PRIORIDADES Y TENDENCIAS EN EL DIAGNÓSTICO SEROLÓGICO DE LA ENFERMEDAD

PRIORIDADES Y TENDENCIAS EN EL DIAGNÓSTICO SEROLÓGICO DE LA ENFERMEDAD DE CHAGAS Dr. Carlos Ponce Laboratorio Central de Referencia para Enfermedad de Chagas y Leishmaniasis Secretaría de Salud de Honduras Introducción El diagnóstico serológico de la enfermedad de Chagas tiene su origen en Argentina en 1913, cuando es descrita la prueba de Fijación del Complemento para la detección de anticuerpos anti Trypanosoma cruzi por Guerreiro y Machado. La prueba de Fijación del Complemento- con diferentes modificaciones introducidas por muchos investigadores, fue el elemento de diagnóstico serológico de la enfermedad de Chagas más utilizado durante décadas, aun con los numerosos y estrictos controles que deben tenerse en su ejecución. Otras pruebas, entre ellas Hemaglutinación Indirecta e lnmunofluorescencia Indirecta con diferentes modalidades en su procedimiento, empezaron a ganar terreno en el diagnóstico serológico de la enfermedad de Chagas; sin embargo, la falta de procedimientos estandarizados dio lugar a disponer de resultados no comparables entre los diferentes laboratorios que realizaban diagnóstico serológico de esta enfermedad. Es hasta en 1983 que el Programa TDR de la Organización Mundial de la salud (OMS) inicia un proceso para lograr la estandarización del diagnóstico serológico a través de una red colaborativa de laboratorios en el continente americano. El avance, que desde ese momento ha tenido el diagnóstico serológico para la enfermedad de Chagas, es enorme y actualmente contamos no sólo con procedimientos estandarizados para las pruebas sino con una variedad de pruebas comerciales y con amplio respaldo de calidad que garantizan los resultados esperados en las diferentes situaciones de aplicación de este diagnóstico. Diagnóstico serológico El diagnóstico serológico de la tripanosomiasis americana o enfermedad de Chagas se basa en la detección de anticuerpos, particularmente de la clase IgG, anti Trypanosoma cruzi, aunque se puede disponer de pruebas para detectar otras clases de inmunoglobulinas como IgM. Pero las diferentes aplicaciones que este elemento diagnóstico tiene en Salud Pública requieren principalmente de la detección de anticuerpos IgG. El diagnóstico serológico no es un diagnóstico de certeza, es probabilístico y, por tanto, requiere de adecuados controles para la obtención de datos confiables. En el caso de la enfermedad de Chagas, los resultados "falsos positivos" en los pacientes tienen un efecto devastador y los resultados "falsos negativos" en bancos de sangre permiten transfusiones de sangre o hemoderivados que pueden dar lugar a una transmisión de T. cruzi por esta vía. Las aplicaciones actuales del diagnóstico serológico de la enfermedad de Chagas están dirigidas a las siguientes situaciones: + Control de la transmisión transfusional. . . + Apoyo al diagnóstico clínico. Encuestas de seroprevalencia. Identificación de infección reciente. Vigilancia de la transmisión congénita. Investigación biomédica. + + + + Para cada situación en que se aplicará el diagnóstico serológico, se debe seleccionar la prueba o pruebas más idónea para ese propósito, considerando su sensibilidad, especificidad, facilidad operativa, posibilidad de automatización y c5s:es. En la actualidad las pruebas disponibles se clasifican en dos tipos: pruebas convencionales y pruebas no convencionales. En las convencionales se encuentran la Hemaglutinación lndirecta HAI, la lnmunofluorescencia lndirecta IFI y el ensayo inmunoenzimático ELISA, esta Última con muchas ventajas operativas de automatización, de registro e interpretación de los resultados, con alta sensibilidad y especificidad, con presentaciones preparadas con antígenos nativos y antígenos recombinantes. Las pruebas no convencionales son conocidas también como "pruebas rápidas" de muy