INFANTIL COMO INDICADOR DE SALUD A LANGER ESP EN PED

INFANTIL COMO INDICADOR DE SALUD @A LANGER, ESP.EN PED.,(') JOSB M.C., , LUIS BOBADILLA, M.ENC., h.D.,(') M.C., LORAINE SCHLAEPFER-PEDR~NI, PH.D.(') M. EN C., Langer A, Bobadilla JL, Schlaepfer-PedrazziniL. Limitations in the use of the infant mortality rate as a heaith indicator. Salud' Publica Mex 1990;32:467-473. - Langer A, Bobadilla JL, Schlaepfer-PedrazziniL. Limitaciones de la mortalidad infanüi como indicador de salud. Salud Publica Mex 1990;32:467-473. RESUMEN: La mortalidad infantil es considerada internacionalmente como un indicador sensible de las condiciones de vida y del acceso a servicios de salud de una población. Sin embargo, en los países de ingresos medios, la validez de este indicador está limitada. En primer lugar, ello se debe al subregistro de eventos vitales; en segundo término, los promedios nacionales enmascaran profundas difrencias entre'grupossociales y regiones del país. En este trabajo se evalúa el subregistro de la mortalidad infantil calculado apartir de las estadísticasvitales,al comparar estas tasas con las obtenidas de las encuestas nacionales defecundidad y salud. Asimismo, con información de estas encuestas se calculó la mortalidad infantil & grupos sociales espec@cos. Así, se observa que las diferenciasse han incrementado a través del tiempo. Palobras clave: mortalidad infantil, indicadores de salud ABSTRACT: Infant mortality is usually accepted as a sensitive indicator of living conditions,and of the coverage and quaility of health cure in a specific country. However, the validity of this indicator in middle-income countries presents some important limitations. First, underegistration of infant deaths is a commonfeature. In secondplace, the national figures hide the great inequalities that muy exist among different social sectors and regions. In rhis paper, the limitationsofMexicolsinfant mortality rate are analyzed. Underegistration is demonstrated by comparing infant mortality rates obtained from vital statistics data and national health surveys. Differencesamong social sectors are evident when specific infant mortality rates are compared. Inequalities have been increasing in the last years. Key worús: infat moiuility, health indiuitors Solicitud de sobretiros: Dra. Ana Langer Centro de Investigaciones en Salud Pública. Instituto Nacional de Salud Pública. Av. Universidad 115 Col. Sanla María Ahuacatitlán, CP 62508 Cuemavaca, Morelos. México. E TODOS MS indicadoresque pueden construirse para medir la salud de una sociedad, la mortalidad infantil (MI) es considerada como uno de los que reflejan más sensiblemente las condiciones de vida de una población y el acceso de ésta a servicios de salud preventivos y curativos.' Sin embargo, el uso de la mortalidad infantil como indicador tiene ciertas limita- ciones que es importante tomar en cuenta. En primer lugar, la MI pierde sensibilidad cuando alcanza niveles muy bajos. En efecto, cuando las causas de las def~inciones del primer año de vida se reducen a los problemas de salud no susceptibles de ser prevenidos o tratados (v.gr. las malformaciones congénitas), es necesario recurrir a otros indicadores para evaluar los efectos que sobre la (1) Dirección de Investigación en Salud de la Mujer y el Niño.Centro de Investigaciones en Salud Pública, Instituto Nacional de Salud Pública. Fecha de recibido: 15 de febrero de 1990 Fecha de aprobado: 4 de abril de 1990 JULIO-AGOSTODE 1990, VOL. 32, No. 4 LIMITACIONES DE LA MORTALIDAD INFANTIL COMO INDICADOR DE SALUD salud determinan las condiciones y cambios socioeconómicos. En México, así como en otras naciones de ingresos medios, las limitaciones de la MI como indicador se deben a circunstancias diferentes. En primer lugar, la confiabilidad de esta tasa se ve limitada por el subregistro de eventos vitales; por lo tanto, los valores que se manejan oficialmente son inferiores a los reales. En segundo término, los promedios nacionales o de grandes sectores de la población, enmascaran profundas diferencias entre grupos sociales y regiones del país. En consecuencia, se pueden cuestionar las conclusiones que se extraigan o las decisiones que se toman con base en tasas globales. En el presente artículo se analiza la confiabilidad de la información que permite estimar la MI en México y se demuestran las desigualdades que quedan ocultas en las tasas globales. MATERIAL Y MÉTODOS Con datos obtenidos de las estadísticas vitales del periodo 1952-56/1982-862se construyó una gráfica de la tendencia de la mortalidad infantil en México. La tendencia correspondiente al mismo periodo se reconstruyó también con información obtenida de dos encuestas nacionales: la Encuesta Mexicana de Fecundidad (EMF)~1aEncuestaNacionalde Fecundidad y Salud y (ENFES).