ARTICULOS BREVES DE OPINIÓN SOBRE TEMAS DE BIOETICA Indice:
1.- Un contrato Norte-Sur. ALFRED PFALLER / LOTHAR WITTE 2.- Consentimiento: no se trata de prueba sino de respeto. Ricardo Pazo Vázquez 3.- El futuro de un mundo envejecido. Ignacio F. Zabala. 4.- Holanda: Repercusiones éticas y humanas de la ley de eutanasia. Entrevista con el profesor Bernard Crul. 5.- El 100% de los embarazos con diagnóstico de síndrome de Down acaba en aborto. Juan Larraz 6.- Investigación con células madre y enfermedades de Parkinson y Alzheimer. Fernando Reinoso
1.- Un contrato Norte-Sur ALFRED PFALLER / LOTHAR WITTE
El País, 7 abril 2002. Alfred Pfaller y Lothar Witte trabajan en la Unidad de Análisis de Política Internacional de la Fundación Ebert. Este artículo es una versión revisada del publicado en el Neue Züricher Zeitung. El Viejo Continente le hace cada vez más honor a su nombre. Hoy en día, la población de 60 años o más representa por lo menos el 20% de la población total en casi todos los países de la Unión Europea; en el 2050 se ubicará muy por encima del 30% y en algunos países como Italia, España y Austria probablemente superará el 40%. En Europa del Este y Asia Oriental la situación es parecida. Este envejecimiento hará que suban las cotizaciones al régimen de pensiones, aumente la edad de jubilación y se empeore la relación entre pensiones y salarios, y ni una mayor productividad ni cambios en los sistemas de financiamiento podrán evitarlo. Todos los sistemas de previsión para la vejez se basan de alguna forma en un contrato intergeneracional. Su concepto básico es que la generación económicamente activa produce no sólo lo que ella consume, sino también lo que consumen las generaciones pasivas de los viejos y los jóvenes. Cuando el porcentaje de las personas activas en la población total baja significativamente, la distribución de la riqueza nacional se hace más difícil. En Europa ya estamos en esta situación, la cual se agravará paulatinamente. Pero miremos más allá de nuestras fronteras. La población mundial en conjunto envejece mucho más lentamente que la europea; entonces, ¿por qué no pensar en un contrato intergeneracional internacional entre productores jóvenes y consumidores viejos? La primera opción, a menudo propuesta, es la de reunir geográficamente -dentro del marco de una migración masiva hacia los centros europeos- a los consumidores viejos europeos y a la población joven productora de África, Asia y América Latina. Sin embargo, para que tenga un efecto económico significativo, la magnitud de los flujos migratorios tendría que ser tan alta que ninguna sociedad europea soportaría las consecuencias. Otra solución sería vincular económicamente el consumo europeo a la producción de los países 'jóvenes', sin reunir físicamente a sus poblaciones. Esto significaría que la población vieja de Europa consumiría buena parte de lo producido en aquellos países. Pero aquí surgen preguntas: ¿por qué van a entregar estos pueblos parte de su producto nacional al Viejo Continente? Además, ¿estarán en condiciones de producir lo suficiente como para satisfacer las demanda de los pensionados europeos? Primero hay que señalar que un superávit comercial es bastante común y con frecuencia ha sido una meta de la política económica (por ejemplo, en Alemania y Japón de la posguerra). El comercio internacional entre los países del Norte y del Sur, normalmente, presenta un superávit para los primeros y un déficit comercial para los segundos. Este déficit les brinda a estos últimos posibilidades de inversión y consumo más allá de sus propias capacidades económicas. La contraparte financiera del déficit comercial son deudas externas y la venta de activos nacionales al extranjero. Así se les concede a los países exportadores derechos sobre parte de la producción nacional futura. Con el futuro envejecimiento, cuando la población mayor de los países industrializados se vea obligada a movilizar sus ahorros para financiar su consumo, los países industrializados venderán los derechos e inversiones adquiridos en el extranjero. Esto conviene de nuevo a los países menos desarrollados, que
habrán alcanzado -es la esperanza- economías fuertes y competitivas y estarán en condiciones de sostener un superávit comercial, lo que les permitirá reducir sus deudas y recuperar el patrimonio antes vendido a los países desarrollados. Esta secuencia podría ser útil para la previsión del envejecimiento en los países industrializados, sobre todo si la política de los fondos de pensiones hace énfasis en inversiones que generen y fortalezcan una economía competitiva en los países jóvenes. Desafortunadamente, los países que por su potencial demográfico serían candidatos para ser incluidos en este esquema, son países que actualmente no son atractivos para la inversión. Están situados en el sur y occidente de Asia, en África y parte de América Latina, donde la dinámica económica es baja y, en algunos casos, la situación política es difícil. En cambio, las áreas más dinámicas de la economía mundial, aquellas que atraen la mayor parte de la inversión extranjera, ya han entrado ellas mismas en el proceso de envejecimiento. El reto y el mensaje son claros: apoyar al Sur en sus esfuerzos por lograr un desarrollo dinámico y sostenible ya no es sólo una cuestión de solidaridad y justicia social, sino de beneficio propio para los países industrializados. Si el Viejo Continente no logra incluir a los 'países jóvenes' en un contrato intergeneracional internacional, le será muy difícil enfrentar los problemas del envejecimiento social.
