EDITORIALES
Lavado broncoalveolar en el diagnóstico de la infección pulmonar
A. Xaubet y A. Torres
Servicio de Neumología. Hospital Clínic i Provincial. Universitat de Barcelona. Barcelona.
lavado broncoalveolar, infecciones broncopulmonares
El lavado broncoalveolar (LBA) es un método diagnóstico realizado a través del fibrobroncoscopio que se ha utilizado ampliamente en el diagnóstico de diversas enfermedades respiratorias. Cuando se introdujo esta técnica en la práctica clínica, su principal indicación era el estudio de las enfermedades intersticiales-difusas del pulmón. Sin embargo, la experiencia acumulada a lo largo de los últimos años ha demostrado que el LBA es, así mismo, un método con gran rentabilidad en el diagnóstico de las infecciones respiratorias1. El cultivo cuantitativo de las muestras obtenidas por LBA se ha demostrado tan eficaz como el catéter telescopado de doble luz y oclusión distal (CT) en el diagnóstico de las neumonías bacterianas en el paciente ventilado mecánicamente2,3. Desde hace poco tiempo han venido cobrando interés las denominadas técnicas de LBA protegido. Castella et al4 han publicado recientemente en esta misma revista resultados satisfactorios utilizando como técnica de LBA protegido la vaina vacía de un CT. Los resultados más concluyentes corresponden a Meduri et al5,6. Estos autores diseñaron un catéter ocluido distalmente y que además tiene un balón inflable capaz de ocluir un bronquio segmentario y que permite realizar un LBA absolutamente protegido sin prácticamente contaminación. En su primer artícuIo5 el LBA protegido demostró una relación sensibilidad/especificidad mejor que la del CT. El artículo de Sánchez Nieto et al7, publicado en el presente número de MEDICINA CLÍNICA, es un nuevo y loable intento de mejorar la técnica del LBA con un método sencillo y barato como es un simple catéter ocluido distalmente. La metodología empleada tiene detalles que es necesario comentar: en primer lugar, la recogida de muestras mediante el CT se realizó después del LBA lo que evidentemente podría haber contaminado las muestras obtenidas mediante CT. De todas maneras, esto no parece haber afectado a los resultados del CT, que concuerdan claCorrespondencia: Dr. A. Xaubet. Servicio de Neumología. Hospital Clínic i Provincial. Villarroel, 170. 08036 Barcelona. Manuscrito recibido el 1-10-1992
Med Clin (Barc) 1993; 100: 19-21
ramente con los del LBA en todos los microorganismos. El segundo comentario hace referencia al estudio de pacientes que habían recibido tratamiento antibiótico previo. Aunque la realidad clínica de la mayoría de pacientes graves es que están recibiendo antibióticos cuando desarrollan la neumonía, esta circunstancia no deja de ser un problema para investigar el verdadero valor diagnóstico de una técnica, aunque por otra parte es necesario conocer las limitaciones diagnósticas de un método bajo efecto del tratamiento antibiótico. La antibioterapia previa explica la baja sensibilidad del CT y LBA en el presente estudio (33 y 43 %). Este hecho ya se conoce sobradamente, pero lo que es más preocupante es la probable alteración de la especificidad. En un estudio reciente de nuestro grupo8, realizado en pacientes en régimen de ventilación mecánica, sin infiltrados pulmonares y con tratamiento antibiótico previo, se ha comprobado que tanto el CT como el LBA tenían un importante número de resultados falsamente positivos si se utilizaban los puntos de corte comúnmente aceptados (10 3 y 10 4 unidades formadores de colonias (UFC/ml, respectivamente). Al no poseer una técnica de referencia con una especificidad del 100 % es difícil saber, si alguno de los microorganismos aislados en el LBA, y que no lo fueron concomitantemente en el CT, eran o no microorganismos cuyo crecimiento fue favorecido por el tratamiento antibiótico previo. El punto de corte que permite distinguir infección de colonización en los cultivos cuantitativos del LBA es todavía motivo de controversia. Mientras estudios iniciales sugerían cifras de 105 UFC/ml, estudios posteriores, y muy especialmente aquellos que utilizan el LBA protegido, han recomendado 104 UFC/ml. En la primera conferencia de consenso sobre la neumonía adquirida durante la ventilación mecánica se recomendó esta última cifra, siempre y cuando los pacientes no estuvieran recibiendo antibióticos9. Otro problema metodológico es la ausencia de un grupo control que impide, por lo tanto, averiguar la especificidad de la técnica. En este tipo de estudios deben incluirse grupos control que, o bien pueden ser pacientes con sospecha inicial de neumonía y en los que se encuentra un diagnóstico alternativo, o bien, pacientes sin neumonía y sin infiltrados pulmonares.
