Trabajo de parto y parto normales by cut12826

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									Trabajo de parto y parto normales

      Avances en salud materno neonatal
                Objetivos de la sesión

   Identificar las mejores prácticas para el manejo del trabajo de
    parto y el parto
        Presencia de un asistente calificado
        Preparación para el parto/para las complicaciones
        Uso del partograma
        Uso restrictivo de la episiotomía
   Identificar las prácticas perjudiciales con la meta de
    eliminarlas de la práctica




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     Objetivos de la atención prestada
    durante el trabajo de parto y el parto

   Proteger la vida de la madre y el recién nacido
   Proporcionar apoyo en el parto normal, y detectar y tratar las
    complicaciones de manera oportuna
   Apoyar y responder a las necesidades de la mujer, su pareja y
    su familia durante el trabajo de parto y el parto




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                   Asistente calificado

    Es un proveedor de atención profesional
    Cuenta con los conocimientos y habilidades necesarios para:
         Manejar el trabajo de parto, el parto y el período de
          postparto
         Reconocer las complicaciones
         Diagnosticar, proporcionar el manejo adecuado o referir a
          la mujer o al recién nacido a un nivel superior de atención,
          si surgen complicaciones que requieren invervenciones
          que estén fuera de la competencia del proveedor de
          atención
    Realiza todas las intervenciones obstétricas básicas

WHO 1999.
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    Preparación de la mujer y su familia
     para el parto y las complicaciones
   Reconocer las señales de peligro
   Planificar el manejo de las complicaciones
   Ahorrar dinero o tener acceso a fondos
   Coordinar el transporte
   Planificar la ruta
   Planificar en qué lugar se realizará el parto
   Elegir el proveedor de atención
   Seguir las instrucciones para la atención de sí misma




                         Trabajo de parto y parto normales   5
Preparación del proveedor para el parto
         y las complicaciones

   Diagnosticar y manejar los problemas y las complicaciones en
    forma apropiada y oportuna
   Coordinar la referencia a un nivel superior de atención, en
    caso necesario
   Brindar orientación centrada en la mujer acerca de la
    preparación para el parto y las complicaciones
   Educar a la comunidad respecto de la preparación para el
    parto y para las complicaciones




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    Preparación del proveedor para las
             complicaciones

   Reconocer y responder a las señales de peligro
   Establecer un plan de antemano y determinar quién tiene la
    autoridad de tomar las decisiones, en caso de ocurrir una
    emergencia
   Elaborar un plan para tener acceso inmediato a fondos
    (ahorros o un préstamo comunitario)
   Identificar y planificar quiénes serán los donantes de sangre y
    cómo proceder en caso de que sea necesaria una transfusión




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    El partograma y criterios para parto activo
    Etiqueta con información para
     identificar a la paciente
    Tomar nota de la frecuencia
     cardíaca fetal, color del líquido
     amniótico, presencia de
     moldeamiento, patrón de las
     contracciones, medicamentos
     administrados
    Trazar la dilatación del cuello
     uterino
    Línea de alerta: se inicia a
     partir de 4 cm – de aquí,
     esperar una dilatación a razón
     de 1 cm/hora
    Línea de acción: si la paciente
     no progresa de acuerdo a lo
     anterior, se requiere tomar
     acción


                           Trabajo de parto y parto normales   8
Investigación del partograma de la OMS
    Objetivos:
         Evaluar el impacto del partograma de la OMS sobre el
          manejo y el resultado del trabajo de parto
         Diseñar y poner a prueba el protocolo de manejo para el
          trabajo de parto utilizando el partograma
    Diseño: investigación multicentro con aleatorización de
     hospitales en Indonesia, Malasia y Tailandia
    Ninguna intervención en la fase latente hasta después de 8
     horas
    En la línea de acción de la fase activa considerar: la
     conducción con aumento de oxitocina, la cesárea o la
     observación Y TAMBIÉN el tratamiento de sostén

WHO 1994.
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  Partograma de la OMS: resultados del estudio
  Todas las mujeres           Antes de              Después de       P
                            implantación           implantación