2.- Consentimiento: no se trata de prueba sino de respeto
Ricardo Pazo Vázquez. Licenciado en Derecho. Complejo Universitario de Santiago de Compostela Diario Médico, 10 de abril de 2002 Me gustaría referirme a la tribuna firmada por la abogada Eva de Andrés en la que analizaba una sentencia de la Audiencia Provincial de Baleares (ver DM del 22-II-2002) que condenaba a un médico porque el consentimiento informado (CI) no se firmó con suficiente antelación, ya que el paciente rubricó el documento de CI a las puertas del quirófano. En su análisis, Eva de Andrés sostenía que "se llegaría al absurdo de que cada vez que un paciente acuda a la consulta del médico, tendrían que estar presentes otros compañeros del facultativo que testificaran que la información tuvo lugar con tiempo de antelación y fue asimilada por aquél" (ver DM del 26-II-2002). En mi opinión, no se trata de que el médico esté rodeado de testigos mientras despliega su actividad asistencial, para que puedan acreditar, en un hipotético proceso judicial, que el paciente entendió y prestó el CI. Tampoco se trata de que "se impone al médico la diabólica prueba de acreditar que informó al paciente, lo que ya no se obtiene con la aportación de un documento". Creo que el facultativo debe tratar de entender que debe respetarse la presencia de dos requisitos integrados en el consentimiento: la información previa (de contenido ético) y su plasmación por escrito (de raíz legal). El primero de ellos se cumple si, en un contexto de diálogo entre el médico y el paciente se alcanza "el derecho de autodeterminación del paciente, característico de una etapa avanzada de la configuración de las relaciones médico-paciente". Pero ¿cómo constatar esto a posteriori? Dos fuentes nos informan: por un lado, el Convenio de Bioética del Consejo de Europa y, por otro, las resoluciones de los tribunales (entre otras, una sentencia muy reciente de la Audiencia Provincial de Cantabria, que absolvió a un facultativo por detallar en la historia clínica todos los aspectos asistenciales, incluida la información, aunque no hubo consentimiento escrito, ver DM del 22-III-2002). Ambas fuentes lo sitúan en la simple cautela de ir anotando en la historia clínica, como un dato más del proceso asistencial, la génesis de la información para formar la autonomía de la voluntad del paciente a la hora de la autodisposición del propio cuerpo. Documentar un acto clínico Ello desemboca en el segundo requisito, que es el documento de consentimiento informado escrito. En este momento, ya existe algún autor que propone la presencia de dos testigos (ver DM del 14-III-2002). Este elemento supone una referencia a que el médico se encuentra asistido o acompañado por otro profesional sanitario que, a su vez, está sometido al deber de secreto profesional. Y aquí debe señalarse que ya el CI se está considerando como un acto clínico, que exige una intensificación del deber de informar y el déficit u omisión de esta información vicia el CI. La Audiencia Provincial de Baleares lo tuvo claro: hubo un daño al núcleo de la facultad de autodeterminación del paciente y no entró siquiera a analizar si el contenido del documento era o no suficiente. ¿Cómo puede entonces cuestionarse esta sentencia? La Sala Civil del
Tribunal Supremo ya ha recordado que "la obligación de advertir previamente al paciente de los riesgos de las intervenciones quirúrgicas, de los riesgos que se presentarían en caso de no realizarla y de las posibles alternativas terapéuticas, así como obtener el consentimiento del interesado tras una información objetiva, veraz, completa y asequible resultaba una práctica usual" incluso antes de la Ley General de Sanidad (ver DM del 6-II-2002). Para finalizar no hay que olvidar tampoco la prevención acerca del efecto indeseado que vienen detectando los expertos en Bioética en el tratamiento del CI, que se puede estar convirtiendo en una práctica burocrática que desvirtúa la comunicación con el paciente. Este efecto indeseado está produciendo en la praxis sanitaria materiales descalabros jurídicos sobre quien tiene el deber de no desvirtuarla: el facultativo. En mi opinión, el camino más seguro es un consentimiento libre e informado y éstas son las dos armas probatorias que darán al facultativo total indemnidad en un juicio. Es ilustrativa la opinión del Consejo Consultivo de Galicia, para el que los documentos de CI no son prueba determinante "del requisito previo y necesario de que [el paciente] fuera informado por escrito de la forma completa e inteligible que la situación requería".
