CONSULADO DEL PERU EN MOSCU-RUSIA SOLICITUD PARA EXPEDICION DE PASAPORTE №
Número de pasaporte que se expide: Fecha de expedición: Fecha de vencimiento: DATOS DEL TITULAR DEL PASAPORTE Apellidos: Nombres: Libreta Electoral No.: _____________ expedida en : ______________ fecha: ____________ Libreta Militar No.:_______________ expedida en : ______________ fecha:: ___________ Estado Civil : ____________________________________________________ Profesión: _______________________ Ocupación: ______________________ Sexo : Masculino ( ) Femenino ( ) FOTO Color de ojos : __________________ Color de cabellos : __________________ Estatura : ________________________________________________________ Señas particulares : ________________________________________________ Fecha de nacimiento : ______________________Ciudad : ______________ Departamento : ___________________________País : _________________ Dirección en el país donde se encuentra : ______________________________ Teléfono en el país donde se encuentra : _______________________________ Dirección en el Perú : ______________________________________________ Teléfono en el Perú : ______________________________________________ Nombre completo del padre : ________________________________________ Nombre completo de la madre (de soltera) : ____________________________ Calidad migratoria actual : __________________________________________ Observaciones : __________________________________________________ MOTIVO POR EL CUAL SOLICITA PASAPORTE (Marcar una X)
1. 2. 3. 4.
HUELLA DIGITAL
Canje Pérdida Falta de hojas Deteriorado
( ( ( (
) ) ) )
Presentó denuncia policial ( Presentó pasaporte agotado (
) Fecha : )
INFORMACION CONSULAR No. de asiento: No. de actuación: No. de tarifa: Derechos: Fecha:
Número de pasaporte anterior: Expedido en : Fecha:
....................................... FIRMA DEL CONSUL
.................................................
FIRMA DEL SOLICITANTE