fácil ejecución e interpretación, que no requieren equipo ni refrigeración y pueden hacerse en campo. Todas las pruebas no convencionales disponibles comercialmente son preparadas con mezclas de antígenos recombinantes o péptidos sintéticos. La más conocida y evaluada es la Inmunocromatografía. Prioridades y tendencias Las prioridades y tendencias en el campo del diagnóstico serológico de la enfermedad de Chagas están determinadas por las necesidades que de este elemento se tienen en Salud Pública. En el control de la transmisión transfusional, la prueba de elección para el tamizaje de los donantes de sangre es la ELlSA con antígenos nativos por su alta sensibilidad, 'además puede ser automatizada y sus lecturas no son subjetivas. La prueba de quimioluminicencia está ganando terreno, ya que presenta las mismas ventajas pero aún con un coste más alto. En el apoyo al diagnóstico clínico de pacientes crónicos y de detección de infección reciente en población infantil, las pruebas de elección serán las de mayor especificidad como la ELlSA con antígenos recombinantes. En las encuestas de seroprevalencia en población escolar, en la identificación rápida de focos de transmisión en áreas de riesgo, por su facilidad operativa en condiciones de campo, la tendencia es a utilizar pruebas rápidas, principalmente la inmunocromatografía. Esta prueba también podría utilizarse como pretamizaje de donantes de sangre en áreas de alta prevalencia. Otras tendencias de gran relevancia en el diagnóstico serológico de la enfermedad de Chagas es la utilización de reactivos comerciales con calidad validada y acreditada, Tener programas de Control de Calidad interno y externo, ejecutar las pruebas con procedimientos estandarizados, tener programas de educación continua para el personal profesional y técnico involucrado en este diagnóstico y mantener contacto con otros laboratorios que facilita el intercambio de experiencias. Reflexiones y retos futuros A 90 años de evolución del diagnóstico serológico de la enfermedad de Chagas, disponemos de un diagnóstico de alta confiabilidad para aplicarlo en cualquier situación que se requiera. Esto esta garantizado por el aumento de reactivos comerciales con certificado de calidad internacional (ISO), por el proyecto de precalificación de reactivos comerciales en un Centro de Referencia y Colaborador de OPSIOMS y por el desarrollo de programas nacionales e internacionales de evaluación del desempeño. Todo esto fortalecerá la calidad y confiabilidad del diagnóstico serológico, imprescindible en esta fase de alcanzar la eliminación de la transmisión de la enfermedad de Chagas. Los retos futuros serán el fortalecimiento de las redes de laboratorios que realizan diagnóstico serológico de la enfermedad de Chagas a través de los programas de control de calidad, además de fortalecer el intercambio entre los Laboratorios de Referencia Nacionales de los países endémicos y entre los Bancos de Sangre de Referencia. Referencias Guerreiro, C. & Machado A. 1913. Da reacción de Bordet e Gengou na molestia de carlos Chagas como elemento diagnóstico. Brasil-med., 27: 225-226. uag nm Panameriucna de Le Salud Tropical Disease Research TDR Seventh Programme Report. 1 January 1983 31 December 1984. Chagas disease. pp. 617. Luquetti, A.O., Ponce, C., Ponce, E. et al. 2003. Chagas disease diagnosis: a nulticentric evaluation of Chagas Stat-Pak, a rapid immunochromatographic assay with recombinant proteins of Trypanosoma cruzi. Diagnostic Microbiology and lnfectious Disease 46: 265-271. 9L -E 1SAlHi 9@?Z-%~U-.