  Total de partos               18.254                  17.230
  Trabajo de parto > 18           6,4%                   3,4%      0,002
  horas
                                 20,7%                   9,1%      0,023
  Trabajo de parto con
  aumento
                                 0,70%                  0,21%      0,028
  Sepsis postparto


  Mujeres normales

  Modalidad del parto
   Cefálico espontáneo      8.428 (83,9%)          7.869 (86,3%)   < 0,001
   Fórceps                   341 (3,4%)             227 (2,5%)      0,005
   Cesárea                   621 (6,2%)             409 (4,5%) Ningún cambio
WHO 1994.                 Trabajo de parto y parto normales                10
      Revisión de Cochrane de los criterios
     específicos para diagnosticar el trabajo
        de parto activo: objetivo y diseño
         Objetivo: evaluar la eficacia del uso por los proveedores de
          atención de los criterios específicos para diagnosticar el
          trabajo de parto activo en un embarazo a término
         Diseño: metaanálisis de investigaciones controladas
          aleatorizadas; solamente se encontró un estudio
         Criterios:
              Dilatación del cuello uterino de 4–9 cm
              Tasa de dilatación  1 cm/hora
              Inicio del descenso fetal


Lauzon and Hodnett 2000.
                             Trabajo de parto y parto normales           11
  Criterios para diagnosticar el trabajo de
 parto activo: resultados con significación
                 estadística
                                Grupo                   Grupo de    OR y IC del
                             experimental                control       95%
                               (n=105)                   (n=104)

 Cesárea por distocia                                                   0,28
                                     2                         8
 en trabajo de parto                                                (0,08–1,00)

                                                                        0,45
 Oxitócicos intraparto              24                         42
                                                                    (0,25–0,80)

 Cualquier analgesia                                                    0,36
                                    84                         96
 intraparto                                                         (0,16–0,78)

                                                                        0,42
 Analgesia epidural                 83                         94
                                                                    (0,20–0,89)
Lauzon and Hodnett 2000.
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    Criterios para diagnosticar el trabajo de
             parto activo: discusión

         Uso de criterios estrictos para diagnosticar el trabajo de parto
          activo:
              Puede prevenir el diagnóstico erróneo de distocia en la
               fase latente del trabajo de parto
              Evita las intervenciones innecesarias (y potencialmente
               arriesgadas), incluyendo la cesárea
         Capacidad insuficiente de probar los efectos de la intervención
          en las tasas de partos por cesárea, partos extrahospitalarios
          no planificados u otros resultados materno neonatales de
          importancia




Lauzon and Hodnett 2000.    Trabajo de parto y parto normales                13
          Uso restrictivo de la episiotomía:
                 objetivo y diseño

        Objetivo: evaluar los posibles beneficios, riesgos y costos del
         uso restrictivo frente al uso rutinario de la episiotomía
        Diseño: metaanálisis de seis investigaciones controladas
         aleatorizadas




Carroli andBelizan 2000.
                           Trabajo de parto y parto normales               14
    Uso restrictivo de la episiotomía:
  evaluación de los resultados maternos

      Trauma vaginal/perineal                    Dispareunia
       severo
                                                  Incontinencia urinaria
      Necesidad de suturas
                                                  Complicaciones de curación
      Trauma perineal
                                                  Infección perineal
       anterior/posterior
      Dolor perineal




Carroli and Belizan 2000.
                            Trabajo de parto y parto normales               15
         Uso restrictivo de la episiotomía:
      resultados de la Revisión de Cochrane

   Morbilidades clínicamente pertinentes             Riesgo relativo   IC del 95%
   Trauma perineal posterior                                 0,88      0,84–0,92

