FISIOLOGIA DEL TRABAJO DE PARTO.PARTO EN VERTICE

							  Fisiología del Trabajo de Parto.
El Parto en Presentación de Vértice.




                Dra. Karla Rubilar B.
                Dr. Sócrates Aedo M.
          Prof. Asoc. Dr. Arnaldo Porcile J.
      Post Grado Depto Ginecología y Obstetricia.
       Facultad de Medicina . Campus Oriente.       1
                 Universidad de Chile.
Determinismo del parto
 Mecanismo... Desconocido
        Historia e Hipótesis del parto
Hipótesis:
     “El embarazo exitoso en mamíferos dependería de la acción de la
       Progesterona para la mantención de la inactividad uterina”.


Apoyo científico
1.     Supresión de Progesterona Quirúrgica, Farmacológica o natural,
       precede al inicio trabajo de Parto
2.     Existen bajos Niveles de Progesterona hacia el fin del
       embarazo.
3.     La Administración Tardía de Progesterona en el embarazo....
       Lo prolonga.
 En la mujer y los primates

LA SUPRESION DE PROGESTERONA NO
 PRECEDE AL INICIO DEL T DE PARTO.


Sus niveles sólo disminuyen con el alumbramiento
              (lugar de prod de Progesterona).
     Teorías del inicio del Parto

1.   Supresión de la mantención del Embarazo.


2.   Teoría de la inducción del parto por úterotoninas.


3.   Teoría de la Señal fetal
     El feto maduro enviaría una señal inicial de t rabajo de
     Parto, interesante pero.. Sin aval científico.
Trabajo clásico de Liggins 1967


Demuestra en ovejas que el feto
proporciona una señal de inicio del
Trabajo de parto.
        Trabajo de Liggins 1967
1.   La suprarenelectomía o hipofisectomía fetal prolonga el
     embarazo.


2.   En la oveja madre estos procedimientos, no altera t de P.


3.   La adm de ACTH o cortisol al feto produce
     Partoprematuro.


4.   Todos estos eventos llevan a la disminución de la Pg y a la
     disminución de la inactividad uterina
       Diferencias con la mujer
1. No existe un pick de cortisol fetal.


2. La infusión de ACTH no produce Parto
   Prematuro.


3. Tratamiento con glucocorticoides se asocia con
   disminución de los Estrogenos por inhibición de
   la hipofisis fetal.
       Diferencias con la mujer
1.   Las glandulas Suprarrenales de la oveja no producen
     precursores de Estrogenos placentarios como el
     Humano.


2.   En Humanos no existe expresión de 17a OH asa


3.   Formación de Progesterona Intrauterina en el
     Trabajo de Parto es 20 veces mayor en ovejas


4.   Los niveles plasmáticos de Progesterona en oveja son
     más bajos que en el ser Humano.
Mecanismo Potencial TGFb

Factor de crecimiento transformador b
Este actuaría en las células endometriales anulando la
acción de la Progesterona produciendo inactivación
uterina.


Sería un antiprogestágeno selectivo endógeno que
anularía su acción mediante un proceso de genes
independientes del receptor de Progesterona.
           Teoría de la Señal fetal.
1.    Agenesia de hipófisis
2.    Anencefalia
3.    Hipoplasia suprarrenal
4.    Déficit de Sulfatasa Placentaria


     Se asocian a embarazo prolongado, pero no siempre.
     Esto sería por un déficit en la formación de Estrogenos placentarios más que
      a la secreción defectuosa de cortisol por las suprarrenales.
           Fase 0 del Parto
1. Fase de inactividad uterina
2. Es el 95% del embarazo
3. La fibra es refractaria a la ocitocina
4. Cuello firme y rígido
5. Acortamiento cervical 24 - 26 semanas del
   embarazo hay mayor riesgo de Parto
   prematuro.
                   Fase 1
• Despertar uterino.
• Se reestablece la capacidad de las células
  miometriales para regular la concentración de
  calcio citoplasmástico.
• Aumento de sensibilidad a las Uterotoninas.
• Aumento Gap junction.
• Cuello madura.
                       Fase 1

