UNIVERSIDAD DEL ROSARIO CONVOCATORIA INTERNA DE INVESTIGACION.
GRUPO DE INVESTIGACION EN REHABILITACION E INTEGRACION SOCIAL DE LA PERSONA CON DISCAPACIDAD FACULTAD DE REHABILITACION Y DESARROLLO HUMANO Investigadores: Amparo S. Mogollón Pérez Israel Cruz Velandia Luis Fernando Rodríguez Maria Angélica Serrato Claudia Marcela Rozo CONSORCIO HOSPITALARIO DE CATALALUÑA: Maria Luisa Vázquez Navarrete
GRUPO DE INVESTIGACION EN SALUD PUBLICA FACULTAD DE MEDICINA Investigadores: Ángela M. Pinzón Ricardo Alvarado Catalina La Torre Carolina Enríquez
Bogotá, Septiembre 19 de 2005.
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RESUMEN DEL PROYECTO ESTUDIO DE CASO DE LA PARTICIPACIÓN SOCIAL EN SALUD EN LOS MUNICIPIOS DE LA PROVINCIA DE GUALIVÁ (CUNDINAMARCA)
Introducción: En Colombia la reforma del sistema de salud, introdujo cambios en el
reconocimiento y promoción de la participación social en salud, permitiendo que un mayor número de ciudadanos viabilizaran acciones que redundaran en una mayor capacidad para la gestión y toma de decisiones a nivel territorial (Echeverry, 2000). No obstante, éste proceso ha estado mediado por los contenidos intrínsecos de la política, así como el papel que cumplen los diversos actores sociales en relación con su implementción. Por ello el objetivo de este proyecto de investigación es el de caracterizar los mecanismos tanto formales como informales de participación social en salud que han sido desarrollados en el ámbito municipal, con el fin de promover estrategias de mejoramiento centradas en el empoderamiento de los usuarios de los servicios de salud.
Materiales y métodos:se plantea un estudio que permita un abordaje multimétodos
mediante el uso de métodos tanto cualitativos como cuantitativos. Se analizarán como modelos locales de salud, cinco municipios de la provincia de Gualivá (Cundinamarca): La Vega, Nimaima, Nocaima, San Francisco y Vergara. En una primera etapa se llevará a cabo un estudio que permita conocer los mecanismos de participación existentes, así como las actitudes y opiniones de los distintos actores en relación con las políticas de participación social en salud y sus experiencias en relación con su implementación. Como técnicas de recopilación de la información se utilizarán las entrevistas y los grupos focales con informantes clave de los respectivos municipios. En una segunda fase se desarrollará un estudio de tipo transversal, que utilizará como tecnica para la recopilación de información las encuestas a distintos actores sociales. Para finalizar, la tercera fase del proyecto desarrollará una estrategia de empoderamiento ciudadano que posibilite la formación de actores sociales y el fomento de dinámicas de reivindicación de derechos en salud, actividades que serán abordadas bajo los linenamientos de la Investigación Acción Participativa. Justificación: El proyecto tendrá un gran impacto en la medida en que representa un esfuerzo de cooperación entre las Facultades de Rehabilitación y Desarrollo Humano y de Medicina de la Universidad del Rosario con el Consorcio Hospitalario de Cataluña, permitiendo el intercambio de conocimientos, el diálogo interdisciplinar y el establecimiento de vínculos de cooperación a nivel internacional. De otra parte, desde el punto de vista metodológico, permitirá un analisis holístico de la situación de participación social en salud en cinco municipios del departamento de Cundinamarca, mediante la utilización de un enfoque multimétodos que permitirá tener una mirada integral de éste fenómeno. Por otra parte al incluir una estrategia de capacitación y acompañamiento a distintos actores sociales del ámbito municipal, podrá ser posible dimanizar procesos de reivindicación de derechos ciudadanos.