3.- El futuro de un mundo envejecido
Ignacio F. Zabala ACEPRENSA. Servicio 47/02. 10 abril 2002.Madrid. El aumento de la esperanza de vida, con el consiguiente envejecimiento de la población mundial, es un logro. El problema es que ni la sociedad ni la economía están adaptadas para ese cambio, que plantea nuevos problemas de atención sanitaria, recursos económicos, empleo, etc. Para afrontarlos, la ONU ha organizado la Segunda Asamblea Mundial sobre el Envejecimiento (Madrid, 8-12 de abril), que aprobará un plan de acción. Los países ricos deberán hacer algunos reajustes, pues muchos tienen ya la población envejecida; en cambio, para los países del Sur, con una estructura de población más joven, el envejecimiento es una novedad que pondrá a prueba su capacidad de desarrollo. El mundo se va a enfrentar los próximos años a un enorme envejecimiento de la población. La situación es nueva y quizás por eso la Asamblea Mundial sobre el Envejecimiento ha tardado 20 años en volver a celebrarse (la primera fue en Viena, 1982). Pero según la ONU, habrá cambios tan importantes que es urgente aprobar un Plan de Acción para ayudar a los gobiernos a planificar el futuro con arreglo a esta circunstancia. Más ancianos que niños Actualmente, la edad media en el mundo es de 26 años. Yemen es el país más joven, con una edad media de 15 años; y Japón, el más viejo, con una edad media de 41 años. Para 2050, se prevé que la edad media mundial suba a 36 años. Entonces, el país más joven será Níger, con una edad media de 20 años; y el más viejo, España, con una edad media de 55 años. No obstante, medio siglo es un plazo demasiado largo para hacer previsiones demográficas fiables, pero son las que se están manejando en la Asamblea. Según estas, la población mundial de más de 60 años pasará del 10% en 2000 al 21% en 2050. En cambio, el porcentaje de niños y adolescentes (0-14 años) pasará del 30% al 21%. En la actualidad, se estima que hay 629 millones de personas de más de 60 años; y si las previsiones se cumplen, serán 2.000 millones en 2050. Esto significa que por primera vez en la historia de la humanidad, la cantidad de personas mayores superará a la de niños y adolescentes. Es decir, se repetirá en todo el mundo lo que ya experimentaron las regiones más desarrolladas en 1998. El grupo de edad que crece más rápido en todo el mundo es el de los mayores de 80 años. Sumaba 70 millones en 2000, aumenta un 3,8% anual y comprende el 12% del total de personas mayores. La razón está en el aumento de la esperanza de vida, que desde 1950 ha pasado de 46 años a 66. En los países más desarrollados, al alcanzar los 60 años, los hombres pueden esperar vivir otros 18 años y las mujeres, 23 más. Actualmente, hay 81 hombres por cada 100 mujeres mayores. Entre los más ancianos, hay sólo 53 hombres por cada 100 mujeres. Más desequilibrio demográfico en el Norte El envejecimiento es muy distinto según los países. La documentación previa de la Asamblea dice que en las regiones más desarrolladas, en 2000, una quinta parte de la población tenía más de 60 años. En 2050 será