~ de La Salud PZ TRATAMIENTO ETIOLÓGICO DE CHAGAS Dr. Roberto Salvatella Agrelo Asesor Regional en Chagas, OPS/OMS-Uruguay El tratamiento etiológico en la enfermedad de Chagas está dirigido a eliminar el parásito del organismo del hospedero, y evitar la aparición, progresión o ambas de lesiones viscerales, procurando la cura total del paciente. Las indicaciones de tratamiento en una zona de baja endemia por frecuencia son: + Infección crónica indeterminada, exclusivamente en niños y menores de 14 años de acuerdo a normas internacionales. + Infección congénita. + Reactivaciones en inmunodeprimidos. + Casos crónicos indeterminados, de larga data, y sintomáticos, en adultos, deberán ser evaluados individualmente por el médico tratante. El tratamiento especifico masivo no es recomendable en términos de programas de salud pública. + Infección aguda (vectorial o por accidente ocupacional, trasplante o transfusional). Confirmación y evaluación del diagnóstico de infección, seguimiento del tratamiento instituido: + Confirmar la infección chagásica previo a iniciar el tratamiento mediante la confirmación parasitológica positiva, o la realización de por lo menos dos técnicas serológicas diagnosticas de referencia positivas, según pautas de la OMS. + Estas reacciones deben efectuarse con criterio cualitativo, c c seropositividad significativamente superior al titulo de corte, para tomar completa negativización como criterio absoluto de cura. + Hemograma y funcional hepático de valoración inicial de seguimienl permiten hacer una valoración inicial y posteriormente eventuales efectc adversos secundarios a los fármacos tripanocidas. Tratamiento en la fase crónica La mayoría de los pacientes, para un área de baja endemia se encuentran e esta fase: + El tratamiento está particularmente indicado en los casos de infecció reciente (menos de 2 años). + + En la práctica, niños con serologia positiva y adultos jóvenes, con form, indeterminada. El tratamiento específico masivo o ; seguimiento de cada caso individual. es recomendable en términos dl programas de salud pública, salvo condiciones especiales de control + En términos de asistencia individual o con carácter de investigación, dentrc de las normas éticas correspondientes, es válido instaurar tratamiento d c pacientes con formas crónicas de larga data, en adultos. + Dosis y administración de Benznidazol (BNL): Adultos: 5 mglkg diarios durante 30 a 60 días. Niños: hasta 10 mglkg diarios durante 60 días. En escolares y adolescentes con peso de hasta 40 kg se recomienda una dosis de 7.5 mglkgldía. + Dosis y administración de Nifurtimox (NFX): Sólo en adultos: 8-10 mglkg diarios durante 60-90 días + Tanto el BNL como el NFX vienen en tabletas y las dosis totales diarias deben administrarse en dos o tres fracciones similares, de preferencia después de ingerir alimentos, con intervalos de 8 a 10 horas. Tratamiento de la infección congénita La definición de infección congénita debe cumplir con los siguientes criterios: k Madre serológicamente reactiva. k No haber recibido transfusiones. P No haber permanecido en área endémica, bajo riesgo de'transmisión. P Serología positiva a dos reacciones de referencia en un recién nacido de madre chagásica, que se mantienen más allá de los seis meses de vida y10 con IgM positiva. > Parasitologia positiva por método directo o hemocultivo. La enfermedad de Chagas congénita puede presentar manifestaciones clínicas, pero es en su mayoría asintomática. A los efectos de establecer un diagnóstico o descartarlo se deberán hacer controles hasta los 12 meses. El tratamiento específico debe efectuarse al recién nacido, por su alta tasa de éxito, y es más eficaz cuanto más próximo al parto se hace. Las drogas para el tratamiento de esta forma de la parasitosis son el nifurtimox (NFX) y el benznidazol (BNL). El tratamiento etiológico de Chagas está prohibido en embarazadas. En casos de transmisión congénita la dosis de BNL es de 10 mglkgldía, y de NFX 10 a 15 mglkldía para el recién nacido infectado. En recién nacidos de pretérmino o con bajo peso, el tratamiento se inicia con la mitad de la dosis, administrando la dosis total al cabo de 72 horas, en ausencia de