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INFORMACION GENERAL DEL PROYECTO:
Título: ESTUDIO DE CASO DE LA PARTICIPACIÓN SOCIAL EN SALUD EN LOS MUNICIPIOS DE LA PROVINCIA DE GUALIVÁ (CUNDINAMARCA)
Investigador Principal: Amparo S. Mogollón Correo electrónico: amogollo@urosario.edu.co, C.C 51.909.435 Teléfono: 3474570 Ext. 412
Dirección de correspondencia: Calle 63D # 24-31 Nombre de los Grupos de Investigación: Rehabilitación e integración social de la persona con discapacidad. Investigadores: 10 Salud Pública Area de Consultoría y Gestión. CHC (Cataluña) Líneas de Investigación: Estado, Políticas Públicas y Participación social Políticas y gestión en salud Entidades: Colegio Mayor de Nuestra Señora del Rosario Consorcio Hospitalario de Cataluña. Facultades: Facultad de Rehabilitación y Desarrollo Humano Facultad de Medicina Lugar de Ejecución del Proyecto: Municipios: La Vega, Nimaima, Nocaima, Departamento: Cundinamarca
San Francisco y Vergara
Duración del Proyecto (en meses): 40 Tipo de Proyecto: Investigación Básica: Investigación Aplicada: x Desarrollo Tecnológico o Experimental:
Financiación Solicitada Valor Solicitado a la convocatoria: ( en miles de pesos): $ 170.445,33 Valor Contrapartida ( en miles de pesos): $ 132467,72 Valor total (Solicitado + Contrapartida) (en miles de pesos) $ 294913,05 Descriptores / Palabras claves: Política, salud, participación comunitaria, población rural, población urbana, Colombia
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ESTUDIO DE CASO DE LA PARTICIPACIÓN EN SALUD EN LA PROVINCIA DE GUALIVA (CUNDINAMARCA). PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA La participación en salud, está mediada no solo por los contenidos de la política sino también por una serie de factores que proceden tanto de las instituciones que la implementan como de los ciudadanos. Al respecto, Castells (1982) enuncia que la participación constituye un proceso social mediante el cual el sistema es influido por diversos sectores sociales. En otras palabras, correspondería a la manera como distintas agrupaciones sociales intervienen directa o indirectamente en el desarrollo de la sociedad. En lo que compete a las políticas públicas, Celedón y Noé (2000), establecen que en América Latina y el Caribe su formulación en el sector salud se ha llevado a cabo de manera centralizada, con escasa participación de las personas y baja adecuación a la realidad social. Aunque los procesos de reforma han avanzando en la definición o perfeccionamiento del financiamiento como estrategia para conciliar los objetivos de equidad, eficiencia y libertad de elección, el desarrollo de instrumentos que permitan ejercer control ciudadano sobre las funciones de financiamiento y aseguramiento resultan precarias. En Colombia a partir de los años 90, se llevó a cabo un proceso de descentralización administrativa que exigió una mayor autonomía por parte de los entes territoriales, sin embargo, han existido dificultades en cuanto a la destinación y apropiación de los recursos en salud a nivel de los municipios, que ha estado mediada por múltiples situaciones, entre las que se destacan la imposibilidad de descentralización administrativa en algunos de ellos, la dificultad para obtener y manejar sus propios recursos derivados de la estratificación que ha definido el Departamento Nacional de Planeación, los problemas para la transferencias de recursos, así como la falta de planeación y coordinación entre los diferentes actores involucrados para orientar la inversión y la ejecución de los programas en salud. Otra de las situaciones que reflejan dificultades para el desarrollo de los programas de salud, se deriva de la falta de continuidad en los planes de desarrollo dentro de la agenda pública, que no permite definir indicadores que a largo plazo establezcan el impacto que éstos han tenido sobre la población. La burocratización del sistema ha sido otro de los inconvenientes que ha tenido la descentralización, que unido al clientelismo regional y a la corrupción en diferentes esferas gubernamentales, ha generado una pobre credibilidad de la ciudadanía en relación con las políticas y sus mecanismos de implementación, que conlleva a su vez una pobre participación dentro de las acciones lideradas por los entes gubernamentales. En lo que compete a los ciudadanos se evidencia una baja cohesión social, que puede deberse entre otros aspectos a la falta de liderazgo o al inadecuado papel que han cumplido algunas organizaciones y líderes comunitarios que no representan intereses generales, sino que actúan de manera autónoma y en ocasiones autoritaria, que nos les permite responder a las verdaderas necesidades sociales del entorno.
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De igual manera, la falta de conocimiento en torno a los derechos y deberes ciudadanos, los problemas de comunicación y falta de coordinación entre las organizaciones comunitarias formalmente constituidas y legitimidas y los entes gubernamentales, se han constituido en un obstáculo para la implementación de los mecanismos tanto formales como informales de participación y que Finalmente, es innegable que desde el punto de vista del sujeto, la falta de motivación y de compromiso hacia las acciones políticas, se han constituido en otro de los elementos que dificultan la construcción de redes sociales y un verdadero ejercicio de la ciudadanía. Por ello, aunque se han diseñado estudios que dan cuenta del impacto y de los mecanismos de participación existentes (Vázquez y cols, 2002 b), es necesario posibilitar una estrategia de dinamización de procesos basada en la reivindicación de la ciudadanía. No obstante, se requiere una aproximación a los procesos que a nivel gubernamental se han implementado en torno a la participación social en salud, como elemento fundamental para reconocer la lógica institucional. Por ello, se reconoce que la discusión alrededor de la participación social en salud, es un asunto de carácter público, entendiendo por esto último, el lugar de confluencia de todos y todas. Así esta postura implica la coherencia de involucrar a todos /as los actores del conjunto de la sociedad, lo que pasa a su vez por reconocer las experiencias que las organizaciones sociales han tenido en relación con la participación social. A partir de éstos elementos, las preguntas que conducirán el proyecto de investigación giran en torno a: ¿Cuáles son los posibles impactos e implicaciones que ha tenido la participación social en salud en el ámbito municipal? ¿Cuáles han sido los mecanismos formales e informales de participación social en salud desarrollados a nivel municipal? ¿Qué nivel de participación social en salud existe en el ámbito municipal? ¿Cómo posibilitan las estrategias de empoderamiento ciudadano la formulación de planes y programas en salud? ESTADO DEL ARTE Conceptos de participación y participación social en salud Han sido diversas las aproximaciones que se han dado al concepto de participación, pudiéndose definir como toda acción colectiva de individuos orientada a la satisfacción de necesidades, que se cimienta en la existencia de una identidad colectiva, enmarcada en valores, intereses y motivaciones compartidas que dan sustento a la existencia de “grupo”. El concepto de participación lleva implícito la acción de ser parte de algo, de intervenir o compartir en un proceso. Para otros autores, se entiende por participar, el proceso a través del cual distintos sujetos individuales o colectivos, en función de sus intereses y de la lectura que hacen de su entorno, intervienen en la marcha de sus asuntos colectivos, con el fin de mantener y/o reformar el orden social y político. Vázquez y cols (2003) citando a Morgan, establecen que la participación puede ser vista a su vez como un medio o como un fin. La primera de ellas tiene una perspectiva utilitaria, en la medida en que se propone la búsqueda de unos determinados objetivos.