   Necesidad de suturas                                      0,74      0,71–0,77

   Complicaciones de curación a los 7 días                   0,69      0,56–0,85

   Trauma perineal anterior                                  1,79      1,55–2,07




Carroli and Belizan 2000; Eason et al 2000; WHO 1999.
                                 Trabajo de parto y parto normales                  16
   Uso restrictivo de la episiotomía:
resultados de la Revisión de Cochrane
            (continuación)
   Ningún aumento en la incidencia de resultados importantes
    (por ejemplo, trauma vaginal o perineal severo, ni en dolor,
    dispareunia o incontinencia urinaria)
   Reducción de la incidencia de desgarros de tercer grado (1,2%
    con episiotomía, 0,4% sin ella)
   No hay investigaciones controladas sobre partos controlados
    o protección del perineo para evitar el trauma




                     Trabajo de parto y parto normales              17
              Uso indicado de la episiotomía:
              conclusiones del investigador

        Implicaciones para la práctica: clara evidencia para recomendar el uso
         restrictivo de la episiotomía en el trabajo de parto normal
        Implicaciones para la investigación: son necesarias investigaciones
         más detalladas para evaluar el uso de la episiotomía en:
             Parto instrumentado (con fórceps o extractor por vacío)
             Parto pretérmino
             Parto de nalgas
             Macrosomia pronosticada
             Presuntos desgarros inminentes (amenaza de desgarro de tercer
              grado o antecedentes del mismo en parto previo)




Carroli and Belizan 2000; WHO 1999.
                                Trabajo de parto y parto normales                 18
                       Parto limpio

   Un total de 14,9% de las muertes maternas son atribuibles a
    infecciones
   Estas muertes pueden evitarse cumpliendo con las prácticas
    de prevención de infecciones




                     Trabajo de parto y parto normales            19
      Prácticas para la prevención de
                infecciones

   Utilizar los materiales desechables una sola vez y
    descontaminar los materiales reutilizables durante el trabajo
    de parto y el parto
   Colocarse guantes para el examen vaginal, durante el
    nacimiento del recién nacido y para manipular la placenta
   Usar ropa protectora (zapatos, delantal, gafas)
   Lavarse las manos




                     Trabajo de parto y parto normales              20
      Prácticas para la prevención de
        infecciones (continuación)

   Lavar el perineo de las mujeres en trabajo de parto con agua y
    jabón y conservarlo limpio
   Asegurarse de que la superficie sobre la que nace el bebé se
    conserve limpia
   Someter a desinfección de alto nivel los instrumentos, gasa e
    hilos para cortar el cordón umbilical




                     Trabajo de parto y parto normales               21
    Mejores prácticas: tercer período del
              trabajo de parto
     Tratamiento activo del tercer período para TODAS las mujeres:
           Administración de oxitocina
           Tracción controlada del cordón
           Masaje uterino después de la expulsión de la placenta a fin
            de mantener contraído el útero
     Examen rutinario de la placenta y de las membranas
           El 22% de las muertes maternas son causadas por
            retención de la placenta
     Examen rutinario de la vagina y el perineo para detectar
      laceraciones y daños


WHO 1999.
                         Trabajo de parto y parto normales                22
      Mejores prácticas: trabajo de parto y
                     parto

       Utilizar métodos no invasivos y no farmacológicos para aliviar
        el dolor durante el trabajo de parto (masaje, técnicas de
        relajación, etc.)
            Menor uso de la analgesia; típica razón de probabilidad
             (OR) de 0,68 (IC 0,58–0,79)
            Menor número de partos vaginales quirúrgicos; OR de 0,73
             (IC del 95% 0,62–0,88)
            Menor incidencia de depresión postparto a las 6 semanas;
             OR de 0,12 (IC 0,04–0,33)
       Ofrecer líquidos por vía oral durante todo el trabajo de parto y
        el parto


Neilson 1998.             Trabajo de parto y parto normales                23
          Mejores prácticas: postparto

   Monitoreo y vigilancia estrechos durante las 6 primeras horas
    del postparto
        Parámetros:
          – Presión arterial, pulso, sangrado vaginal, dureza del
            útero
        Secuencia:
          – Cada 15 minutos durante 2 horas
          – Cada 30 minutos durante 1 hora
          – Cada hora durante 3 horas




                       Trabajo de parto y parto normales            24
    Posición durante el trabajo de parto
                y el parto