alteraciones hematológicas (leucopenia, plaquetopenia). Tratamiento de la infección accidental + La infección accidental puede ocurrir en profesionales de la salud o investigadores que efectúan actividades de laboratorio en las que el riesgo es concreto, produciéndose la necesidad de adoptar medidas que permitan .evitar dicho riesgo. - . . + Si se presume un accidente, como infección inminente o confirmada, el tratamiento debe iniciarse precozmente, por lo cual el fármaco debe estar disponible en el laboratorio. + Debe tomarse muestra de sangre para reacciones serológicas antes de comenzar el tratamiento, las que deberán repetirse posteriormente en el seguimiento de la evolución. + + Se debe usar Benznidazol (BNL) 7-10 mglkgldía o Nifurtimox (NFX) 10 mglkgldía, durante 10 días. Es recomendable efectuar previamente reacciones serológicas a las personas que van a desempeñar actividades de laboratorio, haciendo evaluaciones periódicas. Tratamiento en el contexto del transplante de órganos + Es necesario conocer previamente si el donante y el receptor son chagasicos. + El transplante de un órgano de un individuo chagasico (donante chagásico) puede transmitir el parásito al receptor. + Un receptor chagásico, luego del transplante, puede experimentar una reactivación de la enfermedad de Chagas debido a la inmunosupresión. + Las manifestaciones clínicas de la reactivación habitualmente difieren de las de la fase aguda; por tanto, debe realizarse un monitoreo adecuado de la infección chagásica. + Un diagnóstico de positividad en donante o receptor no invalida la realización del transplante. + En ambas situaciones (donante que recibe un órgano de'donador.chagásico o un receptor chagásico reactivado) se puede indicar tratamiento con: Benznidazol (BNL) a la dosis de 5 mg/kg/día durante 60 dias, debiéndose evaluar la pertinencia del mismo con relación al paciente y su estado y el criterio del especialista médico tratante. Tratamiento durante la reactivación + La reactivación de la enfermedad de Chagas en las diversas modalidades de inmunodepresión, puede ocurrir por diversos motivos. + Debido al aumento en la frecuencia de infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), es recomendable verificar si los infectados están concomitantemente afectados por esta parasitosis, mediante la realización de exámenes serológicos previos a una posible reactivación, especialmente si se evidencian antecedentes epidemiológicos sugestivos. + Siempre que se reconozca una reactivación parasitaria, habitualmente acompañada de manifestaciones clínicas, es indispensable instituir tratamiento con BNL o NFX, empleando las dosis habitualmente consideradas como adecuadas de acuerdo a normas de tratamiento. + La duración del tratamiento debe alcanzar el suficiente tiempo para controlar el fenómeno. Drogas + + Las drogas utilizadas en la infección humana por T. cruzi son: Nifurtimox (nitrofurano) y benznidazol (5'-nitroimidazol). Son las más eficaces y menos tóxicas pero no por eso consideradas ideales. + Los principales problemas, con respecto a los fármacos disponibles son: Los largos periodos de tratamiento. Los efectos secundarios. La eficacia parcial de los mismos. El mecanismo de acción de Nifurtimox involucra un metabolito reductivo que lleva a la formación de radicales altamente tóxico. b El mecanismo del Benznidazol sobre T.cruzi se produce a través de su unión a macromoléculas determinando daño a nivel del ADN del parásito. Efectos Adversos Las reacciones de toxicidad y los efectos colaterales debido al BNL y al ---------- - fWXpaecternerimportates.