una tercera parte. En los países menos desarrollados, solo el 8% tiene esa edad; sin embargo, se espera que en 2050 los mayores constituirán casi el 20% de la población. En Asia y América Latina, la proporción personas mayores pasará del 8% al 15% entre 1998 y 2025, mientras que en África se prevé que esa proporción aumente sólo del 5% al 6% durante ese período, y que después se duplique para el año 2050. En el África subsahariana, el porcentaje llegará a la mitad de ese nivel. En Europa y en América del Norte, entre 1998 y 2025 la proporción de mayores aumentará del 20% al 28% y del 16% al 26%, respectivamente. Mayores pero activos Se ha observado que las personas mayores participan cada vez más activamente en la sociedad y están cambiando la idea de que simplemente dependen de los demás. Por ejemplo, en muchos países el cuidado de los hijos de víctimas del SIDA ha recaído en los mayores. Además, atienden a otras personas, prestan servicios en organizaciones benéficas, colaboran en programas educativos para jóvenes, asesoran a empresas, etc. La Asamblea reconoce que esta nueva situación se debe en gran parte a las ONG, grupos religiosos, instituciones académicas, sindicatos y, en especial, las familias, que han ideado fórmulas para seguir contando con ellos. Por eso, el Plan de Acción anima a los gobiernos e instituciones a fijarse más en los beneficios que pueden aportar los conocimientos y la experiencia de los mayores en muchos ámbitos de la sociedad. No obstante, la principal recomendación a los gobiernos es que permitan a las personas mayores ampliar su vida laboral mientras quieran y puedan hacerlo. Además, en los países desarrollados se incorporan menos jóvenes al mercado laboral debido al descenso de natalidad. La paradoja es que los países con mayores ingresos per cápita tienden a anticipar la jubilación. En las regiones más desarrolladas, solo el 21% de los hombres y el 10% de las mujeres de más de 60 años siguen activos, mientras que en las más pobres lo están el 50% de los hombres y el 19% de las mujeres. Estas diferencias se deben a que estos países tienen sistemas de jubilación de cobertura limitada -cuando los tienen- y pagan pensiones bajas. Nueva edad de jubilación En cuanto a la relación de dependencia potencial -número de personas de entre 15 y 64 años por cada persona de más de 65- ha pasado de 12 personas a 9, entre 1950 y 2000. Las proyecciones para mediados de siglo indican que habrá 4 personas en edad activa por cada persona de mayor de 65 años. Este indicador dará que hablar en los próximos años, sobre todo en los programas de seguridad social tradicionales, donde los trabajadores activos pagan las prestaciones de los jubilados. Por eso el Plan sugiere que los gobiernos alienten a los trabajadores a aplazar la jubilación completa y a permanecer en el empleo al menos a tiempo parcial. No es fácil, pero puede hacerse si se protegen los derechos adquiridos a las pensiones y las prestaciones de salud de forma que no se vean afectados por el aplazamiento de la jubilación. Por su parte, las empresas deberán reorientar, quizás, las funciones que estas personas han desempeñado hasta ese momento y reducir los incentivos para la jubilación anticipada. Por último, se prevé que el Plan de Acción se revise cada cinco años. En ese caso, las conclusiones se llevarán al Consejo Económico y Social y a la Asamblea General de la ONU para su examen, de forma que se rompa con la periodicidad tan atípica que han tenido estas dos Asambleas sobre Envejecimiento
4.- Holanda: Repercusiones éticas y humanas de la ley de eutanasia
Entrevista con el profesor Bernard Crul
CIUDAD DEL VATICANO, 8 abril 2002 (ZENIT.org) La eutanasia ha sido despenalizada en algunos casos en Holanda desde el pasado 1 de abril, día en que entró en vigor la nueva ley. Según la nueva normativa -que no elimina los delitos de eutanasia y suicidio asistido-, los pacientes terminales afectados por "sufrimientos insoportables" podrán ser ayudados, si lo quieren, a morir por sus médicos, que deberán atenerse a medidas concretas. Quien practique la eutanasia deberá estar persuadido de que el paciente "ha hecho una elección voluntaria y bien meditada". El médico, antes de aceptar la petición, deberá consultar con un colega independiente que podrá dar su consenso por escrito sólo tras haber verificado las condiciones del paciente.