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En tanto que, la participación vista como un fin se relaciona con el término de empoderamiento. Para Wandersman, Florin, Chavis, Rich y Prestby (1985), la participación se asemeja a la capacidad para influir, es decir, a la posibilidad del sujeto para actuar dentro de un contexto comunitario. En éste sentido, la capacidad de influir, se da sobre el proceso de toma de decisiones que de alguna manera se vinculan con los intereses de los participantes. Partiendo de estas premisas, es necesario diferenciar los tipos de participación que han sido reconocidos de manera tradicional: la participación política, la participación comunitaria y la participación ciudadana. Cunill (1991), tomando como base el involucramiento de los ciudadanos en los asuntos públicos, diferencia tres conceptos: la participación ciudadana, en la cual, el involucramiento de los individuos conduce a la creación de formas específicas de relación con el Estado. La participación política, en la que se establece una injerencia sobre las cuestiones públicas, involucrándose con órganos de intermediación como los partidos políticos. Desde ésta perspectiva, se entendería lo político, como la manera como se concibe la sociedad, los seres sociales y las relaciones entre ellos, o sea, con los valores que se formulan y con los procedimientos que se adoptan para su aceptación (Ibáñez e Iñiguez, 1988). En la Participación Comunitaria, la relación con el Estado es sólo de carácter asistencial, es decir, se refiere a las gestiones de la comunidad para obtener recursos que solucionen problemas de su vida diaria. Este tipo de participación tiene una connotación especial que se traduce en la forma como se explícita la influencia política. En lo que compete a la participación social, debe ser vista como un instrumento constructor y fortalecedor del aprendizaje y el tejido social. Los esfuerzos de descentralización del Estado deben ver la participación social como el reconocimiento de la aspiración fundamental a crecer y a humanizarse ambas partes, así como ratificar el derecho de toda persona a participar como protagonista del desarrollo social y global de su comunidad y de su país. Impacto de los procesos de reforma en los Sistemas de Salud y en la participación social en salud Las reformas que han sido implementadas en los Sistemas de Salud en diversos países, han llevado a modificar el rol del Estado, así como el papel del mercado en relación con la financiación y provisión del sector salud. Estos lineamientos han centrado sus ideas en la promoción de la eficiencia en el uso de los recursos destinados a la salud, a mejorar la capacidad de gestión de las instituciones, así como a propiciar el empoderamiento social de los ciudadanos (OMS 1996). En relación con la descentralización, el manejo del gasto es uno de los factores a los que se le ha concedido mayor importancia delegándose a las administraciones municipales la responsabilidad frente al manejo de los recursos y la conducción de esfuerzos para la la identificación y solución de sus propias necesidades (Bossert, 2000; Vázquez, 2002). En general, la descentralización ha buscado transferir responsabilidades a la sociedad civil, buscando una gestión autónoma y eficiente en el manejo de los recursos, lo cual exige que se promueva un mayor respeto hacia el ejercicio de la democracia. En éste sentido, se ha concebido la participación como “el involucramiento e incidencia de la ciudadanía en los procesos de toma de decisiones, en temas y actividades que se
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relacionan al desarrollo económico, social y político, así como el involucramiento en la ejecución de dichas decisiones" (Pérez, 2002). No obstante, el enfoque estatal, ha centrado sus preocupaciones en hacer un uso eficiente de los recursos gubernamentales, y en buscar una mayor vinculación entre los sectores público y privado en el desarrollo de los planes de salud. Es a raiz de éstos planteamientos que se ha generado una mayor participación del sector privado en los sistemas de aseguramiento y se han promovido los subsidios a la demanda, dentro de un marco discursivo que pretende posibilitar el acceso a los servicios de salud de los sectores con menor poder adquisitivo. En éste sentido, el modelo económico que busca la privatización de lo público, conllevó a que el Estado se convirtiera en un controlador de la modernización opuesto a los mecanismos intervencionistas, adquiriendo la participación, un valor renovador de la acción colectiva (Carmona y cols, 2004). La visión contemporánea de participación social en salud reconoce a las personas como usuarios y a la vez como ciudadanos ante los cuales el sistema de salud debe rendir cuentas de la calidad y oportunidad del servicio, así como del uso eficiente de los recursos. Surge entonces la demanda de una mayor responsabilidad del sistema frente a la ciudadanía y la necesidad de implementar distintos mecanismos de participación, ya sean individuales o colectivos, que permitan a las personas ejercer control sobre sus derechos de protección de la salud. Entre los obstáculos que han limitado la participación ciudadana en el sector salud se destacan: la desigualdad en la distribución de los ingresos, el carácter insipiente de los derechos