                    Modificaciones:
•   Aumento receptores de ocitocina miometriales
•   Aumento GAP junction células miometriales.
•   Irritabilidad
•   Contracciones Uterinas
•   Formación del segmento inferior
•   Ablandamiento y maduración cervical
                       Fase 2

• Sinónimo de trabajo de parto ( Trabajo de Parto )


• Dividido en 3 estadios del Trabajo de Parto


• Establecida la fase 1 actúan gran cantidad de
  Uterotoninas.
                  Fase 3

• Recuperación postparto
• Involución uterina
• Recuperación de la fertilidad ( Williams 1993)
Uterotoninas vs Uterorelajadores

• Uterorelajadores


              - Progesterona


              - Inhibina
Uterotoninas vs Uterorelajadores
  Uterotoninas

  Facilitadores    Cortisol , E2
                   Prostaglandinas
                   TGF b


  Estimulantes
                  Prostaglandinas
                  Ocitocina
               Iniciación del Parto

proteína específica

     progesterona     progesterona libre

                         desestabiliza

                      lisosomas
                                              GPL
                      fosfolipasa A2
                                         Ac. araquidónico


                                         prostaglandinas
Trabajo de Parto
            Definición parto:


• Conjunto de Fenómenos fisiológicos que
  tienen por objeto, la expulsión de un feto
  viable a través del canal y genitales maternos.
Etapas del Trabajo de Parto
1. - Período de dilatación (1ª etapa)
2. - Período expulsivo (2ª etapa)
3. - Alumbramiento (3ª etapa)
Fenómenos Activos del T. de
         Parto:

  • Contracciones uterinas

  • Pujos maternos
   Fenómenos Activos del T. de Parto:
       Características de las contracciones uterinas

- TONO,       la presión más baja registrada entre las contracciones



- INTENSIDAD (AMPLITUD),                         aumento en la P° IU con cada CU



- FRECUENCIA               nº de contracciones producidas en 10min.



- INTERVALO, el tiempo entre los vértices de dos contracciones .

- ACTIVIDAD UTERINA, intensidad x frecuencia, se expresa en
mm Hg por 10min o Unidades Montevideo
Intervalo
 Fenómenos Activos del T. de Parto:
    Características de las contracciones uterinas


Durante las 30 primeras semanas de gestación.

Tono uterino : 3 – 8 mm Hg

Actividad Uterina < de 20 U. Mont
 Fenómenos Activos del T. de Parto:
     Características de las contracciones uterinas

Tipo a:

• De poca intensidad 2 – 4mmHg

•localizadas en pequeñas áreas del útero

•frecuencia es aprox. 1 contracción/min.

•No son percibidas por la mujer grávida ni por la
palpación abdominal.
  Fenómenos Activos del T. de Parto:
     Características de las contracciones uterinas

Tipo b: de Braxton Hicks.

•Intensidad aprox. de 10 – 15 mm Hg

•Se propagan en un área más grande del útero.
•
•Son percibidas por la palpación abdominal como
un endurecimiento indoloro de su útero

•Frecuencia : 1/ hora . aumenta con el embarazo.
 Fenómenos Activos del T. de Parto:
    Características de las contracciones uterinas

En expulsivo:

•Frecuencia de 5/ 10min

•Intensidad hasta 47 mm Hg

•Actividad uterina de 235 U. de Montevideo

•Tono promedio de 12mmHg.
Fenómenos Activos del T. de Parto:
 Características de las contracciones uterinas

Origen:
 “Marcapaso” :
 zona donde nace la contracción, en el útero
 humano grávido existen 2 en cuernos, derecho e
 izquierdo, predomina el lado derecho.
Fenómenos Activos del T. de Parto:
 Características de las contracciones uterinas

Propagación:


 Desde el marcapaso hacia el resto
 del útero y lo invade en 15 seg.
    Fenómenos Activos del T. de Parto:
    Características de las contracciones uterinas
Coordinación:

•   Cuanto más lejos del marcapaso este situada el
    área, menor es la duración de la fase sistólica.


