Docstoc

_formulir_beasiswa

Document Sample
_formulir_beasiswa Powered By Docstoc
					Persyaratan Pengajuan Beasiswa :



Mengisi Formulir Permohonan Beasiswa.

Curriculum Vitae.

Slip Gaji / Surat Keterangan Penghasilan.

Foto Copy Ijazah Pendidikan Terakhir ( Dilegalisir ).

Foto Copy Transkrip Nilai Pendidikan Terakhir ( Dilegalisir ).

1 Lembar Pasfoto Berwarna Terbaru Ukuran 4 X 6 Cm.

Foto Copy Ktp.

Foto Copy Kartu Keluarga.

Foto Copy Rekening Listrik 3 Bulan Terakhir Atau
Foto Copy Bukti Pembayaran Rumah Sewa / Kost.

Surat Kelakuan Baik Dari Kepolisian.

Lain-Lain …………………………………………..
                              Formulir Permohonan Beasiswa
                                       Program Perkuliahan Karyawan

 I. DATA PEMOHON :
       Nama Lengkap          :
       Tempat/Tgl.Lahir      :
       Jenis Kelamin         : Laki-laki / Perempuan ……………………. (hapus yg tidak perlu)
       Status                : Sudah Menikah / Belum Menikah …… (hapus yg tidak perlu)
       Alamat Surat          :
                                 RT / RW      :
                                 Kelurahan    :
                                 Kecamatan :
                                 Kota         :
                                 Kode Pos     :
                                 Telp./HP     :
       Alamat Email (jika ada) :

II. Pilihan Perguruan Tinggi & Jurusan :
       Prioritas *                      Perguruan Tinggi                                            Jurusan
                        Universitas 17 Agustus 1945 (UNTAG)
                        Institut Sains & Teknologi Al kamal (ISTA)
                        STIE Ahmad Dahlan (STIEAD)
                        Universitas Muhammadiyah Jakarta (UMJ)
                        Universitas Timbul Nusantara (UTIRA-IBEK)
                        Sekolah Teknologi Bina Tunggal (STT-BT)
                        Universitas Suryadarma (UNSURYA)
   *   Pilih 3 Perguruan Tinggi Sesuai Pilihan Anda dan tuliskan angka 1,2 & 3 sebagai Urutan Prioritas Pilihan Anda.

III. Latar Belakang Pendidikan :
                                     Nama Sekolah                                           Jurusan / Thn.Lulus
       SD                 :
       SMP                :
       SMU/SMK            :
       Universitas        :

IV.Latar Belakang Pekerjaan                 (diisi jika bekerja & berpenghasilan)   :
       Nama kantor        :
       Alamat Kantor      :
       No. Telp           :
       Jabatan            :
       Bekerja Sejak      :
       Penghasilan / Bln :
       Saat ini pemohon memiliki tanggungan keluarga sebanyak ………………… orang.
       Sebutkan :
       1.
       2.
       3.
       4.

V.Latar Belakang Orang Tua                   (diisi jika masih dibiayai Orang Tua)      :
       Nama Orang Tua             :
       Tempat, Tgl.Lahir          :
       Alamat                     :
       Telepon                    :
       Pendidikan                 :
       Pekerjaan                  :
       Penghasilan / Bln          : Rp.

VI.Tempat Tinggal Pemohon (beri tanda X pada kolom kiri sesuai kondisi) :
             Rumah Sendiri
             Tinggal dengan Orang Tua
             Tinggal dengan Saudara
             Sewa / Kost dengan beaya sewa / kost : Rp…………….. /bulan.
             Lainnya : ………………………………..
VII.Lain - Lain :
     A. Apakah aktif dalam kegiatan suatu Organisasi ? ------ Ya / Tidak
        Bila “Ya” mohon disebutkan :
        1.
        2.
        3.
        4.
     B. Penghargaan yang pernah diterima (jika ada) :
            Instansi yang memberi       Tahun              Penghargaan di Bidang




     C. Ceritakan secara singkat alas an Anda mengajukan permohonan beasiswa ini :




           Demikian permohonan beasiswa ini saya ajukan.

           ………….. , …………………… 20..
           Pemohon,




           ……………………………




     Penting :
     Setelah Anda mengisi formulir tersebut dengan benar, maka Formulir tersebut mohon
     dikirim ke Panitia Beasiswa melalui Email : humas@pts-ptn.net
     atau di Fax. ke : 021-8759869

				
DOCUMENT INFO
Shared By:
Categories:
Tags:
Stats:
views:213
posted:3/28/2010
language:Indonesian
pages:3