La ley reconoce la validez de una declaración escrita en la que se expresa la intención de recurrir a la eutanasia, incluso en el caso en el que el paciente no sea ya capaz de decidir. A partir de los dieciséis años Será posible pedir la eutanasia a partir de los 16 años. De los 12 a los 16 años, es necesaria la aprobación de los padres. El respeto de todas las condiciones necesarias será verificado por comisiones de vigilancia integradas por tres especialistas en materia legal, médica y ética. El profesor de la Universidad Católica holandesa de Nimega, Bernard Crul, ha explicado a la "Radio Vaticana" su postura ante este grave cambio legal. -La referencia, en la ley holandesa, a "sufrimientos insoportables" es la justificación fundamental en la que se basan todos los que apoyan la eutanasia... -Bernard Crul: Es verdad. Algunos médicos, sin embargo, cuando han llegado a conocer las posibilidades que se ofrecen hoy día para el tratamiento del paciente, dicen: "Si hubiera tenido conocimiento de esta posibilidad, no habría aplicado la eutanasia a aquel determinado paciente hace algunos años". Otra cosa importante es el comportamiento de las personas que están en torno al enfermo. Cuando es tranquilo y de consuelo, el sufrimiento es menor. En mi opinión, muchas peticiones de eutanasia son insinuadas al enfermo por el ambiente que le rodea. Cuando el paciente siente que su presencia como enfermo no es grata, porque es demasiado gravosa, que los amigos y la familia no logran soportar la fatiga que se deriva de su sufrimiento, siente un gran impulso hacia la eutanasia. -¿En qué punto está la investigación sobre los cuidados paliativos? -Bernard Crul: En un punto muy avanzado. Pero hay que encontrar siempre el equilibrio entre el nivel de sufrimiento que el paciente es capaz de soportar y el alivio que se puede ofrecer con los cuidados paliativos. Yo tengo pacientes que me dicen: "Doctor, cuando no pueda dejar ya la cama, pediré la eutanasia". Luego, cuando llegan a este punto, cuando ya no pueden abandonar la cama, ya no piden la eutanasia porque han aprendido a aceptar la nueva situación, y en esto les sostiene mucho la postura del personal médico y de sus seres queridos. -Con esta ley, un chico de 16 años puede elegir libremente recurrir a la eutanasia. ¿No se corre el riesgo de opciones apresuradas? -Bernard Crul: Sí, ciertamente. Yo soy completamente contrario a una solución como ésta. Una diagnosis muy frecuente es la de la depresión en la adolescencia... -Como médico, ¿qué implicaciones éticas tiene para usted la eutanasia? -Bernard Crul: Yo no me cansaré nunca de decir que actualmente hay otras posibilidades. Estoy convencido de que no sólo los médicos deben proporcionar la solución. La comunidad, la sociedad, deben sostener a los enfermos y hacer que la gente pueda morir con dignidad y tranquilidad. No es justo limitar esto a un problema únicamente médico: hay todo un campo muy amplio, que implica a toda la sociedad.
