Evidencia de Cobertura Condados de Los Angeles Orange Riverside y

2009 | Evidencia de Cobertura Condados de Los Angeles, Orange, Riverside y San Bernardino Plan de SCAN con Opciones H5425_SCAN_3976_2008F_CMS111908_SP H5425 Evidencia de Cobertura Sus beneficios y servicios de salud/Cobertura de medicamentos recetados de Medicare como miembro de SCAN Health Plan®. 1º de enero de 2009 – 31 de diciembre de 2009 II SCAN Health Plan | Evidencia de Cobertura SECCIÓN Tabla de Contenidos Sección 1 Sección 2 Sección 3 Sección 4 Sección 5 Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5 Cómo obtener atención y medicamentos recetados . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15 Sus derechos y responsabilidades como miembro de nuestro Plan . . . . . . . . . . . 35 Cómo presentar una reclamación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41 Quejas y apelaciones sobre sus medicamentos recetados de la Parte D y/o Atención médica y servicios de la Parte C. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45 Cómo finalizar su inscripción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65 Definiciones de palabras importantes utilizadas en el EOC . . . . . . . . . . . . . . . . 71 Números de teléfono y recursos útiles. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79 Avisos legales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87 Cuánto debe pagar por los Beneficios médicos de la Parte C y/o los Medicamentos recetados de la Parte D . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101 Apéndice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 133 Índice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 139 Sección 6 Sección 7 Sección 8 Sección 9 Sección 10 Sección 11 Índice H5425_SCAN_3976_2008F_CMS111908_SP III IV SECCIÓN Sección 1 Introducción ¡Gracias por afiliarse a nuestro Plan! Ésta es su Evidencia de Cobertura (EOC, por sus siglas en inglés), que explican cómo obtener la cobertura de atención médica y de medicamentos a través de nuestro Plan, un Plan Medicare Advantage con cobertura de medicamentos recetados (MAPD, por sus siglas en inglés). Aún cuenta con la cobertura de Medicare, pero recibirá la cobertura de atención médica y de medicamentos recetados de Medicare a través de nuestro Plan. Esta Evidencia de Cobertura, junto con el formulario de inscripción, cláusulas, formularios y correcciones que le enviamos, constituyen nuestro contrato con usted. La Evidencia de Cobertura explica sus derechos, beneficios y responsabilidades como miembro de nuestro Plan y tienen vigencia desde el 1º de enero de 2009 hasta el 31 de diciembre de 2009. En esta Evidencia de Cobertura se describen varios planes. Remítase a la portada que recibe con esta información para identificar cuál es el plan en el que está inscrito. El contrato de nuestro Plan con los Centros para servicios de Medicare y Medicaid (CMS, por sus siglas en inglés) se renueva anualmente y por ende, no se garantiza la disponibilidad de cobertura luego de finalizar el año de contrato actual. 1 Esta Evidencia de Cobertura le explicará: • Qué cubre nuestro Plan y qué no cubre. • Cómo obtener la atención que necesita o surtir sus recetas, inclusive algunas disposiciones que debe cumplir. • Cuánto tendrá que pagar por su atención médica o recetas. • Qué debe hacer si no está satisfecho con la forma en la que recibe los servicios cubiertos o le surten las recetas. • Cómo abandonar nuestro Plan y qué otras opciones de Medicare están disponibles, incluso las opciones para continuar con la cobertura de medicamentos recetados de Medicare. Esta Sección de la Evidencia de Cobertura contiene información importante sobre: • • • • • • • Requisitos de afiliación Área geográfica de servicio de nuestro Plan Cómo mantener el registro de membresía actualizado Materiales que recibirá de nuestro Plan Pago de las cuotas del plan Multa por inscripción tardía Ayuda adicional disponible de Medicare para ayudar a pagar los costos de su plan Requisitos de afiliación Para ser miembro de nuestro Plan, debe vivir en nuestra área de servicio, tener derecho a los beneficios de Medicare Parte A y estar inscrito en Medicare Parte B. Si en la actualidad, paga una cuota por Medicare, Parte A o B, debe seguir pagando la cuota para conservar Medicare, Parte A o B y continuar siendo miembro de este Plan. Sección 1 | Introducción 5 Área geográfica de servicio de nuestro Plan A continuación encontrará un listado de los condados y partes de condados que constituyen nuestra área de servicio. En el Condado de Los Angeles, sólo los siguientes códigos postales: 90001 90002 90003 90004 90005 90006 90007 90010 90011 90012 90013 90014 90015 90016 90017 90018 90019 90020 90021 90022 90023 90024 90025 90026 90027 90028 90029 90031 90032 90033 90034 90035 90036 90037 90038 90039 90040 90041 90042 90043 90044 90045 90046 90047 90048 90049 90056 90057 90058 90059 90061 90062 90063 90064 90065 90066 90067 90068 90069 90071 90073 90077 90089 90094 90095 90201 90210 90211 90212 90220 90221 90222 90223 90224 90230 90231 90232 90233 90240 90241 90242 90245 90247 90248 90249 90250 90254 90255 90260 90261 90262 90265 90266 90270 90272 90274 90275 90277 90278 90280 90290 90291 90292 90293 90301 90302 90303 90304 90305 90306 90307 90308 90309 90310 90401 90402 90403 90404 90405 90501 90502 90503 90504 90505 90506 90507 90508 90509 90510 90601 90602 90603 90604 90605 90606 90607 90608 90637 90638 90639 90640 90650 90660 90670 90701 90703 90706 90710 90712 90713 90714 90715 90716 90717 90723 90731 90732 90733 90744 90745 90746 90747 90755 90801 90802 90803 90804 90805 90806 90807 90808 90809 90810 90813 90814 90815 90822 91001 91006 91007 91010 91011 91016 91020 91024 91030 91040 91042 91046 91101 91103 91104 91105 91106 91107 91108 91109 91201 91202 91203 91204 91205 91206 91207 91208 91214 91301 91302 91303 91304 91306 91307 91311 91316 91321 91324 91325 91326 91330 91331 91334 91335 91340 91342 91343 91344 91345 91350 91351 91352 91354 91355 91356 91364 91367 91371 91381 91382 91383 91384 91387 91390 91394 91401 91402 91403 91405 91406 91411 91423 91436 91501 91744 91502 91503 91504 91505 91506 91523 91601 91602 91604 91605 91606 91607 91702 91706 91711 91722 91723 91724 91731 91732 91733 91740 91741 91745 91746 91747 91748 91749 91750 91754 91755 91765 91766 91767 91768 91770 91773 91775 91776 91780 91789 91790 91791 91792 91793 91801 91803 93534 93535 93536 93543 93550 93551 93552 6 SCAN Health Plan | Evidencia de Cobertura SECCIÓN En el Condado de Orange, sólo los siguientes códigos postales: 90620 90621 90622 90623 90630 90631 90632 90633 90680 90720 90740 90742 90743 92602 92603 92604 92606 92610 92612 92614 92617 92618 92620 92624 92625 92626 92627 92628 92629 92630 92637 92646 92647 92648 92649 92651 92652 92653 92654 92655 92656 92657 92660 92661 92662 92663 92672 92673 92675 92676 92677 92678 92679 92683 92688 92691 92692 92694 92697 92701 92702 92703 92704 92705 92706 92707 92708 92709 92711 92728 92780 92781 92782 92799 92801 92802 92803 92804 92805 92806 92807 92808 92809 92821 92822 92823 92831 92832 92833 92834 92835 92836 92837 92838 92840 92841 92842 92843 92844 92845 92846 92856 92857 92859 92861 92862 92864 92865 92866 92867 92868 92869 92870 92871 92885 92886 92887 En el Condado de Riverside, sólo los siguientes códigos postales: 91752 92201 92202 92203 92210 92211 92220 92223 92230 92234 92236 92240 92241 92253 92254 92255 92258 92260 92261 92262 92263 92264 92270 92274 92276 92282 92320 92501 92502 92503 92504 92505 92506 92507 92508 92509 92513 92514 92515 92516 92517 92518 92519 92521 92522 92530 92532 92536 92539 92543 92544 92545 92548 92549 92551 92552 92553 92554 92555 92556 92557 92561 92562 92563 92567 92570 92571 92582 92583 92584 92585 92586 92587 92590 92591 92592 92595 92596 92860 92877 92878 92879 92880 92881 92882 92883 En el Condado de San Bernardino, sólo los siguientes códigos postales: 91701 91708 91709 91710 91729 91730 91737 91739 91743 91761 91762 91763 91764 91784 91786 92252 92256 92268 92277 92278 92284 92285 92301 92305 92307 92308 92311 92312 92313 92314 92315 92316 92317 92318 92321 92322 92324 92325 92326 92327 92334 92335 92336 92337 92338 92339 92340 92341 92342 92344 92345 92346 92347 92352 92354 92356 92359 92368 92371 92372 92373 92374 92375 92376 92377 92382 92385 92386 92391 92392 92393 92394 92395 92397 92399 92401 92402 92403 92404 92405 92406 92407 92408 92410 92411 92412 92413 92414 92415 92418 92423 92424 92427 Sección 1 | Introducción 7 1 ¿Cómo mantengo mi registro de membresía actualizado? Contamos con su registro de membresía. Su registro de membresía contiene la información de su formulario de inscripción, la cual incluye su dirección y número de teléfono. Muestra la cobertura específica del Plan, que incluye su Médico de atención primaria y el Grupo médico contratado o la Asociación de prácticas independientes (IPA, por sus siglas en inglés) que eligió al momento de inscribirse, etc. Los médicos, hospitales y farmacéuticos, entre otros, y demás proveedores de la red utilizan su registro de membresía para conocer su cobertura de servicios o medicamentos. La Sección 3 le indica cómo protegemos la privacidad de su información de salud personal. Ayúdenos a mantener su registro de membresía actualizado. Informe a Servicios para Miembros si surge alguna modificación en su nombre, dirección o número de teléfono, o si ingresa en un asilo. También informe a Servicios para Miembros cualquier cambio en otras coberturas de seguro médico, como la de su empleador, el empleador de su cónyuge, una indemnización laboral, Medicaid o reclamos de responsabilidad, por ejemplo, reclamos por un accidente automovilístico. MATERIALES QUE RECIBIRÁ DE NUESTRO PLAN Tarjeta de membresía del Plan Mientras sea miembro de nuestro Plan, deberá utilizar nuestra tarjeta de membresía para los servicios cubiertos por este Plan y/o para la cobertura de medicamentos recetados en las farmacias de la red. Mientras sea miembro de nuestro Plan, no deberá utilizar su tarjeta roja, blanca o azul de Medicare para obtener los servicios, elementos o medicamentos cubiertos. Mantenga su tarjeta roja, blanca y azul de Medicare en un lugar seguro por si la necesita en algún momento. Si recibe servicios cubiertos con su tarjeta roja, blanca y azul de Medicare en lugar de con su tarjeta de membresía mientras es miembro del plan, el Programa Medicare no pagará por estos servicios y tendrá que pagar el costo total usted mismo. Lleve su tarjeta de membresía en todo momento y recuerde presentarla cuando obtenga servicios, elementos o medicamentos cubiertos. Si se daña, pierde o le roban su tarjeta de membresía, llame a Servicios para Miembros de inmediato y le enviaremos una nueva tarjeta. En la Sección 10 verá cómo es una tarjeta, ya que encontrará una muestra. El Directorio de proveedores le ofrece una lista de los proveedores de la red Anualmente, mientras sea miembro de nuestro Plan, le enviaremos un Directorio de proveedores o una actualización de su Directorio de proveedores con los proveedores de la red. También encontrará una lista completa de proveedores del plan en nuestro sitio web www.scanhealthplan.com. Puede optar por no recibir el directorio por correo todos los años. Si elige esta opción, le damos la posibilidad de visitar nuestro sitio web www.scanhealthplan.com y ubicar en línea el último y más actualizado directorio de proveedores. Además, puede solicitar una copia del directorio para que se le envíe por correo en cualquier momento. Para ello, debe llamar a nuestro Departamento de Servicios para Miembros. Si prefiere no recibir todos los años el directorio completo, debe completar la tarjeta de “opción de exclusión”. Llame a Servicios para Miembros si desea solicitar esta opción. Es importante tener en cuenta que aunque elija esta opción, Medicare solicita que le enviemos un directorio, por lo menos cada 3 años. 8 SCAN Health Plan | Evidencia de Cobertura SECCIÓN Si necesita ayuda adicional para elegir un médico, llame a Servicios para Miembros. Servicios para Miembros puede ofrecerle información sobre modificaciones en los proveedores de la red y sobre quiénes aceptan pacientes nuevos. Puede solicitar a Servicios para Miembros más información acerca de los proveedores de nuestra red, incluso sus títulos académicos. Debe utilizar los proveedores de nuestra red para los servicios que cubrimos como gastos compartidos, excepto en emergencias, para atención de urgencia cuando se encuentra fuera del área o para los servicios de diálisis fuera del área. Vea la tabla de beneficios en la Sección 10 para obtener información más específica sobre la cobertura fuera de la red. 1 El Directorio de farmacias le brinda una lista de las farmacias de la red del Plan. Como miembro de nuestro Plan, le enviaremos un Directorio de farmacias completo, con una lista de nuestras farmacias de la red, al menos cada tres años, y una actualización del Directorio de farmacias cada año que no le enviemos un Directorio de farmacias completo. Lo puede utilizar para encontrar la farmacia de la red más cercana a su domicilio. Si no tiene el Directorio de farmacias, puede obtener una copia en Servicios para Miembros. En este Departamento también le pueden brindar la información más actualizada acerca de las modificaciones en la red de farmacias del Plan que se produzcan durante el año. También puede acceder a esta información a través de nuestro sitio web www.scanhealthplan.com. EXPLICACIÓN DE BENEFICIOS DE LA PARTE D ¿Qué es la Explicación de beneficios? La Explicación de beneficios (EOB, por sus siglas en inglés) es un documento que recibirá todos los meses que utilice su cobertura de medicamentos recetados de la Parte D. La Explicación de beneficios le informa el monto total que ha gastado en sus medicamentos recetados y el monto total que pagamos por sus medicamentos recetados. También puede solicitar una Explicación de beneficios. Para recibir una copia, comuníquese con Servicios para Miembros. ¿Qué información incluye la Explicación de beneficios? Su Explicación de beneficios incluirá la siguiente información: • Una lista de las recetas que le surtieron durante el mes, así como el monto pagado por cada receta; • información sobre cómo solicitar una excepción y apelar nuestras decisiones de cobertura; • una descripción de las modificaciones al formulario que se presentarán, al menos en 60 días y afectarán las recetas que le surtieron; • Un resumen de la cobertura de este año, que incluye la siguiente información: – El Monto pagado por las recetas: Es considero para su límite de cobertura inicial. – Los Gastos totales de desembolso personal que se consideran para la Cobertura en caso de catástrofe: Monto total que usted u otros han gastado en medicamentos recetados que se considera al momento de calificarlo para la cobertura en caso de catástrofe. Este total incluye el monto gastado por su coseguro y sus copagos y los pagos efectuados para medicamentos cubiertos por la Parte D después de alcanzar el límite de cobertura inicial Sección 1 | Introducción 9 (este monto no incluye los pagos realizados por su empleador/sindicato actual o anterior, otro plan o póliza de seguro, programas de salud financiados por el gobierno u otras partes excluidas). Su cuota mensual del plan El monto de la cuota mensual descrita en esta sección no incluye las multas por inscripción tardía que pueda tener que pagar (para obtener más información, vea más adelante “¿Qué es la multa por inscripción tardía en el Plan de medicamentos recetados de Medicare?”). Como miembro de nuestro Plan, paga: 1. Su cuota mensual de Medicare, Parte B. La mayoría de los miembros pagarán la cuota estándar de $96.40 en 2008 (generalmente, su cuota de la Parte B se deduce del pago de su Seguro Social). Si recibe beneficios de su programa estatal Medicaid, le pueden pagar la totalidad o una parte de la cuota de la Parte B. Su cuota mensual será más alta si es soltero (presente una declaración de impuestos individual) y su ingreso anual es superior a $82,000 o si está casado (presente una declaración de impuestos conjunta) y su ingreso anual es superior a $164,000. Si su ingreso anual es* Presente una declaración de impuestos individual De $82,000 o menor $82,001—$102,000 $102,001—$153,000 $153,001—$205,000 Más de $205,000 Presente una declaración de impuestos conjunta De $164,000 o menor $164,001—$204,000 $204,001—$306,000 $306,001—$410,000 Más de $410,000 $96.40 $122.20 $160.90 $199.70 $238.40 En 2008, paga* *Los ingresos mencionados arriba y los montos de la cuota de la Parte B corresponden a 2008 y se modificarán en 2009. Si paga una multa de inscripción tardía en la Parte B, el monto de la cuota será mayor. 2. Su cuota mensual de Medicare, Parte A, en caso de ser necesario (la mayoría de los miembros no debe pagar esta cuota). ¿Qué es la “multa por inscripción tardía” en el Plan de medicamentos recetados de Medicare? Si no se inscribe en un Plan de medicamentos de Medicare en cuanto tenga derecho a hacerlo o si queda sin cobertura de medicamentos recetados meritoria por un periodo de 63 días corridos o más, quizás tenga que pagar una multa por inscripción tardía cuando más tarde se inscriba en un plan. El 10 SCAN Health Plan | Evidencia de Cobertura SECCIÓN plan de medicamentos de Medicare le permitirá saber cuánto cuesta y qué monto se agregará a su cuota mensual. Esta multa cambia todos los años, y tiene que pagarla mientras tenga la cobertura de medicamentos recetados de Medicare. Sin embargo, si calificó para obtener ayuda adicional en el 2006, 2007 o 2008, quizás no tenga que pagar la multa. Si debe pagar una multa por inscripción tardía, su multa se calcula cuando se afilia a un Plan de medicamentos de Medicare. Para calcular la multa, saque el 1% de la cuota base nacional para el beneficiario del año en que se afilió. En 2008, la cuota base nacional para el beneficiario es de $27 .93. Este monto puede cambiar en 2009. Multiplíquelo por el número de meses completos en que pudo afiliarse a un plan de medicamentos de Medicare pero no lo hizo y redondee el importe a los diez centavos más cercanos. Ésta es su multa estimada que se agrega cada mes a su cuota del plan de medicamentos de Medicare mientras permanezca en ese plan. Si no está de acuerdo con su multa por inscripción tardía, puede solicitar una reconsideración (evaluación). Llame a Servicios para Miembros para obtener más información acerca del proceso de reconsideración de multas por inscripción tardía y cómo solicitar dicha evaluación. Si tiene una multa por inscripción tardía, llame a Servicios para Miembros para recibir más información sobre las opciones de pago de la cuota mensual de su plan. 1 No tendrá que pagar una multa por inscripción tardía si: • Tenía cobertura meritoria (cobertura de la que se espera pagar, en promedio, al menos lo mismo que se paga para la cobertura estándar de medicamentos recetados de Medicare) • Tenía una cobertura de medicamentos recetados pero no estuvo correctamente informado acerca de que la cobertura no era meritoria (tan buena como una cobertura de medicamentos de Medicare) • El periodo de tiempo en que no tuvo cobertura de medicamentos recetados meritoria fue menor a 63 días corridos • Vivía en un área afectada por el Huracán Katrina en el momento en que se produjo el huracán (agosto de 2005) Y ADEMÁS se inscribió en un Plan de medicamentos recetados de Medicare antes del 31 de diciembre de 2006, Y continúa en un Plan de medicamentos recetados de Medicare • Recibió o recibe ayuda adicional Y se inscribe a un plan de medicamentos recetados de Medicare antes del 31 de diciembre del 2008 Y sigue en el plan de medicamentos recetados ¿Qué ayuda adicional hay disponible para poder pagar los costos de mi plan? Medicare proporciona “ayuda adicional” para pagar los costos de medicamentos recetados para las personas que tienen ingresos y recursos limitados. Los recursos incluyen sus ahorros y valores, pero no su casa o su automóvil. Si reúne los requisitos, recibirá ayuda para pagar las cuotas mensuales de su Plan de medicamentos de Medicare y los copagos de recetas. Si reúne los requisitos, esta ayuda adicional se tendrá en cuenta para sus costos de desembolso personal. Sección 1 | Introducción 11 ¿Reúne los requisitos para recibir ayuda adicional? Las personas con ingresos y recursos limitados pueden reunir los requisitos para recibir ayuda adicional de dos maneras. El monto de ayuda adicional que reciba dependerá de sus ingresos y recursos. 1. Automáticamente reúne los requisitos para la ayuda adicional y no es necesario solicitarla. Si tiene cobertura total de un programa estatal Medicaid, obtiene ayuda de Medicaid para el pago de sus cuotas de Medicare (pertenece a un Programa de ahorros de Medicare) o recibe beneficios de Seguridad de Ingreso Suplementario, automáticamente reúne los requisitos para la ayuda adicional y no es necesario que la solicite. Medicare envía una carta a las personas que automáticamente reúnen los requisitos para obtener ayuda adicional. En California, el programa estatal de Medicaid se llama Medi-Cal 2. Solicita y reúne los requisitos para la ayuda adicional. Puede reunir los requisitos si sus ingresos anuales en 2008 son menores a $15,600 (soltero y sin personas a cargo) o $21,000 (casado y vive con su esposa y sin personas a cargo) y sus recursos son menores a $11,990 (soltero) o $23,970 (casado y vive con su cónyuge). El monto de recursos incluye $1,500 por persona para gastos de entierro. Los recursos incluyen sus ahorros y valores, pero no su casa o su automóvil. Si cree que cumple con los requisitos, llame al Seguro Social al 1-800-772-1213 (los usuarios de TTY deben llamar al 1-800-325-0778) o visite el sitio web www.socialsecurity.gov. También podrá solicitarla en la oficina de Asistencia Médica Estatal (Medicaid). Después de presentar la solicitud, recibirá una carta por correo que le informará si reúne los requisitos y qué necesita hacer después. Los montos de los ingresos y los recursos anteriormente mencionadas corresponden a 2008 y se modificarán en el 2009. Si vive en Alaska o Hawai o paga por lo menos la mitad de los gastos de manutención de miembros a cargo de la familia, los límites de los ingresos son más elevados. ¿Cómo se modifican los costos cuando reúne los requisitos para obtener ayuda adicional? Si reúne los requisitos para recibir ayuda adicional, le enviaremos por correo la “Cláusula de Beneficios del plan para aquellos que reciban ayuda adicional para pagar sus medicamentos recetados” que explica los gastos que tiene como miembro de nuestro Plan. Si el monto de la ayuda adicional se modifica durante el año, también le enviaremos por correo electrónico la “Cláusula de Beneficios del plan para aquellos que reciban ayuda adicional para sus medicamentos recetados” actualizada. ¿Qué sucede si cree que ha reunido los requisitos para obtener ayuda adicional y si cree que está pagando un monto incorrecto de copago? Si cree que ha reunido los requisitos para obtener ayuda adicional y que está pagando un monto incorrecto de copago cuando le surten su receta en la farmacia, nuestro Plan ha establecido un proceso que le permitirá solicitar asistencia para obtener pruebas sobre su nivel adecuado de copago o, si ya tiene pruebas, para poder entregárnoslas. Comuníquese con el Departamento de Servicios para Miembros e informe que cree que le han pedido que pague un monto incorrecto de copago. Cuando llame, tenga a mano al menos uno de estos documentos: 12 SCAN Health Plan | Evidencia de Cobertura SECCIÓN • Copia de su tarjeta Medi-Cal; • Copia de un documento oficial que confirme su estado activo en Medicaid; o • Copia de su Carta de aprobación de la Administración de Seguro Social que confirme que tiene derecho al subsidio. Si se encuentra en una institución, tenga a mano la siguiente información: • Una boleta de pago del centro donde se encuentra, que muestre el pago de Medicaid por un mes calendario completo; • Una copia de un documento oficial que confirme el pago de Medicaid al centro por un mes calendario completo. Cuando recibamos la evidencia que compruebe su nivel de copago, actualizaremos el sistema o implementaremos otros procedimientos para que pueda pagar el copago correcto cuando obtenga la siguiente receta en la farmacia. Si abona de más por copago, le otorgaremos un reembolso. Le enviaremos un cheque por el monto de su sobrepago o le ajustaremos los copagos futuros. Si la farmacia no le ha cobrado el copago y lo tiene como deuda suya, podremos enviar el pago directamente a la farmacia. Si un estado pagó en su nombre, podremos pagarle directamente al estado. Si tiene preguntas, comuníquese con Servicios para Miembros. 