• El vértice se alcanza simultáneamente en todas las
  partes del útero
 Fenómenos Activos del T. de Parto:
  Características de las contracciones uterinas

Triple gradiente descendente (TGD)

      1. - La propagación descendente

       2. - La duración de la fase sistólica es mayor
en las partes altas del útero

       3. - La intensidad es mayor en las partes altas
del útero
 Fenómenos Activos del T. de Parto:
   Características de las contracciones uterinas

En resumen:

La contracción de las partes del útero
cercanas al marcapasos, comienza primero,
es mas fuerte y dura más, en consecuencia
las partes bajas ceden y son distendidas por
las contracciones.
  Fenómenos Activos del T. de Parto:
       Características de Pujos Maternos


Son contracciones de los músculos espiratorios de
pared torácica y abdominal (rectos anteriores,
oblicuos y transversos).

Durante el período expulsivo     refuerzan la
propulsión fetal causada por las contracciones
uterinas.
  Fenómenos Activos del T. de Parto:
     Características de Pujos Maternos

      - Pujos espontáneos:

Pujo fisiológico, aparece normalmente cuando la
dilatación cervical es completa, este deseo es
provocado por la distensión de la vagina, vulva, y
periné, causada por la presentación que progresa
en el canal del parto.
  Fenómenos Activos del T. de Parto:

“El umbral de distensión” para desencadenar el pujo
espontaneo es de aprox. 35 mmHg.
No se producen cuando el útero está relajado, sino
que únicamente durante la cima de una contracción.

Amplitud 60 mm Hg: sumados a la intensidad de la
contracción (48mmHg) y al tono uterino (12mmHg)
elevan la P. uterina a un valor total de 120mmHg
 Fenómenos Activos del T. de Parto:

     - Pujos dirigidos:

Conducidos por quién atiende el parto.
Se dice a la madre que cierre la boca y puje
fuerte, sostenida y prolongadamente durante el
mayor tiempo posible.
      Percepción de Contracciones por
           Palpación Abdominal

Debe alcanzar el umbral de percepción y depende de:
tono uterino, espesor de la pared abdominal, cantidad
de liquido amniótico y de la experiencia del
examinador.

Valor promedio es de 10 mm Hg por encima del tono
normal.
   Percepción de Contracciones por
        Palpación Abdominal
La intensidad:
0 : Corresponde a la presión < de 15mmHg

 + : Corresponde a 15 a 25mmHg – en general dura <
de 30seg.

++ : 30 a 50mmHg y dura aprox. 45seg.

+++ : Más de 50mmHg y dura más de 60seg.
                    Dolor

Se debe principalmente a la distensión que
producen las contracciones en el canal del parto,
normalmente el proceso contráctil del miometrio
es indoloro.

Se localiza al comienzo del parto en el área
abdominal luego se irradia hacia la pelvis (zona
lumbar o sacra) y durante el período expulsivo en
el area Perineal.
                          Dolor
Características óptimas:
•invadir todo el útero

•Poseer el TGD

•Intensidad de la contracción debe alcanzar valores entre
25 y 45 mmHg

•Intervalo entre vértices debe oscilar entre 2 a 4min.

•Relajación debe ser completa
Fenómenos Pasivos del Trabajo de Parto
Formación del segmento inferior

Corresponde a la región ístmica del útero no grávido, con cada
contracción se estiran las fibras del segmento inferior, lo que se
acompaña de adelgazamiento a ese nivel desde arriba hacia abajo, se
puede apreciar por el TV.
Cambios cervicales Borramiento y dilatación
    •Se inicia con el cambio de posición de posterior hacia anterior
    centrándose en la vagina.
        Durante cada contracción el cuerpo se acorta y ejerce una
    tracción longitudinal hacia arriba, sobre el cuello causando su
    borramiento y dilatación.
    El progreso de la dilatación no es regular en el tiempo.
Mecanismo como las CU dilatan el cuello y forman el segmento inferior
Fenómenos Pasivos del Trabajo de Parto
Expulsión del tapón mucoso
Debido a los cambios mencionados, el moco cervical se desprende habitualmente
24 a 48hrs antes del comienzo T de parto

Formación de la bolsa de aguas
Se forma durante el desprendimiento de las membranas ovulares. Protruyen a
través del canal de parto ejerciendo acción de cuña dilatante

Descenso y expulsión fetal

Alumbramiento

Hemostasia uterina post-alumbramiento
   1.- Período de dilatación (1ª etapa):
Desde el comienzo del trabajo de parto hasta los 10cm de
  dilatación del cuello, el que desaparece de la vagina


El T. de parto comienza:
  - 2 o más CU dolorosas /10min/ + 30seg.


