Opciones Quirúrgicas en el Tratamiento de la Insuficiencia Cardíaca. ¿Cual y para Quién?.
Dr. José J. Cuenca Castillo.
Jefe de Sección de Cirugía Cardíaca. Hospital Juan Canalejo. A Coruña.
Geometría ventricular y función cardíaca (I).
Lorenz CH et al, Journal of Cardiovascular Magnetic Resonance 2000;2(2):97-108 Moore CC et al, Radiology 2000;214:453-466
Geometría ventricular y función cardíaca (II).
Geometría ventricular y función cardíaca (III).
Geometria Ventricular e Insuficiencia Mitral.
Comin J et al. Rev Esp Cardiol 1999;52:512-520
No debemos ver el proceso de remodelado ventricular como un mecanismo fisiológico compensatorio, sino como un factor etiopatogénico de la insuficiencia cardíaca:
– Perdida de eficiencia contráctil miocardio remoto. – Alteraciones tejido conjuntivo y stress pared en miocardio remoto, que conducen a isquemia y arritmias. – Insuficiencia mitral funcional.
“Tratar la enfermedad, no los síntomas.”
Concepto de Restauración Ventricular: Nueva aproximación diagnóstica y terapéutica del paciente con disfunción ventricular severa que pretende una normalización de la geometría ventricular (vasos, válvulas y miocardio).
Restauración ventricular en la Miocardiopatía Isquémica.
Nueva aproximación diagnóstica (I): Morfología ventricular / No F.E.
1) LVESVI:
• • • < 25 ml/m2 normal. > 40 ml/m2 progresión IC. > 60 ml/m2 mortalidad (30% 1 año).
2) Zona de Asinergia (aquinesia y/o disquinesia).
Gaudron P et al, Circulation 1993;87:755-63. Migrino RQ et al, Circulation 1997;96:16-21.
Aproximación diagnóstica (II): LVESVI / No F.E.
Yamaguchi A et al, Ann Thorac Surg 1998;65:434-8.
Información básica para la selección de pacientes con MCD isquémica:
1) 2) 3) 4) Volumen telesistólico VI. Cuantificación y localización zona de asinergia. Estado del miocardio remoto. Viabilidad del miocardio en la zona de asinergia y remota.
5) Morfología y función válvula mitral. 6) Afectación arterias coronarias.
Morfología de la zona de Asinergia y Funcionalidad del Miocardio Remoto.
(ventriculografía)
Strobeck J, Congestive Heart Failure 2004;10:Issue 1.
Exploraciones complementarias para la selección de pacientes con MCD isquémica.
1) Ecocardiografía:
• Presencia, grado y mecanismo de la IM:
Velos patológicos. Dilatación anillo. Tracción del aparato subvalvular.
•
Descartar otras patologías.
2) Coronariografía ± Ventriculografía. 3) Cardio RNM.
Información básica aportada por la Cardio RNM para la selección de pacientes:
1) 2) 3) 4) Volumen telesistólico VI. Cuantificación zona de asinergia. Estado del miocardio remoto. Viabilidad del miocardio en la zona de asinergia y remota. 5) Morfología y función válvula mitral:
6)
• •
Afectación arterias coronarias.
Tamaño del anillo mitral. Separación de los Músculos Papilares.
Lloyd SG, Eur J Cardiothorac Surg 2006;29S:S216-S224.
Nueva aproximación diagnóstica: Resonancia Nuclear Magnética (I).
LVESVI 120 ml/m2 FE 28%
LVESVI 63 ml/m2 FE 48%
Nueva aproximación diagnóstica: Resonancia Nuclear Magnética (II).
Contractilidad. Extensión zona Asinergia.
Nueva aproximación diagnóstica: Resonancia Nuclear Magnética (III).
Viabilidad: Realce tardío con Gadolinio.
Nueva aproximación diagnóstica: Resonancia Nuclear Magnética (IV).
