sumario Acta Otorrinolaringol Esp INVESTIGACIÓN CLÍNICA APLICADA RESULTADOS FUNCIONALES A

sumario Acta Otorrinolaringol Esp 2001; 52: 103-109 INVESTIGACIÓN CLÍNICA APLICADA RESULTADOS FUNCIONALES A LARGO PLAZO EN RECONSTRUCCIÓN OSICULAR CON CARTÍLAGO J. SENDRA, A. ROSELL*, C. NAVAS, A. J. DENIA**, A. DENIA** DEPARTAMENTO DE OTORRINOLARINGOLOGÍA DEL DEL HOSPITAL RAMÓN Y CAJAL, MADRID. *SERVICIO DE OTORRINOLARINGOLOGÍA HOSPITAL DE HELLÍN, ALBACETE. **INSTITUTO ORL DENIA LAFUENTE, MADRID. RESUMEN L ograr una audición óptima es uno de los objetivos de la cirugía otológica. Este trabajo investiga el grado de éxito funcional a largo plazo del cartílago como prótesis única en la reconstrucción de la cadena osicular en la timpanoplastia tipo III. Se ha realizado una revisión retrospectiva de setenta y nueve pacientes con timplanoplastia tipo III (53 casos con técnicas cerradas y 26 con técnicas abiertas). En casi todos los casos el injerto timpánico se colocó lateralmente (técnica “onlay”). Todas las intervenciones fueron realizadas por un otólogo experimentado. El setenta y cuatro por ciento de las reconstrucciones se realizaron en un único tiempo funcional. El tiempo medio de seguimiento de los casos fue de 54 meses (con un rango de 1 a 17 años). Se presentan los resultados del cierre del gap aéreo-óseo y las complicaciones producidas. Nuestros resultados demuestran que un porcentaje significativo de los pacientes logra una mejoría sustancial de su audición a largo plazo con un mínimo riesgo de complicaciones. Sin embargo, esta mejoría auditiva tiende a decaer progresivamente con el tiempo. Un cierre del gap aéreo-óseo postoperatorio igual o <30 dB se logró en el 92,2% de todos los casos (n=79) con una ganancia media de 9,72 dB. Los resultados funcionales en las técnicas cerradas son levemente mejores que en las técnicas abiertas. Hubo pocas complicaciones. La perforación y la retracción del injerto timpánico fueron las más observadas. En conclusión, el cartílago es un material disponible, barato, seguro y fácil de emplear en las reconstrucciones funcionales de la cadena osicular. Es bien tolerado por la cavidad y membrana timpánicas, tiene un riesgo mínimo de extrusión y una buena viabilidad funcional a largo plazo. Por lo tanto, el cartílago es una opción interesante como prótesis única colocada sobre la cabeza del estribo para restablecer la funcionalidad de la cadena osicular. PALABRAS CLAVE: Timpanoplastia. Osiculoplastia-cartílago. ABSTRACT LONG-TERM FUNCTIONAL RESULTS IN OSSICULAR RECONSTRUCTION WITH CARTILAGE O ptimal hearing is one goal of otologic surgery. This study examines the long-term functional success rate of cartilage as graft material for ossicular chain reconstruction in type III tympanoplasty. A retrospective review of seventy-nine patients having undergone type III tympanoplasty (53 with closed techniques and 26 with open techniques) was made. Lateral graft (“onlay”) techniques were used in almost all cases. All operations were performed by one of the authors, a well-established otologic surgeon. Seventy-four percent of the reconstructions were performed in an one-stage procedure. The mean period of follow-up was 54 months (range 1-17 years). The results of air-bone gap closure and complications of the surgery are presented. Our results show that a significant percentage of patients gain a long-term substantial improvement in their hearing with minimal risk. However, this hearing inprovement tends to decline eventually in a progressive manner. A post-operative air-bone closure equal or <30 dB was achieved in 92.2% of the all cases (n=79) with a mean gain of 9.72 dB. Functional outcomes in closed techniques were slightly better than in open techniques. There were few complications. Perforation and retraction of the tympanic graft were the most common observed complications. In conclusion, cartilage is an available, costless, reliable and technically easy to use graft material for functional reconstructions of the ossicular chain. It is a well-tolerated element in middle ear space as well as by the tympanic membrane, it has a very low risk of extrusion and a good long-term functional viability. Therefore, update cartilage is an interesting option in functional restoration of the ossicular chain as graft placed on the stapes capitulum. KEY WORDS: Tympanoplasty. Ossiculoplasty-cartilage graft. Correspondencia: Javier Sendra Tello. C/ Rocinante, 6, 2.