1 Información importante Le enviaremos una Encuesta de coordinación de beneficios de SCAN para que podamos saber qué otra cobertura de salud o de medicamentos tiene además de nuestro Plan. Medicare requiere que recabemos esta información. Por lo tanto, cuando reciba la encuesta, complétela y envíela. Si tiene una cobertura de salud o de medicamentos adicional, debe proporcionar dicha información a nuestro Plan. La información que nos brinda nos ayuda a calcular cuánto han pagado usted y otras personas por sus medicamentos recetados. Asimismo, si pierde u obtiene cobertura adicional de salud o de medicamentos recetados, comuníquese con Servicios para Miembros para actualizar sus registros de membresía. Sección 1 | Introducción 13 14 SCAN Health Plan | Evidencia de Cobertura SECCIÓN Sección 2 Cómo obtener atención y medicamentos recetados CÓMO OBTENER ATENCIÓN MÉDICA ¿Quiénes son los “proveedores”? “Proveedores” es el término que usamos para los médicos, otros profesionales de la salud, hospitales y otros centros de atención médica que cuentan con licencia del estado y, según corresponda, tienen derecho a recibir pagos de Medicare. 2 ¿Quiénes son los “proveedores de la red”? Un proveedor es un “proveedor de la red” cuando éste participa de nuestro Plan. Cuando decimos que los proveedores de la red “participan de nuestro Plan”, significa que hemos acordado con ellos (por ejemplo, al contratarlos) para coordinar o brindar servicios cubiertos a miembros de nuestro Plan. A los proveedores de la red, además, se los puede llamar “proveedores del plan”. ¿Qué son los “servicios cubiertos”? “Servicios cubiertos” es el término que utilizamos para indicar todos los servicios de atención médica, servicios de salud, suministros y equipos que están cubiertos por nuestro Plan. Los servicios cubiertos se mencionan en la Tabla de beneficios de la Sección 10. ¿Qué paga por los “servicios cubiertos”? El monto que paga por los servicios cubiertos se menciona en la Sección 10. Proveedores que puede utilizar para obtener servicios cubiertos por nuestro Plan Mientras sea miembro de nuestro Plan, debe usar los proveedores de la red para obtener los servicios cubiertos, salvo en casos limitados, como atención de emergencia, atención urgentemente necesaria cuando nuestra red no está disponible o cuando necesita diálisis fuera del área de servicio. En nuestro directorio de proveedores figura la lista de los proveedores que participan de nuestro Plan. Si obtiene atención que no es de emergencia de proveedores que no son del plan (fuera de la red) sin previa autorización, debe pagar el costo completo, salvo que los servicios sean urgentes y nuestra red no esté disponible o se trate de servicios de diálisis fuera del área. Si un proveedor fuera del área le envía una factura que, según usted, nosotros debemos pagar porque representa servicios de emergencia, comuníquese con Servicios para Miembros o envíenos la factura para realizar el pago. ¿Qué debe hacer con las facturas de su proveedor? Sólo debe pagar al proveedor el gasto compartido que permite el Plan y que se menciona en la Sección 10. Debe pedir a su proveedor que nos facture el resto de la tarifa y le pagaremos al proveedor de acuerdo con los términos y condiciones de pago del Plan. Si el proveedor le solicita que pague el monto completo de la factura y le dice que el Plan le devolverá la diferencia, dígale al proveedor que sólo tiene que pagar el gasto compartido. Su tarjeta de membresía de nuestro Plan indicará cómo el proveedor puede comunicarse con nosotros para recibir información sobre los términos y condiciones de pago. Si el proveedor desea obtener más información sobre el pago de los servicios cubiertos, haga que se comunique con nosotros a SCAN Health Plan, Atención: Member Services Department, 3800 Kilroy Airport Way, P.O. Box 22616, Long Beach, CA 90801-5616. Sección 2 | Cómo obtener atención y medicamentos recetados 15 Si recibió una factura por los servicios, puede enviárnosla para el pago. Le pagaremos al proveedor nuestra parte de la factura y le informaremos si debe pagar algún gasto compartido. No obstante, si ya pagó los servicios cubiertos, le reembolsaremos nuestra parte del costo. Si surgen preguntas acerca de si nuestro plan pagará determinados servicios de atención médica, puede solicitarnos una decisión de cobertura anticipada por escrito antes de recibir el servicio. Le informaremos si nuestro plan paga dicho servicio. Cómo elegir su médico de atención primaria (PCP) Su médico de atención primaria es un médico que cumple con los requisitos estatales y está capacitado para proporcionarle atención médica básica. Como explicamos a continuación, obtendrá su atención de rutina o básica de parte de su médico de atención primaria. Su médico de atención primaria también coordinará el resto de los servicios cubiertos que obtiene como miembro de nuestro Plan. Por ejemplo, para consultar a un especialista, generalmente necesita obtener primero la aprobación de su médico de atención primaria (conocido como obtención de una “referencia” para un especialista). Su médico de atención primaria le brindará la mayor parte de su atención médica y lo ayudará a coordinar el resto de los servicios cubiertos que obtiene como miembro de nuestro Plan. Esto incluye: • • • • • • Radiografías; Análisis de laboratorio; Terapias; Atención de médicos especialistas; Admisiones en el hospital; y Atención de seguimiento. La “coordinación” de sus servicios incluye la verificación o consulta con otros proveedores del Plan acerca de su atención médica y cómo va evolucionando. Si necesita determinados tipos de suministros o servicios cubiertos, debe obtener la aprobación por adelantado de su médico de atención primaria (tal como brindarle una referencia para ver a un especialista). En algunos casos, su médico de atención primaria deberá obtener nuestra autorización previa (“aprobación previa”). Debido a que su médico de atención primaria le brinda y coordina su atención médica, deberá enviar al consultorio del nuevo médico de atención primaria toda su historia clínica anterior. Existen muchos tipos de médicos que pueden ser su médico de atención primaria, entre ellos se incluyen: los médicos de familia, de medicina general y de medicina interna. Cada médico de atención primaria tiene ciertos especialistas del plan que utiliza para referencias. Esto significa que el médico de atención primaria que elija puede determinar los especialistas que podrá consultar. 16 SCAN Health Plan | Evidencia de Cobertura SECCIÓN Puede obtener los siguientes servicios por su cuenta, sin la referencia (aprobación anticipada) de su médico de atención primaria. Igualmente tendrá que pagar su parte del costo, según corresponda, para estos servicios. • Atención médica de rutina para la mujer, que incluye exámenes de mamas, mamografías (radiografías de mamas), pruebas de Papanicolaou y exámenes pélvicos cuando un proveedor de la red preste los servicios; • Vacunas contra la gripe y neumonía cuando las reciba de un proveedor de la red; • Servicios de emergencia, ya sea que los obtenga de proveedores de la red o fuera de la red; • Atención urgentemente necesaria que recibe de proveedores fuera de la red cuando se encuentra temporalmente fuera del área de servicio del Plan o cuando se encuentra en el área de servicio, pero debido a circunstancias inusuales o extraordinarias los proveedores de la red no están disponibles o no se puede acceder a ellos temporalmente; • Servicios de diálisis (del riñón) que obtiene en un centro de diálisis certificado por Medicare cuando está temporalmente fuera del área de servicio del Plan. Si es posible, infórmenos dónde irá antes de salir del área de servicio de manera que podamos coordinar su diálisis de mantenimiento mientras está fuera del área de servicio. Puede cambiar su médico de atención primaria por cualquier razón y en cualquier momento por un médico de su grupo médico contratado o asociación de prácticas independientes. Esta modificación entrará en vigencia el primer día del siguiente mes. Si desea cambiar su médico de atención primaria por uno afiliado a otro grupo médico contratado o asociación de prácticas independientes, su solicitud debe recibirse el día 20 del mes o antes. La modificación entrará en vigencia el primer día del siguiente mes. Para cambiar su médico de atención primaria, llame al Departamento de Servicios para Miembros de 7:00 A.M.a 8:00 P.M. al 1-800-559-3500, los siete días de la semana. Usuarios de TTY: llame al 1-800-735-2929. Cuando llame, asegúrese de comunicarle a Servicios para Miembros si tiene consultas con especialistas o si obtiene otros servicios cubiertos que requieren la aprobación de su médico de atención primaria (por ejemplo, servicios de atención domiciliaria y equipo médico duradero). En el Departamento de Servicios para Miembros lo ayudarán a que pueda continuar con la atención especializada y otros servicios que estaba obteniendo cuando cambió su médico de atención primaria. También verificarán que el médico de atención primaria al que quiere cambiar acepte nuevos pacientes. El Departamento de Servicios para Miembros le informará cuándo entrará en vigencia el cambio a su nuevo médico de atención primaria. También le enviarán una nueva tarjeta de membresía que muestra el nombre y el número de teléfono de su nuevo médico de atención primaria. 2 ¿Qué sucede si su médico u otro proveedor abandonará su plan? A veces, el proveedor de la red que está usando puede abandonar el Plan. Si esto sucede, deberá cambiar a otro proveedor que sea parte de nuestro Plan. El Departamento de Servicios para Miembros puede ayudarlo a encontrar y seleccionar otro proveedor. Sección 2 | Cómo obtener atención y medicamentos recetados 17 CÓMO OBTENER ATENCIÓN SI TIENE UNA EMERGENCIA MÉDICA O UNA URGENCIA ¿Qué es una “emergencia médica”? En una “emergencia médica” usted cree que su salud está en grave peligro. Una emergencia médica incluye dolor agudo, lesiones graves, enfermedades repentinas o una afección médica que empeora rápidamente. Si tiene una emergencia médica: • busque ayuda médica lo antes posible. Llame al 911 para obtener ayuda o vaya a la sala de emergencias, hospital o centro de atención de urgencias más cercano. No necesita obtener primero la aprobación o la referencia de su médico o de otro proveedor de la red. Asegúrese, lo antes posible, de que tomemos conocimiento de su emergencia, ya que necesitaremos involucrarnos en el seguimiento de su atención de emergencia. Usted u otra persona deben llamar para informar a su médico de atención primaria sobre la atención de emergencia, por lo general, dentro de las 48 horas. Debe solicitarle a alguien que llame por teléfono a su médico de atención primaria, al número indicado en su tarjera de miembro, tan pronto como sea posible. Su médico de atención primaria o quien se designe hablará con los médicos que le brindan la atención de emergencia para ayudar a coordinar y a seguir su atención. Cuando los médicos que le están brindando atención médica de emergencia manifiestan que su condición es estable y que la emergencia ya pasó, sigue teniendo el derecho a obtener atención médica posterior a la estabilización. Su atención médica posterior a la estabilización estará cubierta según las pautas establecidas por Medicare. En general, si su atención de emergencia se brinda fuera de la red, intentaremos coordinar con proveedores de la red para que se hagan cargo de su atención tan pronto como su afección médica y las circunstancias lo permitan. ¿Qué está cubierto ante una emergencia médica? • Puede obtener atención médica de emergencia cuando lo necesite en cualquier parte de los Estados Unidos. En esta sección analizamos el surtido de recetas cuando no puede acceder a una farmacia de la red. • Los servicios de ambulancia están cubiertos en situaciones donde otro medio de transporte de los Estados Unidos pondría en peligro su salud. (Vea la tabla de beneficios en la Sección 10 para obtener información más detallada). • Remítase a la Sección 10 para obtener más información sobre la cobertura de emergencia fuera de los Estados Unidos. ¿Qué sucede si no era una emergencia médica? Algunas veces puede resultar difícil saber si uno tiene una emergencia médica. Por ejemplo, puede ingresar para recibir atención médica de emergencia (pensando que su salud está en serio peligro) y el médico puede decirle que no era una emergencia, después de todo. Si esto ocurre, todavía está cubierta la atención médica para determinar qué le sucedió, siempre que haya pensado que su salud estaba en peligro, como se explicó anteriormente en “¿Qué es una emergencia médica?”. Si obtiene 18 SCAN Health Plan | Evidencia de Cobertura SECCIÓN atención médica adicional luego de que el médico le diga que no era una emergencia médica, el Plan pagará la parte de la atención adicional cubierta sólo si la obtiene de un proveedor de la red, previa autorización. Pagaremos nuestra parte de la atención médica adicional cubierta brindada por un proveedor que se encuentre fuera de la red si se encuentra fuera del área de servicio, siempre que la atención médica adicional que obtenga cumpla con la definición “atención urgentemente necesaria” que le brindamos a continuación. 2 ¿Qué significa atención urgentemente necesaria? La atención urgentemente necesaria se refiere a una situación que no es de emergencia cuando: • Está dentro de los Estados Unidos (remítase a la Sección 10 para obtener más información sobre la cobertura de emergencia y de urgencia fuera de los Estados Unidos); • Está ausente temporalmente del área de servicio autorizada del Plan; • Requiere de atención médica inmediata por una enfermedad, lesión o afección imprevista y • No es razonable, dada la situación, obtener atención médica a través de la red de proveedores que participan del Plan. En circunstancias extraordinarias e inusuales, la atención puede considerarse de urgencia y nuestro Plan puede pagar por ello cuando el miembro se encuentra en el área de servicio, pero el proveedor de la red del Plan está temporalmente inaccesible o no disponible. ¿Cuál es la diferencia entre una “emergencia médica” y “atención urgentemente necesaria”? Las dos diferencias principales entre atención urgentemente necesaria y una emergencia médica son el peligro para la salud y su ubicación. Una “emergencia médica” se produce cuando cree razonablemente que su salud se encuentra en peligro grave, esté dentro o fuera del área de servicio. La “Atención urgentemente necesaria” se brinda cuando necesita atención médica por una enfermedad, herida o afección imprevista, pero su salud no se encuentra en grave peligro y se encuentra, generalmente, fuera del área de servicio. Cómo obtener atención urgentemente necesaria Si mientras se encuentra temporalmente fuera del área de servicio del Plan necesita atención de urgencia, puede obtener atención urgentemente necesaria de cualquier proveedor. El plan está obligado a cubrir toda la atención urgentemente necesaria fuera del área con los mismos niveles de gasto compartido que se apliquen a la atención recibida en la red del Plan. Nota: Si tiene una necesidad médica inmediata que no es de emergencia mientras se encuentra en el área de servicio, generalmente debe obtener los servicios del Plan según sus procedimientos y requisitos como se explicó en esta sección. ¿Cuál es el costo de los servicios que no están cubiertos por el Plan? Nuestro Plan cubre todos los servicios clínicamente necesarios de Medicare, Parte A y B. Nuestro Plan emplea las normas de cobertura de Medicare para decidir qué servicios son clínicamente necesarios. Debe pagar el costo total de los servicios que no están cubiertos por nuestro Plan. Otras Sección 2 | Cómo obtener atención y medicamentos recetados 19 secciones de este folleto describen los servicios que están cubiertos por nuestro Plan y la normas que rigen para obtener su atención como miembro del plan. Nuestro Plan podría no cubrir los costos de los servicios que no son clínicamente necesarios según Medicare, aún si el servicio se encuentra en la lista de servicios cubiertos por nuestro Plan. Si necesita un servicio y el Plan determina que no es clínicamente necesario de acuerdo con las normas de cobertura de Medicare, quizás tenga que pagar todos los costos de servicio si no solicitó una determinación de cobertura avanzada. No obstante, tiene derecho a apelar esta decisión. Si tiene dudas acerca de si nuestro Plan pagará un servicio o elemento, incluso servicios de internación, tiene derecho a que realicemos una determinación de la organización o de cobertura por el servicio. Puede llamar a Servicios para Miembros e informarnos que desea una decisión sobre la cobertura del servicio antes de que obtenga el servicio. Para los servicios cubiertos que tienen limitaciones de beneficios, debe pagar el costo total de los servicios que reciba después de haber utilizado todo el beneficio para ese tipo de servicio cubierto. Puede comunicarse con Servicios para Miembros cuando desee saber cuánto utilizó hasta ahora de su límite de beneficios. ¿Cómo puede participar en una prueba clínica? Una “prueba clínica” es una manera de probar nuevos tipos de atención médica, por ejemplo, si funciona bien un nuevo medicamento para el cáncer. La prueba clínica es una de las etapas finales de un proceso de investigación que ayuda a los médicos e investigadores a determinar si funciona un nuevo enfoque y si es seguro. El Plan Original Medicare cubre los costos de rutina si forma parte de una prueba clínica que cumpla los requisitos de Medicare (es decir, es una prueba clínica “calificada” y aprobada por Medicare). Los costos de rutina incluyen la estadía y la alimentación en una internación hospitalaria, que Medicare debe pagar aún cuando no se encuentre en una prueba clínica, una operación para implantar un dispositivo que se está probando y elementos y servicios para resolver efectos colaterales y complicaciones que puedan surgir de la nueva atención. En general, Medicare no pagará los costos de la atención experimental, como los medicamentos o dispositivos que se prueban en un estudio clínico. Existen ciertos requisitos para que las pruebas clínicas cuenten con la cobertura de Medicare. Si participa como paciente en una prueba clínica que cumple con los requisitos de Medicare, Original Medicare (y no nuestro Plan), paga a los médicos y a otros proveedores de la prueba clínica por los servicios cubiertos que recibe y que están relacionados con la prueba. Cuando participa de una prueba clínica, puede continuar inscrito en nuestro Plan y seguir recibiendo el resto de su atención como los servicios de diagnóstico, atención de seguimiento y atención que no está relacionada con la prueba clínica a través de nuestro Plan. Nuestro Plan es aún responsable de la cobertura de ciertas exenciones de dispositivos de investigación (IDE, por sus siglas en inglés), denominados dispositivos IDE de categoría B, que necesitan nuestros miembros. Deberá pagar los mismos montos de coseguro de Original Medicare para los servicios que reciba al participar en la prueba clínica que califique, pero no tiene que pagar los montos deducibles de Original Medicare, Parte A o B porque está inscrito en nuestro Plan. No necesita obtener una referencia (aprobación anticipada) de un proveedor de la red para participar en una prueba clínica y los proveedores de las pruebas clínicas no necesitan ser proveedores de la red. Sin embargo, infórmenos antes de comenzar a participar en una prueba clínica para que podamos 20 SCAN Health Plan | Evidencia de Cobertura SECCIÓN estar al día con los servicios de atención médica que reciba. Cuando nos comunica que comenzará a participar en una prueba clínica, podemos informarle si la prueba clínica está aprobada por Medicare y qué servicios obtendrá de los proveedores de la prueba clínica en lugar de los proveedores de nuestro plan. Puede ver o descargar la publicación “Medicare y las pruebas clínicas” en www.medicare.gov: en “Herramientas de búsqueda”, seleccione “Encontrar una publicación de Medicare”. O llame al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048. 2 Cómo acceder a atención en Instituciones religiosas que no brindan servicios médicos La atención que se recibe en una Institución religiosa que no brinda servicios médicos (RNHCI, por sus siglas en inglés) de Medicare estará cubierta por nuestro Plan siempre y cuando cumpla con ciertas condiciones. Los servicios cubiertos en una RNHCI se limitan a los aspectos no religiosos de la atención. Para tener derecho a los servicios cubiertos en una RNHCI, debe tener una afección clínica que le permita recibir atención hospitalaria para pacientes internados o en un centro de enfermería especializada. Puede obtener servicios domiciliarios, pero sólo puede obtener los elementos y servicios brindados por las agencias de atención domiciliaria que no son RNHCI. Además, debe firmar un documento legal que diga que conscientemente se opone a aceptar un tratamiento médico “no exceptuado”. (Se denomina tratamiento médico “exceptuado” a la atención o tratamiento médico que recibe involuntariamente o que exigen las leyes federales, estatales o locales. El tratamiento médico “no exceptuado” es cualquier otra forma de atención o tratamiento médico.) Su estadía en una RNHCI no está cubierta por nuestro Plan, a menos que obtenga la autorización (aprobación) por adelantado de nuestro Plan. CÓMO OBTIENE LOS MEDICAMENTOS RECETADOS ¿Qué paga por los medicamentos cubiertos? El monto que paga por los medicamentos cubiertos se menciona en la Sección 10. Si tiene Medicare y Medicaid Medicare, no Medicaid, pagará por la mayoría de sus medicamentos recetados. Continuará obteniendo su cobertura de salud de Medicare y Medicaid mientras califique para los beneficios de Medicaid. Si es miembro de un Programa estatal de asistencia farmacéutica (SPAP) Si en la actualidad se encuentra inscripto en un Programa estatal de asistencia farmacéutica, puede obtener ayuda para el pago de sus gastos compartidos. Comuníquese con su Programa estatal de asistencia farmacéutica para determinar qué beneficios tiene a disposición. El Programa estatal de asistencia farmacéutica tiene diferentes nombres en diferentes estados. Vea la Sección 8 para obtener el nombre y el número de teléfono del Programa estatal de asistencia farmacéutica de su área. Sección 2 | Cómo obtener atención y medicamentos recetados 21 ¿QUÉ MEDICAMENTOS ESTÁN CUBIERTOS POR ESTE PLAN? ¿Qué es un formulario? Un formulario es una lista de los medicamentos que cubrimos. En general, cubrimos los medicamentos que figuran en nuestro formulario cuando son clínicamente necesarios, la receta se surte en una farmacia de la red y se cumplen las demás normas de la cobertura. Para ciertos medicamentos recetados, tenemos requisitos adicionales o límites de cobertura. En esta sección se describen estos requisitos y límites en “Gestión de la utilización”. Nuestro Plan selecciona los medicamentos del formulario con la ayuda de un equipo de proveedores médicos. En el formulario se incluyen tanto los medicamentos de marca como los genéricos. El medicamento genérico es el medicamento recetado que está aprobado por la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA, por sus siglas en inglés) porque tiene los mismos ingredientes activos que un medicamento de marca. Generalmente, los medicamentos genéricos cuestan menos que los medicamentos de marca. Nuestro plan no cubre todos los medicamentos. En algunos casos, la ley prohíbe la cobertura de Medicare de determinado tipo de medicamentos. (Consulte la Sección 10 para obtener más información sobre los tipos de medicamentos que cubre normalmente el Plan de medicamentos recetados de Medicare). En otros casos, hemos decidido no incluir un medicamento en particular en nuestro formulario. En determinadas situaciones, también pueden estar cubiertas las recetas surtidas en una farmacia fuera de la red. Vea la información que aparece en esta sección acerca de cómo surtir una receta en una farmacia fuera de la red. ¿Cómo puede averiguar qué medicamentos están en el formulario? Todos los años, enviamos un formulario actualizado de manera que sepa qué medicamentos están en nuestro formulario. Puede obtener información detallada acerca de los medicamentos que cubre el Plan si visita nuestro sitio web www.scanhealthplan.com. Puede llamar a Servicios para Miembros para averiguar si su medicamento está en el formulario o para solicitar una copia actualizada de nuestro formulario. ¿Qué son los niveles de medicamentos? Los medicamentos de nuestro formulario están organizados en diferentes niveles de medicamentos o grupos de tipos de medicamentos diferentes. Su coseguro o copago dependen del nivel de medicamentos en el que se encuentra su medicamento. Puede solicitar una excepción (que es un tipo de determinación de cobertura) de la ubicación de su medicamento en el nivel. Consulte la Sección 5 para obtener más información sobre cómo solicitar una excepción. ¿Puede haber cambios en el formulario? Podemos realizar ciertos cambios en nuestro formulario durante el año. Los cambios en el formulario pueden afectar los medicamentos cubiertos y cuánto pagará cuando se surte su receta. Los tipos de cambios que podemos realizar en el formulario incluyen: • agregar o quitar medicamentos del formulario; 22 SCAN Health Plan | Evidencia de Cobertura SECCIÓN • agregar autorizaciones previas, límites de cantidad y/o restricciones en terapias escalonadas sobre la base de un medicamento; • pasar un medicamento a un nivel de gasto compartido mayor o menor. 