Cert. 020(pr) 2006
10.00
7.7
1
0.77 44.00
33.88
______________________________
Q.F. RESPONSABLE FIRMA Y NOMBRE COMPLETO N° DE COLEGIATURA
_______________________________
REPRESENTANTE LEGAL FIRMA Y NOMBRE COMPLETO SELLO DE LA EMPRESA
VERSION Nº 2
SALDO AL 31/12/,,,,,,, SAL BASE
0.0005 0.0026 0.0031 0.15 0.15 0.1155 0.1155