º Izda. 28034 Madrid. Fecha de recepción: 14-2-2000 103 J. SENDRA ET AL. RECONSTRUCCIONES TÍMPANO-OSICULARES CON CARTÍLAGO INTRODUCCIÓN En la reconstrucción funcional del oído medio se han utilizado a lo largo del tiempo una gran variedad de materiales biológicos y no biológicos, con el objetivo de restablecer la conexión entre la membrana timpánica y el oído interno. La gran variedad de materiales aún empleados sugiere que el implante ideal todavía no ha sido encontrado1. El cartílago ha sido y es uno de los materiales biológicos que más se emplean en la restauración funcional de la cadena osicular, tanto si la supraestructura estapedial está presente como si no lo está2-6. Glasscok y Shea2, en 1967, fueron los primeros en emplear el cartílago tragal como prótesis única en las reconstrucciones funcionales tímpano-osiculares. El cartílago presenta una serie de ventajas sobre otros tipos de materiales empleados en la reconstrucción osicular: se obtiene de manera abundante y fácil dentro del campo de la Otorrinolaringología sin coste adicional alguno, es manejable permitiendo resolver problemas concretos y con una mayor plasticidad que cualquier otro tipo de prótesis y por último, posee una excelente propiedad: se puede aplicar con tensión por debajo del tímpano con un riesgo mínimo de extrusión. Su principal inconveniente es que pueden aparecer adherencias postoperatorias tardías en la cavidad timpánica si el cartílago contacta con las paredes del oído medio, lo que empeora los resultados auditivos a medio-largo plazo. Por dicha razón, el cartílago debe colocarse entre o sobre la cadena osicular, sin contactar con las paredes óseas del oído medio6. Cuando se emplea el cartílago como prótesis única con supraestructura presente los resultados funcionales a medio-largo plazo parecen ser estables3-6. Sin embargo, si la supraestructura está ausente, los trozos de cartílago aplicados directamente sobre la platina a modo de columela presentan una estabilidad precaria por la falta de rigidez del cartílago, y por lo tanto, los resultados funcionales a medio-largo plazo son peores3-5. La reconstrucción funcional con cartílago como prótesis única cuando todo el estribo está presente se sigue empleando en la actualidad especialmente en técnicas abiertas, ya que la cavidad timpánica que se crea es lo suficientemente pequeña como para colocar fácilmente con tensión el cartílago sobre la cabeza del estribo4. Presentamos a continuación los resultados funcionales a largo plazo empleando el cartílago como prótesis única en una serie de timpanoplastias tipo III tanto cerradas como abiertas. MATERIAL Y MÉTODOS Hemos revisado retrospectivamente hasta noviembre del año 1999 los resultados auditivos de 79 timpanoplas- tias en las cuales se empleó cartílago para la reconstrucción de la cadena osicular en situaciones con estribo presente (timpanoplastia tipo III de la clasificación clásica de Wullstein)7. Para obtener una muestra lo más homogénea posible todos los casos incluidos en este estudio fueron operados exclusivamente por uno de los autores (Dr. Antonio Denia Lafuente). De las 79 timpanoplastias revisadas, se realizaron técnicas cerradas en 53 pacientes (67% de todos los casos) y técnicas abiertas en 26 pacientes (33%). Estas reconstrucciones se llevaron a cabo en un solo tiempo quirúrgico en el 73,5% de los casos y en dos tiempos en el 26,5% restante. Todos los pacientes fueron intervenidos en el Servicio de Otorrinolaringología del Hospital Ramón y Cajal de Madrid en el período de tiempo comprendido entre enero de 1981 y noviembre de 1998. El seguimiento para el total de los 79 casos varía, por lo tanto, en un rango comprendido entre 1 y 17 años, con