5.- El 100% de los embarazos con diagnóstico de síndrome de Down acaba en aborto
Entrevista con Juan Larraz, Jefe Servicio de Ginecología
(Diario vasco, 15 abril 2002) Prácticamente el 100% de las mujeres embarazadas que se someten a la amniocentesis para conocer las posibles patologías que puede tener el embrión, aborta si los resultados indican que el feto padece síndrome de Down. Así lo manifiesta el jefe del Servicio de Ginecología del Hospital Donostia, Juan Larraz, quien sostiene que "este elevado porcentaje se debe a que las mujeres que no quieren interrumpir la gestación simplemente no se someten a esta prueba". DAVID TABERNA. /DV. SAN SEBASTIAN En Euskadi el 72% de las mujeres que dan a luz tiene más de 30 años. Este retraso en el momento del parto tiene una incidencia directa en las probabilidades de que el feto padezca algún tipo de patología. Exactamente, las estadísticas indican que la mujer embarazada de 35 años tiene una probabilidad de 1 entre
250 de que su hijo padezca una trisomía 21 (un síndrome de Down). Con 38 años, las probabilidades ascienden a 1 entre 115, y con 40 años, a 1 entre 69. El retraso del parto ha provocado que las amniocentesis que se realizan en el Hospital Donostia vayan aumentando proporcionalmente año tras año. En el 2001 se sometieron a esta prueba que detecta las posibles patologías del feto 962 mujeres. Juan Larraz, jefe del Servicio de Ginecología del Hospital Donostia, destaca que de las amniocentesis que se realizaron el año pasado "no recuerdo ninguna malformación severa que se haya detectado y que la pareja no haya decidido interrumpir". De los 4.208 partos que se registraron en el 2001 en el Hospital Donostia, 17 bebés nacieron padeciendo una trisomía 21, lo que representa el 0,40% de los nacimientos. "Casi el 100% de las amniocentesis que diagnostican Down acaban en aborto. Lo que ocurre es que la mujer que no quiere interrumpir su embarazo no se somete a esta prueba", aclara el doctor Larraz. "Generalmente suele ser por motivos ético-religiosos o porque la pareja llevaba mucho tiempo buscando ser una familia, y quieren tenerlo de todas maneras. Además, con la amniocentesis -prueba que detecta la mayoría de los Down y el 100% de todas las cromosomopatías- hay un riesgo de 0,7 de pérdida fetal, un porcentaje alto para una mujer mayor que va a tener un hijo con 40 años y después de buscarlo durante demasiado tiempo". Mayores de 35 años A pesar de que el riesgo de que el feto tenga el síndrome de Down aumenta considerablemente si la madre tiene 35 años o más, "la mayoría de los bebés con una trisomía 21 son de madres que no alcanzan esta edad". La explicación es sencilla: una de las condiciones que impone Osakidetza para someterse a la amniocentesis es que la madre tenga 35 años en el momento de quedarse embarazada. Junto a los años de la madre existen otras indicaciones que Osakidetza acepta para que a una mujer embarazada se le ofrezca la amniocentesis. En primer lugar, podrá acceder a esta prueba la mujer que haya tenido previamente una anomalía en los cromosomas. En segundo lugar, en los casos en que la ecografía haya detectado una malformación grave o dos menores. En tercer lugar, si los progenitores tienen una traslocación cromosómica. En cuarto lugar, si el padre o la madre es portador de una inversión cromosómica. Y como última opción, si uno de los padres tiene síndrome de Down. "Una posibilidad que muchos desconocen, pero que se puede dar ya que las personas con síndrome de Down pueden engendrar perfectamente", aclara Larraz. "Aún así, en el Hospital Donostia no hemos tenido ningún caso de este tipo". Prueba alternativa Las condiciones que estipula Osakidetza para que una mujer se someta a una amniocentesis conlleva "que se nos escapen los síndromes de Down de madres menores de 35 años", explica el jefe del Servicio de Ginecología del Hospital Donostia. "Para paliar esas carencias existe otra prueba que detecta, además de los casos de Down, la trisomía 18 (síndrome de Edwards): es el screening bioquímico, que se realiza a partir de una extracción de sangre". Esta prueba, que se realiza entre las semanas 12 y 13 ó 16 y 18 de embarazo indica en pocos días sí hay riesgo elevado o bajo de que el feto padezca un síndrome de Down. "A los de alto riesgo se les ofrece la posibilidad de que se sometan a la amniocentesis", comenta Larraz, quien sostiene que "con el screening se detecta un 60% de los Down". Al igual que la amniocentesis, el screening bioquímico también tiene sus desventajas. Por un lado, esta prueba tiene falsos positivos porque un error de tan sólo una semana a la hora de indicar el día de gestación, puede incluir el resultado del diagnóstico del feto en el grupo de riesgo cuando en realidad su hijo puede estar en condiciones perfectamente saludables. El otro inconveniente es que Osakidetza tampoco subvenciona el screening bioquímico. Diagnóstico tardío El posible daño para el feto que supone la amniocentesis (0,7 de pérdida fetal) es una de las principales barreras con las que chocan las mujeres embarazadas que forman parte del grupo de riesgo al pasar de los 35 años de edad. "El médico debe tener una actitud informadora, debe ser frío, no implicarse y dar consejos asépticos. Hay que intentar huir de las posiciones direccionistas", comenta Larraz. "Aún así la final no puedes eludir la clásica pregunta: '¿Y usted qué haría?'". Otro conflicto que alcanza tintes mucho más dramáticos y que afectan a la relación médico-paciente tiene sus raíces en la tardanza con la que puede llegar un diagnóstico. "A veces en la ecografía que se realiza en la semana 18-20 no se detecta ninguna malformación, y, en cambio, diez semanas después llega un diagnóstico que indica graves patologías. Como la interrupción legal del embarazo tiene como fecha límite la semana 22, se establece una gran controversia que a los médicos nos afecta de manera muy importante. La impotencia es total porque no puedes hacer nada por esa mujer, aunque sabes que su feto tiene serias patologías. Ves la angustia de la pareja y te destroza", confiesa Larraz.