~ Ambas gráficas fueron comparadas para evaluar la calidad de la información procedente de cada una de estas fuentes. Con el mismo objetivo, se compararon las tasas correspondientesa subcomponentesde la MI (mortalidad neonatal (MNT) postneonatal (MPN)) y obtenidas de la ENFES con las de las estadísticas vitales nacionales y del Distrito Federal, así como con las tasas estimadas a partir de la EMF. También se hizo esta comparación para la mortalidad infantil global. Por último, con información de la ENFES se elaboraron tasas de MI específicas según ciertos factores sociales, y se estudió su comportamiento a lo largo de las tres décadas ya mencionadas. RESULTADOS En la figura 1 se observa la tendencia de la mortalidad infantil en México desde 1952-56 a 1982-86,construida con datos obtenidos de tres fuentes diferentes: las estadísticas vitales y las encuestas nacionales ya mencionadas. FIGURA 1. Tendencias de la mortalidad infantil. México, 1952-1986 En la línea correspondiente a las estadísticas vitales se puede observar que, en el periodo considerado, la tasa descendió casi tres veces (de 841oo recién nacidos vivos (RNV) a 28/00 RNV). Si se observa la tendencia construida con las encuestas nacionales resulta evidente que la MI también descendió tres veces en el periodo de 30 años considerado (de 1121 oo a 42.9100); sin embargo, esta disminución, semejante en términos relativos, se dio a partir de tasas mucho más elevadasen términos absolutos. En efecto, la tasa de mortalidad infantil de los registros vitales (28 por mil, para el periodo 82-87)es 35 por ciento menor que la informada por la ENFES para el mismo periodo. Diferencias entre una y otra fuente también pueden observarse para el quinquenio 77-81: la ENFES informa unaMI de 59 por mil, mientras que lasestadísticas vitales dan una tasa de 37 por mil. Al final del periodo de 30 años analizado, la mortalidad infantil de las estadísticas vitales se aleja más de la cifra estimada por encuestas. Al estudiar la tendencia construida con datos de las dos encuestas, llama la atención la continuidad que puede establecerse entre las estimaciones de ambas. En efecto, la MI de la EMF sólo superaen 12por ciento la estimación de la ENFES (siendo la diferencia con las estadísticas vitales de 18 %) parael quinquenio 1967-71.La diferencia entre encuestas es aún menor (7%) en el quinquenio siguiente. SALUD P~BLICA ~ X I C O DE LANGER A. Y COLS. En el cuadro 1 se presenta la mortalidad neonatal los registros vitales temprana (MNT) obtenida por la E-, nacionales y los del DF, para los tres quinquenios más recientes. En todos los periodos considerados se observa un comportamiento semejante: las tasas de la ENFES son las más elevadas, seguidas por las del DF. En el último periodo, la tasa basada en estadísticas vitales nacionales es 52 por ciento inferior a la correspondientede la ENFES. .... ~ ....~. ..i. i ..& & .. . . . pcr~&&&~ . . .... : . . . . . . . ....... ... . . . \ PERIODO ...... y..:g$adi~&~..&t& ::. . . 7., . .. . ... .. . . . . ... . . . . México DF EST. ENFES EST. VITALES VITALES ' < L . \ < 4 y & ~.~.~eggiin la: ,, . Fuentes: ENFES, 1987 ** PERIODO México E FS NE EST. VITALES * 1987-1978 1984-1985 DF EST. VITALES México PERIODO Fuentes: ENFES, ENFES EST. VT L S IAE DF EST. VITALES ** * 1987 1977-1978 1984-1985 1972-1976 1977-1981 1982-1986 Fuentes: ENFES 65.87 58.65 42.92 , 1987 51.69 40.09 29.25* 50.80 37.44 29.39* I En el cuadro 11se presenta una comparaciónsemejante a la anterior, para la mortalidad postneonatal (MPN). Así, son se observa que las tasas de ~ ~ E N F E S superiores a las de las estadísticas vitales en los dos periodos más recientes. Este hallazgo no se repite para el periodo más alejado (7276). Por último, al comparar la MI de la EN FE^ con la de las estadísticas