un tiempo medio de observación de 4,1 años para técnicas cerradas, 5,18 años para técnicas abiertas y 4,5 años para ambos. En la evaluación se incluyen los controles audiológicos realizados hasta el 30 de noviembre de 1999. La cadena osicular fue reconstruida mediante bloques de cartílago autólogo procedentes de concha, trago, y cartílago septal homólogo (en aquellos casos de más largo seguimiento)8. Los bloques de cartílago se colocaron entre la cabeza del estribo y el injerto timpánico, aplicando tensión en el injerto bien con el martillo presente o ausente. En las técnicas abiertas, un único bloque de cartílago puede ser suficiente para reponer la cadena osicular debido a la reducida cavidad aérea en el oído medio que se obtiene al final del procedimiento. Para la reconstrucción de la membrana timpánica se procedió casi siempre a la utilización de fascia autóloga temporal con la técnica "onlay" descrita por Sheehy en 19726. A modo orientativo, los resultados se evaluaron siguiendo la mayoría de las indicaciones adoptadas en 1995 por el Comité de Audición y Equilibrio de la Academia Americana de Otorrinolaringología9, recomendadas para la valoración de los resultados del tratamiento de las sorderas conductivas. En este trabajo, sin embargo, hemos preferido emplear la frecuencia de 4000 Hz, siguiendo el criterio de Marquet y Graff10, en vez de la de 3000 Hz recomendada por la Academia Americana. Tampoco se ha incluido en este trabajo los registros de las audiometrías verbales de los casos estudiados, tal y como exige la Academia Americana. Para este estudio en concreto, la media de los umbrales pre y postoperatorios en las frecuencias 0,5, 1, 2, y 4 kHz fue determinada mediante el registro de las conducciones aérea y ósea. Por ello, el gap pre y postoperatorio obtenido es la diferencia entre la media de las cuatro frecuencias descritas para la conducción aérea y 104 Acta Otorrinolaringol Esp 2001; 52: 103-109 ACTA OTORRINOLARINGOLÓGICA ESPAÑOLA dB 70 60 50 40 30 20 10 58,06 38,56 26,55 P R EOP P OS T OP dB 31,51 21,03 nc=53 17,86 tc=4'1 años 24 22 20 18 16 14 12 10 20 16,5 22,42 22,1 T .CER R ADA S T .AB I ER T AS nc=53 na=26 n=79 VÍA AÉREA VÍA AÉREA VÍA ÓSEA VÍA ÓSEA GAP GAP <5AÑOS >5AÑOS AÑOS TRAS LA CIRUGÍA Figura 1a. Resultados funcionales pre-postoperatorio en las técnicas cerradas. Los números sobre las columnas indican el valor medio en dB de la población estudiada. dB: decibelios; GAP: déficit de conducción aérea calculado para las frecuencias: 0,5, 1, 2 y 4 KHz; nc: número de casos con técnicas cerradas; tc: tiempo medio de seguimiento de los casos con técnicas cerradas (abreviaturas válidas para otras tablas). Figura 2. Evolución en el tiempo del GAP postoperatorio comparando las técnicas abiertas y cerradas. dB 30 25 20 15 10 26,1 25,75 22,3 23,76 T . CER R ADA S T . AB I ER T AS dB 60 50 40 30 20 10 52,41 43,07 25,8 26,56 22,29 20,77 P R EOP P OS T OP nc= 53 na= 26 n= 79 PREOP. POSTOP. na=26 ta=5'2 años VÍA ÓSEA Figura 3. Comparación pre-postoperatoria de la vía ósea calculada para las frecuencias 1, 2 y 4 KHz en técnicas cerradas y abiertas. VÍA AÉREA VÍA AÉREA VÍA ÓSEA VÍA ÓSEA GAP GAP Figura 1b. Resultados funcionales pre-postoperatorio en las técnicas abiertas. Los números sobre las columnas indican el valor medio en dB de la población estudiada. na: número de casos con técnicas abiertas; ta: tiempo medio de seguimiento de los casos con técnicas abiertas (abreviaturas válidas para otras tablas). % ósea. En la figura 5 del apartado de Resultados, los grupos se han distribuido de 10 en 10 dB, en 0-10, 11-20. 21-30 y mayores de 30 dB, considerándose aquéllos por debajo de los 30 dB un buen resultado funcional. 