de las personas en relación con los servicios públicos, la escasa información acerca de sus derechos y la ausencia de mecanismos que permitan hacerlos efectivos, la precariedad con la que los mecanismos de control reconocen la diversidad social y recogen la opinión de las minorías o de los sectores más marginados, y el débil desarrollo de las organizaciones sociales. Se puede decir que en los países que han implantado reformas estructurales en el sector salud, pasando de una lógica de Estado benefactor y prestador de servicios a una participación del sector privado bajo la premisa de regulación competitiva de la relación oferta/demanda en los servicios públicos siguiendo las reglas del mercado, existen algunos grupos o redes sociales que participan en los procesos de diagnóstico, decisión política y control social, pero que con frecuencia tienen un carácter informal, esporádico, políticamente débiles y sin articulación con la base social representada, por lo cual no siempre son convocados a participar o de serlo acaban asumiendo un carácter asesor, dedicados a tareas administrativas menores y con limitado poder decisorio. Esa realidad contrasta con la presión que ejercen los grupos más organizados que responden a los intereses corporativos de economía privada presentes en el sector. En países como Chile, Colombia y Costa Rica, se han realizado esfuerzos orientados a identificar la opinión de los ciudadanos a través de mecanismos como la implementación de sistemas de información y reclamación, la conformación y potenciación de las asociaciones de usuarios y las organizaciones de consumidores, la realización de encuestas de opinión y la definición desde el Ministerio de Salud de compromisos sobre cobertura, calidad y oportunidad del servicio. Sin embargo, aún se está lejos de contar con los instrumentos apropiados para que la ciudadanía ejerza un control real y efectivo sobre los prestadores de servicios de salud y comprenda que
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participar no es una concesión que hacen las autoridades sino un derecho inherente a todo ciudadano. Específicamente en el caso colombiano, Echeverry (2000) afirma: “…la existencia de un marco jurídico, para la participación con potencialidades importantes de canalizar las iniciativas ciudadanas, no es condición suficiente para la sostenibilidad y cualificación de la participación social en salud. Diversos estudios evidencian que se requiere: dar cabida a otras demandas de las organizaciones representadas, así estas sean puntuales y superen el ámbito de lo estrictamente sectorial o institucional y resolverlas eficazmente en el corto plazo; acompañar con carácter flexible y democrático los procesos existentes más que imponer o forzar otros nuevos y propiciar la presencia plural de organizaciones de base y significativas en la historia local”. En síntesis, existe un desencuentro entre los formuladores de las políticas de salud y los usuarios de los servicios, pues se implementan estrategias de participación que no toman en cuenta las formas organizativas de los grupos sociales. Así, la creación de nuevos canales de participación y el posicionamiento de la salud como asunto de interés para los gobiernos locales y la población, no logran impactar problemas estructurales como la incipiente ciudadanía en salud, la institucionalización y verticalidad de estas propuestas, la frágil autonomía y representatividad de la mayoría de los lideres y la fragmentación de los esfuerzos organizativos en salud de la población.. Marco normativo de la participación en salud en Colombia Desde el punto de vista legal, la participación en salud en Colombia, se implementó de manera significativa con la Ley 10 de 1990 (Congreso de Colombia, 1990), la cual dispuso las modalidades y formas en que se llevaría a cabo. En ella, se destaca el compromiso ciudadano ante la conservación de su salud así como su clara participación en la planeación y gestión de los planes y servicios de salud, bajo los principios de participación ciudadana y participación comunitaria. Estos planteamientos serían reiterados con la promulgación de la Ley 100 de 1993, al establecer que los usuarios serían miembros activos tanto en la organización como en el control de las instituciones que hacen parte del Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS). Para ello, las instituciones de salud deberían proporcionar una adecuada información a los usuarios, garantizando no solo la calidad en la prestación de los servicios sino la satisfacción ante los mismos. En éste sentido, una de las acciones institucionales que debe cumplirse es el empoderamiento ciudadano, buscando que se vele por la cobertura, la eficiencia y la calidad de los servicios prestados a través de una clara acción de las veedurías comunitarias. No obstante sería con el Decreto 1757 de 1994 (Presidencia de la República,1994), que el gobierno nacional dispondría las modalidades y formas de participación social en la prestación de servicios de salud, al entendérsela como aquel proceso de interacción social, en el cual se propicia la intervención sobre las decisiones de salud, teniendo en cuenta tanto los intereses individuales como los colectivos. De igual manera, se entiende la participación social desde dos referentes: el primero de ellos, desde la participación ciudadana que busca el ejercicio de los derechos y deberes en salud por parte de los ciudadanos, comprometiéndolo con la conservación de la salud y su vinculación en los procesos de planeación, gestión, evaluación y veeduría en los servicios de salud y desde un segundo referente, se define la participación comunitaria,
