Servicios de No Cobertura durante Estadías

Servicios de No Cobertura durante Estadías (Hospital Letterhead or Contact Information) ___________________________________ Nombre del Paciente o Representante ___________________________________ Dirección ___________________________________ Ciudad, Estado, Código Postal ___________________________________________ Número de Reclamación de la Aseguradora (HIC) _____________________ Fecha de Notificación _____________________ Fecha de Admisión _____________________ Médico de Turno SE REQUIERE SU ATENCIÓN DE INMEDIATO El propósito de esta notificación es para informarle que: (Nombre del servicio)___________ es/no está cubierto por Medicare debido a que: (Razón para no-cobertura)__________ ______. Nuestra decisión se basa en las políticas de Medicare que QIPRO y nuestro Intermediario de Medicare deben seguir. Las políticas de Medicare son: (Justificación de la evaluación para la no cobertura)______. Si usted decide recibir algunos de los servicios arriba mencionados, basado en los costos del/los servicio(s), usted será responsable del pago de (Responsabilidad Financiera del Paciente)___. Le notificamos al médico de turno acerca de esta decisión. Usted debe hablar con su médico acerca de las necesidades en sus cuidados de salud, incluyendo los servicios descritos. RECIBO DE NOTIFICACIÓN Esta notificación no es una decisión final de Medicare. Su firma en este documento sólo muestra que usted recibió la notificación y comprendió las razones por las cuales debe pagar. En la siguiente página tendrá información que puede utilizar si decide continuar con los servicios. Además, usted puede consultar con Medicare si está de acuerdo con nuestra decisión. Le informamos que le enviaremos una copia de esta notificación a su médico. Si tiene alguna duda llámenos al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). _________________________________ Firma del Beneficiario o Representante ____________________ Fecha Confidencial Servicios de No Cobertura durante Estadías Página 2 SU DERECHO A UNA REVISIÓN DE MEDICARE (APELACIÓN): Usted puede solicitar una revisión de Medicare por los servicios mencionados en esta notificación. Usted recibirá un Resumen de la Notificación de Medicare (Medicare Summary Notice - MSN) indicándole que la determinación del pago de Medicare a este/estos servicio(s) y cómo puede apelar de Medicare no pagar.  Si Medicare pago la estadía en el hospital, se revisará cualquier servicio individual que Medicare no pago durante la estadía, sólo después de usted solicitar la apelación.  Si usted apela y Medicare decide pagar por los servicios, pese a nuestra decisión, cualquier pago en el que incurrió se le reembolsará.  Puede preguntar a su médico, familiar o amigo para que le ayude a completar la apelación. Su intermediario de Medicare (COSVI) procesará la reclamación, hará una revisión formal y determinará el pago por el/los servicio(s) mencionado(s) en esta notificación. Si usted tiene alguna duda acerca de la reclamación o con el MSN por los servicios mencionados en esta notificación, puede llamar a su intermediario. La información de su intermediario es: (COSVI) Cooperativa de Seguros de Vida PO Box 363428 San Juan, PR 00936-3428 787.758.9733 Las Organizaciones para el Mejoramiento de Calidad (QIOs) en cada estado realizan varios tipos de revisiones para Medicare, incluyendo analizar la necesidad para ciertos servicios médicos y la calidad de los cuidados. Usted puede solicitar al QIO en su estado para que revise los servicios mencionados en esta notificación, luego de recibir los mismos. La información del QIO es: QIPRO (Quality Improvement Profesional Research Organization, Inc. Mercantil Plaza Building 2 Ave. Ponce De Leon Ste. 709 San Juan, Puerto Rico 00918-1696 787.641.1240 Ext. 6221,6222 Cordialmente, _______________________________ (Firma del Hospital) ldl/CartaHINN.#11 Confidencial Estadía Continua No Cubierta (Hospital Letterhead or Contact Information) ________________________ Nombre del Paciente ______________________ Número de Identificación El propósito de esta notificación es para informarle que consideramos que la continuidad de su estadía en el hospital no será pagada por Mediare debido a: (Razones por las cuales Medicare no Pagará) Basado en nuestra comprensión de las Políticas de Medicare, consideramos que a partir de (fecha) usted será responsable por los pagos de la estadía. Luego de esta fecha, usted o su otra aseguradora deberá pagar por la continuidad de su estadía. Estimamos que el costo de la continuidad de su estadía será de ($)________. (Total aproximado o costo diario) Usted debe hablar con su médico acerca de las necesidades en los cuidados de salud, incluyendo la continuidad de su estadía. Usted puede solicitar una reclamación de Medicare por la continuidad de su estadía. Usted recibirá un Resumen de Notificación de Medicare (Medicare Summary Notice – MSN) mencionando la decisión de pago por Medicare en esta reclamación y cómo puede apelar la decisión de Medicare, en caso de que no pague. Si usted apela y Medicare decide pagar por los servicios, pese a nuestra decisión, cualquier pago en el que incurrió(excepto deducibles o co-pagos) se le reembolsará. Si tiene alguna duda llámenos al 1-800-MEDICARE (1-800633-4227 / TTY: 1-877-486-2048). Esta notificación no es una decisión final de Medicare. Su firma en este documento sólo muestra que usted recibió la notificación y comprendió las razones por las cuales debe pagar. Usted recibirá una copia de esta notificación. ___________________________________ Firma del Beneficiario o Representante ldl/Carta HINN.#12 __________________ Fecha Confidencial