IHI Viaje
Formulario de Solicitud de Reembolso
Información sobre el asegurado
Período de viaje: Desde (día/mes/año) Nombre(s) Apellido(s) Dirección Ciudad País Teléfono E–mail
(por la noche)
(Por favor en letras mayúsculas)
Hasta (día/mes/año) Fecha de nac. (día/mes/año)
Sexo (M/F)
Código postal Teléfono Fax
(durante el día)
Dirección para los reembolsos (si es otra que la anterior)
Número de póliza
–
En caso de enfermedad / lesión
El objeto de la presente solicitud de reembolso es: Enfermedad Lesión Accidente Otro ¿Dónde ocurrió el accidente / la enfermedad? _____________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ País
Fecha (día/mes/año)
Diagnóstico ___________________________________________________________________________ Descripción del curso de la enfermedad / de la lesión (fecha del primer síntoma etc.) ___________________________ ____________________________________________________________________________________ ¿Ha sufrido síntomas similares con anterioridad? Sí No En caso afirmativo, ¿cuándo? _____________
Descripción de los síntomas _________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ Nombre de su médico en el país de residencia permanente Dirección Ciudad Teléfono
Código postal Fax
Deberá de adjuntarse un informe médico. Si necesita más espacio a fin de proporcionar una descripción detallada, por favor continúela en una hoja separada.
En caso de accidente
¿Qué ocurrió? Describir la situación ____________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________
S8-51/24.09.2007
En caso de accidente deberá de presentarse un informe policial. ¿Hubo testigos? En caso afirmativo, nombres y direcciones de los testigos __________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ Por favor, continúe en la página 2
En caso de tratamiento médico
Fecha(s) de tratamiento Nombre del médico Dirección Ciudad Teléfono
(día/mes/año)
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Código postal Fax
IHI Viaje
E–mail Le rogamos adjunte toda la información del médico así como las facturas y los recibos originales. Las facturas deben indicar las fechas de tratamiento y especificar los precios individuales.
En caso de haber recibido tratamiento en un hospital o una sala de emergencias
Fecha(s) del tratamiento Fecha de alta
(dd/mm/aa) (día/mes/año)
Nombre del hospital Nombre del médico Dirección Ciudad Teléfono
Código postal Fax
E–mail Le rogamos adjunte toda la información del hospital así como las facturas y los recibos originales. Las facturas deben indicar las fechas de tratamiento y especificar los precios individuales.
Datos de otro seguro
¿Tiene seguro con otra compañia? Nombre y dirección Número de póliza Sí No
¿Ha presentado la presente reclamación a la otra compañía?
Sí
No
Reembolso
Le rogamos adjuntar las facturas especificadas, los recibos originales y la documentación del viaje. Por favor, reembolse el importe a: Titular del seguro Otro Importe
Divisa
Por favor, transfiera el reembolso a mi tarjeta de crédito VISA Número de la tarjeta Eurocard / MasterCard JCB Fecha de expiración (mes/año)
Por favor, transfiera el reembolso a la siguiente cuenta Nombre del banco Dirección IBAN Núm. de cuenta
Código SwIFT o ABA (si lo hay)
Titular de la cuenta Si no ha elejido ninguna forma de reembolso, IHI le enviará un cheque. No será posible cambiar la forma de reembolso elegida por usted, una vez procesado el reclamo.
A firmar por el asegurado
Yo, el abajo firmante, confirmo la veracidad de todos los datos facilitados en el presente Formulario de Solicitud de Reembolso y que no se ha ocultado ninguna información. Autorizo a International Health Insurance danmark a/s (la Compañía) a obtener informaciones de cualquier médico, hospital o compañía de seguros en lo que a mí o a mi familia respecta y con el fin de tramitar la solicitud de reembolso, de acuerdo con las Condiciones de la Póliza. Yo, el abajo firmante, acepto por la presente que la Compañía registre las informaciones por mí entregadas con el propósito de que puedan ser procesadas en relación con el cobro de primas, el pago de reembolsos, etc. En caso de que mi solicitud de seguro no sea aceptada por la Compañía, ésta podrá guardar las informaciones. La Ley danesa sobre el trámite de datos personales me da derecho a acceso a y sobre los datos que me pertenezcan y que hayan sido registrados. Igualmente, acepto que toda correspondencia sobre el seguro le sea enviada a la persona quien opera como titular del seguro. La Compañía podrá elegir el que el proceso de datos sea realizado en países dentro o por fuera de la Unión Europea. Fecha ____________________ Firma _________________________________________________________________
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