2 Si se quitan medicamentos del formulario o se agregan autorizaciones previas, límites de cantidad o restricciones a la terapia escalonada o se mueve un medicamento a un nivel de gastos compartidos más elevado y está tomando el medicamento afectado por la modificación, se le permitirá continuar tomando el medicamento al mismo nivel de gasto compartido durante el resto del año del Plan. Sin embargo, si el medicamento de marca es reemplazado por un nuevo medicamento genérico o nuestro formulario cambia como resultado de una nueva información acerca de la seguridad o eficacia de un medicamento, es posible que se vea afectado por esta modificación. Le notificaremos esta modificación al menos 60 días antes de la fecha en que la modificación entre en vigencia o le brindaremos un suministro para 60 días en la farmacia. Esto le dará la posibilidad de trabajar con su médico para cambiar a un medicamento apropiado cubierto por nosotros o para solicitar una excepción (si se quita un medicamento de nuestro formulario porque ha sido retirado de las farmacias, no le notificaremos 60 días antes de quitar el medicamento del formulario. En cambio, quitaremos el medicamento de inmediato e informaremos a los miembros que toman este medicamento acerca de la modificación tan pronto como sea posible). ¿Qué sucede si su medicamento no se encuentra en el formulario? Si su receta no está enumerada en su copia de nuestro formulario, primero debe revisar el formulario de nuestro sitio web que actualizamos, al menos, una vez al mes (para ver si hay modificaciones). Además, puede comunicarse con Servicios para Miembros para verificar si ese medicamento no está cubierto. Si Servicios para Miembros confirma que no cubrimos su medicamento, tiene dos opciones: • puede preguntarle a su médico si puede cambiar a otro medicamento que tenga cobertura; si desea darle a su médico una lista de los medicamentos cubiertos que se utilizan para tratar estados clínicos similares, comuníquese con Servicios para Miembros o visite nuestro formulario en el sitio web. • Usted o su médico nos puede solicitar que hagamos una excepción (un tipo de determinación de cobertura) para cubrir su medicamento. Si paga el medicamento con un desembolso personal y solicita una excepción que aprobamos, el Plan le reembolsará el pago. Si no se aprueba la excepción, puede apelar la denegación del Plan. Consulte la Sección 5 para obtener más información sobre cómo solicitar una excepción o apelar. En algunos casos, nos comunicaremos con usted si está tomando un medicamento que no está en nuestro formulario. Podemos darle los nombres de medicamentos cubiertos que también se utilizan para tratar su estado clínico, de manera que pueda preguntarle a su médico si alguno de esos medicamentos es una opción para su tratamiento. Si se ha inscripto en este Plan recientemente, podrá obtener un suministro temporal del medicamento que estaba tomando cuando se inscribió en nuestro Plan si no está en el formulario. Póliza de transición Los miembros nuevos del Plan pueden estar tomando medicamentos que no estén en nuestro formulario o que estén sujetos a ciertas restricciones, como autorización previa o terapia Sección 2 | Cómo obtener atención y medicamentos recetados 23 escalonada. Los miembros actuales también pueden verse afectados por los cambios en nuestro formulario de un año a otro. Los miembros deben hablar con sus médicos para decidir si deben cambiar a un medicamento diferente que cubramos o solicitar una excepción de formulario para obtener cobertura del medicamento. Consulte en la Sección 5 “¿Qué es una excepción?” para obtener más información sobre cómo solicitar una excepción. Comuníquese con Servicios para Miembros si su medicamento no se encuentra en nuestro formulario, está sujeto a ciertas restricciones, como autorización previa o terapia escalonada o si no estará en el formulario el próximo año y necesita ayuda para cambiar a un medicamento que cubramos o solicitar una excepción de formulario. Durante el período de tiempo en que los miembros hablan con sus médicos para determinar la acción a seguir, podemos cubrir el suministro temporal de un medicamento que no esté en el formulario si los miembros necesitan una renovación durante los primeros 90 días de ser un nuevo miembro de nuestro Plan. Si es un miembro actual y se encuentra afectado por el cambio en el formulario de un año al siguiente, le daremos la oportunidad de solicitar una excepción de formulario por adelantado para el próximo año. Cuando un miembro va a una farmacia de la red y proveemos el suministro temporario de un medicamento que no está en el formulario o que tiene restricciones o límites de cobertura (pero se considera un “medicamento de la Parte D”), cubriremos el suministro de 31 días (salvo que la receta esté escrita por menos días). Después de que cubrimos un suministro temporal para 31 días, por lo general, no pagaremos estos medicamentos como parte de nuestra póliza de transición. Le enviaremos una notificación escrita después de que hayamos cubierto su suministro temporal. Esta notificación explicará los pasos que puede tomar para solicitar una excepción y cómo trabajar con su médico para decidir si debe cambiar a un medicamento apropiado que esté cubierto. Si un nuevo miembro es residente de un centro de atención a largo plazo (como un asilo), cubriremos el suministro temporal de 31 días (a menos que la receta indique menos días). Si es necesario, cubriremos más de una renovación del medicamento durante los primeros 90 días si un nuevo miembro se inscribe en nuestro Plan. Si el residente ha estado inscrito en nuestro Plan por más de 90 días y necesita un medicamento que no se encuentra en nuestro formulario o está sujeto a otras restricciones, como terapia escalonada o límites de dosis, cubriremos un suministro de emergencia temporal de 31 días para ese medicamento (a menos que la receta indique menos días), mientras el nuevo miembro solicita una excepción de formulario. Si es un miembro actual que está pasando a un nivel de atención diferente, es posible que le receten medicamentos que no están en nuestro formulario. En estos casos, debe hablar con su médico sobre las terapias alternativas adecuadas disponibles en nuestro formulario. Si no hay terapias alternativas adecuadas en nuestro formulario, su médico puede solicitar una excepción al mismo. Si la excepción es aprobada, podrá obtener el medicamento que está tomando durante un periodo específico. Mientras habla con su médico para decidir los pasos a seguir, es posible que tenga derecho a recibir un suministro de transición inicial para 31 días del medicamento, ya que está pasando a un nivel de atención diferente. Tenga en cuenta que nuestra póliza de transición se aplica sólo a medicamentos que son “medicamentos de la Parte D” y que son comprados en una farmacia de la red. La póliza de transición no puede utilizarse para comprar un medicamento que no es de la Parte D o un medicamento fuera de la red, a menos que reúna los requisitos para acceso fuera de la red. Vea la Sección 10 para obtener información acerca de los medicamentos que no son de la Parte D. 24 SCAN Health Plan | Evidencia de Cobertura SECCIÓN PROGRAMAS DE ADMINISTRACIÓN DE MEDICAMENTOS Gestión de la utilización Para ciertos medicamentos recetados, tenemos requisitos adicionales para la cobertura o límites de cobertura. Estos requisitos y límites aseguran que nuestros miembros utilicen estos medicamentos de manera eficaz y también nos ayudan a controlar los costos del plan de medicamentos. Un equipo de médicos y/o farmacéuticos desarrolló estos requisitos y límites para nuestro Plan a fin de ayudarnos a brindar cobertura de calidad a nuestros miembros. Consulte su copia del formulario o el formulario en nuestro sitio web para obtener más información sobre estos requisitos y límites. Los requisitos de la cobertura o los límites en ciertos medicamentos se encuentran enumerados a continuación: • Autorización previa: Para determinados medicamentos, debe obtener autorización previa (aprobación previa). Esto significa que su proveedor necesitará comunicarse con nosotros antes de surtir su receta. Si no obtenemos la información necesaria para completar la autorización previa, quizás no cubramos el medicamento. • Límites de cantidad: Para determinados medicamentos, limitamos la cantidad del medicamento que cubriremos por receta o por un periodo determinado de tiempo. Por ejemplo, proporcionaremos hasta 31 tabletas del medicamento del formulario por un periodo de 31 días. • Terapia escalonada: En algunos casos, debe probar un medicamento para tratar su estado clínico antes de que cubramos otro medicamento. Por ejemplo, si tanto el medicamento A como el B tratan su estado clínico, podemos requerir que su médico le recete el medicamento A en primer lugar. Si el medicamento A no funciona para usted, entonces cubriremos el medicamento B. • Sustitución genérica: Cuando hay una versión genérica disponible de un medicamento de marca registrada, nuestras farmacias de la red pueden recomendarle o proveerle la versión genérica, a menos que su médico nos haya informado que debe tomar el medicamento de marca y hayamos aprobado esta solicitud. Puede averiguar si el medicamento que toma está sujeto a estos requisitos o límites adicionales mediante la consulta al formulario, en nuestro sitio web o en Servicios para Miembros. Si su medicamento está sujeto a uno de estas restricciones o límites adicionales y su médico determina que no puede cumplir la restricción o límite adicional por razones de necesidad médica, usted o su médico pueden solicitar una excepción (que es un tipo de determinación de cobertura). Consulte la Sección 5 para obtener más información sobre cómo solicitar una excepción. 2 Evaluación de la utilización de medicamentos Realizamos evaluaciones de utilización de medicamentos para todos los miembros a fin de asegurar que están obteniendo atención médica segura y adecuada. Estas evaluaciones son especialmente importantes para los miembros que tienen más de un médico que les receta sus medicamentos. Realizamos evaluaciones de utilización de medicamentos cada vez que surte una receta y en forma regular mediante una revisión de nuestros registros. Durante estas evaluaciones, buscamos problemas de medicación, tales como: • posibles errores en el tratamiento; Sección 2 | Cómo obtener atención y medicamentos recetados 25 • duplicación de medicamentos que son innecesarios porque está tomando otro medicamento para tratar el mismo estado clínico; • medicamentos que no son adecuados para su edad o sexo; • posibles interacciones perjudiciales entre los medicamentos que está tomando; • alergias a medicamentos; • errores en las dosis de los medicamentos. • Si identificamos un problema de medicación durante nuestra evaluación de utilización de medicamentos, trabajaremos junto con su médico para resolver el problema. Programas de administración de farmacoterapia Ofrecemos programas de administración de farmacoterapia sin costo adicional para los miembros que tienen afecciones múltiples, que están tomando muchos medicamentos recetados y que tienen costos elevados de medicamentos. Estos programas fueron desarrollados para nosotros por un equipo de farmacéuticos y médicos. Utilizamos estos programas de administración de farmacoterapia para poder brindar una mejor cobertura a nuestros miembros. Por ejemplo, estos programas nos ayudan a verificar que nuestros miembros estén utilizando los medicamentos apropiados para tratar su estado clínico y nos ayudan a identificar posibles errores en el tratamiento. Podemos comunicarnos con los miembros que reúnen los requisitos para estos programas. Si nos comunicamos con usted, esperamos que se inscriba para que podamos ayudarlo a administrar sus tratamientos. Recuerde que no debe pagar ningún costo adicional por participar. Si es seleccionado para inscribirse en un programa de administración de farmacoterapia, le enviaremos información acerca del programa específico, inclusive información acerca de cómo acceder al programa. ¿Cómo afecta su inscripción en este Plan a la cobertura de los medicamentos cubiertos por Medicare, Parte A o B? Su inscripción en este Plan no afecta la cobertura de Medicare para medicamentos cubiertos por Medicare, Parte A o B. Si cumple con los requisitos de cobertura de Medicare, su medicamento seguirá estando cubierto por Medicare, Parte A o B aunque esté inscrito en este Plan. Además, si su medicamento estuviera cubierto por Medicare, Parte A o B, no podría estar cubierto por nuestro Plan si elige no participar en la Parte A o B. Algunos medicamentos pueden estar cubiertos por Medicare, Parte B en algunos casos y a través de este Plan (Medicare, Parte D) en otros casos, pero nunca por los dos al mismo tiempo. En general, su farmacéutico o proveedor determinará si el medicamento en cuestión se factura a nombre de Medicare, Parte B o a nuestro nombre. Vea el manual “Medicare y usted” para obtener más información sobre los medicamentos cubiertos por Medicare, Parte A y B. El manual “Medicare y usted” también se puede encontrar en www.medicare.gov o puede solicitar una copia al teléfono 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048. Cubrimos medicamentos de las Partes A y B de Medicare, así como también de la Parte D. La cobertura de la Parte D que ofrecemos no afecta la cobertura de Medicare para medicamentos que normalmente cubriría Medicare, Parte A o B. Según el lugar en el cual reciba sus medicamentos, por ejemplo, en el consultorio del médico o en una farmacia de la red, puede haber una diferencia en 26 SCAN Health Plan | Evidencia de Cobertura SECCIÓN los gastos compartidos de esos medicamentos. Puede comunicarse con nuestro Plan acerca de los diferentes costos asociados con los medicamentos disponibles en diferentes ámbitos y situaciones. Si tiene una póliza Medigap (Póliza suplementaria de Medicare) con cobertura de medicamentos recetados Si actualmente tiene una póliza Medigap que incluye cobertura para medicamentos recetados, debe comunicarse con su emisor de Medigap e informarle que se ha inscripto en nuestro Plan. Si decide mantener su póliza Medigap actual, su emisor de Medigap quitará la parte de la cobertura de medicamentos recetados de su póliza Medigap y ajustará su cuota. Todos los años (antes del 15 de noviembre), su compañía de seguros Medigap le enviará una carta en la que se expliquen sus opciones, si la cobertura de medicamentos recetados que tiene es meritoria (si espera pagar, en promedio, al menos lo mismo que la cobertura estándar de medicamentos recetados de Medicare) y cómo la eliminación de la cobertura de medicamentos de su póliza Medigap afectará sus cuotas. Si no ha recibido esta carta o no la encuentra, tiene derecho a obtener una copia de su compañía de seguros Medigap. 2 Si es miembro de un grupo de empleadores o jubilados Si actualmente tiene otra cobertura de medicamentos recetados a través de su grupo de jubilados o empleadores (o de su cónyuge), comuníquese con su administrador de beneficios para determinar cómo funcionará su cobertura actual de medicamentos recetados con este Plan. En general, si actualmente está empleado, la cobertura de medicamentos recetados que obtiene de nuestro Plan será secundaria con respecto a la cobertura del Plan grupal de jubilados o empleadores. Todos los años (antes del 15 de noviembre), su grupo de jubilados o empleadores le entregará una notificación de divulgación que indique si su cobertura de medicamentos recetados es meritoria (es decir que se paga, en promedio, al menos, lo que la cobertura estándar de medicamentos recetados de Medicare espera pagar) y las opciones que tiene disponibles. Debe mantener las notificaciones de divulgación que obtiene cada año en sus registros personales para presentarlas en la inscripción a un Plan de la Parte D para demostrar que ha mantenido una cobertura meritoria. Si no recibió esta notificación de divulgación, puede obtener una copia del administrador de beneficios de su grupo de jubilados o empleadores o sindicato. Uso de las farmacias de la red para obtener medicamentos recetados Con pocas excepciones, que se analizan en esta sección, en “¿Cómo surte las recetas fuera de la red?” debe usar las farmacias de la red para obtener sus medicamentos recetados cubiertos. Una farmacia de la red es una farmacia que tiene un contrato con nosotros para proporcionar sus medicamentos recetados cubiertos. El término “medicamentos cubiertos” se refiere a todos los medicamentos recetados para pacientes ambulatorios cubiertos por nuestro Plan. Los medicamentos recetados están enumerados en nuestro formulario. En la mayoría de los casos, sus recetas están cubiertas sólo si las completa en una de nuestras farmacias de la red. No es necesario que vaya siempre a la misma farmacia para surtir sus recetas; puede ir a cualquier farmacia de la red. Sin embargo, si cambia a otra farmacia de la red que no es la que usó previamente, el médico deberá redactar una nueva receta o hacer que la farmacia anterior transfiera la receta a la nueva farmacia si quedan pendientes renovaciones de receta. Para Sección 2 | Cómo obtener atención y medicamentos recetados 27 encontrar una farmacia de la red en su área, revise el Directorio de farmacias. Además, puede visitar nuestro sitio web o llamar a Servicios para Miembros. ¿Qué sucede si una farmacia deja de ser una farmacia de la red? A veces, una farmacia puede dejar de pertenecer a la red del Plan. En este caso, tendrá que surtir sus recetas en otra farmacia de la red del Plan. Consulte nuestro Directorio de farmacias o llame a Servicios para Miembros para buscar otra farmacia de la red en su área. ¿Cómo surte una receta en una farmacia de la red? Para surtir sus recetas, debe mostrar su tarjeta de membresía del Plan en una de las farmacias de la red. Si no tiene su tarjeta de membresía cuando le surten su receta, la farmacia deberá llamar a Servicios para Miembros para obtener la información necesaria. Si la farmacia no puede obtener la información necesaria, quizás tenga que pagar el costo total de la receta. Si paga el costo total de la receta (en lugar de pagar sólo el coseguro o el copago), puede pedirnos que le reembolsemos nuestra parte del costo mediante un reclamo. Para obtener información sobre cómo presentar un reclamo por escrito, consulte el proceso de quejas por escrito descrito en la subsección llamada “¿Cómo presentar un reclamo por escrito?”. ¿Cómo surte una receta a través del servicio de farmacia por correo de la red del Plan? Puede utilizar nuestro servicio de farmacia por correo de la red para surtir las recetas de algunos medicamentos. Estos medicamentos están marcados como medicamentos de mantenimiento en la lista del formulario. Éstos son los medicamentos que toma regularmente para un estado clínico crónico o prolongado. La lista del formulario informa qué medicamentos están disponibles para nuestro servicio de pedidos por correo. Cuando pide medicamentos recetados a través de nuestro servicio de farmacia por correo, debe pedir un suministro del medicamento para un mínimo de 84 días y no más de 90 días. Generalmente, a la farmacia con pedidos por correo le toma 14 días procesar su pedido y enviárselo. No obstante, a veces su pedido por correo puede demorarse. Si su receta se procesa en más de 14 días, puede comunicarse con Servicios para Miembros a fin de obtener la aprobación para una renovación de receta en una farmacia local. Se aplicarán los copagos de ventas minoristas. No es necesario que utilice nuestros servicios de pedidos por correo de medicamentos recetados para obtener un suministro prolongado de medicamentos de mantenimiento. En cambio, tiene la posibilidad de usar otra farmacia de ventas minoristas de la red para obtener un suministro de medicamentos de mantenimiento. Algunas farmacias minoristas pueden estar de acuerdo con aceptar el gasto compartido del pedido por correo para un suministro prolongado de medicamentos de mantenimiento, lo que puede resultar en que no haya diferencias en el costo de desembolso para usted. Otras farmacias minoristas pueden no aceptar el monto de gastos compartidos de envío por correo por un suministro extendido de medicamentos de mantenimiento. En este caso, será responsable de la diferencia de precio. Su Directorio de farmacias contiene información sobre las farmacias minoristas de la red en las que puede obtener un suministro prolongado de medicamentos de mantenimiento. También puede llamar a Servicios para Miembros para obtener más información. 28 SCAN Health Plan | Evidencia de Cobertura SECCIÓN Para obtener formularios e información sobre cómo surtir las recetas por correo, comuníquese con Servicios para Miembros. Observe que debe usar el servicio de pedidos por correo de la red. Los medicamentos recetados que obtiene a través de cualquier otro servicio de pedido por correo no están cubiertos. 2 ¿Cómo surte las recetas fuera de la red? Tenemos farmacias de la red fuera del área de servicio donde puede obtener cobertura para sus medicamentos como miembro de nuestro Plan. Generalmente, sólo ofrecemos cobertura para los medicamentos surtidos en una farmacia fuera de la red en circunstancias limitadas y no habituales, cuando no hay farmacias de la red disponibles. A continuación, se mencionan algunas circunstancias en las que se ofrecerá cobertura a las recetas surtidas en una farmacia fuera de la red. Antes de surtir su receta en estas situaciones, comuníquese con Servicios para Miembros para averiguar si hay en su área una farmacia de la red donde pueda surtir su receta. Si va a una farmacia fuera de la red por los motivos mencionados a continuación, cuando surta su receta tendrá que pagar el costo total en vez de pagar sólo su coseguro o copago. Puede solicitar un reembolso por nuestra parte del costo presentando un reclamo escrito. Debe presentarnos un reclamo si surte una receta en una farmacia fuera de la red, ya que cualquier monto que pague por un medicamento cubierto por la Parte D lo ayudará a reunir los requisitos de cobertura en caso de catástrofe. Para obtener información sobre cómo presentar un reclamo por escrito, consulte el proceso de reclamos por escrito descrito en la subsección llamada “¿Cómo presentar un reclamo por escrito?”