80 70 60 50 40 30 20 10 0 67,9 53,8 30,7 11,3 7,6 0- 10 dB T . CE R R A DA T . AB I ER TA 13,2 11- 20 dB 21- 30 dB 7,6 7,9 >30 dB nc=53 tc=4,1 años na=26 ta=5,2 años GAP POSTOPERATORIO Figura 4. Resultados funcionales comparativos entre técnicas cerradas y abiertas. RESULTADOS En las figuras 1a y 1b se presentan los niveles auditivos postoperatorios comparándolos con los previos a la cirugía. En las técnicas cerradas (figura 1a), se observó una mejoría de la vía aérea postoperatoria de 19,5 dB, mientras que en la vía ósea fue de 5,52 dB, lo cual supuso una diferencia en el gap promedio de 13,65 dB. Las técnicas abiertas mostraron una mejoría de menor cuantía, de 9,34 dB para la vía aérea, 3,51 dB en la vía ósea, con una reducción en el gap promedio de 5,79 dB. El gap aéreo-óseo postoperatorio promedio (figura 2) se deterioró progresivamente con respecto al tiempo de evolución. Comparando los casos con menos de 5 años de seguimiento con los de evolución más prolongada, el gap aumentó en estos últimos 5,92 dB en técnicas cerradas (figura 2), y 2,1 dB en técnicas abiertas. Analizando la vía ósea en frecuencias de 1, 2, 4 kHz (figura 3) se puede descubrir una recuperación de 3,8 dB en técnicas cerradas, y de 2 dB en las abiertas. La figura 4 resume los resultados auditivos en las técnicas cerradas (n=53) y en las técnicas abiertas (n=26). Reflejando los datos de forma acumulativa, en las técnicas cerradas el gap aéreo-óseo fue de 20 dB o menos en el 79,2% de casos, de 30 dB o menos en el 92,4% de los casos y mayor de 30 dB en el 7,6% restante de los casos. Por otra parte, de los 26 casos con Acta Otorrinolaringol Esp 2001; 52: 103-109 105 J. SENDRA ET AL. RECONSTRUCCIONES TÍMPANO-OSICULARES CON CARTÍLAGO 70 63, 2 % 60 50 40 30 20 10 0 10,1 18, 9 7, 8 0-10 dB 11-20 dB 21-30 dB >30 dB GAP POSTOPERATORIO (n = 79; t = 4,5 años) Figura 5. Resultados funcionales globales. técnicas abiertas, la diferencia aérea-ósea fue de 20 dB o menos en el 61,4% de casos, de 30 dB o menos en el 92,1% de pacientes y mayor de 30dB en el 7,9% restante de los casos. La figura 5 muestra los resultados auditivos del total de la muestra estudiada, incluyendo ambas técnicas. El gap aéreo-óseo fue de 20 dB o menos en el 73,3% de casos, de 30 dB o menos en el 92,2% de los casos y mayor de 30 dB en el 7,8% restante de los casos. Hubo pocas complicaciones quirúrgicas en ambos tipos de técnicas. La perforación del injerto timpánico fue la complicación más frecuente, observándose en un 6% de casos. En un 5% de casos se produjeron retracciones del neotímpano y en un 3% lateralizaciones. En un 5% de los pacientes se formaron perlas epiteliales. En ninguno de los casos de nuestro estudio se objetivó reabsorción o extrusión de los cartílagos. DISCUSIÓN En un trabajo ya clásico de 1978, Altenau y Sheehy3 revisaron 564 timpanoplastias en las que emplearon un fragmento o varios de cartílago tragal como prótesis única para restablecer la funcionalidad de la cadena osicular. El 86% de los casos fueron revisiones, la mitad de los cuales eran segundos tiempos funcionales programados. En la mayoría de los casos que revisaron las cruras estapediales estaban ausentes. No obstante, obtuvieron una reducción del déficit conductivo igual o inferior a 20 dB en el 67% de los casos. Concluyeron que el principal fracaso de esta técnica fue una longitud inadecuada, habitualmente corta, de la prótesis. Tal vez las conclusiones de este trabajo han conducido a que la tímpano-cartílago-estapedopexia sea considerada por muchos otólogos especialmente válida en las timpanoplastias abiertas, dada el menor tamaño resultante de la nueva cavidad aérea, y menos valorada en las timpanoplastias cerradas4,5. De hecho en la década de los noventa sólo ha aparecido un trabajo en la literatura, el de Moustafa y Khalifa (1990)11, que revisaron los resultados funcionales de esta técnica en timpanoplas- tias abiertas. Recientemente, Schuring y cols (2000) han evaluado los resultados funcionales de la tímpano-osiculoplastia en 79 pacientes con mastoidectomía radical12. Hallaron que el 63% de los pacientes logró un cierre del gap aéreo-óseo igual o inferior a 20 dB con una ganancia media de 14,7 dB. Nuestros resultados demuestran en las técnicas abiertas un cierre del gap aéreo-óseo igual o inferior a 20 dB en el 61,4% de los casos, de manera similar al encontrado por los autores previamente citados2-6, 11-12. Si se amplía este límite de cierre del