vitales, se encuentra que la primera es superior para todos los periodos bajo estudio (figura 1y cuadro 111). Las tasas nacionales oficiales y las del DF muestran una enorme semejanza. En el cuadro IV se comparan la MNT y MPN de la ENFES con las de la EMF. ES importante recordar que esta última fue aplicada en una fecha muy próxima al periodo en estudio. Así, se observa que las estimacionesa partir de la ENFES para el periodo 72-76 son muy similares a los de la EMF. *1982-1985 Mortalidad ENFES EMF Diferencia coniaEMF(%) (1972-1976) 1971-1976 41.6 28.0 I Neonatal Postneonatal 37.2 29.8 11.8 6.0 Fuentes: ENFES. EMF JULIO-AGOSTO DE 1990, VOL. 32, No. 4 LIMITACIONES DE LA MORTALIDAD INFANTIL COMO INDICADOR DE SALUD . Las figuras 2,3 y 4 representan las tendencias de la MI según ciertos factores específicos: región geopolítica del país (norte y sur), tamaño de la localidad y años de escolaridad de la madre. La información para la elaboración de estas gráficas fue obtenida, en todos los casos, de la ENFES. En la figura 2 se observa que en la región sur, que está formada por estados de menor nivel socioeconómico, la MIdesciende escasamente en el periodo bajo estudio. Por lo demás, al comparar las tasas de cada periodo con las correspondientes de los estados del norte (mejor nivel socioeconómico), se observa que estas últimas son notablemente menores y que han descendido sustancialmente en los últimos quinceaños. La diferencia entre la MI de las dos regiones era de casi dos veces en 1962-71; para el periodo 1982-86pasó a ser de cinco veces. FIGURA 3 .Mortalidad infantil según tamaño de la localidad Por último, en la figura 4 se graficaron las tendencias de la MI según años de escolaridad de la madre. Así, se observa que en todos los casos las tasas descienden. Sin embargo, la disminución es mucho más franca para las dos categorías de mayor escolaridad,especialmente para la de siete o más afios de estudio. En este último grupo, en sólo 10 aiios la tasa descendió a prácticamente un tercio de su valor y es muy semejante a la de algunos países desarrollados. Una vez más el diferencial entre los grupos extremos pasó de dos en 1962-71 a cuatro y medio en el periodo 1972-1980. . 1 - 1962-1913 Natc 1972-1981 R.iado. 1982-1986 lnsluys B i p c a l i l m a . B q i Cdilumir Sur.Somrs.Smlur.Nr)nnr FIGURA 2 . Tendencias de la mortalidad infantil de regiones norte y sur de México. (1962-1971 - 1982-1986) En la figura 3 se presentan las tendencias de la MIsegún tarnaíío de la localidad. Se cherva que en todos los casos la tasa fue en descenso; sin embargo, éste es notablemente más marcado en las áreas metropolitanas.Este comportamiento determina que las diferencias entre las probabilidades de morir de un niño de una localidad menor de 2 500 habitantes y la de otro nacido en una gran ciudad, hayan pasado de ser de casi dos veces (1962-1971)a cinco veces en el quinquenio más reciente. Conviene destacar que la MI promedio a nivel nacional es muy similar a la correspondiente a localidades de más de 20 000 habitantes. FIGURA 4 . Mortalidad infantil según años de escolaridad de la madre SALUD PÚBLICADE ~ X I C O LANGER A. Y COLS. Al analizar la mortalidad infantil, es imprescindible considerar la calidad de la información que permite estimar las tasas. Asimismo, es importante recordar que, en países heterogéneos desde el punto de vista social, económico, cultural y geográfico, los promedios ocultan profundas diferencias. Los problemas fundamentalesde calidad de la información a los que se enfrentan planificadores e investigadores del campo de la salud, son el subregistro de eventos vitales y la determinación de causas de muerte. A estas dificultades se agrega el retraso con que son publicadas las estadísticas oficiales. En este artículo se evalúa la magnitud del primero de estos problemas: el subregistro de las muertes infantiles. Para ello, se comparan las tasas estimadas a partir de registros vitales con las obtenidas a partir de estudios transversales. Para poder recurrir a estas encuestas como patrón de referencia, es necesario evaluar la calidad dc la información obtenida de estas fuentes. En este trabajo se recurre a información de la EMF y la ENFES. Las estrategias que se emplearon para evaluar la calidad de los datos de ambas fueron