---- + El NFX provoca comúnmente más manifestaciones asociadas al aparato digestivo, tales como epigastralgias, hiporexia, náuseas, vómitos y pérdida de peso. + Tanto el NFX como el BNL, pueden motivar: Alteraciones hernatologicas: por hipersensibilidad: leucopenia y plaquetopenia, a veces agranulocitosis y púrpura. Afortunadamente la depresión intensa de la médula ósea es un acontecimiento raro. En general, la fiebre acompaña daños significativos que impiden la reanudación de la administración de los fármacos referidos. Dermopatía: por hipersensibilidad, de intensidad variable, puede presentarse en cerca de 30% de los usuarios de los citados . medicamentos, principalmente el BNL. Se..observa alrededor del noveno día después de iniciado el tratamiento, y cuando es intensa es necesario suspender su administración. En ocasiones el proceso------------ -------- dermatológico se acompaña de linfadenopatía. El NFX provoca dermopatía con menor frecuencia. Polineuropatia: tiene relación con la dosis utilizada, por tanto es más probable que se manifieste con el empleo de dosis mayores, la dosis diaria de BNL de 5% mglkg puede provocar esta manifestación secundaria en el 10 a 30% de los casos, y surge siempre al final de periodo de tratamiento. + Ambos medicamentos son mejor tolerados cuando se les utiliza en el tratamiento de niños, y en particular de la fase aguda. Contraindicaciones + No se recomienda el tratamiento: Durante el embarazo. Durante la lactancia. Con afecciones graves: o o o insuficiencia hepática, insuficiencia renal, insuficiencia cardiaca, o afecciones respiratorias, y o otras enfermedades asociadas con la enfermedad de Chagas. Hipersensibilidad a los medicamentos. - Evaluación de cura + + + En cuanto a la fase aguda y crónica reciente se debe efectuar su seguimiento con pruebas serológicas. Una negatividad prolongada y persistente se considera criterio de cura. El mismo se basa: En la conversión negativa de la serología en dos muestras a partir de los seis meses de finalizado el tratamiento. + En la fase crónica reciente: La negativación de la serologia convencional se obtiene después de años de haber finalizado el tratamiento, por tanto existen dificultades reales para evaluar la cura etiológica. Médico capacitado para realizar tratarhiento + + BNL y NFX son medicamentos de alta complejidad. Sólo pueden ser recomendados por profesionales que conozcan bien las complejidades que se relacionan con ellos y de la propia enfermedad de Chagas. + La fase aguda es una situación de emergencia, siempre requiere tratamiento bien conducido, pues puede entrañar gravedad y se considera curable en un razonable número de casos. 4 Un médico sin experiencia en el tema específico debe buscar a un colega o a alguna institución calificada para su orientación. ¿Dónde efectuar el tratamiento? + + Ante la eventualidad de que se encuentren pacientes en la fase aguda que necesiten ser tratados, se realizará en régimen de hospitalización. En la fase crónica el tratamiento puede hacerse: Ambulatoriamente, En unidades básicas de salud, y Bajo la supervisión de un médico con experiencia. CONCLUSIONES DE LOS TALLERES Vigilancia epidemiológica y entomológica Revisar el Manual Operativo de Vigilancia Epidemiológica y Entomológica en coordinación con el InDRE, la DGE y el CENAVECE; posteriormente, a finales de septiembre, remitirlo a los estados y al Comité de Expertos para su opinión, por lo que a finales de octubre se estarían recibiendo sus recomendaciones, y para fines de noviembre afinar el Manual de acuerdo a la NOM publicada. Perfeccionar el Sistema de Vigilancia Epidemiológica, creando aproximadamente en un mes y en coordinación con el InDRE, DGE y CENAVECE un formato independiente para la captura de datos de la enfermedad de Chagas, de tal manera que la información se encuentre en línea para que el caso que se notifique como probable entre al sistema y se le de seguimiento. Establecer con los estados prioritarios la capacitación sobre diagnóstico, aspectos clínicos y vigilancia epidem.iológica, así como la integración de promoción de la salud, vigilancia epidemiológica, servicios médicos, bancos de sangre, etc. para