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como la participación efectiva de los colectivos ante los procesos de planeación, gestión, evaluación y veeduría en salud. De igual manera, se destaca la importancia que se debe conceder a la participación formal de los usuarios en las instituciones del SGSSS, atendiendo a lineamientos de calidad que establece el mercado en relación con la prestación de los servicios de salud. OBJETIVOS Objetivo general Caracterizar los mecanismos tanto formales como informales de participación social en salud reconociendo su impacto en el ámbito municipal, con el fin de promover estrategias de mejoramiento centradas en el empoderamiento de los usuarios de los servicios de salud. Objetivos específicos a) Analizar el contenido de las políticas públicas de participación social en salud que han sido formuladas por el gobierno colombiano, analizando su impacto sobre la calidad de los servicios de salud en el ámbito municipal. b) Reconocer el concepto de participación social que tienen los distintos actores vinculados con los servicios de salud en el ámbito municipal. c) Analizar los mecanismos de participación social que facilitan o limitan el adecuado uso de los servicios de salud en el ámbito municipal. d) Identificar la opinión de distintos actores sociales en relación con las políticas que promueven la participación social salud en el ámbito municipal. e) Determinar el nivel de participación social en salud que se desarrolla a nivel municipal f) Diseñar estrategias que posibiliten el empoderamiento y la participación social de los usuarios basadas en dinámicas de exigibilidad de derechos. g) Proponer ante las instancias elaboradoras de políticas públicas, mecanismos tendientes al mejoramiento de la participación social en salud en el ámbito municipal. PROPUESTA METODOLOGICA Área de estudio El presente estudio se llevará a cabo en un departamento colombiano: Cundinamarca. Se estudiarán como modelos locales de salud, cinco municipios de la provincia de Gualivá: La Vega, Nimaima, Nocaima, San Francisco y Vergara. Se utilizó como criterio de elección de los municipios la cercanía de la Universidad del Rosario con los mismos. La Universidad viene desarrollando actividades en la Provincia desde hace aproximadamente 10 años. Se contribuye de esta manera a garantizar la ejecución efectiva del proyecto.
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Diseño del estudio Se plantea un estudio multimétodos que combina métodos cuantitativos y cualitativos. Dichos métodos permiten analizar lo que ha ocurrido realmente, así como el comportamiento de los distintos actores y los factores que influyen en sus actitudes y opiniones. Para la recopilación de información se proponen las siguientes técnicas: 1) Análisis documental de las políticas públicas: el objetivo es determinar los factores y agentes que afectan su eficacia. Para ello, se hará una revisión de los siguientes documentos: constitución política, planes de desarrollo, legislación existente, entre otros. El resultado de este ejercicio, permitirá identificar la existencia o no de un enfoque de equidad en la política de participación social, los roles de los agentes sociales previstos en la política, los mecanismos reguladores, el sistema de valores subyacente. Las fuentes incluirán publicaciones especializadas de política social en el país, investigaciones publicadas sobre participación social en salud y documentos elaborados por organismos gubernamentales. Para éste ejercicio, se utilizará la metodología de análisis de política social definida por Walt y Gilson (1995). 2) Se identificarán las opiniones, expectativas, intereses y la influencia de las políticas en los procesos de participación social en salud, mediante el desarrollo de grupos focales y entrevistas a profundidad con actores claves: gestores municipales de los servicios de salud, personal de salud cuyos cargos exijan la atención de usuarios, representantes de las organizaciones sociales, usuario(a)s que permitan contrastar el papel de los ciudadanos en relación con las políticas de participación social en salud formuladas en el país. La información de los grupos focales y las entrevistas serán registradas y transcritas literalmente. Las transcripciones serán analizadas mediante técnicas de análisis narrativo del discurso. 3) Sobre la base de la información cualitativa, se elaborará una encuesta que mida el nivel de conocimiento sobre mecanismos de participación de los usuarios, así como sus percepciones, actitudes y experiencias con los mismos. Se obtendrá información demográfica y socioeconómica, asì como el tipo de aseguramiento en salud con el establecer correlaciones en las respuestas. Una mayor información sobre el tamaño de la muestra y el procesamiento de los datos a nivel cuantitativo se adjunta en el anexo 1. 