  - Cuello está centrado, con cierto grado de
      borramiento y por lo menos 1 cm de dilatación.


             Difiere en multíparas y primigestas
     1.- Período de dilatación (1ª etapa):
        Se divide en 2 fases:
Latente:
Desde el comienzo de las CU regulares hasta el comienzo de la fase
activa. La duración en nulíparas es de 6 horas con + 4 y en multíparas
de 5 a hrs con +4

Activa:
Comienza a 3 a 4 cm. de dilatación, cuando la tasa de dilatación
cervical comienza a cambiar rápidamente. Su duración en nulíparas es
de 4hrs. + 2hrs. y en multíparas de 2hrs + 2hrs

Anormal
Fase latente mas de 20hrs, en nulíparas o + de 14hrs en multíparas, o si
la dilatación cervical no avanza en un período de 2hrs en fase activa.
    2.- Período expulsivo (2ª etapa):

Desde la dilatación cervical completa hasta que el
feto es completamente expulsado.


En este período a la presión ejercida por la
contracción uterina se le suma la presión
desarrollada por los pujos maternos.
  3.- Alumbramiento (3ª etapa):

Se extiende desde la salida del feto,
hasta la completa expulsión de la
placenta y las membranas.


Habitualmente se produce en los 10
primeros minutos después del parto.
Parto en presentación cefálica



                Modalidad de vértice
                Generalidades
• Present. Cefálica : 95%.
• Vértice : 99% de las cefálicas.
• La más eutócica.
• Frec de las Variedades de posición: OIIA
                                    OIDP
                                    OIIP
                                    OIDA
MECANISMOS DEL PARTO
                      Primer tiempo:
Acomodación al estrecho superior de la pelvis
                     Se orienta al diámetro más conveniente.
                     Modifica su actitud orientándose en oblicua
                     preferentemente a izquierda.


                      Con la CU la cabeza se flecta debido a que la
              frente choca con la pelvis haciendo contrapresión de abajo hacia
              arriba.


   Dg:   Cabeza en el I plano.
         Sutura en el diámetro oblicuo
         Lambda cercana a la linea innominada.
         Con la cabeza en el II plano, se inicia 2 tiempo
  2° Tiempo: Descenso y encajamiento




                     2° Tiempo .
Primer tiempo
      2° Tiempo: Descenso y encajamiento
• Para descender no necesita cambiar de actitud u orientación.
  Ya que todos los diámetros son iguales.
Puede ser sinclítico (sutura sagital a = distancia Pubis/promontorio)
     o Asinclítico anterior o posterior.


Dg: Cabeza encajada con ecuador
   sobrepasando el E° Superior.


Encaje profundo: IV Plano o E+4
3° Tiempo: Acomodación al E° inferior por
   rotación interna ( 1°t de los Hombros)
 • La Sutura Sagital se coloca en un
     diametro A-P.
 • Rota 45 – 90° para colocarse OP u OS.
 • Ya realizó: Encajamiento.
               Flexión.
               Rotación, Simultáneamente.
 Su rotación es helicoidal o progresiva.
 Dg : Sutura Sagital A-P
      Lambda pudis o Coxis
      No se puede tocar E° ciáticas.
Inicio del desprendimiento de la Cabeza
                  Fetal
 4° tiempo: Desprendimiento de la cabeza
           (2° t de los hombros)
• OP : 98.5%
• OS : 1,5%
• Hay 2 fases
                 1- Hiperflexión
                   Retropulsión del Coxis
                   Dilatacion del anillo Vulvar.
2- Mov.cornada
5° Acomodación de hombros al E° Inf (A-P)

    4° tiempo y
    2° de los Hombros
                                    6° Tiempo
                        5° Tiempo
                              Rotación
Desprendimiento
                              Externa


                  6° Tiempo