. Si bien pagamos los medicamentos que obtiene en una farmacia fuera de la red, puede llegar a pagar más por estos medicamentos de lo que hubiera pagado si hubiera ido a una farmacia de la red. Si bien pagamos los medicamentos que obtiene en una farmacia fuera de la red, puede llegar a pagar más por estos medicamentos de lo que hubiera pagado si hubiera ido a una farmacia de la red. Nota: Ofreceremos cobertura para su receta en una farmacia fuera de la red si reúne al menos uno de los siguientes requisitos: • Si no puede obtener un medicamento cubierto en el momento oportuno dentro de nuestra área de servicio debido a que no hay farmacias de la red dentro de una distancia razonable en automóvil que ofrezcan servicio las 24 horas; • Si trata de surtir un medicamento recetado cubierto que no se vende habitualmente en una farmacia minorista de la red a la que puede concurrir o en una farmacia que le ofrece enviarle los medicamentos por correo. • Si viaja dentro de los EE.UU. pero fuera del área de servicio del Plan y se enferma o se le acaban sus medicamentos recetados, le ofreceremos la cobertura de los medicamentos que se hayan proporcionado en una farmacia fuera de la red si cumple todas las normas de cobertura especificadas en este documento y en el formulario, y si no hay farmacias de la red disponibles. Podrá surtir una receta en una farmacia fuera de la red tres veces por año calendario. Si surte una receta fuera de la red, recibirá un mensaje en su Explicación de beneficios (EOB, por sus siglas en inglés) mensual que dirá “El uso de farmacias fuera de la red no está permitido de forma rutinaria”. Si va a una farmacia fuera de la red y solicita surtir su receta por cuarta vez, se rechazará su pedido de cobertura. Su Explicación de beneficios mensual indicará: “No se cubre el uso Sección 2 | Cómo obtener atención y medicamentos recetados 29 sistemático de una farmacia fuera de la red”. Si considera que debería cubrirse su uso de farmacias fuera de la red, comuníquese con el Departamento de Servicios para Miembros de 7:00 A.M. a 8:00 P.M. al 1-800-559-3500, los siete días de la semana. Usuarios de TTY: llame al 1-800-735-2929. ¿Cómo presenta un reclamo por escrito? Puede presentar un reclamo por escrito para recibir un reembolso de los gastos del medicamento en las siguientes situaciones : • Medicamentos comprados fuera de la red. Cuando va a una farmacia de la red y utiliza una tarjeta de membresía, su reclamo se presenta ante el plan automáticamente por la farmacia. Sin embargo, si va a una farmacia fuera de la red e intenta utilizar nuestra tarjeta de membresía por alguno de los motivos mencionados anteriormente (en “¿Cómo surtir recetas fuera de la red?”), la farmacia podrá no presentar el reclamo directamente al plan. Cuando eso suceda, tendrá que pagar el costo total de su receta y presentarnos un reclamo escrito. Este tipo de solicitud de reembolso se considera una solicitud para una determinación de cobertura y está sujeta a las normas presentadas en la Sección 5. • Medicamentos pagados en su totalidad cuando no tiene la tarjeta de membresía. Si paga el costo total de su receta (en lugar de pagar sólo el coseguro o el copago) debido a que no tiene su tarjeta de membresía cuando surte la receta, puede solicitarnos un reembolso de su parte del costo mediante la presentación de un reclamo escrito. Este tipo de solicitud de reembolso se considera una solicitud para una determinación de cobertura y está sujeta a las normas presentadas en la Sección 5. • Medicamentos pagados en su totalidad en otras situaciones. Si paga el costo total de la receta (en lugar de pagar sólo el coseguro o el copago) porque, por algún motivo, el medicamento no tiene cobertura (por ejemplo, porque el medicamento no está en el formulario o está sujeto a requisitos específicos o límites de cobertura) y necesita una receta inmediatamente, puede solicitarnos que le reembolsemos la parte de su costo mediante la presentación de un reclamo escrito. En estas situaciones, su médico quizás deba presentar documentación adicional que respalde su solicitud. Este tipo de solicitud de reembolso se considera una solicitud para una determinación de cobertura y está sujeta a las normas mencionadas en la Sección 5. • Medicamentos comprados a un precio en efectivo mejor. En raras circunstancias, cuando se encuentra ante una falta de cobertura o periodo deducible y ha comprado un medicamento cubierto por la Parte D en una farmacia de la red a un precio especial o con una tarjeta de descuento que se encuentra fuera del beneficio del Plan, puede presentar un reclamo por escrito para que se considere el gasto de desembolso personal a fin de que reúna los requisitos para la cobertura en caso de catástrofe. • Copagos por medicamentos provistos por un programa de asistencia a pacientes de un fabricante de medicamentos. Si obtiene ayuda y paga copagos mediante un programa de asistencia a pacientes de un fabricante de medicamentos fuera de los beneficios de nuestro Plan, puede presentar un reclamo escrito por el monto que pagó y hacer que cuente para reunir los requisitos para la cobertura en caso de catástrofe. Puede solicitarnos un reembolso del costo de la receta si nos envía una solicitud escrita. Aunque no se requiera, puede usar el formulario de reclamos por reembolsos para presentar la solicitud escrita. 30 SCAN Health Plan | Evidencia de Cobertura SECCIÓN Puede obtener una copia del formulario de reclamos por reembolsos en nuestro sitio web o si se comunica con Servicios para Miembros. Incluya sus recibos en la solicitud escrita. Envíe la solicitud escrita de reembolso a la dirección que aparece en Determinaciones de cobertura de la Parte D, en la Sección 8. 2 ¿Cómo funciona su cobertura de medicamentos recetados si ingresa a un hospital o a un centro de enfermería especializada? Si es admitido en un hospital para una estadía cubierta por Medicare, los beneficios médicos de nuestro Plan (Parte C), por lo general, cubrirán el costo de sus medicamentos recetados mientras está en el hospital. Una vez que le hayan dado el alta del hospital, nuestro beneficio de la Parte D de nuestro Plan cubrirá los medicamentos recetados siempre que los medicamentos reúnan todos los requisitos de cobertura (tales como que los medicamentos estén en el formulario, se surtan en una farmacia de la red, etc.) y no estén cubiertos por nuestro beneficio médico (Parte C). Ofreceremos cobertura para sus medicamentos recetados si están aprobados por la determinación de cobertura de la Parte D, las excepciones o el proceso de apelaciones. Si ingresa en un centro de enfermería especializada y su permanencia está cubierta por Medicare: Después de que el beneficio médico del Plan (Parte C) deja de pagar los costos de medicamentos recetados como parte de una estadía en un centro de enfermería especializada cubierto por Medicare, nuestro beneficio de la Parte D de nuestro Plan cubrirá sus medicamentos recetados siempre y cuando el medicamento reúna todos los requisitos de cobertura (tales como que los medicamentos estén en el formulario, la farmacia del centro de enfermería especializada esté en nuestra red de farmacias y que los medicamentos no estén cubiertos por el beneficio médico del Plan (Parte C). Cuando ingresa, vive o se retira de un centro de enfermería especializada, tiene derecho a un periodo de inscripción especial, durante el cual podrá retirarse del Plan e inscribirse en un nuevo Plan Medicare Advantage, Plan de medicamentos recetados o el Plan Original Medicare. Vea la Sección 6 para obtener más información sobre cómo dejar el Plan e inscribirse en un nuevo Plan de Medicare. Farmacias para atención a largo plazo (LTC) Por lo general, los residentes de un centro de atención a largo plazo (como un asilo para ancianos) pueden obtener sus medicamentos recetados a través de la farmacia de atención a largo plazo del centro o de cualquier otra farmacia de la red que ofrezca atención a largo plazo. Consulte nuestro Directorio de farmacias para averiguar si su farmacia para atención a largo plazo forma parte de nuestra red. Si no estuviera incluida o para obtener más información, comuníquese con Servicios para Miembros. Servicios médicos para indígenas/Farmacias del programa de atención médica en centros indígenas, tribales o urbanos (I/T/U) Sólo los indígenas estadounidenses y de Alaska tienen acceso a las farmacias del Programa de atención médica en centros indígenas, tribales o urbanos a través de la red de farmacias de nuestra red. Las demás personas pueden utilizar estas farmacias en circunstancias limitadas (por ejemplo, emergencias). Consulte nuestro Directorio de farmacias para ubicar una farmacia del programa de atención médica en centros indígenas, tribales o urbanos en su área. Para obtener más información, comuníquese con Servicios para Miembros. Sección 2 | Cómo obtener atención y medicamentos recetados 31 Farmacias de infusión domiciliaria Consulte nuestro Directorio de farmacias para buscar farmacias de infusión domiciliaria en su área. Para obtener más información, comuníquese con Servicios para Miembros. Algunas vacunas y medicamentos pueden administrarse en el consultorio de su médico Podemos cubrir vacunas de carácter preventivo que ya no están cubiertas por Medicare, Parte B/ nuestro beneficio médico del Plan (Parte C). Esta cobertura incluye el costo de vacunación. Vea la sección 10 para obtener más información acerca de los costos de las vacunaciones cubiertos. 32 SCAN Health Plan | Evidencia de Cobertura SECCIÓN 2 Sección 2 | Cómo obtener atención y medicamentos recetados 33 34 SCAN Health Plan | Evidencia de Cobertura SECCIÓN Sección 3 Sus derechos y responsabilidades como miembro de nuestro Plan Introducción a su protección y derechos Desde el momento en que cuenta con Medicare, tiene ciertos derechos que lo protegen. En esta sección, le explicamos su protección y derechos de Medicare como miembro de nuestro Plan y qué puede hacer si considera que lo han tratado injustamente o que no se han respetado sus derechos. Su derecho a un trato digno, respetuoso y justo Tiene derecho a recibir un trato digno, respetuoso y justo en todo momento. Nuestro Plan debe cumplir con las leyes que lo protegen a usted contra la discriminación o el trato injusto. No discriminamos a personas por su raza, discapacidad, religión, género, orientación sexual, salud, origen étnico, credo, edad o nacionalidad. Si necesita ayuda para comunicarse, por ejemplo, la ayuda de un intérprete, llame a Servicios para Miembros. Este Departamento también puede ayudarlo si necesita presentar una queja sobre el acceso (como el acceso con silla de ruedas). También puede llamar a la Oficina de Derechos Civiles al 1-800-368-1019 o, si requiere servicios TTY/TDD, al 1-800-537-7697 o a su oficina local de Derechos Civiles. , 3 Derecho a la privacidad de sus registros médicos e información clínica personal Existen leyes estatales o federales que protegen la privacidad de sus registros médicos y la información clínica personal. Protegemos su información clínica personal conforme a estas leyes. Toda la información personal que nos proporciona cuando se inscribe en este plan está protegida. Nosotros nos aseguraremos de que ninguna persona no autorizada vea o modifique sus registros. En general, usted (o alguien a quien le haya otorgado poder legal para tomar decisiones por usted) debe darnos su permiso por escrito antes de que podamos proporcionar información sobre su salud a cualquier persona que no esté brindándole atención o pagando por ella. Hay excepciones que la ley permite o exige, como la divulgación de información clínica a agencias de gobierno que verifican la calidad de la atención. El Plan divulgará su información, incluso su información de medicamentos recetados, a Medicare, que puede divulgarla para investigaciones y otros propósitos que cumplen con todas las reglas y estatutos federales aplicables. Las leyes estatales o federales que protegen su privacidad le otorgan derechos relacionados con la obtención de información y el control de la forma en que se utiliza su información clínica. Debemos proporcionarle un aviso que informe sobre estos derechos y explique cómo protegemos la privacidad de su información clínica. Tiene derecho a examinar los registros médicos que guarda el Plan y a obtener una copia de los suyos (es posible que le cobremos una tarifa por hacer copias). También tiene derecho a solicitarnos que realicemos adiciones o correcciones a sus registros médicos (si nos solicita esto, revisaremos su solicitud y determinaremos si las modificaciones son apropiadas). Tiene derecho a saber cómo se ha divulgado y utilizado su información clínica para fines fuera de lo habitual. Si tiene preguntas o inquietudes sobre la privacidad de su información personal y sus registros médicos, comuníquese con Servicios para Miembros. Sección 3 | Sus derechos y responsabilidades como miembro de nuestro Plan 35 Su derecho a acudir a proveedores de la red, a recibir servicios cubiertos y a que le surtan sus recetas dentro de un período de tiempo razonable. Como se explicó en este folleto, recibirá toda o la mayor parte de su atención de proveedores de la red, es decir, de médicos y otros proveedores médicos que son parte de nuestro Plan. Tiene derecho a elegir un proveedor de la red (le informaremos qué médicos están aceptando pacientes nuevos). En nuestro Plan tiene derecho a visitar a un médico especialista en mujeres (como un ginecólogo) sin una refencia. Tiene derecho a tener acceso a sus proveedores en el momento oportuno y a consultar especialistas cuando los necesite. “Acceso oportuno” significa que puede obtener turnos y servicios dentro de un periodo de tiempo razonable. Tiene derecho a que le surtan sus recetas en una farmacia de la red en el momento oportuno. Su derecho a conocer sus opciones de tratamiento y a participar en decisiones sobre su atención médica Tiene derecho a obtener la información completa de sus proveedores cuando acuda a ellos para recibir atención médica y a participar plenamente en las decisiones sobre la atención de su salud. Sus proveedores deben darle las explicaciones correspondientes de manera que las pueda entender. Sus derechos incluyen el conocimiento de todas las opciones de tratamiento recomendadas para su estado clínico, independientemente del costo o de si están cubiertas por nuestro Plan. Esto incluye el derecho a conocer nuestros diferentes Programas de administración de terapia de medicamentos en los cuales puede participar. Tiene derecho a recibir información sobre los riesgos que conlleva su atención. Debe recibir información con anticipación si la atención o tratamiento médico forma parte de una investigación y debe tener la opción de rechazar los tratamientos experimentales. Tiene derecho a que le enviemos una explicación detallada si considera que un proveedor le ha negado la atención a la que considera que tenía derecho o que debe continuar recibiendo. En estos casos, debe solicitar una decisión inicial llamada determinación de la organización o de la cobertura. Las determinaciones de la organización y de la cobertura se manifiestan en la Sección 5. Tiene derecho a negarse a recibir tratamiento. Esto incluye el derecho a retirarse del hospital u otro centro médico, aún si su médico le aconseja no hacerlo. También incluye el derecho a dejar de tomar su medicación. Si se niega a recibir tratamiento, acepta la responsabilidad por lo que pueda suceder. Su derecho a utilizar directivas anticipadas (como un testamento en vida o un poder ilimitado) Tiene derecho a solicitarle a alguien como un familiar o un amigo que le ayude con las decisiones sobre la atención de su salud. A veces, las personas no pueden tomar sus propias decisiones sobre la atención de su salud debido a un accidente o a una enfermedad grave. Si lo desea, puede utilizar un formulario especial para otorgarle a alguien autoridad legal para tomar decisiones en su nombre si en algún momento no puede hacerlo por sí mismo. También tiene derecho a entregar a sus médicos instrucciones por escrito sobre cómo desea que manejen su atención médica en el caso de que no pueda tomar sus propias decisiones. Los documentos legales que puede utilizar para dar órdenes anticipadas en estas situaciones se denominan “directivas anticipadas”. Hay diferentes tipos de directivas anticipadas y tienen diferentes nombres. Los documentos denominados “testamento en vida” y “poder ilimitado para servicios médicos” son ejemplos de directivas anticipadas. 36 SCAN Health Plan | Evidencia de Cobertura SECCIÓN Si desea tener una directiva anticipada, puede obtener un formulario de su abogado, de un trabajador social o de alguna tienda de suministros para oficina. A veces puede obtener formularios de directivas anticipadas de organizaciones que proporcionan información sobre Medicare. Independientemente de dónde obtenga este formulario, recuerde que es un documento legal. Debe evaluar contar con la ayuda de un abogado para prepararlo. Es importante firmar este formulario y guardar una copia en el hogar. Debe entregar una copia del formulario al médico y a la persona que nombre en el formulario como la autorizada para tomar decisiones si usted no puede hacerlo. También puede entregar copias a amigos o familiares cercanos. Si sabe con anticipación que ingresará en el hospital y ha firmado una directiva anticipada, lleve consigo una copia al hospital. Si ingresa al hospital, le preguntarán si ha firmado un formulario de directiva anticipada y si lo tiene consigo. Si no ha firmado un formulario de directiva anticipada, el hospital tiene formularios disponibles y le preguntará si desea firmar uno. Recuerde, es su elección completar una directiva anticipada (inclusive si desea firmar una cuando está en el hospital). Según la ley, nadie puede negarle atención o discriminarlo sobre la base de si ha firmado o no una directiva anticipada. Si ha firmado una directiva anticipada y cree que un médico o el hospital no han seguido estas instrucciones, puede presentar una queja al Departamento de Servicios de Salud de California. 3 Derecho a obtener información sobre nuestro Plan Tiene derecho a que le brindemos información sobre nuestro Plan. Esto incluye información sobre nuestro estado financiero y sobre cómo se compara nuestro Plan con otros planes de salud. Para obtener esta información, llame a Servicios para Miembros. Derecho a obtener información en otros formatos Tiene derecho a que respondan sus preguntas. Nuestro Plan debe contar con personas y servicios de traducción disponibles para responder las preguntas que formulen los beneficiarios que no hablan inglés y debe brindar información accesible y apropiada acerca de los beneficios para las personas que reúnen los requisitos para Medicare debido a sus discapacidades. Si tiene inconvenientes para obtener información de nuestro plan debido al idioma o a una discapacidad, llame a 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048. Derecho a obtener información sobre farmacias y proveedores de la red Tiene derecho a que le brindemos información de las farmacias y proveedores de la red, junto con información de sus títulos y de cómo pagamos a los médicos. Para obtener esta información, llame a Servicios para Miembros. Sección 3 | Sus derechos y responsabilidades como miembro de nuestro Plan 37 Derecho a obtener información acerca de los medicamentos recetados, la atención médica o los servicios de la Parte C y los costos Tiene derecho a que le brindemos una explicación acerca de los medicamentos recetados o la atención médica o servicios de la Parte C que no están cubiertos por nuestro Plan. Debemos informarle por escrito las razones por las cuales no pagaremos ni aprobaremos un servicio o atención médica de la Parte C o de medicamentos recetados y cómo puede presentar una apelación para solicitarnos que modifiquemos esta decisión. Consulte la Sección 5 para obtener más información acerca de cómo presentar una apelación. Además, tiene derecho a recibir esta explicación aún si obtiene el medicamento recetado o la atención médica o el servicio de la Parte C de una farmacia o un proveedor que no está afiliado a nuestra organización. Tiene derecho a recibir nuestra explicación de los requisitos de la gestión de la utilización, como terapia escalonada o autorización previa, que puedan aplicarse a su plan. Revise el sitio web del formulario o llame a Servicios para Miembros para recibir más información. Derecho a presentar quejas Tiene derecho a presentar una queja si tiene preocupaciones o problemas relacionados con su cobertura o atención médica. Vea las Secciones 4 y 5 para obtener más información sobre las quejas. Si presenta una queja, debemos tratarlo con justicia (es decir, no tomar represalias) porque presentó una queja. Tiene derecho a obtener un resumen de información sobre las apelaciones y reclamos que los miembros han presentado ante nuestro Plan en el pasado. Para obtener esta información, llame a Servicios para Miembros. Cómo obtener más información sobre sus derechos Si tiene preguntas o inquietudes acerca de su protección y derechos, puede • Llamar a Servicios para Miembros, al número que aparece en la portada de este folleto; • Obtener información y ayuda gratuita de su Programa de asistencia estatal sobre seguro médico (SHIP, por sus siglas en inglés); la información de contacto de su SHIP se encuentra en la Sección 8 de este folleto; • Visitar www.medicare.gov para ver o descargar la publicación “Su protección y derechos de Medicare”; • Llamar a 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048. ¿Qué puede hacer si considera que ha recibido un trato injusto o que no se respetan sus derechos? Si considera que ha recibido un trato injusto o que sus derechos no se han respetado, puede llamar a Servicios para Miembros o: • Si considera que ha recibido un trato injusto debido a su raza, color, nacionalidad, discapacidad, edad o religión, puede llamar a la Oficina de Derechos Civiles al 1-800-368-1019 o, si requiere servicios TTY/TDD , al 1-800-537-7697 o llamar a su oficina local de Derechos Civiles. 38 SCAN Health Plan | Evidencia de Cobertura SECCIÓN • Si tiene algún otro tipo de inquietud o problema relacionado con su protección y derechos de Medicare descritos en esta sección, también puede obtener ayuda de su SHIP. Sus responsabilidades como miembro de nuestro Plan incluyen: • Familiarizarse con su cobertura y las normas que debe seguir para obtener atención como miembro. Puede utilizar este folleto para informarse sobre nuestra cobertura, qué tiene que pagar y las normas que debe seguir. Si tiene preguntas, llame a Servicios para Miembros. • Cómo utilizar toda su cobertura de seguro. Si tiene otro seguro médico o cobertura de medicamentos recetados además de nuestro Plan, es importante que utilice su otra cobertura en combinación con su cobertura de nuestro Plan para pagar sus gastos de atención médica o de medicamentos recetados. Esto se llama “coordinación de beneficios”, porque implica la coordinación de todos los beneficios de salud o medicamentos que puede utilizar. • Debe informar al Plan si tiene otra cobertura médica o cobertura de medicamentos. Llame a Servicios para Miembros. • Notifique a los proveedores al solicitar atención (a menos que sea una emergencia) que está inscripto en nuestro Plan y presente al proveedor su tarjeta de membresía del plan. • Suministre a su médico y a otros proveedores la información que necesitan para atenderlo y seguir los planes de tratamiento y las instrucciones que usted y su médico acuerden. Pregúnteles a sus médicos y otros proveedores cualquier duda y solicíteles que le expliquen su tratamiento de manera que lo pueda entender. • Actúe de manera tal que contribuya a la atención proporcionada a otros pacientes y ayude al rápido acceso del médico al consultorio, hospitales y otras oficinas. • Pague las cuotas de su plan y el coseguro/copago/coseguro o el copago para los servicios cubiertos. Debe pagar por los servicios que no están cubiertos. • Notifíquenos si se muda. Si se muda dentro de nuestra área de servicio, necesitamos mantener el registro de membresía actualizado. Si se traslada fuera de nuestra área de servicio, no puede seguir siendo miembro de nuestro plan, pero le podemos informar si tenemos un plan en esa área. • Infórmenos si tiene preguntas, inquietudes, problemas o sugerencias. Si las tuviera, llame a Servicios para Miembros. 3 Sección 3 | Sus derechos y responsabilidades como miembro de nuestro Plan 39 40 SCAN Health Plan | Evidencia de Cobertura SECCIÓN Sección 4 Cómo presentar una reclamación ¿Qué es una reclamación? Una reclamación es una queja que no implique una solicitud de determinación inicial o una apelación, tal como se describe en la Sección 5 de este manual. Las reclamaciones no incluyen problemas relacionados con la aprobación o el pago de medicamentos de la Parte D, la atención médica o los servicios de la Parte C, los problemas de tener que dejar el hospital demasiado pronto y de tener servicios de un Centro de enfermería especializada (SNF, por sus siglas en inglés), Agencia de atención domiciliaria (HHA, por sus siglas en inglés) o Centro de rehabilitación para pacientes externos (CORF, por sus siglas en inglés) que finalicen demasiado pronto. Si no le pagamos o brindamos la atención médica o los servicios de la Parte C o los medicamentos de la Parte D que desea, cree que le dieron de alta del hospital o del Centro de enfermería especializada demasiado pronto o los servicios de la Agencia de atención domiciliaria o Centro de rehabilitación para pacientes externos finalizan demasiado pronto, debe seguir las normas descritas en la Sección 5. • • • • • • • • • • • • • • • ¿Qué tipos de problemas lo pueden llevar a presentar una reclamación? Problemas con el servicio que recibe de Servicios para Miembros. Si considera que se lo está incentivando a que se retire (termine su inscripción) del Plan. Si no está de acuerdo con nuestra decisión de no darle una decisión “rápida” ni una apelación “rápida”. Discutimos estas decisiones y apelaciones rápidas en la Sección 5. No le comunicamos una decisión dentro del periodo de tiempo establecido. No le proporcionamos las notificaciones requeridas. Si considera que nuestras notificaciones y otros materiales escritos son difíciles de entender. Tiene que esperar mucho para que le surtan las recetas. Comportamiento irrespetuoso de los farmacéuticos u otro personal de la red. No enviamos su caso a la Entidad de evaluación independiente si no le informamos nuestra decisión oportunamente. Problemas con la calidad de la atención médica o los servicios recibidos, incluso la calidad de la atención durante una internación. Problemas con el tiempo que tiene que esperar cuando llama por teléfono, en la sala de espera o en el consultorio. Problemas para conseguir consultas cuando las necesita o tiene que esperar demasiado tiempo para las consultas. Comportamiento irrespetuoso de los médicos, enfermeras, recepcionistas u otro personal. Limpieza o estado de los consultorios, clínicas u hospitales. 