6.- Investigación con células madre y enfermedades de Parkinson y Alzheimer
Fernando Reinoso. Catedrático emérito de Neurociencia y Anatomia y Académico de la Real Academia
de Medicina (Diario Médico, 16 de abril de 2002) Ante el entusiasmo que muestran algunos científicos por las posibilidades de las células madre embrionarias, el catedrático Fernando Reinoso describe las dificultades que se plantean con dos de los trastornos sobre los que se han levantado más expectativas: el Parkinson y el Alzheimer. Hace tiempo que viene preocupándome el déficit de información que aparece en la prensa y en otros medios de comunicación sobre las llamadas células madre embrionarias. Una cierta campaña trata de convencer a la opinión pública de que las investigaciones con células madre embrionarias humanas pueden conducir a la curación de enfermedades como Parkinson o Alzheimer. Naturalmente que a ello han contribuido las declaraciones de científicos interesados, con olvido de que la primera obligación de la ciencia es descubrir y, por lo tanto, decir la verdad. Desde mi punto de vista, lo más grave es que se están creando expectativas falsas que acabarán defraudando las esperanzas de enfermos y familiares angustiados, dispuestos a todo. El resultado final es que será difícil que en el futuro puedan ser creídas la importancia y necesidad de nuestras investigaciones en neurociencia. Deseo, en primer lugar, señalar que en este tema, excepcionalmente, se ha pasado directamente a la investigación en células madre embrionarias humanas sin haber obtenido resultados concluyentes previos de la investigación en células madre embrionarias animales. También es frecuente que incluso destacados especialistas afirmen que el proceso degenerativo es muy localizado y muy selectivo en el Parkinson. Esta afirmación puede ser una verdad a medias en modelos animales de parkinsonismo, pero es una falsedad en lo que se refiere al Parkinson en humanos. Finalmente, se hacen afirmaciones tajantes sobre futuribles en relación con las virtudes de las células madres embrionarias humanas que no son admisibles científicamente, porque la ciencia se fundamenta en hechos, como ya señalaba Cajal, y no en hipótesis. Utilidad dudosa Desde el punto de vista técnico, el uso de células madre embrionarias para trasplantes de tejidos resulta aún muy lejano. Y esto, porque las células madre embrionarias tienen gran capacidad proliferativa, pero al mismo tiempo son difíciles de controlar y, hoy por hoy, los resultados en cuanto a su diferenciación son bastante impredecibles. Por añadidura, es muy dudosa la utilidad real de esos trasplantes (se tiende a confundir trasplantes celulares, trasplantes de tejidos y trasplantes de órganos). Aún no se posee la capacidad de inducir cualquier tipo de línea celular, y mucho menos de la construcción de tejidos complejos o de órganos. Hay que hablar más bien de terapia celular y constatar el discreto fracaso de los trasplantes de células fetales en enfermos de Parkinson. Este fracaso es lógico si conocemos la neurobiología de los ganglios basales y la fisiopatología del Parkinson. Esta se debe fundamentalmente a la degeneración de las neuronas dopaminérgicas situadas en el mesencéfalo basal, principalmente las de la sustancia negra, que inervan dopaminérgicamente el estriado, una parte de los ganglios basales, estructura del sistema motor a cuyo déficit funcional se atribuye la más importante sintomatología de esta enfermedad. Pero supongamos que se consiguen células dopaminérgicas de estas células madre, todo aún muy hipotético, y que éstas, situadas en el estriado, han hecho las delicadas conexiones que, en un complejo y largo proceso de desarrollo, hicieron las células de la sustancia negra