   Permitir libertad de posición y de movimiento durante el
    trabajo de parto y el parto
   Promover cualquier posición no supina:
        Acostada de lado
        De cuclillas
        De manos y rodillas
        Semisentada
        Sentada




                        Trabajo de parto y parto normales      25
        Posición durante el trabajo de parto
             y el parto (continuación)

       Permitir el uso de la posición erguida o lateral en contraste
        con la posición supina o litotómica se asocia con:
            Duración más corta del segundo período del trabajo de
             parto (5,4 minutos; IC del 95% 3,9–6,9)
            Menor número de partos instrumentados (OR de 0,82; IC
             0,69–0,98)
            Menor número de episiotomías (OR de 0,73; IC 0,64–0,84)




Gupta and Nikodem 2000.   Trabajo de parto y parto normales             26
Posición durante el trabajo de parto
     y el parto (continuación)

    Menor número de informes de dolor severo (OR de 0,59; IC
     0,41– 0,83)
    Menor incidencia de patrones anormales de frecuencia
     cardíaca fetal (OR de 0,31; IC 0,11–0,91)
    Mayor incidencia de desgarros perineales (OR de 1,30; IC
     1,09– 1,54)
    Pérdida de sangre > 500 ml (OR de 1,76; IC 1,34–3,32)




                  Trabajo de parto y parto normales             27
                       Apoyo a la mujer

       Dar a la mujer toda la información y explicación que ella desee
       Proporcionar atención durante el trabajo de parto y el parto en
        un nivel en que la mujer se sienta segura y confiada
       Proporcionar apoyo empático durante el trabajo de parto y el
        parto
       Facilitar la buena comunicación entre los proveedores de
        atención, la mujer y sus acompañantes
       El proporcionar apoyo físico y empático continuo se asocia
        con el trabajo de parto más corto, menor necesidad de
        medicamentos y de analgesia epidural y menor número de
        partos quirúrgicos


WHO 1999.                Trabajo de parto y parto normales                28
Presencia de un familiar de sexo femenino
  durante el trabajo de parto: resultados
   Investigación controlada aleatorizada llevada a cabo en Botsuana: 53
   mujeres en compañía de un familiar de sexo femenino; 56 mujeres sin ella

     Resultado del trabajo de          Grupo        Grupo de          P
              parto               experimental (%) control (%)
    Parto vaginal espontáneo                91                71     0,03
    Parto instrumentado con                  4                16     0,03
    extractor de vacío
    Cesárea                                  6                13     0,03
    Analgesia                               53                73     0,03
    Amniotomía                              30                54     0,01
    Oxitocina                               13                30     0,03

Madi et al 1999.          Trabajo de parto y parto normales                   29
       Presencia de un familiar de sexo
     femenino durante el trabajo de parto:
                 conclusión


    Contar con el apoyo de un familiar de sexo femenino durante el
    trabajo de parto mejora los resultados del mismo




Madi et al 1999.        Trabajo de parto y parto normales            30
             Prácticas de rutina perjudiciales

          Uso de enema: incómoda, puede lesionar el intestino, no altera
           la duración del trabajo de parto, incidencia de infecciones
           neonatales o infecciones de heridas perinatales
          Afeitado de la región púbica: molestias al recrecer el vello, no
           reduce las infecciones, puede aumentar la transmisión del VIH
           y la hepatitis
          Lavado del útero después del parto: puede ocasionar
           infecciones, trauma mecánico o shock
          Exploración manual del útero después del parto




Nielson 1998; WHO 1999.
                            Trabajo de parto y parto normales                 31
                Prácticas perjudiciales

   Exámenes:
       Examen rectal: incidencia similar de infección puerperal,
        incómodo para la mujer
       Uso rutinario de la pelvimetría radiográfica: aumenta la
        incidencia de leucemia en la infancia
   Posición:
       Uso rutinario de la posición supina durante el trabajo de
        parto
       Uso rutinario de la posición litotómica con o sin estribos
        durante el trabajo de parto



                      Trabajo de parto y parto normales              32
             Intervenciones perjudiciales