4) Entendiendo que la Investigación Acción Participativa, asume la investigaación como la interacción entre la teoría y la praxis, se reconocerán los sujetos de la investigación como actores que participan en la transformación de si mismos y de su realidad. Por ello como principal estrategia de interacción investigadores y participantes actuarán como pares, desde el diseño de la propuesta, hasta su desarrollo y su proyección, buscando que los(a)s ciudadano(a)s se asuman como sujetos de derechos. Análisis de datos Para asegurar la calidad de los resultados cualitativos, se verificará y triangulará la información. Con este fin serán utilizados diversos métodos cualitativos de recopilación de datos y diferentes grupos de informantes, se discutirán los resultados con ello(a)s y los datos serán revisados y analizados por varios investigadores. Se asegurará la calidad de la información cuantitativa mediante un correcto muestreo, pilotaje del cuestionario,
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una supervisión estrecha, así como la revisión de todos los cuestionarios. Los datos cuantitativos serán grabados en bases de datos informatizadas, que incorporan pruebas de consistencia. Para el análisis comparativo entre los municipios se desarrollarán planes comunes de investigación y análisis. La información obtenida contempla como unidades de análisis: (a) Los contenidos de la política pública de participación social en salud y (b) Los actores sociales que a nivel municipal estàn invoclurados en acciones de participación social en salud: asociaciones de usuarios, gestores, prestadores de servicios, usuarios, etc. En un segundo momento del análisis de datos, se realizará una contrastación entre los municipios de estudio. Mecanismos de control de la calidad Para asegurar la calidad de los datos, se verificará y triangulará la información. Con este fin serán utilizados diversos métodos cualitativos y cuantitativos de recopilación de datos y diferentes grupos de informantes, se discutirán los resultados con ellos y los datos serán revisados y analizados por varios investigadores. Consideraciones Éticas La investigación no comprometerá la integridad de los diversos agentes que participaran en la misma, ya que se preservará la confidencialidad y el anonimato tanto de los participantes como de las instituciones. Cabe reiterar que en el proyecto se reconoce a los actores como pares de los investigadores. Se informarán a todos los agentes sociales que participen en el proyecto de los resultados del estudio y de las estrategias de mejoramiento que sean sugeridas. Los resultados de investigación serán divulgados extensamente para hacer el máximo uso del estudio. Resultados Esperados Esta investigación contribuirá en el análisis de la política pública relacionada con la participación social en salud, así como al mejoramiento de las estrategias de reparación y restitución de los derechos de los usuarios de los servicios de salud. Las recomendaciones de la política, contribuirán al desarrollo de mecanismos y estrategias para el mejoramiento de la participación social en salud en el ámbito municipal. Los resultados de investigación proporcionarán información para: Consolidar políticas públicas que propendan por la participación social en salud Proveer información a los agentes sociales para la toma de decisiones (a elaboradores de política) y el empoderamiento de grupos sociales comunitarios. Favorecer un acercamiento interdisciplinario que permita el análisis y diseño de proyectos orientados a la evaluación de políticas públicas en materia de participación social en salud.
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Promover vínculos de cooperación entre la Universidad del Rosario con instituciones que posibiliten el intercambio de conocimientos y de experiencias en el área. Avances en la construcción de la ciudadanía basada en la reivindicación de deberes y derechos en salud.
Impacto en los participantes del proyecto en el corto plazo Se buscará generar un conocimiento en torno a la situaciòn de la participación social en salud asì como del papel que vienen cumpliendo las organizaciones sociales en el ámbito municipal. Por ello, el proyecto aspira a fortalecer los procesos organizativos y de exigibilidad que vienen impulsando diversos tipos de organizaciones. Plan para la difusión La difusión se llevará a cabo mediante el desarrollo de dos tipos de estrategias: (1) Estrategias dirigidas a potenciales participantes de los resultados de la investigación incluyendo formuladores de política a nivel departamental y municipal, así como a los miembros de organizaciones comunitarias y usuarios de los servicios de salud. Los resultados, de igual manera, serán utilizados por los académicos para facilitar la comprensión de la relación entre participación social en salud- calidad en la prestación de los servicios de salud. (2) Desarrollo de mecanismos de difusión de los resultados mediante: Mesas de trabajo en los municipios de estudio con los actores claves vinculados a la dinámica de participación social en salud. Presentaciones de resúmenes de los resultados y de las recomendaciones de la política a los grupos de interés local y nacional como herramienta para mejorar la eficacia de los mecanismos de participación social en salud. Los resúmenes, artículos de investigación y otro tipo de publicación relevantes serán utilizados como mecanismos de difusión entre las comunidades académicas.
