RegistrationForm

							                                                                   2009
                                                Practice What You Preach 5K Walk/8K Run
                                                          Faites ce que vous prêchez
                                                       marche de 5 km ou course de 8 km

Name / Nom: __________________________________________________________

Address / Addresse: ____________________________________________________

City / Ville: _________________________________________ Prov: _____________

                                                      Postal Code / Code postal: ___________________


                  Registration/Inscription* $25.00 x ___ = _______________

                                                      Donation / Don: _______________

                                                               TOTAL:             _______________


* Registration fees are not tax deductible. Donations to Healthy Generations are tax-deductible and an official receipt will be mailed to
you for donations of $10 or more. (Healthy Generations is the operating name of the Canadian Paediatric Foundation, charitable
registration no. 11892 0412 RR0001.) / Les frais d’inscription ne sont pas déductibles d’impôt. Les dons à Générations en santé sont
déductibles d’impôt. Un reçu officiel vous sera posté pour les dons de $10 ou plus. (Générations en santé est l’appellation commerciale
de la Fondation canadienne de pédiatrie – enregistrement d’organisme de bienfaisance no 11892 0412 RR0001.)


Payment / Payé par:
    □ Cheque / Chèque (payable to Healthy Generations / libellé à l’ordre de Générations en santé)
    □ Cash / Comptant
    □ Mastercard □ Visa
         # __________ __________ __________ __________ Date exp. ____ / ____

         Signature: ________________________________________________________

□ No, please do not acknowledge me as a donor in an upcoming publication. / Non, n’indiquez pas mon nom
comme donateur dans une prochaine publication.

                                                                                                                  FOR STAFF USE
                                                                                                                    Pledge form □
                                                                                                                       Draw slip □
                                                                                                                         T-shirt □
                                                                                                                         Ribbon □