el fortalecimiento y definición del Programa Nacional. Diagnóstico Revalidación de técnicas para el control de calidad. Retomar la información de las encuestas serológicas (nacionales) efectuadas en 1980 y 2000, que podrían servir de plataforma para empezar la estratificación epidemiológica. En un lapso no mayor de un mes el lnDRE proporcionará el perfil para elaborar el Diagnóstico de laboratorio. de la Salud El lnDRE realizará un ejercicio para que una parte del diagnóstico se desconcentre a los laboratorios estatales (tamizaje). Validación de los reactivos, así como los equipos comerciales para control de calidad. Estandarización de técnicas. Establecimiento de una red de colaboración entre los laboratorios de salud y el programa de control.. Control y participación comunitaria Retomar experiencias de modelos de Participación Comunitaria existentes y adaptarlos al componente de la enfermedad de Chagas. Aplicar estrategias de control con participación activa de la comunidad de acuerdo al comportamiento del vector; patio limpio, rociado intra y peri domiciliario, uso'de pabellón, uso de pintura y plásticos con insecticida, - rociado domiciliario, mejoramiento de la vivienda por medio de aplanado o relleno de fisuras y cuarteaduras de las paredes, colocación de piso firme o tierra compactada, los techos con tejas de cerámica o láminas, limpieza continua y permanente de la vivienda evitando la acumulación de basura, leña y almacenaje de cosechas. Tratamiento Para el abastecimiento del medicamento, se buscará realizar una compra coordinada en el ámbito nacional y apoyo de OPS. El Tratamiento Únicamente se le administrará a los casos agudos, a los casos indeterminados menores de 14 años y a los casos congénitos. POOZ e ~ a d uo!aae aP SEJned 'S OX3NV sa1ued!3!~ied ap es!^ * Z O X ~ N V okqsq ap sesaui sal ap sauo!snlauo=) - C 0 x 3 ~ ~ iviesa 1 : Coordinador: Relator: Vigilancia Epidemiológica Biol. José Cruz Rodríguez M. Dr. Jorge Ricardez Esquinca METAS . PROBLEMÁTICA MANIFESTADA ¿QUE VAMOS A HACER? Convocar instituciones del Sector CENAVE y Servicios de Salud Estatales Inmediato Distribución oficial vía CONAVE y CEVES Cursos regionales 1 ALTERNATIVAS DE S O L U C I ~ N ¿COMO LO VAMOS A HACER? ( ¿QUIENES LOS VAMOS A HACER? Desconocimiento de los Actualizar y re-enviar el de Vigilancia, procedimientos de Manual Vigilancia Epidemiológica Prevención y Diagnóstico. Dificultad para la Cursos de capacitación identificación del CONAVE para Reunión para evaluar definiciones CENAVE actuales en el seno del CONAVE CENAVE y Seivicios de Salud Estatales Marzo - Mayo Octubre Revisión de definiciones Convocar revisión operacionales de caso Solamente se vigilancia pasiva realiza Incrementar búsqueda activa Dx Diferencialen áreas de riesgo Clinicas centinelas: unidades de salud de Feb - Marzo primer y segundo nivel y centros de transfusión sanguínea Octubre Propuesta ante el CONAVE y los CENAVE-CONAVE Servicios de Salud en los estados CENAVE y servicios de salud en los Marzo-mayo estados Responsable programa.epidemiolgia, centros de transfusión Servicios de Salud del: Inmediata laboratorio y El SUAVE no proporciona la Proponer sistema especial información requerida por el Programa Sustantivo Cursos regionales, estatales Dificultad de identificación Capacitación del padecimiento para su notificación del: Fortalecer coordinación Falta de trabajo conjunto y Responsables definir responsables de la programa, epidemiologia y laboratorio y centros de vigilancia en los estados transfusión. Insuficiencia de recursos, Gestión ante autoridades de Gestión ante autoridades estatales los recursos necesarios particularmente medicamentos que no permite activar el sistema de búsqueda, notificación, seguimiento y clasificación de casos Inmediato Mesa 2 : Coordinador: Relator: Panamericade la Salud Vigilancia Entomológica Biol. José Cruz Rodriguez M. Dr. Jorge Ricardez Esquinca OrganLaclh PHOBLEMATICA MANIFESTADA ALTERNATIVAS DE SOLUCION ¿QUE VAMOS A HACER? ¿COMO LO VAMOS A HACER? ¿QUIENES LOS VAMOS A HACER? 