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CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES
ACTIVIDADES FASE I: Preparación PRODUCTO Contacto con municipios de interés Contacto con gestores de los servicios de salud a nivel municipal y organizaciones comunitarias Revisión bibliográfica TIEMPO 3 meses Responsables Facultad de Rehabilitación Facultad de Medicina
FASE II: Recolección de datos (a) Investigación Análisis: documental Política - Principios, valores y alcances de la política de Participación Social en participación social en salud. Salud 6 meses Facultad de Rehabilitación Consorcio Hospitalario de Cataluña Facultad de Medicina Facultad de Rehabilitación Consorcio Hospitalario de Cataluña Facultad de Medicina
(b) Estudio cualitativo -Desarrollo de guías de entrevista y grupos focales. . Recolección de información a través de . entrevistas individuales y . grupos focales Análisis de la información cualitativa
Análisis de las opiniones y expectativas de los diversos actores sociales en relación con la participación social en salud en los municipios de la provincia de Gualivá.
4 meses
6 meses
(c) Encuesta: . diseño y pre-test del cuestionario . impresión del cuestionario . recolección de la información. digitación de los datos
Análisis de los siguentes elementos: . Conocimientos sobre los mecanismos de participación, nivel de participación, mecanismos de participación implementados, utilización de los servicios de salud,etc.
4 meses
Facultad de Rehabilitación Facultad de medicina
Análisis de datos cuantitativos FASE III: Análisis de Datos Triangulación
3 meses
Facultad de Medicina Facultad de Rehabilitación Facultad de Rehabilitación Consorcio Hospitalario de Cataluña
Contrastación de resultados 2 meses Retroalimentación de resultados con actores claves
Facultad de Medicina
FASE IV: Desarrollo estrategia Formación, participación y exigibilidad (IAP) FASE V: Análisis de la información y elaboración del informe FASE VI Divulgación de resultados Desarrollo de la propuesta de formación. Descripción del proceso Estrategias de exigibilidad planteadas Informe final redactado 12 meses Facultad de Rehabilitación Facultad de Medicina Facultad de Rehabilitación Facultad de medicina Facultad de Rehabilitación Facultad de medicina
6 meses
elaboración de artículos Presentaciones en congresos académicos
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ANEXO 1 METODOLOGÍA INVESTIGACIÓN CUANTITATIVA TIPO DE ESTUDIO Estudio epidemiológico de corte transversal.
POBLACIÓN Habitantes de los municipios de La Vega, Nimaima, Nocaima, San Francisco y Vergara. Zona oriental de la provincia del Gualivá, (Cundinamarca, Colombia)
MUESTRA (Milcíades Ibáñez Pinilla) Diseño y selección de la muestra La muestra será probabilística, estratificada, aleatoria, multietápica por conglomerados y sin reemplazamiento. Probabilística debido a que cada hogar dentro de cada municipio tienen una probabilidad conocida, mayor de cero, de ser seleccionado en la muestra, al igual que cada persona dentro del hogar. Estratificada porque cada municipio de estudio se estratificará por zona rural y urbana. Se distribuirá por asignación proporcional la estratificación, donde se tendrá en cuenta la máxima homogeneidad de los hogares dentro de cada zona (estrato) y máxima heterogeneidad entre las zonas. De esta manera se obtendrán estimaciones más eficientes. Multietápico y con selección aleatoria debido a que se realizara en diferentes pasos que se describen a continuación:
En la primera etapa, se seleccionaran las unidades primarias de muestreo (UPM) que son los hogares, mediante un proceso de muestreo aleatorio simple por categoría de municipio. En la segunda etapa se seleccionarán las unidades secundarias de muestreo (usm), que son personas dentro de los hogares seleccionados.
Los conglomerados que se utilizaran serán las viviendas y los hogares de cada zona del municipio
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Tamaño y precisión de la muestra calculada El tamaño de muestra para estimar la participación social en salud, se calculó con base en los siguientes criterios: Se estima una participación en salud mínimo del 7% . La precisión de las estimaciones se hizo con base en la diferencia en valor absoluto entre el parámetro poblacional y el estimador es del 2% (e=|P-p|=0.02) y el error estándar relativo (er) se espera entre 15% y 30%, esperando estimaciones aceptables. Los límites de confianza entre los cuales se encontrará la proporción real de la participación salud “P” de la población, con una confianza del 95% (1.96*ee)
estimada a partir de un P=7% siendo:
p -1.96*(ee) < P > p+1.96*(ee)
Efecto de diseño por conglomerados (deff): definido como el cociente entre la varianza del muestreo por conglomerados y el muestreo aleatorio simple del porcentaje estimador de participación social en salud, calculada sobre el mismo tamaño de muestra. El ajuste del deff por la utilización de conglomerados fue de 1.5.