19
MEDICINA CLÍNICA VOL. 100 NÚM. 1. 1.992
El LBA posee, además, interés como marcador de neumonía nosocomial. Se ha comprobado por diversos autores que el hallazgo de más del 7 % de bacterias intracelulares en el interior de los macrófagos y/o polimorfonucleares recuperados en el líquido del LBA es un marcador muy específico (90-100 %) de neumonía5,10. Esta técnica tiene la ventaja de poder ser realizada en escaso tiempo. Así pues, el LBA, al combinar el análisis de las bacterias intracelulares junto con el cultivo cuantitativo del líquido recuperado, es un método eficaz como marcador diagnóstico y como técnica de reconocimiento etiológico. En general, los métodos protegidos del LBA, como el aplicado en el estudio de Sánchez Nieto et al7 son más recomendables, al reducir teóricamente la contaminación bacteriana de las muestras obtenidas. Además de su interés en el diagnóstico de las neumonías bacterianas, el LBA es superior al broncoaspirado simple en el diagnóstico de la tuberculosis y de las neumonías por hongos 11,12. Asimismo, se ha utilizado con éxito en el diagnóstico de neumonías por Legionella y por virus1. La experiencia acumulada a lo largo de los últimos años ha demostrado que el LBA es la técnica de elección para el diagnóstico de las infecciones oportunistas en los pacientes inmunodeprimidos1,13. La máxima rentabilidad se obtiene en la neumonía por Pneumocystis carinii, con un tanto por ciento de diagnósticos superior al 90 % mediante el análisis de preparaciones celulares teñidas con metenamina argéntica u otras tinciones convencionales 14, aunque el análisis mediante anticuerpos monoclonales puede aumentar aún más la sensibilidad de la técnica15 . En la neumonía por citomegalovirus (CMV), la rentabilidad diagnóstica del LBA depende de la técnica utilizada en su detección. El análisis de las alteraciones citológicas producidas por el virus es diagnóstico, aunque su sensibilidad es baja14. El análisis con anticuerpos monoclonales frente a antígenos víricos específicos en medios de cultivo víricos permite la identificación del virus a las 24 horas en el 50 % de los casos16. Además, si el cultivo se mantiene durante dos o más semanas, el número de diagnósticos supera al 70 %. Un método alternativo es la detección del virus con anticuerpos monoclonales mediante técnicas inmunoenzimáticas. En un estudio reciente, Paradis et al 17 recomiendan que el análisis inmunocitoquímico se realice cuando el cultivo virico es positivo y el análisis Ocitológico es negativo. En estos casos, si el análisis inmunocitológico es negativo, el diagnóstico de neumonía por CMV es improbable. Las alternativas futuras para el diagnóstico de la neumonitis por CMV son las técnicas de biología molecular como la hibridización in situ y la reacción en cadena de la polimerasa18. Uno de los principales problemas que se ha planteado es si la presencia del CMV en el LBA indica realmente o no infección pulmonar en los pacientes con SIDA. Los resultados de algunos estudios sugieren que el hallazgo de CMV en el LBA puede no ser necesariamente signo de infección pulmonar, al no observarse ninguna relación entre la presencia del virus y las manifestaciones clínicas y la gravedad de la enfermedad respiratoria 19. Ello podría estar relacionado con la alta prevalencia de la presencia de CMV en pacientes seropositivos para el virus de la inmunodeficiencia
20