conectadas con el estriado, que son las células degeneradas en el parkinsoniano (conexiones que, por cierto, no han conseguido los implantes con células fetales dopaminérgicas hasta ahora realizados); es importante constatar que aún no conocemos cómo están organizados los grupos celulares del estriado normal en humanos; y menos qué ha pasado con estos grupos celulares en los enfermos parkinsonianos. Pero si se diera tal hipótesis, hoy muy difícil de concebir, aún quedarían sin inervar otras muchas estructuras nerviosas, de aquéllas que son inervadas en el individuo sano por las células dopaminérgicas del mesencéfalo basal desaparecidas. Es el caso del globo pálido medial y lateral, el núcleo subtalámico, el tálamo, la corteza
cerebral sobre todo, la corteza motora y las cortezas asociativas. Todas estas estructuras son muy importantes en la función no sólo de los ganglios basales sino también del sistema motor en general y en la organización de conductas motoras complejas. De esta manera, ¿cuántos más implantes de células dopaminérgicas se tendrían que realizar?. En estas consideraciones no he tenido en cuenta el complejo procesamiento de información que hacen las neuronas de la sustancia negra desaparecidas y que ahora no se puede realizar, puesto que esos numerosos implantes se han hecho en los órganos dianas y no en el mesencéfalo basal donde estas neuronas reciben sus conexiones. Pero es que, además, en el Parkinson no hay sólo degeneración de las células dopaminérgicas del mesencéfalo basal, sino que también hay una lesión primaria del locus coeruleus, con el consiguiente déficit de inervación noradrenérgica del cerebro; hay lesión de los núcleos serotoninérgicos del rafe; del núcleo tegmental pedunculopontino colinérgico; y, recientemente, se atribuye una gran importancia a la lesión del núcleo centromediano del tálamo, una de las principales aportaciones de inervación glutamatérgica del sector motor de los ganglios basales. ¿Cómo reponemos este déficit de inervación noradrenérgica, serotoninérgica, acetilcolinérgica y glutamatérgica? Todo ello sin tener en cuenta la degeneración de otras muchas estructuras, como ocurre con el núcleo motor del vago y de sus fibras preganglionares parasimpáticas para la inervación de las vísceras torácicas y abdominales. Seres humanos sacrificados Si en el Parkinson, del que conocemos con bastante precisión los sistemas dañados, existen todos estos problemas para su reposición, ¿qué tipo de células, dónde y cómo repondremos en el Alzheimer, que cursa con una gran degeneración de muy diferentes tipos célulares en amplias regiones de la corteza cerebral y de estructuras subcorticales? Podemos concluir que la utilización en investigación de células embrionarias humanas difícilmente puede aportar datos definitivos para la curación del Parkinson y especialmente del Alzheimer. Es importante no confundir a la sociedad. Pero es que, además, en este caso la desorientamos justificando el sacrificio de seres humanos, de los más indefensos. Dejando aparte el descrédito de la neurociencia que pueda derivarse de esta información científicamente no fundamentada, el punto clave contra el uso de células madre embrionarias humanas es que su obtención implica la destrucción de una persona, ya sea procedente de un banco de embriones congelados o generada específicamente para este fin. Nunca está justificada la instrumentalización de un ser humano, ni en su generación ni en su posterior utilización. Sin embargo, es muy necesario seguir investigando con seriedad e ilusión, pues la ciencia vislumbra otras alternativas, sin problemas éticos, para el tratamiento y prevención de estas terribles dolencias. Promocionemos estos estudios y ayudémoslos generosamente.