semejantes. En primer término, se consideraron las evaluaciones que otros autores hicieron sobre la metodología empleada para las encuestas y la confiabilidad de sus datos. En segundo lugar, se compararon las tasas de estadísticas vitales con las de las encuestas. Dado que el subregistrode eventos vitales en las estadísticas oficiales es un fenómeno conocido, el que las tasas obtenidas a partir de encuestas sean superiores a las primeras apunta hacia la confiabilidad de estos datos. Por fin, otro modo de analizar la calidad fue verificar que la MI según las encuestas se comporte de acuerdo con lo internacionalmente demostrado, v. gr. una tendencia descendente en el tiempo y una relación determinada con factores matemos, como lugar de residencia y educación. Para la EMF diversos autores realizaron evaluaciones de la metodología y confiabilidad de los datos. Sin duda, En cuantoa la información la metodología es adecua~ía.~.~ sobre mortalidad, en términos generales, tiene una calidad que permite el análisis de la MI y la neonataL6 En lo que se refiere a la ENFES, recientemente se han realizado evaluaciones cuidadosas de la calidad de los datos para el análisis de la mortalidad infantiL7 Los autores concluyen que los datos son de calidad suficiente para realizar análisis epidemiológicos complejos. JUI.10-AGOSTO 1990,VI. 32,No. 4 DE O. Además, la metodología rigurosacon que fue diseñada la ENFES y el cuidado en su aplicación y análisis contribuyen de modo esencial a la buena calidad de los datos.7 El análisis de la tendencia de la MI, comparando los datos de las estadísticas vitales con los de las encu'estas nacionales, también permite extraer ciertas conclusiones sobre la confiabilidad de los datos. La tendencia al descenso de las tasas estimadas a partir de ambas fuentes corresponde a lo esperado, según lo que se ha observado en los países de América Latina.8 Este comportamiento también es previsible a la luz de la teoría de la "transición e p i d e m i ~ l ó g i c a " Sin embargo, las tasas estimadas a .~~~ partir de las estadísticas vitales son reiteradamente inferiores, lo que indica la existenciade un subregistro, que se ha incrementado en los últimos años. Por el contrario, puede afirmarse que las tasas obtenidas de las encuestas, superiores a las oficiales y extremadamente similares entre sí, fueron calculadas con datos más confiables. Podría explicar este deterioro en el registro, el incremento absoluto de habitantes en las áreas rurales, (cuyo acceso a instancias que extienden certificados de defunción es mucho menor que el de los habitantes de las ciudades. Al mismo tiempo, el incrementode las oficinas del registro civil en estas zonas del país, fue prácticainente nulo. Otro análisis que permitió evaluar la calidad de la información es la comparación entre las tasas de muerte infantil, neonatal y postneonatal de las encuestas y las de los registros vitales nacionales y del DistritoFederal. Para estas comparaciones, se partió del supuesto que la información del DFes una de las más confiablesde todo el país. En efecto, el registro de eventos vitales se facilita en este medio por la existencia de oficinas del registro civil, por las características sociales de la población y por la amplia cobertura de servicios de salud para nacimientos y enfermedades y, eventualmente, la muerte. Si estos supuestos son correctos, las tasas del DF deberían ser superiores a las nacionales, si bien con una salvedad: el nivel socioeconómicode amplios sectores de la población de la capital del país, además de la acceisibilidad a servicios de salud de calidad adecuada, determina una MI más baja en este medio. De este modo, en el DF el mejor registro y los nive4es de salud más eleviidos contribuyen, en sentidos opuestos, a la determinación de los niveles de mortalidad infantil. En consecuencia, es de esperar que las tasas de las estadísticas vitales riacionales, dado el subregistro existente, sean consistentemente bajas. Las del DF pueden LIMITACIONES DE LA MORTALIDAD INFANTIL COMO INDICADOR DE SALUD variar, según si prevalece el registro más adecuado o los mejores niveles de salud de su población. La mortalidad estimada a partir de las encuestas debe ser más alta, en vista de la confiabilidad de los datos. Estos supuestos se confirmaron