humana (VIH), o bien, a la contaminación del LBA con sangre del paciente, en casos con cultivo positivo, durante la práctica del lavado20. En el futuro, la instauración de cultivos cuantitativos o semicuantitativos podría obviar este problema. Así mismo, debe interpretarse con cautela la presencia de hongos en el LBA en los pacientes inmunodeprimidos, ya que se pueden aislar especies de Candida y Aspergillus que únicamente son colonizadoras del tracto respiratorio inferior. A pesar de ello, la presencia de Aspergillus en el LBA de pacientes neutropénicos es sugestiva de infección pulmonar14. Diversos estudios han valorado el análisis de las poblaciones celulares obtenidas mediante LBA en el diagnóstico de las infecciones pulmonares principalmente en pacientes con síndrome de inmunodeficiencia adquirida (sida). Sin embargo, la presencia de alteraciones en el análisis celular no es de utilidad en el diagnóstico diferencial de las neumopatías infecciosas1. En nuestra experiencia y la de otros autores21,22, el LBA de pacientes con sida sin infección pulmonar puede presentar linfocitosis, probablemente por alteraciones de la inmunidad celular relacionadas con la enfermedad, aunque no puede descartarse la influencia de infecciones intercurrentes no detectadas. Por otra parte, tanto las infecciones bacterianas como las debidas a CMV o Pneumocystis carinii pueden cursar con neutrofilia y/o linfocitosis1,19,22,23. En pacientes con sida y neumonía por Pneumocystis carinii, algunos estudios han demostrado una correlación significativa entre el tanto por ciento de neutrófilos del LBA y la gravedad de la neumonía19,24, lo cual sugeriría que la inflamación mediada por los neutrófilos sería la responsable de las lesiones pulmonares. Coincidiendo con estos hallazgos, Colangeno et al25 han observado el descenso en el tanto por ciento de neutrófilos en el LBA en los pacientes que responden al tratamiento. Sin embargo, otros estudios22,23 no han confirmado estos hallazgos. Por último, cabe comentar la importancia de la desinfección del fibrobroncoscopio después de la práctica del LBA en pacientes con neumopatías infecciosas. El empleo del glutaraldehído-fenolato garantiza la desinfección del aparato, incluso la eliminación del virus de la inmunodeficiencia adquirida26,27 .
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Bjemer L, Rust M, Heurlin N, Rennard S, Klech H. The clinical use of bronchoalveolar lavage in patients with pulmonary infections. Eur Respir Rev 1992; 2: 106-113. 2. Torres A, Puig de la Bellacasa J, Xaubert A, González J, Rodríguez Roisín R, Jiménez de Anta MT, et al. Diagnostic value of quantitative cultures of bronchoalveolar lavage and telescoping plugged catheter in mechanically ventilated patients with bacterial pneumonia. Am Rev Respir Dis 1989; 140: 306-310. 3. Guerra F, Baughman RP. Use of bronchoalveolar lavage to diagnose bacterial pneumonia in mechanically ventilated patients. Crit Care Med 1990; 8: 35-39. 4. Castella J, Ausina V, Puzo C, Quintana E, Rodríguez Frajón G, Rello J, et al. Lavado broncoalveolar protegido: nuevo método endoscópico en el diagnóstico de las neumonías bacterianas. Med Clin (Barc) 1991; 96: 721-726. 5. Meduri GU, Beals D, Mijub G, Baselski V. Protected bronchoalveolar lavage. A new bronchoscopic technique to retrieve uncontaminated distal airway secretions. Am Rev Respir Dis 1991; 143: 855-864.