El tamaño de muestra requerido para obtener estimaciones, teniendo en cuenta el efecto de diseño ya anotado y ajuste de no respuesta de 10%, está dado por:
n1
N Teniendo en cuenta el error estándar relativo n0 En la estratificación no Z
2 1 α/ 2
no n (1 o
Xdeff )
donde
1 P P donde V ( p est ) e2
2 Z1α/ 2
e2r
k h 1
Wh Ph Qh
V ( p est ) n n1 (1 D)
El tamaño final de la muestra ajustando por inconsistencia o información incompleta esta dada por :
D : proporción estimada de niñoscon información inconsistenete o incompleta o datos faltantes Nh N deff : Efecto del Wh
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diseño
La afijación o asignación proporcional para cada estrato esta dada por:
nh nWh n (
Nh
N
)
Los tamaños de muestra final son: Tabla 1 Tamaños de muestra de hogares por municipio, estratificado por zona urbana y rural
Municipio
LA VEGA n Zona urbana
Nimaima Nocaima San Francisco Vergara Total
294 147 249 215 263 1.169
n Zona rural 626 312 530 456 560 2.483
Tamaño de muestra 920 459 780 670 823 3652
Criterios de Inclusión: Mayores o iguales a quince años Habitantes de las zonas de estudio
Criterios de Exclusión: Hogares a los cuales no se pueda acceder por motivos de orden público Personas que no deseen responder la encuesta de manera voluntaria Personas con incapacidad mental para la toma de decisiones Variables: Como categorías de variables iniciales se tomarán: Variable dependiente: o Participación social en salud definida como toda acción individual o colectiva orientada a la promoción de la salud y la calidad de vida mediante la construcción de valores, intereses y motivaciones compartidas que dan sustento a la existencia de “grupo” y que se materializa tanto en acciones informales como formales. Variables independientes: o Demográficas: Edad, género, nivel educativo, estrato socio económico, estado civil, ubicación de la vivienda, etc. o Espacios de participación: Instituciones, lugares y tiempos instituidos para promover la participación ciudadana. o Conocimientos de participación: nivel de conocimiento, conocimiento de los mecanismos de participación social en salud. o Nivel de participación: participación en mecanismos formales e informales
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o o o
Aseguramiento en salud: pertenencia al sistema general de seguridad social en salud (régimen contributivo, subsidiado, vinculado. Utilización del sistema de salud: Tipo de servicio, frecuencia de utilización Calidad de la atención en salud: Calidad percibida de los servicios de salud recibidos
Una vez se tenga el análisis preliminar de los datos cualitativos se definirán las variables a incluir y se elaborará una tabla de variables en la cual se incluirá la definición operacional de cada una de las variables a estudiar, el tipo de variable y la codificación de la misma. Fuentes de Información Las fuentes de información serán primarias. Corresponderán a las personas que respondan la encuesta en los hogares seleccionados. Instrumento de recolección Se diseñará una encuesta tomando como base los resultados preliminares arrojados por las fases anteriores del estudio. Con el primer borrador del instrumento, éste será evaluado por un grupo de expertos dentro del que se incluirán, expertos en participación comunitaria, expertos en estadística y expertos en epidemiología. Una vez realizadas las correcciones pertinentes, el instrumento será piloteado en el municipio de Sasaima (Provincia del Gualivá, Cundinamarca). Se realizarán las pruebas de validez pertinentes. Control de sesgos Los encuestadores recibirán entrenamiento en aplicación de encuestas y un manual con las instrucciones de aplicación. El entrenamiento incluirá trabajo de campo con el instrumento. Se contará con un supervisor de trabajo de campo que estará encargado de verificar la calidad de las encuestas diligenciadas. Se supervisará el 10% de los datos digitados y si se encuentra un porcentaje de error en la digitación de alguna variable superior al 5% se digitará nuevamente esta variable en su totalidad. Para verificar la calidad del dato y el flujo de información de las respuestas dadas se verificarán todos los filtros y los rangos de valores posibles en todas las variables de interés. Análisis de datos. Durante esta fase se analizarán los datos obtenidos mediante encuesta. Plan de análisis Para realizar la tabulación de los datos se seguirá la tabla de variables en la cual se especificará definición, tipo y codificación de cada una de éstas. Los datos serán digitados en una base de datos de Excel. Los digitadores serán personas con experiencia en tabulación de datos y tendrán a su disposición un manual con las instrucciones de digitación.
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El análisis estadístico se realizará utilizando el programa STATA 7.0. Dadas las características descriptivas del estudio se recurrirá a medidas descriptivas como frecuencias simples, proporciones, promedios según la escala de medición de la variable. Para evaluar la tendencia de las variables más importantes se usarán tablas de contingencia para datos categóricos. Estas tablas de contingencia serán analizadas tanto para la población general como por municipio. Para estudiar las posibles asociaciones entre las variables de interés y algunos potenciales factores asociados se utilizará la prueba ji cuadrado. Finalmente se realizará un análisis de correspondencias entre los diferentes municipios con el fin de agrupar variables que permitan establecer un perfil del problema y se elaborarán modelos de regresión logística.
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