Valoración de la Insuficiencia Mitral.
“Restauración ventricular”: el tratamiento quirúrgico del paciente con disfunción ventricular severa isquémica es una “trilogía”.
1. Vasos. 2.Válvula mitral:
(IM > 2+)
1. Revascularización miocárdica extensa (Miocar. Hibernado).
2. Plastia mitral con anillo completo y sobrecorrector. 3. Reducción ventricular: - Plastia Circular Endoventricular. - Exclusión septal (“Pacopexia”). - ¿ Dispositivos contención ?.
3. Miocárdio: necrosis y/o dilatación:
(LVESVI > 60-70 ml/m2 % viable < 50%)
Plastia Circular Endoventricular.
A
B
Resultado funcional de la PCE.
Artrip J, J Thorac Cardiovasc Surg 2001;122:775-782.
Donato MD CL, Heart Fail Rev 2005;9:307-15.
Volumen VI
Resultados (I): Registro RESTORE.
• • • • • • • • 1198 pacientes. 62 ± 9 años. F.E. 29 ± 11%, LVESVI 80,4 ± 51 ml/m2. Akinesia 65%. Diskinesia 35%. 95% revascularización. 22% Plastia mitral. 5,3% m.h. 68,6 ± 3% supervivencia 5 años. F.E. 39 ± 12 %, LVESVI 56,6 ± 34 ml/m2 . 78% libres reingresos. 85% clase I-II NYHA. Predictores mortalidad: FE < 30%, LVESVI > 80 ml/m2, NYHA IV, > 75 años.
Athanasuleas CL, Heart Fail Rev 2005;9:287-97.
Resultados (II): RESTORE.
Isomura T, Eur J Cardiothorac Surg 2006;29:S245-250S.
Resultados (III): Registro RESTORE.
“Ventricular arrhytmias after LV remodelling: surgical ventricular restoration or ICD?”. • 382 pac: 87 TVes, 109 TVin, 190 TVno. • LVESVI predictor TV:
– > 120 ml/m2 TVes. > 100 ml/m2 TVin.
• 7,6% m.h. (2,5% muerte súbita). • Inducibilidad: 41% preop., 8% precoz, 8% al año. • Igual mortalidad cardíaca en los tres grupos a 5 años con 1 solo implante de DCI. • Conclusión: candidato a restauración con arritmias no DCI.
Donato MD CL, Heart Fail Rev 2005;9:299-306.
< 100 ml/m2 TVno.
Restauración Ventricular: Experiencia Juan Canalejo.
85
34 28
Angor/ICC TV ICC
23
Junio 94 / Noviembre 06
Restauración Ventricular: Experiencia Juan Canalejo.
• • • • • • • 64 ± 8,3 años; F.E. = 30,4 % (15-65). 5 portadores DCI. Mortalidad hospitalaria 4/85 (4,6%). TXC urgente 2/85 (2,3%). Incremento F.E. 10 ± 3,4 %. 2 pacientes grado III NYHA. 1 recidiva TV (aneurisma inferior).
Restauración Ventricular: Experiencia Juan Canalejo.
STICH trial.
CAD FE < 35 % NYHA II-IV
¿Cirugía Restauración?
No Si
No 1.600 pac.
Tronco > 50% CCS III-IV
Si
¿Cirugía Restauración?
No No estudio
Si 600 pac.
600 pac.
MED
800
CABG
800
MED
200
CABG
200
CABG+ SVR 200
CABG
300
CABG+ SVR 300
“Restauración” del ventrículo izquierdo en la MCD Idiopática.
1. Vasos normales 2. Miocardio dilatado 3. Insuficiencia mitral
¿Todo el miocardio dilatado es igual?
Si
Insuficiencia Mitral: Plastia (S. Bolling).
¿Todo el miocardio dilatado es igual?
No
Suma H, Eur J Cardiothorac Surg 2006;29S:S207-S212.
