Richiesta Servizio Web Hosting_1_

							                                                                                                                                         N.___________

                                                                                                                                                    Ver. 1.1



Data                                                                                           All’attenzione della Segreteria del Servizio Telefonico
                                                                                                                                             Ce.S.I.T.
            Modulo di richiesta per DISPOSITIVO DI COMUNICAZIONE MOBILE ai
       TITOLARI DI RUOLI ISTITUZIONALI/RESPONSABILI AMMINISTRAZIONE (ALL. 2)

Il presente            - Compilato a cura del CONSEGNATARIO
modulo deve            - Inviato tramite posta interna l’Ufficio Logistica del Ce.S.I.T. – Floriana Marcone o consegnato
essere:                  personalmente.

                      NB: E’ obbligatorio compilare i campi in grassetto contrassegnati con *; la compilazione dei restanti ca mpi è facoltativa. I dati
                      facoltativi non forniti esplicitamente saranno acquisiti dal Ce.S.I.T. utilizzando le informazioni già presenti sul Sistema
                      Informativo MyPoli quali dati di default.

PARTE DA COMPILARE A CURA DEL CONSEGNATARIO:
Dati personali:
  1.   *Nome e Cognome:                                                      4.     E-mail:
  2.   *N. di matricola:                                                     5.     Struttura di afferenza (sigla):
  3.   *Codice Fiscale:                                                      6.     Funzione/Ruolo secondo Allegato 2:
Dati relativi all’attivazione e alla gestione:
  7.   SIM Card                     Cellulare                Twin Card                  GPRS              SIM Dati
   Altro___________________________
  8.   Condizioni di attribuzione: FINO a TERMINE delL’incarico/ruolo per cui il dispositivo è stato richiesto

Dati relativi all’attivazione del servizio DUAL BILLING (DOPPIA FATTURAZIONE):
  9.   *In qualità di consegnatario
  acconsento         non acconsento            all’abilitazione all’uso privato del servizio di telefonia mobile connesso al
  numero telefonico fornitomi e all’attivazione del contratto di DUAL BILLING (doppia fatturazione per le chiamate personali)
       A tal fine:
                    chiedo che i costi delle chiamate personali (precedute dal codice 46) siano addebitati:
                          *sul conto corrente indicato in calce                OPPURE
                          *sulla carta di credito indicata in calce (NB.: il titolare della carta deve essere il consegnatario)


                    *desidero ricevere direttamente da parte del fornitore TIM il dettaglio dei miei consumi privati all’indirizzo
                     indicato in calce  SI          NO
                    mi impegno a comunicare tempestivamente a Ce.S.I.T. ogni variazione di tali dati
 Ai sensi e per gli effetti di cui agi artt. 13 e 24 del D.Lgs. 196/2003, s’informa che i dati personali relativi a recapito e agli estremi del conto
corrente bancario e/o della carta di credito saranno trattati dal Ce.S.I.T. mediante comunicazione al gestore di telefonia mo bile. A comunicazione
avvenuta, la sezione del presente modulo riportante i predetti dati sarà restituita all’utente.
                                                                                  Firma consegnatario____________________________________




                               CONTO CORRENTE                                                        CARTA DI CREDITO

        Intestatario                                                               Intestatario
        Istituto di Credito                                                        Numero carta di credito
        N. Conto corrente                                                          Mese/anno scadenza
        ABI                 CAB                           CIN                      Circuito Carta

        Recapito per il dettaglio cartaceo dei consumi personali

        Nome                                                                       Cognome
        Via                                                                        N.
        CAP                                     Città                                                                Prov.
                                                                                                                                        N.___________

                                                                                                                                                    Ver. 1.1




                                                           Assunzione di Responsabilità

In qualità di consegnatario, all’atto della presa in consegna del/i dispositivo/i in seguito descritti, dichiaro di aver preso visione e di accettare
integralmente la “Direttiva del Servizio di Telefonia Mobile e di Supporto alle comunicazioni in mobilità”, pubblicata sul si to del Ce.S.I.T.
(http://www.cesit.polito.it/), area di interesse “Telefonia”, “Servizi”, “Telefonia Mobile” .

Data                                                Firma del Consegnatario del/i dispositivo/i________________________________________



PARTE DA COMPILARE A CURA DEL Ce.S.I.T.:
                                                    Dati dispositivi in prima assegnazione
                                                                         Servizi:
Tipo apparato: ___________________________________                       Numero Breve
                                                                         Pubblicazione in Rubrica
SN:____________________________________________                          Altri servizi:______________________________________

Numero telefonico SIM CARD:_____________________________                 Accessori:
                                                                         Auricolare
Cod. IMEI:_______________________________________                        Custodia
Cod. PIN:________________________________________                        Altri accessori:______________________________________
Cod. PUK:_______________________________________
                                                                         Data assegnazione___________________________________
Numero telefonico SIM DATI:______________________________
                                                                         Firma per presa in carico____________________________________
Cod. IMEI:_______________________________________
Cod. PIN:________________________________________
Cod. PUK:_______________________________________


                                                          Prese in carico successive
Tipologia                 IMEI/SN                  Data presa in Firma                                 Data                Firma
dispositivo                                        carico                                              restituzione