Formato para Reembolso de Accidente y/o Enfermedad
No. de Póliza Certificado Contratante(grupo)
Nombre del Asegurado Titular
Nombre del Asegurado afectado
Parentesco
Padecimiento
¿Es primer pago? Si No
Numero de Reclamación
Importe de gastos presentados
Concepto 1. Gastos extras fuera del hospital(medicamentos, analisis, radiografias, estudios, etc.) 2. Honorarios médicos por consultas 3. Gastos por hospitalización 4. Honorarios médicos por intervención quirúrgica (honorarios al cirujano, ayudante y anestesista) 5. Otros (por favor especifique y detalle cada comprobante) Importe
TOTAL
Lugar donde recibio la atención:
Hospital Estado Delegacion/Municipio
Fecha
Firma del Asegurado