gap hasta los 30 dB se consigue englobar al 92% de los casos con técnicas abiertas. Por otra parte, nuestros resultados reflejan una mayor restauración de la funcionalidad auditiva en las técnicas cerradas, obteniéndose en un 79,2% de los casos un cierre del gap aéreo-óseo igual o inferior a 20 dB. Por lo tanto, este tipo de reconstrucción funcional en técnicas cerradas también ofrece resultados auditivos buenos, aunque es cierto, que con el paso del tiempo el cierre del gap postoperatorio logrado entre ambas técnicas tiende a estabilizarse entorno a los 22 dB (véase la figura 2). Es decir, en las técnicas cerradas la ganancia inmediata es mejor a la esperada a más largo plazo (más allá de 5 años de evolución tras la cirugía), mientras que en las técnicas abiertas la ganancia que se consigue en el postoperatorio inmediato tiende a permanecer estable con el tiempo. Esto demuestra la gran viabilidad funcional a largo plazo del cartílago y que factores diferentes a la propia prótesis están influyendo en los resultados funcionales a largo plazo en las timpanoplastias cerradas. La pérdida progresiva de la ganancia funcional inmediata en las timpanoplastias cerradas puede ser debida a una menor estabilidad de la reconstrucción con cartílago por una distancia mayor entre la cabeza del estribo y el neotímpano3-5, pero pensamos que tiene que ver más con factores residuales de la propia enfermedad que ha conducido a la cirugía13. Son significativos los resultados del trabajo realizado por Vartiainen y cols (1996) sobre la patología hallada en el oído contralateral al operado en pacientes intervenidos de un oído por otitis media crónica tras más de cinco años de seguimiento después de la cirugía14. Sólo el 37% de los pacientes tenían un oído contralateral sano. En el resto hubo patología. El 18% de los pacientes requirió también cirugía del oído contralateral. Los hallazgos patológicos más frecuentes fueron la atrofía de la pars tensa y la timpanoesclerosis, seguidos de retracciones de la pars tensa y aticales. En el 21% de los pacientes el umbral de audición del oído contralateral fue superior a los 30 dB de media. En conclusión, algunos factores que contribuyen notablemente a la aparición de la otitis media crónica -y que actualmente controlamos mal- pueden seguir actuando tras la cirugía y favoreciendo la pérdida progresi- 106 Acta Otorrinolaringol Esp 2001; 52: 103-109 ACTA OTORRINOLARINGOLÓGICA ESPAÑOLA va de la ganancia funcional en las técnicas cerradas. En las técnicas abiertas es probable que estos factores queden mejor controlados tras la cirugía debido a la distinta filosofía con que se plantean las técnicas abiertas respecto a las cerradas4. No obstante, Blakley y cols (1998) demostraron que es falsa la creencia extendida entre muchos otólogos que la audición resultante tras las timpanoplastias está en gran parte determinada por la anatomía del oído remanente13. Estos autores hallaron que una pobre audición antes de la cirugía se asocia con una pobre audición tras la cirugía, independientemente del tipo de timpanoplastia realizada. Es decir, la enfermedad que conduce a la cirugía es un factor importante en los resultados auditivos, tal vez más que la anatomía resultante del oído. Siguiendo en esta línea, merecen comentarse los resultados de las vías óseas de nuestro estudio. Como puede verse comparando las figuras 1 y 3, las vías óseas obtenidas incluyendo (figura 1) o no la frecuencia de 0,5 KHz (figura 3) varían, sobre todo, en el caso de los resultados postoperatorios. Es decir, la ganancia de la vía ósea se realiza a expensas de las frecuencias graves. Esto puede indicar que un cierto daño coclear puede coexistir en el seno de la otitis media crónica en el momento de la cirugía o producirse por la propia manipulación quirúrgica sobre el estribo, ya que las células neurosensoriales ciliadas de la cóclea que se estimulan con los tonos agudos son las que se hallan más próximas a la caja del tímpano y, por lo tanto, son las más expuestas a un posible daño por contigüidad ya sea inflamatorio o