4 Si tiene uno de estos problemas y desea quejarse, entonces “presentará una reclamación”. Sección 4 | Cómo presentar una reclamación 41 ¿Quién puede presentar una reclamación? Usted o alguien que nombre pueden presentar una reclamación. La persona que nombre será su “representante”. Puede nombrar a un pariente, amigo, abogado, asesor legal, médico u otra persona que lo represente. Quizás otras personas queden autorizadas por un tribunal o por la ley estatal para actuar en representación suya. Si desea que alguien actúe en representación suya, pero aún no está autorizado por el tribunal o la ley estatal, usted y esa persona deben firmar y fechar una declaración que le dé a la persona el permiso legal para ser su representante. Para saber cómo nombrar a su representante, puede llamar a Servicios para Miembros. Cómo completar una reclamación en el Plan Si tiene una reclamación, usted o su representante puede llamar al número de teléfono para las Reclamaciones de la Parte C (para las reclamaciones por atención médica o servicios de la Parte C) o para las Reclamaciones de la Parte D (para las reclamaciones por medicamentos de la Parte D) que aparece en la Sección 8. Trataremos de resolver sus reclamaciones por teléfono. Si solicita una respuesta por escrito, presente una reclamación por escrito o, si su reclamación está relacionada con la calidad de la atención, le responderemos por escrito. Si no podemos resolver su reclamación por teléfono, tenemos un procedimiento formal para evaluar reclamaciones. Esto se llama procedimiento de reclamaciones. Puede presentar su reclamación por escrito o verbalmente. Para enviar una reclamación por escrito, envíela a la dirección que aparece en la Sección 8 (Números de teléfono y recursos útiles en “Reclamaciones de la Parte C” o “Reclamaciones de la Parte D”). Como miembro de SCAN, puede presentar la reclamación usted mismo o asignar a alguien para que lo haga por usted. La persona que designe será su representante autorizado. Puede designar a un pariente, amigo, defensor, médico, abogado u otra persona que lo represente. Si ya tiene a una persona autorizada que lo represente conforme a la ley estatal, esta persona puede presentar la reclamación en su nombre. La reclamación debe presentarse dentro de los 60 días de ocurrido el evento o el incidente. Debemos resolver su reclamación tan pronto como lo requiera su caso en base a su estado de salud, pero antes de los 30 días después de recibir su reclamación. Podemos extender el plazo hasta 14 días si solicita la extensión o si justificamos la necesidad de información adicional y la demora es para su beneficio. Si rechazamos su reclamación en forma total o parcial, nuestra decisión escrita explicará por qué la rechazamos y le informaremos acerca de las opciones de resolución de disputas que pueda tener a disposición. En ciertos casos, puede solicitar una “reclamación rápida” por la cual SCAN debe responder dentro de las 24 horas de hecha la solicitud. Vea “Reclamaciones rápidas” a continuación para conocer de qué manera SCAN procesará este tipo de reclamación. Reclamaciones rápidas En determinados casos, tiene el derecho de solicitar una “reclamación rápida”, lo que significa que responderemos su reclamación en el plazo de 24 horas. Mencionamos las situaciones en las que puede solicitar una reclamación rápida en la Sección 5. Puede solicitar una reclamación expeditiva o “rápida” si SCAN se niega a tomar una decisión inicial rápida acerca de una derivación/autorización o servicio porque no cumplió con los criterios de revisión 42 SCAN Health Plan | Evidencia de Cobertura SECCIÓN expeditivos. Si rechazamos su solicitud de una determinación inicial rápida, tomaremos una decisión estándar. Si solicita una apelación rápida de una decisión que ya hemos tomado acerca de los servicios que aún no recibió (reconsideración/redeterminación) y SCAN no acelera la apelación porque no reúne los criterios de una apelación expeditiva, puede solicitar una “reclamación expeditiva”. SCAN debe responder a la reclamación expeditiva o “rápida” en el plazo de 24 horas. Para problemas relacionados con la calidad de la atención médica, también puede presentar una queja a la Organización de mejora de la calidad Puede presentar una reclamación respecto de la calidad de la atención recibida a través de Medicare, inclusive la atención durante una internación. Puede presentarnos una reclamación mediante el proceso de reclamación o presentarla a la Organización de mejora de la calidad (QIO, por sus siglas en inglés) o a ambos. Si presenta su reclamación a la Organización de mejora de la calidad, debemos ayudar a dicha organización a resolver la reclamación. Vea la Sección 8 para obtener más información sobre la Organización de mejora de la calidad y para obtener el nombre y el número de teléfono que dicha organización tiene en su estado. 4 Sección 4 | Cómo presentar una reclamación 43 44 SCAN Health Plan | Evidencia de Cobertura Sección 5 Introducción Quejas y apelaciones sobre sus medicamentos recetados de la Parte D y/o Atención médica y servicios de la Parte C. SECCIÓN Esta sección explica cómo solicitar cobertura para sus medicamentos de la Parte D y para la atención médica o los servicios de la Parte C o pagos en situaciones diferentes. Esta sección también explica cómo presentar quejas cuando piensa que le darán de alta del hospital demasiado pronto o piensa que la cobertura de los servicios en un centro de enfermería especializada, agencia de atención domiciliaria o centro certificado de rehabilitación para pacientes externos terminará demasiado pronto. Estos tipos de solicitudes y quejas se discuten a continuación en la Parte 1, Parte 2 o Parte 3. Se consideran reclamaciones las otras quejas que no incluyen los tipos de solicitudes o quejas discutidas a continuación, en la Parte 1, 2 ó 3. Usted presentaría una reclamación si tuviera cualquier tipo de problema con nosotros o uno de los proveedores de la red que no se relacionara con la cobertura de medicamentos de la Parte D y/o atención médica o servicios de la Parte C. Para obtener más información acerca de las reclamaciones, consulte la Sección 4. Parte 1. Solicitudes para medicamentos de la Parte D y atención médica o servicios o pagos de la Parte C. Parte 2. Quejas si considera que le han dado el alta del hospital demasiado pronto. Parte 3. Quejas si piensa que ha terminado demasiado pronto la cobertura de los servicios en un centro de enfermería especializada, agencia de atención domiciliaria o centro certificado de rehabilitación para pacientes externos. 5 PARTE 1. Solicitudes para medicamentos de la Parte D y/o atención médica o servicios o pagos de la Parte C Esta parte explica lo que puede hacer si tiene inconvenientes para obtener los medicamentos de la Parte D y/o la atención médica o el servicio de la Parte C solicitado o el pago (incluida la cantidad que pagó) de un medicamento de la Parte D y/o atención médica o un servicio de la Parte C que ya recibió. Si tiene problemas para obtener los medicamentos de la Parte D y/o la atención médica o los servicios de la Parte C que necesita, o el pago de un medicamento de la Parte D y/o un servicio de la Parte C que ya recibió, puede solicitar al plan una determinación inicial. Determinaciones iniciales La determinación inicial que realizamos es el punto de partida para tratar las solicitudes que pueda tener acerca de la cobertura de un medicamento de la Parte D y/o de la atención médica o el servicio que necesite de la Parte C, o el pago de un medicamento de la Parte D y/o la atención médica o el servicio que ya recibió de la Parte C. Las decisiones iniciales de medicamentos de la Parte D se denominan “determinaciones de cobertura”. Las decisiones iniciales sobre atención médica o servicios de la Parte C se denominan “determinaciones de la organización”. Con esta decisión, explicamos si cubriremos el medicamento de la Parte D y/o la atención médica o servicio de la Parte C que está solicitando, o el pago de un medicamento de la Parte D y/o atención médica o servicio de la Parte C que ya ha recibido. Los siguientes son ejemplos de solicitudes de determinaciones iniciales: • Usted nos solicita que paguemos un medicamento recetado que recibió. Sección 5 | Quejas y Apelaciones 45 • Solicita un medicamento de la Parte D que no está en la lista de nuestro plan de medicamentos cubiertos (denominado “formulario de medicamentos”). Esto es una solicitud para una “excepción al formulario”. Consulte “¿Qué es una excepción?” a continuación para obtener información sobre el proceso de excepciones. • Solicita una excepción a nuestras herramientas para la Gestión de la utilización, como autorización anticipada, límites en la dosis, límites en la cantidad o requisitos para la terapia escalonada. Solicitar una excepción a las herramientas para la Gestión de la utilización es un tipo de excepción al formulario. Consulte “¿Qué es una excepción?” a continuación para obtener información sobre el proceso de excepciones. • Usted solicita un medicamento no preferido de la Parte D a nivel de gastos compartidos preferidos. Esto es una solicitud para una “excepción al nivel”. Consulte “¿Qué es una excepción?” a continuación para obtener información sobre el proceso de excepciones. • Nos solicita un reembolso por el costo de un medicamento que compró en una farmacia fuera de la red de farmacias adheridas a nuestro sistema. En determinadas situaciones, las compras en una farmacia fuera de la red, incluyendo los medicamentos administrados en el consultorio de un médico, estarán cubiertas por el Plan. Consulte “Cómo adquirir los medicamentos de las recetas fuera de la red” en la Sección 2 para obtener más información de una descripción de estas circunstancias. • No está recibiendo la atención médica o los servicios que desea de la Parte C y cree que esta atención está cubierta por el Plan. • No hemos aprobamos el tratamiento médico que su médico u otro proveedor de atención médica desea proporcionar, y usted considera que este tratamiento está cubierto por el Plan. • Le indicaron que un tratamiento médico o servicio que ha estado recibiendo se reducirá o suspenderá, y considera que esto podría perjudicar su salud. • Recibió atención médica o servicios de la Parte C que considera que deben estar cubiertos por el Plan, pero nos hemos rehusado a pagar por esta atención. ¿Qué es una excepción? Una excepción es un tipo de determinación inicial (también llamada “determinación de cobertura”) que involucra un medicamento de la Parte D. Usted o su médico pueden solicitar una excepción a nuestras normas de cobertura de la Parte D en diversas situaciones. • Puede solicitarnos que cubramos su medicamento de la Parte D aún si no está en nuestro formulario. Los medicamentos excluidos no pueden estar cubiertos por un plan de la Parte D, a menos que la cobertura se brinde a través de un plan mejorado que cubra esos medicamentos excluidos. • Puede solicitarnos que no apliquemos las restricciones de cobertura o límites para su medicamento de la Parte D. Por ejemplo, para ciertos medicamentos, limitamos la cantidad de medicamento que cubriremos. Si su medicamento de la Parte D tiene un límite de cantidad, puede solicitar a SCAN que no aplique el límite a fin de cubrir así una cantidad mayor. Consulte la Sección 2 (“Gestión de la utilización”) para obtener más información acerca de nuestras restricciones o límites de cobertura adicionales para ciertos medicamentos. 46 SCAN Health Plan | Evidencia de Cobertura SECCIÓN • Puede solicitarnos que proporcionemos un nivel de cobertura más alto para su medicamento de la Parte D. Si su medicamento de la Parte D está incluido en nuestros medicamentos de marca adicional, nos puede solicitar que cubramos la cantidad de gastos compartidos que corresponda para los medicamentos de marca en su lugar. Esto reduciría la cantidad de copago que debe pagar por su medicamento de la Parte D. Tenga en cuenta que si SCAN accede a su solicitud de cubrir un medicamento de la Parte D que no está en el formulario, usted no podrá solicitar a SCAN que le brinde un nivel de cobertura más alto para ese medicamento. Además, no podrá solicitarnos que proporcionemos un nivel de cobertura más alto para medicamentos de la Parte D que se encuentren en el nivel de Medicamentos especiales. Generalmente, sólo aprobaremos su solicitud para una excepción si los medicamentos alternativos de la Parte D incluidos en el formulario del Plan o el medicamento de la Parte D del nivel preferido no resultaran tan efectivos para tratar su condición y/o le produjeran efectos adversos. Su médico debe proporcionar una declaración que apoye su solicitud de excepción. A fin de ayudarnos a tomar una decisión más rápida, debe enviarnos la información médica de apoyo de su médico junto con la solicitud de excepción. Si aprobamos su solicitud de excepción, nuestra aprobación es válida por el resto del año del Plan, siempre que su médico continúe recetándole el medicamento de la Parte D y dicho medicamento continúe siendo seguro para tratar su condición. Si rechazamos su solicitud de excepción, puede apelar nuestra decisión. Nota: Si aprobamos su solicitud de excepción para un medicamento de la Parte D fuera del formulario, no puede solicitar una excepción al copago o la cantidad de coseguro que debe pagar por el medicamento. Puede llamarnos al teléfono que se indica en Determinaciones de cobertura de la Parte D en la Sección 8 para realizar cualquiera de estas solicitudes. 5 ¿Quién puede solicitar una determinación inicial? Usted, el médico que receta o la persona que designe pueden solicitarnos una determinación inicial. La persona que nombre sería su “representante autorizado”. Puede nombrar a un pariente, amigo, abogado, médico u otra persona que lo represente. Es posible que otras personas ya tengan autorización bajo la ley estatal para representarlo. Si desea que otra persona lo represente, usted y la persona que desea que lo represente deben firmar y fechar una declaración que otorgue permiso legal a esta persona para que sea su representante autorizado. Si está solicitando atención médica o servicios de la Parte C, debe enviarnos esta declaración a la dirección o número de fax que aparece bajo el título “Determinaciones de la organización de la Parte C” en la Sección 8. Si está solicitando medicamentos de la Parte D, debe enviarnos esta declaración a la dirección o al número de fax que se encuentra bajo el título “Determinaciones de cobertura de la Parte D” en la Sección 8. Para obtener información de cómo nombrar a su representante autorizado, puede llamar a Servicios para Miembros. También tiene el derecho a tener un abogado que lo represente. Puede comunicarse con su propio abogado u obtener el nombre de un abogado mediante la asociación de abogados local u otro servicio de referencias. También hay grupos que ofrecen servicios gratuitos de asesoría legal si reúne los requisitos. Sección 5 | Quejas y Apelaciones 47 Solicitud de una determinación inicial “estándar” o “rápida” Una decisión “estándar” puede ser una decisión sobre si cubriremos o pagaremos un medicamento recetado de la Parte D y/o la atención médica o el servicio de la Parte C que está solicitando, que se toma en un plazo estándar, o puede ser una decisión “rápida” que se toma más rápidamente. Una decisión rápida también se denomina una determinación “expeditiva”. Solicitud de una decisión estándar Para solicitar una decisión estándar para un medicamento de la Parte D y/o atención médica o un servicio de la Parte C, usted, su médico o su representante deben llamar, enviar un fax o escribirnos a los números o a la dirección que figuran en Determinaciones de cobertura de la Parte D (para apelaciones sobre medicamentos de la Parte D) o Determinaciones de la organización de la Parte C (para apelaciones sobre atención médica o servicios de la Parte C) en la Sección 8. Solicitud de una decisión rápida Puede solicitar una decisión rápida sólo si usted o un médico consideran que esperar una decisión estándar podría afectar gravemente su salud o su capacidad funcional. (Las solicitudes rápidas se aplican solamente a solicitiudes de beneficios que aún no recibió. No puede obtener una decisión rápida si está solicitando un reembolso por un beneficio que ya recibió.) Si está solicitando un medicamento de la Parte D y/o atención médica o un servicio de la Parte C que aún no recibió, usted, su médico o su representante pueden solicitarnos una decisión rápida por teléfono, fax o por escrito a los números o a la dirección que figuran en Determinaciones de cobertura de la Parte D (para apelaciones sobre medicamentos de la Parte D) o Determinaciones de la organización de la Parte C (para apelaciones sobre atención médica o servicios de la Parte C) en la Sección 8. Asegúrese de solicitar una evaluación “rápida” o “expeditiva”. Si su médico solicita una decisión rápida por usted, o lo apoya en esta solicitud, y el médico indica que esperar una decisión estándar podría afectar gravemente su salud o su capacidad funcional, automáticamente nosotros tomaremos una decisión rápida. Si solicita una decisión inicial rápida sin el apoyo de su médico, decidiremos si su salud requiere una decisión rápida. Si decidimos que su condición médica no reúne los requisitos para una decisión rápida, le enviaremos una carta informándole que si obtiene el apoyo de un médico para una evaluación rápida, automáticamente tomaremos una decisión rápida. La carta le informará también acerca de cómo presentar una “reclamación rápida”. Tiene el derecho de presentar una reclamación rápida si no está de acuerdo con nuestra decisión de rechazar su pedido para una evaluación rápida (para más información sobre reclamaciones rápidas consulte la Sección 4). Si su solicitud de una determinación inicial rápida es rechazada, tomaremos una decisión estándar. ¿Qué sucede cuando solicita una determinación inicial? • Para una determinación inicial estándar sobre un medicamento de la Parte D (que incluye una solicitud de reembolso por un medicamento de la Parte D que ya recibió). Por lo general, debemos comunicarle nuestra decisión en una fecha que no sea posterior a las 72 horas después de recibida su solicitud, pero lo haremos más rápido si su solicitud es para un medicamento de la Parte D que aún no recibió y que resulte necesario por su estado de salud. 48 SCAN Health Plan | Evidencia de Cobertura SECCIÓN No obstante, si su solicitud incluye una solicitud para una excepción, inclusive una excepción de formulario, una excepción de nivel o una excepción de las normas para la gestión de la utilización, como una autorización previa, límites para la dosis o cantidad o requisitos para la terapia escalonada, debemos informarle de nuestra decisión en el plazo de 72 horas después de recibir la “declaración respaldatoria” de su médico, que explica por qué es clínicamente necesario el medicamento que solicita. Si no recibe nuestra respuesta en el plazo de 72 horas de recibida su solicitud (o la declaración respaldatoria de su médico si su solicitud implica una excepción), su solicitud irá automáticamente al Nivel de apelación 2. • Para una determinación inicial rápida acerca de un medicamento de la Parte D que aún no recibió. Si recibe una evaluación rápida, le informaremos su decisión en un plazo de 24 horas después de que usted o su médico soliciten una evaluación rápida. Le informaremos la decisión antes si su estado de salud lo requiere. Si su solicitud incluye una solicitud para una excepción, le informaremos de nuestra decisión en un plazo de 24 horas luego de la recepción de la “declaración respaldatoria” de su médico, que explica por qué es clínicamente necesario el medicamento que solicita. Si decidimos que reúne los requisitos para obtener una evaluación rápida y no recibe nuestra respuesta en el plazo de 24 horas de recibida su solicitud (o la declaración respaldatoria de su médico si su solicitud implica una excepción), su solicitud pasará automáticamente al Nivel de apelación 2. • Para una decisión sobre el pago de atención médica o servicios de la Parte C que ya recibió. Si no necesitamos más información para tomar una decisión, tenemos hasta 30 días para tomar una decisión después de recibir su solicitud, aunque algunas decisiones pueden demorar más. Sin embargo, si necesitamos más información para tomar una decisión, tenemos hasta 60 días desde la fecha de recepción de su solicitud para tomar una decisión. Se le informará por escrito cuando se tome una decisión. Si no recibe nuestra respuesta en el plazo de 60 días de presentar la solicitud, tiene el derecho a apelar. • Para una decisión estándar sobre atención médica o servicios de la Parte C que aún no recibió. Tenemos 14 días para tomar una decisión después de recibir su solicitud. No obstante, podemos tardar 14 días más si solicita tiempo adicional o si necesitamos más información que pueda beneficiarlo (como los registros médicos). Si tomamos días adicionales, le notificaremos por escrito. Si cree que no debe tomarse más días, puede presentar un tipo específico de queja llamada “reclamación rápida”. Para obtener más información acerca de las reclamaciones rápidas, consulte la Sección 4. Si no recibe nuestra respuesta en el plazo de 14 días de presentar la solicitud (o antes de que termine cualquier período de extensión), tiene derecho a apelar esta decisión. • Para una decisión rápida sobre atención médica o servicios de la Parte C que aún no recibió. Sección 5 | Quejas y Apelaciones 49 5 Si recibe una decisión “rápida”, le informaremos nuestra decisión acerca de su atención médica o servicios solicitados en un plazo de 72 horas después de recibida la solicitud. Sin embargo, podemos tardar hasta 14 días adicionales si falta información que puede beneficiarlo o si necesita más tiempo para prepararse para esta evaluación. Si tomamos días adicionales, le notificaremos por escrito. Si considera que no debemos tardar días adicionales, puede presentar una reclamación rápida. Lo llamaremos tan pronto como se tome una decisión. Si no le comunicamos nuestra decisión en un plazo de 72 horas (o antes de que termine cualquier período de extensión), tiene derecho a apelar. Si se rechaza su solicitud de una decisión rápida, puede presentar una “reclamación rápida”. Para obtener más información acerca de las reclamaciones rápidas, consulte la Sección 4. ¿Qué sucede si nuestra decisión es completamente a su favor? • Para una decisión estándar sobre un medicamento de la Parte D, que incluye una solicitud de reembolso por un medicamento de la Parte D que ya recibió. Estamos obligados a cubrir el medicamento de la Parte D que solicitó tan rápidamente como lo requiera su condición médica, pero antes de que transcurran 72 horas de la recepción de su solicitud. Si su solicitud incluye la solicitud de una excepción, estamos obligados a cubrir el medicamento de la Parte D que solicitó antes de que transcurran 72 horas de la recepción de la “declaración respaldatoria” de su médico. Si está solicitando un reembolso por un medicamento de la Parte D que ya pagó y recibió, debemos enviarle el pago antes de que transcurran 30 días calendario de la recepción de su solicitud (o una declaración respaldatoria si su solicitud implica una excepción). • Para una decisión rápida acerca de un medicamento de la Parte D que aún no recibió. Estamos obligados a cubrir el medicamento de la Parte D que solicitó antes de que transcurran 24 horas de la recepción de su solicitud. Si su solicitud incluye la solicitud de una excepción, estamos obligados a cubrir el medicamento de la Parte D que solicitó antes de que transcurran 24 horas de la recepción de la “declaración respaldatoria” de su médico. • Para una decisión sobre el pago de atención médica o servicios de la Parte C que ya recibió. Generalmente, enviaremos el pago antes de los 30 días de la recepción de su solicitud, aunque algunas decisiones pueden tomar hasta 60 días. Si necesitamos más información para tomar una decisión, tenemos hasta 60 días desde la fecha de recepción de su solicitud para realizar el pago. • Para una decisión estándar sobre atención médica o servicios de la Parte C que aún no recibió. Debemos autorizarlo o brindarle la atención solicitada en el plazo de 14 días de recibida su solicitud. Si extendimos el tiempo necesario para tomar una decisión, autorizaremos o proporcionaremos su atención médica antes de que termine el período de extensión. • Para una decisión rápida sobre atención médica o servicios de la Parte C que aún no recibió. Debemos autorizarlo o brindarle la atención solicitada en el plazo de 72 horas de recibida su solicitud. Si extendimos el tiempo necesario para tomar una decisión, autorizaremos o proporcionaremos su atención médica antes de que termine el período de extensión. 