IM recurrente.
central
• Profundidad coaptación:
– > 1 cm = excesivo
• Area de tensión. • Localización del chorro.
comisural
Evitar IM recurrente (I): Alfieri.
Total Anillo Anillo + Alfieri p
MR 0-1+
61/77 (79,2%)
15/23 (65,2%)
46/54 (85,2%)
0,048
MR 2+ (n., %)
MR ≥ 3+
9/77 (11,6%)
3/23 (13%)
6/54 (11,1%)
0,5
7/77 (9%)
5/23 (21,7%)
2/54 (3,7%)
0,02
Alfieri O, Leiden Junio 2005
Evitar IM recurrente (II): GeoformR.
• Disminuye AP en un 41%. • 3D, Elevación en P2 (6mm): remodela VI.
Evitar IM recurrente (III): “Doble anillo”.
Hvass U, Ann Thorac Surg. 2003 Mar;75(3):809-11.
Evitar IM recurrente (IV): Sistema Anuloplastia Externa CoapsysR .
• Disminución diam A-P. • Reposiciona papilares. • RESTOR-MV (150 pac.)
Grossi EA, Ann Thorac Surg 2005;80:1706-11.
Evitar IM recurrente (V): “Restauración ventricular”.
1.Válvula mitral.
(IM > 2+)
1. Plastia mitral con anillo completo y sobrecorrector.
2. Reducción ventricular:
a) Reducción guiada ETE:
- Plastia Circular Endoventricular (Dor). - Exclusión septal (“Pacopexia”). - Ventriculectomía lateral (Batista).
2. Miocárdio dilatado.
b) Dispositivos contención global.
Reducción ventricular guiada por ETE (I).
No
Suma H, J Thorac Cardiovasc Surg 2000;119:1233-45.
Evitar IM (recurrente) + Contener VI: Acorn CorcapR.
No Load
Longitudinal Load (0.8 lbs/in)
Circumferential Load (0.8 lbs/in)
• • • •
Disminuye y remodela Aumenta FE Disminuye IM No altera propiedades diastólicas.
Evitar IM (recurrente) + Contener VI: Acorn CorcapR Randomized Clinical Trial (I).
Cirugía Mitral (102 pts) Mortalidad hospi. 1.0% (1) vs. Baseline Cirugía Mitral + CorCap (91 pts) 2.2% (2) vs. Baseline
A vs. B
NS
Mortalidad 2 años
Δ LVEDV (ml) Δ Esfericidad (units) Δ MLHFQ (units)
15.9% (16)
-27.8 .05 -17.6 .0001 .009 .0001
13.5% (12)
-45.7 0.12 -21.8 .0001 .0001 .0001
NS
.02 .002 0.13
Acker M, Semin Thorac Cardiovasc Surg 2005;17:361-363.
Evitar IM (recurrente) + Contener VI: Acorn CorcapR Randomized Clinical Trial (II).
• Cirugía Mitral mejora significativamente: – Grado funcional NYHA. – Capacidad ejercicio. – Calidad de vida. • Cirugía Mitral + Corcap tiene menos procedimientos cardíacos mayores: – TXC. - LVADs. – Nueva cirugía mitral. - Cirugía tricuspídea. – Marcapasos biventricular.
Acker M, Semin Thorac Cardiovasc Surg 2005;17:361-363.
CONCLUSIONES:
1. El remodelado ventricular no es el punto final sino el “punto de partida” de alternativas quirúrgicas. 2. La precocidad en la restauración ventricular puede ser la mejor prevención de la IC. 3. La RNM clave en la evaluación y selección pacientes. 4. Actitud ante ventrículos muy dilatados con IM severa...¿Nuevos anillos? ¿Reducción ventricular guiada por ETE? ¿Corcap?... 5. No tratamientos emergentes. 6. Nuevos estudios (STICH, RESTOR-MV...) permitirán una mejor selección de pacientes y técnicas.
“Tratar la enfermedad, no los síntomas.”