mecánico. Llama la atención también que la vía ósea en las técnicas cerradas mejora bastante respecto al caso de las técnicas abiertas. Como se aprecia en la figura 3, en los casos de técnicas abiertas se parte de una vía ósea incluso algo mejor que en las cerradas, pero se obtiene una vía ósea peor respecto a aquellas. Estos resultados sugieren que: 1) la audiometría tonal falla en detectar el verdadero umbral neurosensorial del paciente al interferir factores del oído medio que desaparecen o disminuyen tras la cirugía; 2) que los oídos que requieren técnicas abiertas presentan un grado mayor de lesión neurosensorial que no se recupera tras la cirugía funcional por tener una enfermedad de la caja más avanzada o agresiva; o 3) una combinación de ambas situaciones. La persistencia de presiones negativas en el oído medio probablemente favorezca la aparición de adherencias de los fragmentos de cartílago colocados con las paredes vecinas, contribuyendo a una pérdida progresiva de la ganancia funcional inmediata. De hecho las complicaciones que hemos encontrado en nuestra serie afectan sólo al injerto timpánico (perforaciones, retracciones, lateralizaciones, perlas, etc), ninguna al cartílago (ningún caso de extrusión o de reabsorción). Parece, pues, que el factor sobre el que se debe de trabajar pa- ra mejorar los resultados funcionales de las reconstrucciones tímpano-osiculares es principalmente el timpánico, el de la inflamación de la mucosa de la caja que afecta al intercambio gaseoso y el de la neumatización adecuada de la mastoides15-17. Sobre el factor timpánico se está investigando bastante actualmente, tanto a escala básica como clínica18-25. En los últimos años han aparecido varios trabajos en los que la perforación timpánica se cierra empleando cartílago15, 21-23. Estos estudios parecen demostrar que el cierre de la perforación timpánica con cartílago mejora los resultados funcionales de las timpanoplastias tipo III con cartílago. En efecto, el metabolismo braditrófico del cartílago, que lo hace más resistente a la falta de vascularización y a la infección, lo hace idóneo para la reconstrucción de perforaciones subtotales o totales, o de perforaciones en las que los restos timpánicos están menos vascularizados por su esclerosis o atrofia. Además, no presenta retracción cicatricial como ocurre con la fascia, y gracias a su rigidez y configuración convexa es resistente a las presiones negativas23. En 1993, Milewski publicó los resultados que obtuvo empleando injertos timpánicos de pericondrio-cartílago en 550 casos con un período de seguimiento de 5 años21. En 353 casos realizó timplanoplastias del tipo III. Logró un cierre de la perforación timpánica en el 92% de los casos y obtuvo un cierre del gap aéreo-óseo igual o inferior a 30 dB en el 79% de estos casos. Dornhoffer, en 199722, también demostró la utilidad del cartílago en el cierre de las perforaciones timpánicas, especialmente en casos con otitis media crónica avanzada. Además, mostró la viabilidad funcional de la técnica al obtener unos resultados auditivos similares entre un grupo de pacientes con el tímpano reconstruido con pericondrio y otro grupo reconstruido con cartílago. Bernal Sprekelsen y cols (1997)23, encuentran que la combinación de una timpanoplastia con cartílago en empalizada con huesecillos autólogos ofrece excelentes resultados funcionales. Los resultados obtenidos en este estudio demuestran, por lo tanto, junto a esta serie de trabajos, las excelencias del cartílago en la cirugía reconstructiva del oído medio. Por un lado, su magnifica viabilidad funcional como se apunta en los resultados audiométricos de este trabajo. Estos registros indican que el cartílago es un buen transmisor de la presión sonora, que no se fija firmemente al hueso circundante y proporciona resultados auditivos estables a largo plazo tanto si la reconstrucción se lleva a cabo en uno o dos tiempos quirúrgicos. Como muestran nuestros resultados, cuando se utiliza en bloques sobre el estribo mantiene su rigidez y su integridad a largo plazo. Diversos