50 SCAN Health Plan | Evidencia de Cobertura SECCIÓN ¿Qué sucede si no tomamos una decisión a su favor? Si no tomamos una decisión a su favor, le enviaremos una decisión por escrito que explique por qué rechazamos su solicitud. Si una determinación inicial no le da todo lo que solicitó, tiene derecho a apelar la decisión. (Consulte el Nivel de apelación 1). NIVEL DE APELACIÓN 1: APELACIÓN AL PLAN Puede solicitarnos que evaluemos la determinación inicial, aunque sólo una parte de nuestra decisión no sea lo que solicitó. Una apelación al plan sobre un medicamento de la Parte D también se denomina “redeterminación”. Una apelación al plan acerca de atención médica o servicios de la Parte C también se denomina “reconsideración” del plan. Cuando recibimos su solicitud para evaluar la determinación inicial, la solicitud es evaluada por personas diferentes a las que realizaron la determinación inicial. Esto ayuda a asegurar que reconsideremos la solicitud de manera imparcial. 5 ¿Quién puede presentar su solicitud de apelación de la determinación inicial? Si está apelando una decisión inicial sobre un medicamento de la Parte D, usted o su representante pueden presentar una solicitud de apelación estándar o usted, su representante o su médico pueden presentar una solicitud de apelación rápida. Consulte “¿Quién puede solicitar una determincación inicial?” para obtener información sobre cómo autorizar a un representante. Si está apelando una decisión inicial sobre atención médica o servicios de la Parte C, las reglas sobre cómo presentar una apelación son iguales a las reglas sobre cómo solicitar una determinación de la organización. Siga las instrucciones del título “¿Quién puede solicitar una determinación inicial?” Sin embargo, los proveedores que no tienen un contrato con el Plan también pueden apelar una decisión de pago siempre y cuando el proveedor firme una declaración de “exoneración de pago” manifestando que no solicitará que pague la atención médica o el servicio de la Parte C que se encuentra en evaluación, cualquiera sea el resultado de la apelación. ¿Qué plazo tiene para presentar su apelación? Debe presentar una solicitud de apelación en el plazo de 60 días calendario contados a partir de la fecha incluida en la notificación de nuestra determinación inicial. Es posible que le otorguemos más tiempo si tiene una razón aceptable para pasarse de la fecha límite. Cómo presentar su apelación 1. Solicitud de una apelación estándar Para solicitar una apelación estándar sobre un medicamento de la Parte D y/o atención médica o un servicio de la Parte C, se debe enviar una solicitud de apelación escrita y firmada a la dirección que se encuentra en Apelaciones de la Parte D (para apelaciones sobre medicamentos de la Parte D) y/o Apelaciones de la Parte C (para apelaciones sobre atención médica o servicios) en la Sección 8. 2. Solicitud de una apelación rápida Si está apelando una decisión que tomamos acerca de darle un medicamento de la Parte D y/o atención médica o un servicio de la Parte C que aún no recibió, usted y/o su médico deberán decidir si necesita una apelación rápida. Las normas para solicitar una apelación Sección 5 | Quejas y Apelaciones 51 rápida son iguales a las normas para solicitar una determinación inicial rápida. Usted, su médico o su representante pueden solicitarnos una apelación rápida por teléfono, por fax o por escrito a los números o la dirección que figuran en Apelaciones de la Parte D (para apelaciones sobre medicamentos de la Parte D) y/o Apelaciones de la Parte C (para apelaciones sobre atención médica o servicios de la Parte C) en la Sección 8. Asegúrese de solicitar una evaluación “rápida” o “expeditiva”. Recuerde que si el médico proporciona una declaración respaldatoria escrita u oral explicando que necesita la apelación rápida, automáticamente le permitiremos realizar una apelación rápida. Si solicita una decisión inicial rápida sin el apoyo de su médico, decidiremos si su salud requiere una decisión rápida. Si decidimos que su condición médica no reúne los requisitos para una decisión rápida, le enviaremos una carta informándole que si obtiene el apoyo de un médico para una evaluación rápida, automáticamente tomaremos una decisión rápida. La carta también le informará acerca de cómo presentar una “reclamación rápida”. Tiene el derecho de presentar una reclamación rápida si no está de acuerdo con nuestra decisión de rechazar su pedido para una evaluación rápida (para más información sobre reclamaciones rápidas consulte la Sección 4). Si se rechaza su solicitud de una apelación rápida, realizaremos una apelación estándar. Si bien el proceso de decisión sobre una apelación estándar y una rápida es igual al proceso del nivel de determinación inicial, el lugar donde se envía la apelación es diferente y se encuentra listado en Apelaciones de la Parte D (para apelaciones sobre medicamentos de la Parte D) en la Sección 8. Cómo obtener información respaldatoria para su apelación Debemos recopilar toda la información necesaria para tomar una decisión acerca de su apelación. Si necesitamos su ayuda para recopilar esta información, nos comunicaremos con usted o con su representante. Tiene derecho a obtener e incluir información adicional como parte de su apelación. Por ejemplo, es posible que ya tenga documentos relacionados con el tema en cuestión, o quizás desee obtener los registros del médico o la opinión del médico para ayudar a respaldar su solicitud. Quizás tenga que entregarle al médico una solicitud escrita para obtener información. Puede brindarnos información adicional para respaldar su solicitud de apelación por teléfono, por fax o por escrito a los números o la dirección que figuran en Apelaciones de la Parte D (para apelaciones sobre medicamentos de la Parte D) y/o Apelaciones de la Parte C (para apelaciones sobre atención médica o servicios de la Parte C) en la Sección 8. También puede proporcionar esta información adicional personalmente a la dirección que se encuentra en Apelaciones de la Parte D (para apelaciones sobre medicamentos de la Parte D) y/o Apelaciones de la Parte C (para apelaciones sobre atención médica o servicios) en la Sección 8. También tiene el derecho a solicitarnos una copia de la información respecto de su apelación. Puede escribirnos o llamarnos al número de teléfono o a la dirección que se encuentran en Apelaciones de la Parte D (para apelaciones sobre medicamentos de la Parte D) y/o Apelaciones de la Parte C (para apelaciones sobre atención médica o servicios de la Parte C) en la Sección 8. Podemos cobrarle una tarifa por copiar y enviarle esta información. 52 SCAN Health Plan | Evidencia de Cobertura SECCIÓN ¿Qué plazo tenemos para tomar una decisión sobre su apelación? • Para una decisión estándar sobre un medicamento de la Parte D, que incluye una solicitud de reembolso por un medicamento de la Parte D que ya pagó y recibió. Tomaremos una decisión en un plazo de siete días calendario de la recepción de la solicitud de apelación. Le informaremos la decisión antes si aún no recibió el medicamento y si su salud lo requiere. Si no tomamos una decisión en el plazo de siete días calendario, su solicitud pasará automáticamente al Nivel de apelación 2. • Para una decisión rápida acerca de un medicamento de la Parte D que aún no recibió. Tomaremos una decisión en un plazo de 72 horas después de recibir la solicitud de apelación. Le informaremos la decisión antes si su estado de salud lo requiere. Si no tomamos una decisión en el plazo de 72 horas, su solicitud pasará automáticamente al Nivel de apelación 2. 5 • Para una decisión sobre el pago de atención médica o servicios de la Parte C que ya recibió. Después de recibir su solicitud de apelación, tenemos 60 días para decidir. Si no tomamos una decisión en el plazo de 60 días, su apelación automáticamente se envía al Nivel de apelación 2. • Para una decisión estándar sobre atención médica o servicios de la Parte C que aún no recibió. Después de recibir su apelación, tenemos 30 días para decidir, pero lo haremos más rápidamente si su condición médica lo requiere. Sin embargo, si solicita más tiempo o si determinamos que falta información que puede ayudarlo, podemos tardar hasta 14 días más para tomar nuestra decisión. Si no le informamos nuestra decisión en el plazo de 30 días (o antes de que termine el período de extensión), su solicitud pasará automáticamente al Nivel de Apelación 2. • Para una decisión rápida sobre atención médica o servicios de la Parte C que aún no recibió. Después de recibir su apelación, tenemos 72 horas para decidir, pero lo haremos más rápidamente si su condición médica lo requiere. Sin embargo, si solicita más tiempo o si determinamos que falta información que puede ayudarlo, podemos tardar hasta 14 días más para tomar nuestra decisión. Si no decidimos en el plazo de 72 horas (o antes de que termine el período de extensión), su solicitud pasará automáticamente al Nivel de Apelación 2. ¿Qué sucede si nuestra decisión es completamente a su favor? • Para una decisión estándar sobre un medicamento de la Parte D (que incluye una solicitud de reembolso por un medicamento de la Parte D que ya recibió). Estamos obligados a cubrir el medicamento de la Parte D que solicitó tan rápidamente como lo requiera su condición médica, pero antes de que transcurran 7 días calendario de la recepción de su solicitud. Si está solicitando un reembolso por un medicamento de la Parte D que ya pagó y recibió, debemos enviarle el pago antes de que transcurran 30 días calendario de la recepción de su solicitud. Sección 5 | Quejas y Apelaciones 53 • Para una decisión rápida acerca de un medicamento de la Parte D que aún no recibió. Estamos obligados a cubrir el medicamento de la Parte D que solicitó antes de que transcurran 72 horas de la recepción de su solicitud. • Para una decisión sobre el pago de atención médica o servicios de la Parte C que ya recibió. Debemos pagar en un plazo de 60 días desde la recepción de la solicitud de apelación. • Para una decisión estándar sobre atención médica o servicios de la Parte C que aún no recibió. Debemos autorizarlo o brindarle la atención solicitada en el plazo de 30 días de recibida su solicitud de apelación. Si extendimos el tiempo necesario para llegar a una decisión, autorizaremos o proporcionaremos la atención solicitada antes de que termine el período de extensión. • Para una decisión rápida sobre atención médica o servicios de la Parte C que aún no recibió. Debemos autorizarlo o brindarle la atención solicitada en el plazo de 72 horas de recibida su solicitud de apelación. Si extendimos el tiempo necesario para llegar a una decisión, autorizaremos o proporcionaremos la atención solicitada antes de que termine el período de extensión. NIVEL DE APELACIÓN 2: ENTIDAD INDEPENDIENTE DE EVALUACIÓN (IRE, POR SUS SIGLAS EN INGLÉS) En el segundo nivel de la apelación, su apelación es evaluada por una Organización de Evaluación Independiente externa (IRE, por sus siglas en inglés) que tiene contrato con los Centros para Servicios de Medicare y Medicaid (CMS, por sus siglas en inglés), la organización gubernamental que administra el programa Medicare. La organización IRE no está relacionada con SCAN. Tiene derecho a recibir una copia de la documentación de su caso enviada por nosotros a esta entidad. Podemos cobrarle una tarifa por copiar y enviarle esta información. Cómo presentar su apelación Si solicitó medicamentos de la Parte D o el pago de medicamentos de la Parte D y no dictaminamos completamente a su favor en el Nivel de apelación 1, puede presentar una apelación a la organización de evaluación independiente. Si decide apelar, debe enviar la solicitud de apelación a esta organización. La decisión que recibirá del plan (Nivel de apelación 1), le informará cómo presentar esta apelación, incluso quién puede presentar la apelación y cuán pronto se puede presentar. Si solicitó atención médica o servicios de la Parte C o el pago de atención médica o servicios de la Parte C, y no dictaminamos completamente a su favor en el Nivel de apelación 1, su apelación se envía automáticamente a la IRE. ¿Qué plazo tiene la IRE para tomar una decisión? La organización IRE tiene el mismo período de tiempo para tomar su decisión que el del plan en el Nivel de apelación 1. Si la organización IRE decide completamente a su favor: La organización IRE le indicará por escrito la decisión y las razones para tomar dicha decisión. 54 SCAN Health Plan | Evidencia de Cobertura SECCIÓN • Para la decisión de reembolso de un medicamento de la Parte D que ya pagó y recibió, debemos enviarle el pago antes de que transcurran 30 días calendario de la recepción de la notificación de revocación de nuestra decisión. • Para una decisión estándar sobre un medicamento de la Parte D que aún no recibió, debemos cubrir el medicamento de la Parte D que solicitó detro de las 72 horas desde la recepción de la notificación de revocación de nuestra decisión. • Para una decisión rápida sobre un medicamento de la Parte D que aún no recibió, debemos cubrir el medicamento de la Parte D que solicitó detro de las 24 horas desde la recepción de la notificación de revocación de nuestra decisión. • Para una decisión sobre el pago de atención médica o servicios de la Parte C que ya recibió. Debemos pagar en el plazo de 30 días contados a partir de la fecha de recepción de la notificación de revocación de nuestra decisión. • Para una decisión estándar sobre atención médica o servicios de la Parte C que aún no recibió. Debemos autorizar su atención médica o servicio solicitado de la Parte C dentro de las 72 horas, o proporcionárselo dentro de los 14 días desde la recepción de la notificación de revocación de nuestra decisión. • Para una decisión rápida sobre atención médica o servicios de la Parte C. Debemos autorizar o proporcionar la atención médica o los servicios de la Parte C solicitados dentro de las 72 horas desde la recepción de la notificación de revocación de nuestra decisión. 5 NIVEL DE APELACIÓN 3: JUEZ DE DERECHO ADMINISTRATIVO (ALJ) Si la organización IRE no dictamina completamente a su favor, usted o su representante autorizado pueden solicitar una evaluación por un Juez de Derecho Administrativo si el costo del medicamento de la Parte D y/o la atención médica o el servicio de la Parte C es inferior al mínimo requerido especificado en la decisión de la organización IRE. Durante la evaluación del Juez de Derecho Administrativo, puede presentar pruebas, revisar el expediente (mediante la obtención de una copia del documento o el acceso personal al documento en los casos posibles) y tener representación legal. Cómo presentar su apelación La solicitud se debe presentar al Juez de Derecho Administrativo en un plazo de 60 días calendario después de la fecha en que le notificaron la decisión de la organización IRE (Nivel de apelación 2). El Juez de Derecho Administrativo le dará más tiempo si tiene una razón aceptable para pasarse de la fecha límite. La decisión que reciba de la organización IRE le indicará cómo presentar esta apelación, incluso quién puede presentarla. El Juez de Derecho Administrativo no revisará su apelación si el costo del medicamento de la Parte D y/o la atención médica o los servicios de la Parte C solicitados son inferiores al mínimo requerido especificado en la decisión de la organización IRE. Si la cantidad implicada es inferior al mínimo requerido, no puede continuar con el proceso de apelación. Sección 5 | Quejas y Apelaciones 55 ¿Qué plazo tiene el Juez para tomar una decisión? El Juez de Derecho Administrativo verá la causa, evaluará las pruebas presentadas y tomará una decisión lo más pronto posible. Si el Juez decide a su favor: Consulte la sección “Decisiones favorables del Juez de Derecho Administrativo, Consejo de Apelaciones de Medicare o del Juez de la Corte Federal” a continuación para recibir información sobre qué pasos debemos seguir si el Juez de Derecho Administrativo revoca la decisión de rechazar su solicitud. NIVEL DE APELACIÓN 4: CONSEJO DE APELACIONES DE MEDICARE (MAC) Si el Juez no dictamina completamente a su favor, usted o su representante pueden solicitar una evaluación del Consejo de Apelaciones de Medicare (MAC, por sus siglas en inglés). Cómo presentar su apelación La solicitud se debe presentar al Consejo de Apelaciones de Medicare en un plazo de 60 días calendario después de la fecha en que le notificaron la decisión del Juez de Derecho Administrativo (Nivel de apelación 3). El Consejo de Apelaciones de Medicare le dará más tiempo si tiene una razón aceptable para pasarse de la fecha límite. La decisión que reciba del Juez de Derecho Administrativo le indicará cómo presentar esta apelación, incluso quién puede presentarla. ¿Qué plazo tiene el Consejo para tomar una decisión? El Consejo de Apelaciones de Medicare primero decide si evaluará su caso (no evalúa todos los casos que recibe). Si el Consejo de Apelaciones de Medicare revisa su caso, tomará una decisión lo más pronto posible. Si decide no evaluar su caso, puede solicitar una evaluación por un Juez del Tribunal Federal (consulte el nivel de apelación 5). El Consejo de Apelaciones de Medicare emitirá una notificación escrita con las razones por las cuales tomó la decisión. La notificación le informará cómo solicitar una revisión por un Juez del Tribunal Federal. Si el Consejo decide a su favor: Consulte la sección “Decisiones favorables del Juez de Derecho Administrativo, Consejo de Apelaciones de Medicare o del Juez de la Corte Federal” a continuación para recibir información sobre qué debemos hacer si el Consejo de Apelaciones de Medicare revoca la decisión de rechazar su solicitud. NIVEL DE APELACIÓN 5: TRIBUNAL FEDERAL Tiene derecho a continuar su apelación solicitándole al Juez del Tribunal Federal que evalúe su caso si el monto involucrado cumple con los requisitos mínimos especificados en la decisión del Consejo de Apelaciones de Medicare, si recibió una decisión del Consejo de Apelaciones de Medicare (Nivel de apelación 4), y: • La decisión no es completamente a su favor, o • La decisión le informa que el Consejo de Apelaciones de Medicare decidió no evaluar su solicitud de apelación. 56 SCAN Health Plan | Evidencia de Cobertura SECCIÓN Cómo presentar su apelación A fin de solicitar una evaluación judicial de su caso, debe presentar una acción civil en un tribunal de distrito de los Estados Unidos en un plazo de 60 días calendario después de la fecha en que fue notificado sobre la decisión del Consejo de Apelaciones de Medicare (Nivel de apelación 4). La carta que recibirá del Consejo de Apelaciones de Medicare le indicará cómo solicitar esta evaluación, incluso información sobre quién puede presentar la apelación. La Corte Federal no revisará su solicitud de apelación si el costo del medicamento de la Parte D y/o la atención médica o los servicios de la Parte C solicitados son inferiores al mínimo requerido especificado en la decisión del Consejo de Apelaciones de Medicare. ¿Qué plazo tiene el Juez para tomar una decisión? En primer término, el Juez del Tribunal Federal decidirá si evaluará su caso. Si evalúa su caso, tomará una decisión según las normas establecidas por el Poder Judicial federal. 5 Si el Juez decide a su favor: Consulte la sección “Decisiones favorables del Juez de Derecho Administrativo, Consejo de Apelaciones de Medicare o del Juez de la Corte Federal” a continuación para recibir información sobre qué debemos hacer si la decisión de rechazar lo que solicitó es revocada por el Juez de la Corte Federal. Si el Juez no decide a su favor: Puede tener más derechos de apelación en las Cortes Federales. Remítase a la decisión del Juez para obtener más información sobre sus derechos de apelación. Decisiones favorables del Juez de Derecho Administrativo, Consejo de Apelaciones de Medicare o del Juez de la Corte Federal Esta sección explica qué debemos hacer si nuestra decisión inicial rechazando lo que solicitó es revocada por el Juez de Derecho Administrativo, Consejo de Apelaciones de Medicare o el Juez de la Corte Federal. • Para una decisión de reembolso de un medicamento de la Parte D que ya pagó y recibió, debemos enviarle el pago antes de que transcurran 30 días calendario de la recepción de la notificación de revocación de nuestra decisión. • Para una decisión estándar sobre un medicamento de la Parte D que aún no recibió, debemos cubrir el medicamento de la Parte D que solicitó dentro de las 72 horas desde la recepción de la notificación de revocación de nuestra decisión. • Para una decisión rápida sobre un medicamento de la Parte D que aún no recibió, debemos cubrir el medicamento de la Parte D que solicitó dentro de las 24 horas desde la recepción de la notificación de revocación de nuestra decisión. • Para una decisión sobre atención médica o servicios de la Parte C, debemos pagar, autorizar o proporcionar la atención médica o el servicio solicitado en un plazo de 60 días desde la recepción de la decisión. Sección 5 | Quejas y Apelaciones 57 PARTE 2. Quejas (apelaciones) si piensa que le dieron de alta del hospital demasiado pronto Cuando es admitido en el hospital, tiene el derecho de obtener toda la atención hospitalaria cubierta por el Plan que resulte necesaria para diagnosticar y tratar su enfermedad o lesión. El día en que sale del hospital (su fecha de alta) depende de la fecha en que su hospitalización deja de ser clínicamente necesaria. Esta parte explica qué debe hacer si considera que le darán de alta demasiado pronto. Información que debe recibir durante su hospitalización Dentro de los dos días de admisión como paciente internado o durante la pre-admisión, el personal del hospital debe darle una notificación llamada Mensaje Importante de Medicare (llame a Servicios para Miembros o al 1-800 MEDICARE (1-800-633-4227) para recibir una notificación de ejemplo o consúltela en línea en http://www.cms.hhs.gov/BNI). Esta notificación explica lo siguiente: • Su derecho a obtener todos los servicios hospitalarios clínicamente necesarios pagados por el Plan (excepto por copagos o deducibles correspondientes). • Su derecho a involucrarse en cualquier decisión que el hospital, su médico o cualquier otra persona haga acerca de sus servicios hospitalarios y quién los pagará. • Su derecho a obtener los servicios que necesita luego de salir del hospital. • Su derecho a apelar una decisión de alta y que le paguemos los servicios hospitalarios durante la apelación (excepto por copagos o deducibles correspondientes). Se le solicitará a usted (o a su representante) que firme el Mensaje Importante de Medicare como comprobante de que recibió y comprendió la notificación. La firma de este documento no significa que está de acuerdo en que la cobertura de sus servicios debe terminar, sólo significa que recibió y comprende la notificación. Si el hospital le da el Mensaje Importante de Medicare más de 2 días antes de su fecha de alta, debe entregarle una copia firmada de su Mensaje Importante de Medicare antes de que se programe su alta. Evaluación del proceso de su alta del hospital por la Organización de Mejora de la Calidad Tiene el derecho de solicitar una evaluación de su alta. Puede solicitar a una Organización de Mejora de la Calidad que evalúe si le están dando de alta demasiado pronto. ¿Qué es la “Organización de Mejora de la Calidad”? “QIO” es la sigla de Quality Improvement Organization. La organización QIO es un grupo de médicos y otros especialistas de atención médica pagados por el Gobierno Federal para evaluar y ayudar a mejorar la atención proporcionada a los pacientes de Medicare. Ellos no forman parte del Plan o del hospital. Cada estado tiene una organización QIO. Las organizaciones QIO tienen diferentes nombres, dependiendo del estado donde estén ubicadas. Los médicos y otros especialistas de salud de la organización QIO evalúan ciertos tipos de quejas realizadas por pacientes de Medicare. Éstas incluyen quejas de pacientes de Medicare que piensan que su hospitalización está terminando demasiado pronto. En California, la organización QIO se llama Lumetra. 