A. XAUBET Y A. TORRES.- LAVADO BRONCOALVEOLAR EN EL DIAGNÓSTICO DE LA INFECCIÓN PULMONAR
6. Meduri GU, Wunderink RG, Leeper KV, Beals DH. Management of bacterial pneumonia in ventilated patients. Protected bronchoalveolar lavage as a diagnostic tool. Chest 1992; 101: 500508. 7. Sánchez Nieto JM, Seller Pérez G, Carrillo Alcaraz A, Ruiz J, Solá Pérez J, Egea Caparrós JM, et al. Estudio comparativo del lavado alveolar protegido frente al catéter telescópico ocluido en pacientes con sospecha de neumonía y sometidos a ventilación mecánica. Med Clin (Barc) 1992. 8. Torres A, Martos A, Puig de la Bellacasa J, Ferrer M, El Ebiary M, González J. Specificity of endotracheal aspiration, protected specimen brush and bronchoalveolar lavage in mechanically ventilated patients. Am Rev Respir Dis. En prensa. 9. Summary of the First Internacional Consensus Conference on the Clinical lnvestigation of Ventilator-Associated Pneumonia. Memphis, Tennessee 1992. Chest. En prensa. 10. Chastre J, Fagon JY, Soler P, Domart Y, Pierre J, Dombret C. Quantification of BAL cells containing intracellular bacteria rapidly identifies ventilated patients with nosocomial pneumonia. Chest 1989; 95: 190S-191S. 11. Baughman RP, Dohn MN, Loudon RG, Frame PT. Bronchoscopy with bronchoalveolar lavage in tuberculosis and fungal infections. Chest 1991; 99: 92-97. 12. De Gracia J, Curul V, Vidal R, Riba A, Orriols R, Martin N, et al. Diagnostic value of bronchoalveolar lavage in suspected pulmonary tuberculosis. Chest 1988; 93: 329-332. 13. Stover DE, Zaman MB, Hajdu SI, Lange M, Gold J, Armstrong D. Bronchoalveolar lavage in the diagnosis of diffuse pulmonary infiitrates in the immunocompromised patients. Ann Intern Med 1984; 101: 1-7. 14. Xaubert A, Torres A, Marco F, Puig de la Bellacasa J, Faus R, Agustí Vidal A. Pulmonary infiitrates in immunocompromised patients. Diagnostic value of telescoping plugged catheter and bronchoalveolar lavage. Chest 1989; 95: 130-135. 15. Elvin K, Björkman A, Linder E, Heurlin N, Hjerpe A. Pneumocystis carinii pneumonia: detection of parasites in sputum and bronchoalveolar lavage by monoclonal antibodies. Br Med J
1988; 297: 381-384. 16. Mac Kenzei D, Mc Laren LC. lncreased sensivity for rapid detection of cytomegalovirus by shell vial centrifugation assay using mink lung cell cultures. J Virol Methods 1989; 26: 183-188. 17. Paradis IL, Grgurich F, Dummer JS, Dekker A, Dauber JH. Rapid detection of cytomegalovirus pneumonia from lung lavage cells. Am Rev Respir Dis 1988; 138: 697-702. 18. Masih AS, Woods GL, Thiele GM, Rennard SI, Johansson SL, Thompson AB, et al. Detection of cytomegalovirus in bronchoalveolar lavage: a comparison of techniques. Mod Pathol 1991; 4: 108-112. 19. Miles PR, Baughman RP, Linnermann C. Cytomegalovirus in the bronchoalveolar lavage fluid of patients with AIDS. Chest 1990; 97: 1.072-1.076. 20. Venet A, Clavel F, Israel-Biet D, Rouzioux C, Dennewald G, Stern M, et al. Lung in acquired immune deficiency syndrome: infectious and immunological status assessed by bronchoalveolar lavage. Bull Eur Physiopathol Respir 1985; 21: 535-543. 21. Palange P, Carione S, Venditti M, et al, Alveolar cell population in HIV infected patients. Eur Respir J 1991; 4: 639-642. 22. Plaza V, Jiménez P, Xaubet A, Picado C, Torres A, Agustí C, et al. Bronchoalveolar lavage cell analysis in patients with human immunodeficiency virus related diseases. Thorax 1989; 44: 289-291. 23. Magnenat JL, Nicod LP, Auckenthaler R, Junod AF. Mode of presentation and diagnosis of bacterial pneumonia in human immunodeficiency virus infected patients. Am Rev Respir Dis 1991; 144: 917-922. 24. Smith R, El-Sade W, Lewis M, Correlation of bronchoalveolar lavage cell populations with clinical severity of Pneumocystis carinii pneumonia, Chest 1988; 93: 60-64. 25. Colangelo G, Baughman P, Dohn MN, Frame PT. Follow-up bronchoalveolar lavage in AIDS patients with Pneumocystis carinii pneumonia. Am Rev Respir Dis 1991; 143: 1.067-1,071. 26. Del Pérez JJ, Alfaro JJ, Puzo MC, Verano A. Normativa sobre la limpieza, desinfección y esterilización del broncoscopio y sus accesorios. Recomendaciones SEPAR, n.º 9. Barcelona: Doyma, 1990. 27. Hanson PJV, Gor D, Clarke JR, et al. Recovery of the human immunodeficiency virus from fiberoptic bronchoscopes. Thorax 1991; 46: 410-412.
21