estudios histológicos e histoquímicos26, 27 de injertos cartilaginosos obtenidos en revisiones de timpanoplastias, muestran que la forma de los cartílagos implantados se preserva por muy largo que sea el período de seguimiento. La incidencia de buenos Acta Otorrinolaringol Esp 2001; 52: 103-109 107 J. SENDRA ET AL. RECONSTRUCCIONES TÍMPANO-OSICULARES CON CARTÍLAGO resultados auditivos (definidos como gap postoperatorio de 30 dB o menos) fue más alta en las técnicas cerradas que en las abiertas; el grado de la enfermedad, el tamaño del espacio aéreo y el largo tiempo de seguimiento podrían ser alguno de los factores que pudieran contribuir a esta significativa diferencia. Por otra parte, su seguridad. El hecho de que no se detectaran en nuestra serie casos de extrusión resalta una de las principales ventajas del cartílago en relación con otros materiales empleados para la reconstrucción de la cadena osicular28, es decir, el cartílago puede ser colocado a tensión por debajo de la membrana timpánica con muy bajo riesgo de extrusión3, 4. Además, es un material bien tolerado tanto en el espacio aéreo del oído medio como por la membrana timpánica. Aunque en nuestro grupo de pacientes no se ha observado reabsorción del injerto cartilaginoso, este hecho ha sido descrito en relación con otitis media en casos aislados4. Por otro lado, teniendo en cuenta la larga duración del estudio presentado (1981-1999), período de tiempo en el que el cirujano que ha realizado todas las intervenciones ha ido aumentando su experiencia, y por consiguiente mejorando su habilidad quirúrgica y su criterio en las indicaciones de las distintas técnicas, podemos concluir que la utilización del cartílago para la reconstrucción osicular es técnicamente segura y estable a partir de un mínimo entrenamiento básico. Por último, queremos recordar que aunque en algunos casos intervenidos a primeros de la década de los años ochenta se empleó cartílago septal homólogo, el reconocimiento por parte de la sociedad médica del peligro potencial que supone el tejido homólogo en la transmisión de enfermedades víricas como el sida prohíbe hoy su utilización. CONCLUSIÓN El cartílago es un material accesible, técnicamente fácil de manejar y sin coste económico alguno, cuya forma y rigidez se mantienen cuando se utilizan como bloques en la reconstrucción de la cadena osicular con estribo íntegro. Igualmente, puede ser aplicado a tensión bajo la membrana timpánica sin temor a la extrusión. En cuanto a los aspectos funcionales de este material, el cartílago es un buen transmisor sonoro que ofrece resultados auditivos muy estables a largo plazo. Todos estas propiedades hacen del cartílago el material más prometedor en el futuro de las reconstrucciones tímpano-osiculares. Cuando sea factible su cultivo in vitro, en un futuro no muy lejano, las posibilidades del cartílago pueden multiplicarse29. No obstante, quedan por hacer aún muchos estudios, sobre todo básicos, para aprovechar aún más las propiedades del cartílago como injerto auditivo. Sin embargo, parece ser que la pregunta de cuál es el grosor ideal de los fragmentos de cartílago en la reconstrucción del tímpano ya tiene respuesta: 500 micras es el grosor óptimo para lograr una estabilidad mecánica suficiente del cartílago con una resistencía mínima a la transmisión del sonido25. REFERENCIAS 1.- Epstein GH, Sataloff RT. Biologic and non-biologic material in otologic surgery. Oto-laryngol Clin North Am 1986; 19: 45-53. 2.- Shea MC, Glasscok ME. Tragal cartilage as an ossicular substitute. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1967; 86: 308-317. 3.- Altenau MM, Sheehy JL. Tympanoplasty. Cartilage prostheses. A report of 564 cases. Laryngoscope 1978; 88: 895-904. 4.- Sheehy JL. Surgery of chronic otitis media. In English GM (ed.): Otolaryngology. Phila-delphia. Harper and Row, 1984. 5.- Pulec JL, Sheehy JL. Tympanoplasty: Ossicular chain reconstruction. Laryngoscope 1973; 83: 448-465. 6.- Denia Lafuente A, Alonso Seco A. Timpanoplastia. 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