58 SCAN Health Plan | Evidencia de Cobertura SECCIÓN Cómo hacer que Lumetra evalúe su alta del hospital Debe comunicarse con Lumetra de inmediato. El Mensaje Importante de Medicare le brinda el nombre y el número de teléfono de Lumetra y le informa qué debe hacer. • Debe solicitar a Lumetra una “evaluación rápida” de su alta. Esta “revisión rápida” también se denomina una “revisión inmediata”. • Puede solicitar la evaluación de Lumetra con una fecha que no sea posterior a la programada para el alta del hospital. Si cumple con este plazo, podrá permanecer en el hospital después de la fecha de alta sin tener que pagar, mientras espera la decisión de Lumetra. • Lumetra examinará su información médica enviada por nosotros y por el hospital. • Durante este proceso, recibirá una notificación denominada Notificación sobre Alta Detallada, comunicando las razones por las que creemos que su fecha de alta es clínicamente adecuada. Llame a Servicios para Miembros o al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227 - los usuarios TTY deben llamar al 1-877-486-2048) para obtener una notificación de muestra o consúltela en línea en http://www.cms.hhs.gov/BNI). • Lumetra decidirá, antes de que transcurra un día después de recibir la información médica que necesita, si es clínicamente apropiado que reciba el alta en la fecha programada. 5 ¿Qué sucede si Lumetra decide a su favor? Seguiremos cubriendo su hospitalización (excepto copagos o deducibles correspondientes) siempre y cuando sea clínicamente necesario y no haya excedido las limitaciones de cobertura del Plan como se describe en la Sección 10. ¿Qué sucede si Lumetra está de acuerdo con el alta? No será responsable de pagar los cargos del hospital hasta las 12:00 p.m. del día posterior a la fecha en que Lumetra le informó su decisión. Sin embargo, puede ser responsable financieramente de cualquier servicio de hospitalización después del mediodía del día posterior en que Lumetra le informó su decisión. Puede dejar el hospital antes o en ese momento y evitar cualquier posible responsabilidad financiera. Si permanece en el hospital, aún puede solicitar a Lumetra que evalúe su primera decisión si realiza la solicitud dentro de los 60 días de la recepción de la primera denegación de Lumetra. Sin embargo, puede ser financieramente responsable de cualquier servicio de hospitalización después del mediodía del día posterior a que Lumetra le informó su decisión. ¿Qué sucede si apela la decisión de Lumetra? Lumetra tiene 14 días para decidir si confirma su decisión original o acepta que debería haber seguido recibiendo atención para pacientes internados. Si Lumetra acuerda que su atención debe continuar, le pagaremos o reembolsaremos la atención que recibió desde la fecha del alta en el Mensaje Importante de Medicare, y le proporcionaremos atención hospitalaria (excepto por copagos o deducibles correspondientes) siempre y cuando sea clínicamente necesario y no haya excedido las limitaciones de cobertura del Plan como se describe en la Sección 10. Sección 5 | Quejas y Apelaciones 59 Si Lumetra confirma su decisión original, podrá apelar su decisión al Juez de Derecho Administrativo. Consulte el Nivel de apelación 3 en la Parte 1 de esta sección para obtener ayuda acerca de la apelación al Juez de Derecho Administrativo. Si el Juez de Derecho Administrativo confirma nuestra decisión, también puede solicitar una evaluación del Consejo de Apelaciones de Medicare o de un Tribunal Federal. Si alguno de estos encargados de la toma de decisiones acuerda que su hospitalización debe continuar, le pagaremos o reembolsaremos la atención que recibió desde la fecha del alta y le proporcionaremos la atención hospitalaria (excepto por copagos o deducibles correspondientes) siempre y cuando sea clínicamente necesario y no haya excedido las limitaciones de cobertura del Plan como se describe en la Sección 10. ¿Qué sucede si no solicita a Lumetra una evaluación antes de que venza la fecha límite? Si no le solicita a Lumetra una evaluación rápida de su alta antes de la fecha límite, puede solicitarnos una “apelación rápida”, la cual se trata en la Parte 1 de esta sección. Si nos solicita una apelación rápida de su alta y permanece en el hospital después de su fecha de alta, es posible que tenga que pagar por la atención hospitalaria que reciba después de su fecha de alta. El hecho de que tenga que pagar o no dependerá de la decisión que tomemos. • Si decidimos, en base a la apelación rápida, que necesita permanecer en el hospital, continuaremos cubriendo su internación (excepto por copagos o deducibles correspondientes) siempre y cuando sea clínicamente necesario y no haya excedido las limitaciones de cobertura del Plan como se describe en la Sección 10. • Si decidimos que no debería haber permanecido en el hospital después de su fecha de alta, no cubriremos la atención hospitalaria que recibió después de la misma. Si confirmamos nuestra decisión original, enviaremos nuestra decisión y la documentación de su caso a la entidad de evaluación independiente (IRE, por sus siglas en inglés) en el plazo de 24 horas. Consulte el Nivel de apelación 2 en la Parte 1 de esta sección para obtener ayuda acerca de la apelación a la organización IRE. Si la Entidad de Evaluación Independiente confirma nuestra decisión, también puede solicitar una evaluación de un Juez de Derecho Administrativo, Consejo de Apelaciones de Medicare o Tribunal Federal. Si alguno de estos encargados de la toma de decisiones acuerda que su hospitalización debe continuar, le pagaremos o reembolsaremos la atención que recibió desde la fecha del alta en la notificación que recibió del proveedor y le proporcionaremos los servicios que solicitó (excepto por copagos o deducibles correspondientes) siempre y cuando sean clínicamente necesarios y no haya excedido las limitaciones de cobertura del Plan como se describe en la Sección 10. PARTE 3. Quejas (apelaciones) si piensa que la cobertura de los servicios en un centro de enfermería especializada, agencia de atención en el hogar o centro certificado de rehabilitación para pacientes externos terminará demasiado pronto Cuando es paciente en un centro de enfermería especializada (SNF, por sus siglas en inglés), agencia de atención en el hogar (HHA, por sus siglas en inglés) o centro certificado de rehabilitación para pacientes externos (CORF, por sus siglas en inglés), tiene el derecho de obtener todos los servicios de atención del centro de enfermería especializada, agencia de atención en el hogar o centro certificado de rehabilitación para pacientes externos que resulten necesarios para diagnosticar y tratar su 60 SCAN Health Plan | Evidencia de Cobertura SECCIÓN enfermedad o lesiones cubiertas por el Plan. El día de la finalización de su cobertura de servicios del centro de enfermería especializada, agencia de atención en el hogar o centro certificado de rehabilitación para pacientes externos se determina según la fecha en que los servicios ya no son clínicamente necesarios. Esta parte explica qué debe hacer si considera que su cobertura por estos servicios terminará demasiado pronto. Información que debe recibir durante su estadía en un centro de enfermería especializada, agencia de atención en el hogar o centro certificado de rehabilitación para pacientes externos Su proveedor le entregará una notificación escrita llamada Aviso de no cobertura de Medicare al menos 2 días antes de la finalización de su cobertura por servicios (llame a Servicios para Miembros del Plan al número de teléfono de la Sección 1 o al 1-800 MEDICARE (1-800-633-4227) para obtener una notificación de ejemplo o consúltela en línea en http://www.cms.hhs.gov/BNI). Se le solicitará a usted (o a su representante) que firme y feche esta notificación como comprobante de que la recibió. La firma de este documento no significa que esté de acuerdo en que la cobertura de sus servicios debe terminar, sólo significa que recibió y comprendió la notificación. 5 Cómo hacer que QIO evalúe su decisión de finalizar la cobertura Tiene derecho a apelar nuestra decisión de dar por finalizada la cobertura de sus servicios. Como se explica en la notificación que recibe de su proveedor, puede solicitar que la Organización de Mejora de la Calidad (QIO, por sus siglas en inglés) realice una evaluación independiente para determinar si dar por finalizada la cobertura de sus servicios es clínicamente adecuado. ¿Qué plazo tiene para solicitar a QIO una evaluación? Debe comunicarse con Lumetra de inmediato. La notificación escrita que recibió de su proveedor indica el nombre y número de teléfono de su organización QIO, y proporciona información acerca de lo que debe hacer. • Si recibe la notificación 2 días antes de que finalice su cobertura, debe comunicarse con Lumetra a más tardar a las 12:00 p.m. del día posterior a la fecha en que recibió la notificación. • Si recibe la notificación más de 2 días antes de finalizar su cobertura, debe presentar su solicitud a más tardar a las 12:00 p.m. del día anterior a la fecha en que finalizará su cobertura de Medicare. ¿Qué sucederá durante la revisión de Lumetra? La organización QIO le preguntará por qué considera que debe continuar la cobertura de los servicios. No es necesario que la prepare por escrito, pero puede hacerlo si lo desea. Lumetra también examinará su información clínica, hablará con su médico y revisará la información que le proporcionemos. Durante este proceso, recibirá una notificación llamada Explicación Detallada de No Cobertura explicando las razones por las que creemos que debe terminar la cobertura de sus servicios. Llame a Servicios para Miembros o al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227 - los usuarios TTY deben llamar al 1-877-486-2048) para obtener una notificación de muestra o consúltela en línea en http://www.cms.hhs.gov/BNI). Sección 5 | Quejas y Apelaciones 61 Lumetra tomará una decisión antes de que transcurra un día completo después de la fecha en que recibió la información que necesita. ¿Qué sucede si Lumetra decide a su favor? Seguiremos cubriendo sus servicios del centro de enfermería especializada, agencia de atención en el hogar o centro certificado de rehabilitación para pacientes externos (excepto copagos o deducibles correspondientes) siempre y cuando sea clínicamente necesario y no haya excedido las limitaciones de cobertura del Plan como se describe en la Sección 10. ¿Qué sucede si Lumetra está de acuerdo con que su cobertura debe terminar? No será responsable del pago de los servicios del centro de enfermería especializada, agencia de atención en el hogar o centro certificado de rehabilitación para pacientes externos proporcionados antes de la fecha de terminación en la notificación que recibe del proveedor. Es posible que no obtenga más estos servicios en la fecha proporcionada en la notificación o antes para evitar cualquier responsabilidad financiera. Si sigue recibiendo servicios, puede solicitar a Lumetra que evalúe su primera decisión si realiza la solicitud dentro de los 60 días de la recepción de la primera negación de Lumetra. ¿Qué sucede si apela la decisión de Lumetra? Lumetra tiene 14 días para decidir si confirma su decisión original o acepta que debería haber seguido recibiendo los servicios. Si Lumetra acuerda que sus servicios deben continuar, le pagaremos o reembolsaremos la atención que recibió desde la fecha de finalización en la notificación que recibió del proveedor y le proporcionaremos los servicios que solicitó (excepto por copagos o deducibles correspondientes) siempre y cuando sean clínicamente necesarios y no haya excedido las limitaciones de cobertura del Plan como se describe en la Sección 10. Si Lumetra confirma su decisión original, podrá apelar su decisión al Juez de Derecho Administrativo. Consulte el Nivel de apelación 3 en la Parte 1 de esta sección para obtener ayuda acerca de la apelación al Juez de Derecho Administrativo. Si el Juez de Derecho Administrativo confirma nuestra decisión, también puede solicitar una evaluación del Consejo de Apelaciones de Medicare o un Tribunal Federal. Si el Consejo de Apelaciones de Medicare o la Corte Federal acuerda que su hospitalización debe continuar, le pagaremos o reembolsaremos la atención que recibió desde la fecha de finalización en la notificación que recibió del proveedor y le proporcionaremos los servicios que solicitó (excepto por copagos o deducibles correspondientes) siempre y cuando sean clínicamente necesarios y no haya excedido las limitaciones de cobertura del Plan como se describe en la Sección 10. ¿Qué sucede si no solicita a Lumetra una evaluación antes de que venza la fecha límite? Si no le solicita a Lumetra una evaluación antes que venza la fecha límite, puede solicitarnos una apelación rápida, la cual se discute en la Parte 1 de esta sección. Si nos solicita una apelación rápida de su finalización de cobertura y continúa recibiendo servicios del centro de enfermería especializada, agencia de atención en el hogar o centro certificado de rehabilitación para pacientes externos, es posible que tenga que pagar por la atención recibida 62 SCAN Health Plan | Evidencia de Cobertura SECCIÓN después de su fecha de finalización de cobertura. El hecho de que tenga que pagar o no dependerá de la decisión que tomemos. • Si decidimos, en base a la apelación rápida, que la cobertura de sus servicios debe continuar, continuaremos cubriendo sus servicios del centro de enfermería especializada, agencia de atención en el hogar o centro certificado de rehabilitación para pacientes externos (excepto por copagos o deducibles correspondientes) siempre y cuando sea clínicamente necesario y no haya excedido las limitaciones de cobertura del Plan como se describe en la Sección 10. • Si decidimos que no debería haber continuado recibiendo servicios, no cubriremos los servicios que recibió después de su fecha de finalización. Si confirmamos nuestra decisión original, enviaremos nuestra decisión y la documentación de su caso a la entidad de evaluación independiente (IRE) en el plazo de 24 horas. Consulte el Nivel de apelación 2 en la Parte 1 de esta sección para obtener ayuda acerca de la apelación a la entidad de evaluación independiente. Si la entidad de evaluación independiente confirma nuestra decisión, también puede solicitar la evaluación de un Juez de Derecho Administrativo, Consejo de Apelaciones de Medicare o Tribunal Federal. Si alguno de estos encargados de la toma de decisiones acuerda que su hospitalización debe continuar, le pagaremos o reembolsaremos la atención que recibió desde la fecha del alta en la notificación que recibió del proveedor y le proporcionaremos los servicios que solicitó (excepto por copagos o deducibles correspondientes) siempre y cuando sean clínicamente necesarios y no haya excedido las limitaciones de cobertura del Plan como se describe en la Sección 10. 5 Sección 5 | Quejas y Apelaciones 63 64 SCAN Health Plan | Evidencia de Cobertura SECCIÓN Sección 6 Cómo finalizar su inscripción La finalización de su inscripción en nuestro Plan puede ser voluntaria (por decisión propia) o involuntaria (no por decisión propia): • Puede terminar su afiliación con nuestro Plan porque esa es su decisión. • También hay circunstancias limitadas por las cuales tendría que terminar su afiliación. Por ejemplo, si se muda de manera permanente fuera de nuestra área de servicio. Finalización voluntaria de su inscripción Sólo podrá dar por finalizada su afiliación al Plan voluntariamente en ciertos momentos del año. El momento clave para realizar cambios es el período de inscripción abierta de otoño de Medicare (también conocido como el “período anual de elección”), que tiene lugar todos los años desde el 15 de noviembre al 31 de diciembre. Este es el momento para revisar su cobertura de atención médica y de medicamentos para el siguiente año y para realizar cambios en su cobertura de atención o medicamentos recetados de Medicare. Los cambios que realice durante este tiempo entrarán en vigencia el 1º de enero. Algunas personas, como las que tienen Medicaid, los que reciben ayuda adicional o los que se mudan, pueden realizar cambios en otros momentos. Para obtener más información sobre cuándo realizar cambios, consulte la tabla del período de inscripción más adelante en esta sección. Si quiere finalizar su afiliación al Plan durante este tiempo, esto es lo que debe hacer: • Si planea inscribirse en un nuevo plan Medicare Advantage: Sólo inscríbase en el nuevo Plan. Su inscripción en nuestro plan finalizará cuando comience la cobertura del nuevo plan el 1º de enero. • Si planea cambiar al Plan Original Medicare y afiliarse a un plan de medicamentos recetados de Medicare: Sólo inscríbase en el nuevo plan de medicamentos recetados de Medicare. Su inscripción en nuestro Plan terminará cuando comience la nueva cobertura el 1º de enero. • Si planea cambiar al Plan Original Medicare sin un plan de medicamentos recetados de Medicare: Comuníquese con Servicios para miembros para recibir información sobre cómo solicitar la finalización de la inscripción. También puede llamar al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) para solicitar la finalización de la inscripción en nuestro Plan. Los usuarios TTY deberían llamar al 1-877-486-2048. La finalización de su inscripción en Original Medicare entrará en vigencia el 1º de enero. Período de inscripción Inscripción abierta de otoño (período anual de elección) Momento para revisar su cobertura de salud y de medicamentos recetados y de realizar cambios. ¿Cuándo? Todos los años desde el 15 de noviembre hasta el 31 de diciembre. Fecha de vigencia 1º de enero 6 Sección 6 | Cómo finalizar su inscripción 65 Período de inscripción Medicare Advantage (MA) Inscripción abierta Los beneficiarios elegibles de MA pueden realizar un cambio en su cobertura del plan de salud. Sin embargo, no puede utilizar este período para agregar, abandonar o modificar su cobertura de medicamentos recetados de Medicare. Ejemplos: Si está en un plan MA que no tiene cobertura de medicamentos recetados de Medicare, puede pasar a otro plan Medicare Advantage que no ofrezca cobertura de medicamentos o pasar a Original Medicare. Si está en el Plan Original Medicare y tiene un plan de medicamentos recetados de Medicare, se puede inscribir en un Plan Medicare Advantage que ofrezca cobertura de medicamentos. Si está en un plan MA que ofrece cobertura de medicamentos de Medicare, puede abandonar este plan o inscribirse en un Plan Original Medicare y en un plan de medicamentos recetados de Medicare. Períodos especiales de inscripción para excepciones especiales limitadas, tales como: • Se mudó. • Tiene Medicaid. • Reúne los requisitos para recibir ayuda adicional con recetas de Medicare. • Vive en una institución (como un asilo). ¿Cuándo? Todos los años desde el 1º de enero hasta el 31 de marzo. Fecha de vigencia Primer día del mes siguiente después de que el plan recibe su solicitud de inscripción. Determinado por excepción. En general, el primer día del mes siguiente después de que el plan recibe su solicitud de inscripción. 66 SCAN Health Plan | Evidencia de Cobertura SECCIÓN Para obtener más información sobre las opciones disponibles durante estos períodos de inscripción, comuníquese con Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Los usuarios TTY deberían llamar al 1-877-486-2048. También puede encontrar información adicional en el manual “Medicare y usted”. Este manual se envía por correo a todas las personas con Medicare cada otoño. Puede consultar o descargar una copia desde www.medicare.gov, en “Herramientas de búsqueda” seleccione “Encontrar una publicación de Medicare”. Hasta que finalice su afiliación, debe continuar recibiendo sus servicios de Medicare y/o la cobertura de medicamentos recetados a través de nuestro Plan. Cuando cancela su inscripción a nuestro Plan, puede pasar un tiempo hasta que su membresía termine y entre en vigencia el nuevo sistema de beneficios de Medicare (ya hemos discutido anteriormente en esta sección cuándo entra en vigencia la modificación). Mientras espera que su membresía finalice, sigue siendo miembro y debe continuar recibiendo su atención médica y los medicamentos recetados a través de nuestro Plan, como de costumbre. En el caso de que esté hospitalizado el día que finaliza su afiliación, generalmente estará cubierto por nuestro Plan hasta que reciba el alta. Llame a Servicios para miembros para obtener más información y ayudarnos a coordinar con su nuevo plan. 6 Hasta que finalice su cobertura de medicamentos recetados con nuestro Plan, utilice las farmacias de la red para surtir sus recetas. Mientras espera que finalice su membresía, sigue siendo miembro y debe continuar recibiendo sus medicamentos recetados a través de nuestras farmacias de la red del Plan, como de costumbre. En la mayoría de los casos, sus recetas están cubiertas sólo si las surte en una farmacia de la red, incluido nuestro servicio de farmacia con pedidos por correo, si se encuentran en nuestro formulario y si sigue otras normas de cobertura. No podemos pedirle que finalice su afiliación al Plan por razones de salud. No podemos pedirle que se retire debido a razones de salud. Si alguna vez siente que lo están incentivando o le solicitan que se retire de nuestro Plan por razones de salud, debe llamar al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), que es la línea nacional de ayuda de Medicare. Los usuarios de TTY deberían llamar al 1-877-486- 2048. Puede llamar 24 horas al día, 7 días a la semana. Finalización involuntaria de su inscripción Si se presenta alguna de las siguientes situaciones, daremos por finalizada su afiliación a nuestro Plan. • Si no permanece inscripto en Medicare A y B. • Si se muda fuera de nuestra área de servicio o si está lejos de nuestra área de servicio por más de 6 meses, no puede permanecer como miembro de nuestro Plan. Y debemos dar por finalizada su afiliación (“dar por finalizada su inscripción”). Si piensa mudarse o realizar un largo viaje, llame a Servicios para miembros para averiguar si el lugar adonde se mudará o viajará se encuentra en el área de servicio de nuestro Plan. • Si, a sabiendas, falsifica o retiene información sobre terceros que brindan el reembolso para su cobertura de medicamentos recetados. • Si, intencionalmente, nos proporciona información incorrecta en su solicitud de afiliación que afectara los requisitos para inscribirse en nuestro Plan. Sección 6 | Cómo finalizar su inscripción 67 • Si se comporta de una manera indisciplinada, contraproducente o abusiva, y este comportamiento afecta seriamente nuestra capacidad de coordinar o proporcionar atención médica para usted o para otros miembros de nuestro Plan. No podemos hacer que deje el Plan por esta razón a menos que primero obtengamos el permiso de Medicare. • Si permite que otra persona use su tarjeta de membresía del plan para obtener atención médica. Si su inscripción al plan finaliza por esta razón, CMS puede referir su caso al Inspector General para realizar una investigación adicional. Tiene el derecho de presentar una queja si finalizamos su afiliación al Plan. Si finalizamos su afiliación a nuestro Plan, le comunicaremos nuestras razones por escrito y le explicaremos cómo presentar una queja si desea hacerlo. 