1 1 METAS Feb - Mano Falta de un Sistema Unico Desarrollar un Sistema Convocar a los estados y elaborar CENAVE-Servicios Estatales de Salud de Notificación para la integrado al sistema de propuesta de modelo de sistema Vigilancia Entomológica vigilancia epidemiologica Falta de Capacitación para Capacitaciones Regionales Convocar a los Estados CENAVE-SeMcios Estatales de Salud la Vigilancia entomológica Mano Insuficiente recursos Gestionar recursos y diseñar Concertaciones con autoridades CENAVE-Seniicios de salud en los Inmediato humanos para las estrategias de participación federales, estatales y municipales estados actividades de vigilancia comunitaria entomológica Mesa 3 : Coordinador: Relator: Onganltaclón Panamericana de la Salwl Diagnóstico Dr. Carlos Ponce Dra. Sonia Galindo V. ALTERNATIVAS DE SOLUCION (,COMO LO VAMOS A HACER? PROBLEMATICA MANIFESTADA ¿QUE VAMOS A HACER? 1 1 ¿QUIENES LOS VAMOS A HACER? Cada laboratorio usa la Establecer metodología diagnóstica homogéneos. que considera tiene la validación requerida de acuerdo a sus necesidades. diagnósticos Brindar asesoría para la irnplementación de lnDRE y red nacional de laboratorios. las técnicas a establecer. Debilidad en los programas Establecer el control de calidad en Establecer diagnósticos homogéneos. todos los componentes de la red de de control de calidad laboratorios de la Enfermedad de C hagas lnDRE y red estatal de laboratorios Cada laboratorio elaborará su seroteca lnDRE y red estatal de laboratorios para control de calidad interno. Calidad de los reactivos Validación de kits comerciales por Fijar características mínimas de sensibilidad lnDRE y red estatal de laboratorios de y especificidad y recomendaciones de uso diagnóstico de Enfermedad de Chagas comerciales disponibles en el lnDRE de cada una de los equipos, (los cuales el mercado deben cumplir con las especificaciones que señale el fabricante), señalando ventajas y deswntajas operativas Fortalecimiento de la red nacional Control estricto entre recepcióm emisión de InDRE, red estatal de laboratorios y de laboratorios así como fortalecer resultados en toda la red estatal y en los componentes del programa la coordinación con los otros aspectos administrativos y técnicos. componentes del programa Falta de coordinación entre los diferentes componentes del programa, incluyendo los laboratorios estatales l Mesa 3 : Coordinador: Relator: Diagnóstico Dr. Carlos Ponce Dra. Sonia Galindo V. NOTAS 1 . Considerar c o m o programa prioritario a escala nacional. 2 . Establecer coordinación con los diferentes grupos d e investigación q u e fa el flujo d e información entre el sector salud y otras instituciones, para n o generar rechazo p o r parte d e la población hacia los servicios d e salud p o d e difusión de los resultados obtenidos. 3 . Se d e b e r á n establecer los mecanismos para mejorar la adquisición de in! en el ámbito estatal. 4 . Para el logro d e estos objetivos el I n D R E requiere el apoyo necesario pai c u m p l i r los compromisos, así c o m o también a los Laboratorios Estatales. 5 . Difundir el d o c u m e n t o final a los Secretarios d e S a l u d d e cada estado. Actividad 1. Entregar evaluación d e las condiciones actuales d e los laboratorios qi conforman la red. E n el transcurso d e u n m e s c o m o plazo m á x i m o (5 octubre d e 20.03). 2. Recuperar el control d e calidad indirecto d e la R N L E C h en el m i s m o I Acuerdo l . Entregar u n programa d e trabajo d e la R N L E C h . Mesa 5 : Coordinador: Relator: Control y Participación comunitaria Dr. Felipe Guhl Biol. Carmen Martínez RESULTADOS PROBLEMAT~CA ALTERNATWAS DE SOLUCI~N METAS ESPERADOS MANIFESTADA cQUE VAMOS A HACER? &COMOLO VAMOS A HACER? tQUlENES LOS VAMOS A HACER? de t4apa prsliminar i?cri los dat~i5 llns :mtrce~:?ntr; 1iilegra: y a:!alizai la informacibn St.!lici;ar o[icia!ni~rie de lnie $ inf~nIa~idrr InLSE. It-ISP, CNT5 e irtstiliiciones Rcri,.tier.i.!Gii ilab:is 3 m c ~ cks,?