Formato para Reembolso de Accidente y/o Enfermedad
No. de Póliza Certificado Contratante(grupo)
Nombre del Asegurado Titular Nombre del Asegurado afectado
Parentesco Padecimiento
¿Es primer pago? Numero de Reclamación
Si No
Importe de gastos presentados
Concepto Importe
1. Gastos extras fuera del hospital(medicamentos,
analisis, radiografias, estudios, etc.)
2. Honorarios médicos por consultas
3. Gastos por hospitalización
4. Honorarios médicos por intervención quirúrgica
(honorarios al cirujano, ayudante y anestesista)
5. Otros (por favor especifique y detalle cada comprobante)
TOTAL
Lugar donde recibio la atención:
Hospital Estado Delegacion/Municipio
Fecha Firma del Asegurado