     Administración de oxitocina en cualquier momento antes del
      parto de tal manera que no pueda controlarse el efecto
     Esfuerzos maternos continuos y guiados de pujar durante el
      segundo período del trabajo de parto
     Masaje y estiramiento del perineo durante el segundo período
      del trabajo de parto
     Presión fúndica durante el trabajo de parto




Eason et al 2000.      Trabajo de parto y parto normales             33
                         Prácticas inapropiadas

           Restricción de los alimentos y líquidos durante el trabajo de
            parto
           Infusión intravenosa rutinaria durante el trabajo de parto
           Exámenes vaginales repetidos o frecuentes, especialmente
            por más de un proveedor de atención
           Traslado rutinario de la mujer parturienta a una habitación
            diferente al iniciarse el segundo período
           Instar a la mujer a que empuje al diagnosticarse la dilatación
            total o casi total del cuello uterino, antes de que ella sienta el
            deseo de pujar


Nielson 1998; Ludka and Roberts 1993.
                                  Trabajo de parto y parto normales              34
              Prácticas inapropiadas
                  (continuación)

   Adhesión rígida a cierta duración estipulada para el segundo
    período del trabajo de parto (por ejemplo, 1 hora) si las
    condiciones maternas y fetales son satisfactorias y si se
    observa progreso en el trabajo de parto
   Uso liberal o rutinario de la episiotomía
   Uso liberal o rutinario de la amniotomía




                      Trabajo de parto y parto normales            35
Prácticas utilizadas por indicaciones
        clínicas específicas

   Cateterismo de la vejiga
   Parto quirúrgico
   Conducción con oxitocina
   Control del dolor mediante agentes sistémicos
   Control del dolor mediante analgesia epidural
   Monitoreo electrónico continuo del feto




                       Trabajo de parto y parto normales   36
    Trabajo de parto y parto normales:
               conclusión

   Tener un asistente calificado presente en el parto
   Utilizar el partograma
   Usar criterios específicos para diagnosticar el trabajo de parto
    activo
   Restringir el uso de intervenciones innecesarias
   Utilizar el manejo activo del tercer período del trabajo de parto
   Apoyar la elección de la mujer respecto a la posición que
    adoptará durante el trabajo de parto y el parto
   Brindar apoyo físico y emocional constante a la mujer durante
    todo el trabajo de parto


                      Trabajo de parto y parto normales                 37
                       Referencias

   Carroli G and J Belizan. 2000. Episiotomy for vaginal birth
    (Cochrane Review), in The Cochrane Library. Issue 2. Update
    Software: Oxford.
   Eason E et al. 2000. Preventing perineal trauma during
    childbirth: A systematic review. Obstet Gynecol 95: 464–471.
   Gupta JK and VC Nikodem. 2000. Woman’s position during
    second stage of labour (Cochrane Review), in The Cochrane
    Library. Issue 4. Update Software: Oxford.




                     Trabajo de parto y parto normales             38
          Referencias (continuación)

   Lauzon L and E Hodnett. 2000. Caregivers' use of strict criteria
    for diagnosing active labour in term pregnancy (Cochrane
    Review), in The Cochrane Library. Update Software: Oxford.
   Ludka LM and CC Roberts. 1993. Eating and drinking in labor:
    A literature review. Journal of Nurse-Midwifery 38(4): 199–207.
   Madi BC et al. 1999. Effects of female relative support in labor:
    A randomized control trial. Birth 26: 4–10.




                      Trabajo de parto y parto normales                 39
          Referencias (continuación)

   Neilson JP. 1998. Evidence-based intrapartum care: evidence
    from the Cochrane Library. Int J Gynecol Obstet. 63 (Suppl 1):
    S97–102.
   World Health Organization Safe Maternal Health and Safe
    Motherhood Programme. 1994. World Health Organization
    partograph in management of labour. Lancet 343 (8910): 1399–
    1404.
   World Health Organization (WHO). 1999. Care in Normal Birth:
    A Practical Guide. Report of a Technical Working Group. WHO:
    Geneva.




                     Trabajo de parto y parto normales               40

								
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