~iiblesldo 1c.s riesgos a+ s felacio:iaiios con la ckspr:mtk de CNTS !CET5). 1% Srrícrios de Salud de los esiados y la P.~edPmtas (Hesta diiiorfSrs del trm5minb Enrt:rn$dad do Chagac ?rogramas estatales d' Vectores. inforiiiacinr: acodbrnica C Esta sera Bqo la coainauon 1314 ENAVECE (Ctstni.ttirlnn o? vedores )r aOenAs de incorpor2r rnsuitados cfmoilarla pnr el InTiRE.IFiSP, i:ardiofagia y ?003! Analisis serrmprsvaisnci-?)a n!wl de Y de i:.Í!iS diversos grupos categoriíacibn nacional son liarclales.rw$sngaaBii sobre aspectos preliminar del nesgo difusos. dispersos y no han vectonal yseao-epidamiologia. J l i i ~ 2&X del sido ~oiectadosde manera ;istern&ica y tanipocrt r x ~ n i i ~ a nivel c m a l do~ m pocos Mimples ensayn? de inrerrencion Aplican& pr,1iccolr5 rslandanzadoc para Persmal t&nic,~ dr los LESF $ - Estah!ecinu?nM Directrices teCMcas y OperaViaS Lxl5ton mFCed5ntsS ds'evaíi:anbn en los es:&rtam Da:a cal5 region del peis C.. A parur do lo amorior irnpleiner~tar un progama pilotr~ en la: m i i r n ~areas ~ seiecciorwidasdr.1 puiiio 2 Anexo 2 Lista de Participantes Nombre i' * País, Estado, Institución lnDRE (México) Biol. Carmen Martínez Campos Dr. Roberto Tapia Conyer Dr. Víctor Arriaga Dr. Oscar Velazquez Monroy SPPS (México) Dirección de Asuntos Internacionales CENAVECE (México CENAVECE (México) a Dr. Jorge F. Méndez Galván Dr. Angel FCO.Betanzos Reyes ii ,4B>,s . CENAVECE (México) Biol. A l e i a n d r o Y ü k g a s - - - C Biol. Jose Ignacio Gómez Soc. Pierre Burciaga Zúñiga T.S. Edith Quiroz Chavero -fRflfimj CENAVECE (México) CENAVECE (México) CENAVECE (México) Veracruz1México) . --* -. :,Edo. México (México) Guerrero (México) Hidalgo (México) ------ Dr. Ernesto Pérez Sánchez M.V.Z José Antonio Morales Lic. Eusebio Jiménez Zarnudio Dra. Ma. Consuelo Cabrera Morales Lic. Igi ,acio Nuñez DGPS (México) Edo. México (México) Morelos (México) M.V.Z. lmelda Medina Torres Biol. Marco A. Campos Dra. Sonia Galindo Biol. Sergio Pasten Sanchez M.V.Z. Carlos Hugo Biol. Dolores Laucel Ochoa García Quim. Juana Tavarez Dra. Miroslava Sánchez Mendoza Dr. Ubaldo Soto Ayala Dr. Sergio Sánchez Guerrero Q.B. Claudia Cruz Lescas Dr. Héctor Cartas Q. Araceli Olguín lnDRE (México) lnDRE (México) Chiapas (México) Edo. De México(Méxicc Guerrero (México) Hidalgo (México) Morelos (México) CNTS (México) Oaxaca (México) Silanes (México) Silanes (México) OaxacaMéxico) Oaxaca (México) CENAVE (México) lnDRE (México) San Luis Potosí (Méxicc (Queretaro, México) Estado de México(Méxic Chiapas (México) Jalisco (México) Q.F.B. Martin Raul Elvira Prastan Dr. Jorge Mendoza Dra. Ma. Eugenia Orozco M.C. Carmen Guzmán Bracho Dr. José de Jesús Méndez Lira Dr. Antonio Juárez Piseno Dr. Salvador Alanis Valdez Dr. Jorge Alberto Pastor Dra. Norma Jacobo Hdz Dr. Carlos Fco. Avila Zuñiga Hidalgo (México) Oaxaca (México) Yucatán (México) Chiapas (México) DGE (México) Dr. Emilio Ortega Sánchez Dr. Rafael Ojeda Baranda Dr. Jorge Ricardez Esquinca Biol. José Cruz Expertos Internacionales Invitados Nombre País, Estado, Institución Dr. Felipe Guhl Dr. Antonio Carlos Silveira Dr. Roberto Briceño-León Dr. Carlos Ponce Dr. Ricardo Gurtler Colombia Brasil Venezuela Honduras Argentina Secretaría Técnica OPSIOMS Nombre Dr. Roberto Salvatella País, Estado OPSIOMS-Uruguay Dra. Melanie de Boer Dra. Zaida Yadón OPSJOMS-México OPS/OMS-Washington .pepauiJaya el e~luo:, e43nl el e uauns as anb NO A~saleuo~~eu~alul sous!ue6~0 ap u0!3e3!;!~ua~~ + .soluaues!pau sol ap pep!l!q!uods!p el e ~ e d souis!ue~aui sol opue~snq Jenu!luo=> 4 .Jallel aluasa~d sop!)!ua o s ! u o ~ d u o ~ o p ~ a n ~ e e o~ua!w!n6as lap As sol des 4