con las comparaciones realizadas, que aparecen en los cuadros 1, 11,111. La única excepción fue la mortalidad postneonatal calculada a partir de la ENFES (cuadro 11). En efecto, esta tasa es inferior a la calculada con las estadísticas vitales nacionales y del DF. Este hallazgo podría deberse a un subregistro de las muertes postneonatales en la encuesta. Sin embargo, no resulta fácil suponer que las mujeres interrogadas hubieran olvidado u ocultado la defunción de un hijo en su primer año de vida. Además la mortalidad postneonatal y la de la EMF Son prácticamente idénticas (cuadro IV). Una explicación alternativa sería que la mortalidad postneonatal de las estadísticas vitales nacionales estuviera incrementada a costa de las muertes neonatales, sobre todo en zonas rurales donde las defunciones en el domicilio son frecuentes y el reporte de la muerte más tardía. En el cuadro se observa también que la mortalidad postneonatal nacional es superior a la del DF, aun a pesar del subregistro nacional conocido. Este hallazgo puede explicarse por dos razones: por una parte, el subregistro probablemente no es tan elevado para las defunciones de niños mayores (1-12 meses); por otro lado, las condiciones de salud en el DF, probablemente se reflejan en tasas objetivamente muy inferiores a las nacionales. Un recurso adicional para evaluar la calidad de los datos de la ENFES fue comparar la MNT y MPN con las tasas correspondientesde la EMF, en los dos periodos cubiertos por ambas encuestas. La coincidencia de las estimaciones obtenidas de estas dos fuentes diferentes, habiéndose demostrado ampliamentela adecuada calidad de los datos NE de la EMF, indicaría que la E F S es igualmenteconfiable. La otra limitante de la MI, que es importante tomar en cuenta al analizar tasas nacionales, es que se trata de un promedio que resume grandes diferencias. Las figuras 2, 3 y 4 ilustran claramente esta afirmación. En la primera de ellas puede observarse cómo, dentro del mismo país, coexisten realidades diversas. Por lo demás, estas diferencias entre regiones, lejos de suavizar- se con el tiempo, se están incrementando. Este comportamiento se reproduce en las gráficas de MI por tamaño de la localidad de residencia y por escolaridad de la madre. En efecto, dentro de una tendencia general de la MI hacia el descenso, el riesgo diferencial para ciertos grupos demográficos y sociales crece proporcionalmente. A este fenómeno se le ha denominado "polarización epidemiológica" y ya ha sido ampliamente demostrado para MI, así como para otros indicadores de salud.1° CONCLUSIONES Una primera conclusión es que, mientras persista en México el subregistro actual ,seguirán siendo de enorme valor las encuestas demográficas y de salud, como un modo de conocer los niveles y tendencias de la mortalidad a nivel nacional y por grupos específico^.^ Obviamente, la solución de fondo sería disminuir el subregistro y mejorar la calidad de la información de las estadísticasvitales. Ya se han dado algunos pasos en este sentido, como son los cambios que, a partir de 1987, se han implantado en la notificación de defunciones infantiles. El nuevo certificadoy su dinámica de registro permitirá contar con estadísticas más completas y oportunas. Por otra parte, el estudio de la MI por diferentes factores sociales y demográficos es esencial para investigadores y planificadores de salud. Sólo así se podrá comprender cabalmente el problema de la mortalidad infantil y se estará en condiciones de proponer medidas tendientes a abatirla, al mismo tiempo que será posible evaluar la eficacia de las actividades que se emprendan. Por último, es importante recordar que la muerte es sólo el final de una larga cadena de acontecimientos desafortunados. El estudio de la salud y de sus desviaciones, las enfermedades, abre mayores posibilidades de incidir oportunamente para prevenir la muerte y mejorar la calidad de vida. Sin embargo, los indicadores de salud positiva prácticamente no son estudiados;las estadísticas sobre morbilidad, por su parte, adolecen de problemas aún mucho más serios que las de mortalidad. Los esfuerzos que se dirijan a mejorar la información deben incluir también estos indicadores. SALUD PÚBLICA IvDkICO DE LANGER A. 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