68 SCAN Health Plan | Evidencia de Cobertura SECCIÓN 6 Sección 6 | Cómo finalizar su inscripción 69 70 SCAN Health Plan | Evidencia de Cobertura SECCIÓN Sección 7 Definiciones de palabras importantes utilizadas en el EOC Directiva anticipada: Documento formal, firmado por usted antes de una enfermedad o lesión grave, que servirá de guía para su(s) médico(s) a fin de proporcionar tratamiento en caso de que quede incapacitado de manera tal que no pueda tomar una decisión informada. (Consulte la Sección 3 para obtener más información). Apelación: Tipo especial de queja que presenta si está en desacuerdo con una decisión para denegar una solicitud de servicios de atención médica y/o medicamentos recetados o el pago de servicios que ya recibió. También puede presentar una queja si está en desacuerdo con una decisión para dar por finalizada la cobertura de los servicios que está recibiendo. Por ejemplo, puede solicitar una apelación si nuestro Plan no paga un medicamento, artículo o servicio que cree que debería poder obtener. La Sección 5 explica las apelaciones, inclusive el proceso para presentar una apelación. Período de beneficios: Tanto para nuestro Plan como para el Plan Original Medicare, rige un período de beneficios para determinar la cobertura por estadía como paciente internado en hospitales y centros de enfermería especializada. El período de beneficios comienza el primer día que ingresa a un centro de enfermería especializada cubierto por Medicare. El período de beneficios finaliza cuando no ha sido un paciente internado en cualquier centro de enfermería especializada por 60 días consecutivos. Si ingresa a un centro de enfermería especializada después de que haya terminado un período de beneficios, comienza un nuevo período. La cantidad de períodos de beneficios que puede tener es ilimitada. El tipo de atención cubierta depende de si se lo considera paciente internado para la estadía en un centro de enfermería especializada. Se considera paciente internado en un centro de enfermería especializada sólo si la atención recibida en el centro de enfermería especializada cumple con los estándares específicos de atención especializada. Específicamente, para ser un paciente internado en un centro de enfermería especializada, debe necesitar servicios diarios de enfermería especializada o rehabilitación especializada, o ambos. Medicamento de marca registrada: Medicamento recetado que es producido y vendido por la compañía farmacéutica que originalmente investigó y desarrolló el medicamento. Los medicamentos de marca registrada tienen la misma fórmula de componentes activos que la versión genérica del medicamento. Sin embargo, los medicamentos genéricos son producidos y vendidos por otros fabricantes de medicamentos y, por lo general, no están disponibles hasta después del vencimiento de la patente del medicamento de marca registrada. Año calendario: Período que comienza el 1º de enero y termina 12 meses consecutivos después, el 31 de diciembre. Consulte la Sección 10 de este documento. Cobertura catastrófica: Fase en el Beneficio de Medicamentos, de la Parte D donde paga un bajo copago o coseguro por sus medicamentos después de que usted u otras partes calificadas hayan gastado en su nombre $4,350 en medicamentos cubiertos durante el año cubierto. Centros para Servicios de Medicare y Medicaid (CMS): Entidad federal que supervisa el programa Medicare. La Sección 8 explica cómo comunicarse con CMS. Medicamento compuesto: Medicamento recetado que es preparado al mezclar o alterar un medicamento existente con el fin de producir la formulación específica o una resistencia de la dosis que no es la comercialmente disponible. Los medicamentos compuestos no están aprobados por La Administración de Alimentos y Medicamentos. Consulte la sección Limitaciones y Exclusiones Adicionales del Apéndice para obtener más información. Sección 7 | Definiciones de palabras importantes utilizadas en el EOC 71 7 Gasto compartido: Montos que los miembros tienen que pagar cuando reciben los medicamentos/ servicios. Incluye cualquier combinación de los tres siguientes tipos de pagos: (1) cualquier monto deducible que el plan pueda imponer antes de que los medicamentos/servicios estén cubiertos; (2) cualquier “copago” fijo que un plan pueda requerir que se pague cuando se reciben medicamentos/ servicios específicos; o (3) cualquier “coseguro” que se deba pagar como porcentaje del monto total pagado por un medicamento/servicio. Determinación de cobertura: Decisión de su Plan de medicamentos de Medicare acerca de si un medicamento recetado está cubierto por el Plan y la cantidad, si corresponde, que debe pagar por la receta. En general, no es una determinación de cobertura si lleva la receta a una farmacia y la farmacia le informa que su receta no está cubierta por el plan. Debe llamar o escribir a nuestro plan para solicitar una decisión formal sobre la cobertura con la que no está de acuerdo. Medicamentos cubiertos: El término general que utilizamos para referirnos a todos los medicamentos recetados cubiertos por nuestro Plan. Servicios cubiertos: Todos los servicios y provisiones de atención médica que están cubiertos por nuestro Plan. Cobertura de medicamentos recetados meritoria: Cobertura (por ejemplo, de un empleador o sindicato) que es al menos tan buena como la cobertura de medicamentos recetados de Medicare. Atención custodial: Atención de necesidades personales más que médicas. La atención custodial es la atención que puede ser proporcionada por personas que no tienen habilidades o entrenamiento profesional. Esta atención incluye ayuda para caminar, vestirse, bañarse, comer, preparación de dietas especiales y administración de medicamentos. Medicare no cubre la atención custodial a menos que se proporcione como otro tipo de atención que obtiene además de la atención de enfermería especializada y/o los servicios de rehabilitación especializada. Terminación de la inscripción: Proceso de finalizar su afiliación con nuestro Plan. La finalización de la inscripción puede ser voluntaria (por propia decisión) o involuntaria (no por decisión propia). La Sección 6 discute cómo finalizar su afiliación. Equipo médico duradero: Cierto equipo médico recetado por su médico para ser utilizado en el hogar. Incluye andadores, sillas de ruedas o camas de hospital. Atención de emergencia: Servicios cubiertos que: 1) son proporcionados por un proveedor calificado para ofrecer servicios de emergencia; y 2) resultan necesarios para evaluar o estabilizar una condición médica de emergencia. Evidencia de Cobertura (EOC, por sus siglas en inglés) y Divulgación de información: Este documento, junto con el formulario de inscripción [y cualquier otro anexo, cláusula u otra cobertura opcional elegida], que explica sus derechos, nuestros deberes y lo que tiene que hacer como miembro de nuestro Plan. Excepción: Tipo de determinación de cobertura que, si se aprueba, le permite obtener un medicamento que no está en el formulario del patrocinador del Plan (una excepción al formulario), o recibir un medicamento no preferido a un nivel preferido de gastos compartidos (una excepción de niveles). También puede solicitar una excepción si el patrocinador del plan le solicita que pruebe otro medicamento antes de recibir el medicamento que solicita, o el Plan limita la cantidad o la dosis del medicamento que solicita (una excepción al formulario). 72 SCAN Health Plan | Evidencia de Cobertura SECCIÓN Formulario: Lista de medicamentos cubiertos proporcionados por el Plan. Medicamento genérico: Medicamento recetado aprobado por la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA, por sus siglas en inglés) por tener el mismo componente activo que un medicamento de marca. Generalmente, los medicamentos genéricos cuestan menos que los medicamentos de marca. Reclamación: Tipo de queja que realiza acerca de nosotros o uno de nuestros proveedores/ farmacias de la red, incluyendo una queja relacionada con la calidad de su atención. Este tipo de queja no incluye las disputas de pagos o cobertura. Consulte la Sección 4 para obtener más información acerca de los reclamos. Acompañante terapéutico: Proporciona servicios que no necesitan las habilidades de un profesional de enfermería o un terapeuta (por ejemplo, ayudar con el cuidado personal como bañarse, utilizar el baño, vestirse o realizar los ejercicios prescritos). Un asistente de salud en el hogar no tiene una licencia de enfermería ni brinda terapia. Atención médica en el hogar: Atención de enfermería especializada y otros servicios de atención médica que recibe en su hogar por el tratamiento de una enfermedad o lesión. Los servicios cubiertos se enumeran en la Tabla de beneficios en la Sección 10, bajo el encabezado “Atención en el hogar”. Si necesita servicios de atención médica en el hogar, los cubriremos siempre y cuando se reúnan los requisitos de cobertura de Medicare. La atención médica en el hogar puede incluir los servicios de un acompañante terapéutico si los servicios forman parte de un plan de atención en el hogar para su enfermedad o lesión. No están cubiertos, a menos que también esté recibiendo servicios especializados cubiertos. Los servicios de atención en el hogar no incluyen los servicios de mucama, de provisión de alimentos o de servicios de enfermería de tiempo-completo. Atención en un hospicio: Manera especial de atender a las personas con una enfermedad terminal y de brindar asesoramiento a sus familias. La atención en un hospicio es la atención física y el asesoramiento proporcionado por un equipo de personas que son parte de una agencia pública o una compañía privada certificada por Medicare. Según la situación, esta atención puede ser proporcionada en el hogar, un hospicio, un hospital o un asilo privado. La atención en un hospicio tiene como objetivo ayudar a los pacientes en los últimos meses de vida brindándoles comodidad y alivio del dolor. Se centra en la atención, no en la cura. Para obtener más información sobre hospicios, visite www.medicare.gov. En “Herramientas de búsqueda”, seleccione “Encontrar una publicación de Medicare” para consultar o descargar la publicación “Beneficios de hospicio de Medicare”. O llame al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227 los usuarios TTY deberían llamar al , 1-877-486-2048). Atención de pacientes internados: Servicio de atención médica que obtiene cuando ingresa a un hospital. Límite de cobertura inicial: Límite máximo de cobertura durante el período de cobertura inicial. Período de cobertura inicial: Período anterior a que sus gastos totales por medicamentos hayan alcanzado $4,000 en el Condado de Los Angeles, $3,000 en el Condado de Orange y en los Condados de Riverside y San Bernardino, incluso montos que ya pagó y lo que el plan ha pagado en su nombre. 7 Sección 7 | Definiciones de palabras importantes utilizadas en el EOC 73 Multa por inscripción tardía: Monto que se agrega a la cuota mensual de la cobertura de medicamentos de Medicare si no tiene una cobertura meritoria (cobertura que se espera que pague, en promedio, al menos lo mismo que la cobertura estándar de medicamentos recetados de Medicare) por un período continuo de 63 días o más. Paga este monto superior mientras tenga un plan de medicamentos de Medicare. Hay algunas excepciones. Terapia de mantenimiento: Incluye servicios que no son clínicamente imprescindibles o necesarios y que no son pagaderos conforme al programa Medicare y que tienen como objetivo prevenir enfermedades, promover la salud, prolongar o mejorar la calidad de vida, o mantener o evitar el deterioro de condiciones crónicas. Algunos ejemplos son la quiropraxia, los masajes o las terapias de mantenimiento físico. Puede ser que también existan otras limitaciones. Clínicamente necesario: Servicios o suministros que son adecuados y necesarios para el diagnóstico o tratamiento de su estado clínico; se utilizan para el diagnóstico, atención directa y tratamiento de su estado clínico; cumplen con los criterios de buenas prácticas clínicas en la comunidad local; y no son principalmente para su conveniencia o la de su médico. Medicare: Programa federal de seguro médico para personas de 65 años o más, algunas personas menores de 65 años con ciertas discapacidades y personas con condición renal en fase terminal (generalmente quienes tienen insuficiencia renal permanente o quienes necesitan diálisis o transplante renal). Plan Medicare Advantage (MA): Algunas veces llamado Medicare, Parte C. Un plan ofrecido por una empresa privada que tiene contrato con Medicare para proporcionarle todos sus beneficios de Medicare, Parte A (atención hospitalaria) y Medicare, Parte B (atención médica). Un plan MA proporciona un conjunto específico de beneficios médicos con la misma cuota y nivel de gasto compartido a todas las personas con Medicare que residan en el área de servicios cubierta por el Plan. Una organización Medicare Advantage puede ofrecer uno o más planes Medicare Advantage en la misma área de servicio. Un Plan Medicare Advantage puede ser una organización de mantenimiento de la salud, una organización de proveedores preferidos o un plan privado de cargo por servicio o un plan de cuenta de ahorros médicos de Medicare. En la mayoría de los casos, los Planes Medicare Advantage también ofrecen Medicare, Parte D (cobertura de medicamentos recetados). Estos planes se denominan Planes Medicare Advantage con cobertura de medicamentos recetados. Cualquiera que tenga Medicare, Parte A y Parte B, puede afiliarse a cualquier Plan de Salud Medicare ofrecido en su área, excepto las personas con enfermedad renal en fase terminal (a menos que se apliquen ciertas excepciones). Cobertura de medicamentos recetados de Medicare (Medicare, Parte D): Seguro que ayuda a pagar a pacientes externos los medicamentos recetados, vacunas, productos biológicos y otros suministros no cubiertos por Medicare, Parte A o Medicare, Parte B. Póliza de “Medigap” (seguro suplementario de Medicare): Seguro suplementario de Medicare vendido por compañías de seguro privadas para satisfacer las necesidades no cubiertas en el Plan Original Medicare. Las pólizas de Medigap sólo funcionan con el Plan Original Medicare. (Un plan Medicare Advantage no es una póliza Medigap). Miembro (miembro de nuestro Plan o “miembro del plan”): Persona con Medicare que reúne los requisitos para obtener servicios cubiertos, que se ha afiliado a nuestro Plan y cuya inscripción ha sido confirmada por los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS, por sus siglas en inglés). 74 SCAN Health Plan | Evidencia de Cobertura SECCIÓN Servicios para miembros: Departamento de nuestro Plan responsable de responder a sus preguntas sobre afiliación, beneficios, reclamos y apelaciones. Consulte la Sección 8 para obtener información sobre cómo comunicarse con Servicios para miembros. Farmacia de la red: Farmacia en la cual los miembros de nuestro Plan pueden recibir sus beneficios de medicamentos recetados. Las llamamos “farmacias de la red” porque son contratadas por nuestro Plan. En la mayoría de los casos, sus recetas están cubiertas sólo si las surte una de nuestras farmacias de la red. Proveedor de la red: “Proveedor” es el término general que utilizamos para referirnos a médicos, otros profesionales de la salud, hospitales y otros centros de atención médica que poseen una licencia o están certificados por Medicare y por el estado para brindar servicios de atención médica. Los llamamos “proveedores de la red” cuando tienen un acuerdo con nuestro Plan para aceptar nuestro pago como pago total y en algunos casos, para coordinar así como para proporcionar los servicios cubiertos a los miembros de nuestro Plan. Nuestro Plan les paga a los proveedores de la red según los acuerdos que tiene con los proveedores o si los proveedores acuerdan proporcionarle los servicios cubiertos por el Plan. Los proveedores de la red también se denominan “Proveedores del Plan”. Determinación de la organización: La organización Medicare Advantage toma una “Determinación de la organización” cuando la organización, o uno de sus proveedores, toma una decisión sobre los servicios o el pago de Medicare Advantage que considera que debería recibir. Plan Original Medicare: (“Medicare tradicional” o Medicare de “Cargo por servicio”) el Plan Original Medicare es la forma en que muchas personas obtienen su cobertura médica. Es el programa nacional de pago por consulta que le permite usar los servicios de cualquier médico, hospital u otro proveedor de atención médica que acepta Medicare. Usted debe pagar el deducible. Medicare paga su parte del monto aprobado por Medicare, y usted paga su parte. Original Medicare tiene dos partes: Parte A (seguro hospitalario) y Parte B (seguro médico) y está disponible en todo Estados Unidos. Proveedor o centro fuera de la red: Proveedor o centro con el que no tenemos contrato para coordinar o proporcionar servicios cubiertos para los miembros de nuestro Plan. Los proveedores fuera de la red son los proveedores que no son empleados, no pertenecen o no son administrados por nuestro Plan o no tienen contrato para proporcionar servicios cubiertos a los miembros. El uso de los proveedores o centros fuera de la red se encuentra explicado en este documento, en la Sección 2. Farmacia fuera de la red: Farmacia que no tiene contrato con nuestro Plan para coordinar o proporcionar medicamentos cubiertos a los miembros de nuestro Plan. Como se explica en este documento, la mayoría de los medicamentos que obtiene de las farmacias fuera de la red no están cubiertos por nuestro Plan, excepto en ciertas condiciones. Parte C: Consulte el “Plan Medicare Advantage (MA)”. Parte D: Programa de beneficios de medicamentos recetados voluntario de Medicare. (Para mayor comodidad, nos referiremos al programa de beneficios de medicamentos recetados como la Parte D). 7 Sección 7 | Definiciones de palabras importantes utilizadas en el EOC 75 Medicamentos de la Parte D: Medicamentos que el Congreso nos permitió ofrecer como parte de un beneficio estándar de medicamentos recetados de Medicare. Podemos o no ofrecer todos los medicamentos de la Parte D. (Consulte su formulario para obtener una lista específica de los medicamentos cubiertos). Ciertas categorías de medicamentos, como las benzodiazepinas, los barbitúricos, y los medicamentos de venta libre fueron específicamente excluidas por el Congreso del paquete estándar de medicamentos recetados (consulte la Sección 10 para obtener una lista de estos medicamentos). Estos medicamentos no se consideran medicamentos de la Parte D. Médico de atención primaria (PCP, por sus siglas en inglés): Profesional de atención médica que elige para coordinar su atención médica. Su médico de atención primaria es responsable de proporcionar o autorizar los servicios cubiertos mientras es miembro del Plan. La Sección 2 le brinda más información sobre los médicos de atención primaria. Autorización previa: Aprobación anticipada para obtener servicios Y/O ciertos medicamentos que pueden o no estar en nuestro formulario. En una Organización de Mantenimiento de la Salud (HMO, por sus siglas en inglés) con un modelo de referencia, algunos servicios de la red están cubiertos sólo si su médico u otro proveedor del Plan obtiene una “autorización previa” de nuestro Plan. Los servicios cubiertos que necesitan autorización previa se encuentran en la Tabla de beneficios de la Sección 10. Algunos medicamentos están cubiertos sólo si su médico u otro proveedor de la red obtiene nuestra “autorización previa”. Los medicamentos cubiertos que requieren autorización previa están marcados en el formulario. Organización de mejora de calidad (QIO, por sus siglas en inglés): Grupos de médicos practicantes y otros expertos en atención médica pagados por el gobierno federal para evaluar y mejorar la atención proporcionada a los pacientes de Medicare. Deben evaluar sus quejas acerca de la calidad de la atención proporcionada por los proveedores de Medicare. Consulte la Sección 8 para obtener información sobre cómo comunicarse con la organización QIO en su estado y la Sección 5 para obtener información sobre cómo presentar una queja a la organización QIO. Servicios de rehabilitación: Estos servicios incluyen terapia física, terapia del habla y el lenguaje y terapia ocupacional. Límites de cantidad: Herramienta de administración diseñada para limitar el uso de ciertos medicamentos por calidad, seguridad o razones de utilización. Los límites pueden realizarse en la cantidad del medicamento que cubrimos por receta o por un período determinado. Área de servicios: Área aprobada por los Centros para Servicios de Medicare y Medicaid dentro de la que una persona que reúna los requisitos puede inscribirse en un determinado Plan. Atención en un centro de enfermería especializada (SNF): Nivel de atención en un centro de enfermería especializada determinada por un médico, que se debe proporcionar o supervisar por profesionales de la salud matriculados. Puede ser atención de enfermería especializada o servicios de rehabilitación especializada, o ambos. La atención de enfermería especializada incluye servicios que requieren las habilidades de un profesional de enfermería para su desempeño o supervisión. Los servicios de rehabilitación especializada incluyen terapia física, terapia del habla y terapia ocupacional. La terapia física incluye ejercicios para mejorar el movimiento y la fuerza de un área del cuerpo, y el entrenamiento para saber cómo utilizar un equipo especial, por ejemplo: cómo utilizar un andador o cómo sentarse y levantarse de una silla de ruedas. La terapia del habla incluye ejercicios para recuperar y fortalecer las habilidades del habla y/o para tragar. La terapia ocupacional lo ayuda a aprender a realizar actividades diarias como comer y vestirse sin ayuda. 76 SCAN Health Plan | Evidencia de Cobertura SECCIÓN Terapia escalonada: Herramienta de utilización que requiere que pruebe otro medicamento para tratar su estado clínico antes de que cubramos el medicamento que su médico había recetado inicialmente. Seguro de ingreso suplementario (SSI, por sus siglas en inglés): Beneficio mensual pagado por la Administración de Seguro Social a las personas de ingresos y recursos limitados con discapacidad, ceguera, de 65 años o más. Los beneficios del seguro de ingreso suplementario no son los mismos que los del Seguro Social. Atención de urgencia: La Sección 2 explica los servicios “de urgencia”. Son distintos de los servicios de emergencia. 7 Sección 7 | Definiciones de palabras importantes utilizadas en el EOC 77 78 SCAN Health Plan | Evidencia de Cobertura SECCIÓN Sección 8 Números de teléfono y recursos útiles Información de contacto para nuestro Departamento de Servicios para Miembros del Plan Si tiene preguntas o inquietudes, comuníquese o escriba al Departamento de Servicios para Miembros del Plan. Nos complacerá ayudarlo. Servicios para Miembros LLAME AL 1-800-559-3500 Este número también aparece en la portada de este folleto para una fácil referencia. Las llamadas a este número son gratuitas. Puede comunicarse con el Departamento de Servicios para Miembros de 7:00 A.M. a 8:00 P.M., los 7 días de la semana. TTY 1-800-735-2929 Este número requiere equipo telefónico especial. Se encuentra en la portada de este folleto para una fácil referencia. Las llamadas a este número son gratuitas. 1-562-989-5181 Atención: Departamento de Servicios para Miembros SCAN Health Plan Atención: Departamento de Servicios para Miembros 3800 Kilroy Airport Way, P.O. Box 22616, Long Beach, CA 90801-5616 8 3800 Kilroy Airport Way, Suite 100, Long Beach, CA 90806 www.scanhealthplan.com FAX ESCRIBA A VISÍTENOS EN SITIO WEB Sección 8 | Números de teléfono y recursos útiles 79 Información de contacto para Reclamaciones, Determinaciones de la organización, Determinaciones de cobertura y Apelaciones Determinaciones de la Organización, Parte C (sobre su atención y servicios de Medicare) LLAME AL 1-800-559-3500 Las llamadas a estos números son gratuitas. Puede comunicarse con el Departamento de Servicios para Miembros de 7:00 A.M. a 8:00 P.M., los 7 días de la semana. TTY 1-800-735-2929 Este número requiere equipo telefónico especial. Las llamadas a este número son gratuitas. 1-562-989-5181 Atención: Departamento de Servicios para Miembros SCAN Health Plan Atención: Departamento de Servicios para Miembros 3800 Kilroy Airport Way, P.O. Box 22616, Long Beach, CA 90801-5616 FAX ESCRIBA A Para obtener información acerca de las determinaciones de la organización, Parte C, consulte la Sección 5. Reclamaciones, Parte C (sobre su atención médica y servicios) LLAME AL 1-800-559-3500 Las llamadas a estos números son gratuitas. Puede comunicarse con el Departamento de Servicios para Miembros de 7:00 A.M. a 8:00 P.M., los 7 días de la semana. TTY 1-800-735-2929 Este número requiere equipo telefónico especial. Las llamadas a este número son gratuitas. 1-562-989-5181 Atención: Departamento de Servicios para Miembros SCAN Health Plan Atención: Departamento de Servicios para Miembros 3800 Kilroy Airport Way, P.O. Box 22616, Long Beach, CA 90801-5616 FAX ESCRIBA A Para obtener información acerca de las Reclamaciones, Parte C, consulte la Sección 4. 80 SCAN Health Plan | Evidencia de Cobertura SECCIÓN Apelaciones, Parte C (sobre su atención médica y servicios) LLAME AL 1-800-559-3500 Las llamadas a estos números son gratuitas. Puede comunicarse con el Departamento de Servicios para Miembros de 7:00 A.M. a 8:00 P.M.,los 7 días de la semana. TTY 1-800-735-2929 Este número requiere equipo telefónico especial. Las llamadas a este número son gratuitas. 1-562-989-0958 Atención: Departamento de Reclamaciones y Apelaciones SCAN Health Plan Atención: Departamento de Reclamaciones y Apelaciones 3800 Kilroy Airport Way, P.O. Box 22644, Long Beach, CA 90801-5616 FAX ESCRIBA A Para obtener información acerca de las Apelaciones, Parte C, consulte la Sección 5. Determinaciones de cobertura, Parte D (sobre sus medicamentos recetados de la Parte D) LLAME AL 1-800-559-3500 Las llamadas a estos números son gratuitas. Puede comunicarse con el Departamento de Servicios para Miembros de 7:00 A.M. a 8:00 P.M., los 7 días de la semana. TTY 1-800-735-2929 Este número requiere equipo telefónico especial. Las llamadas a este número son gratuitas. 1-877-837-5922 Atención: Departamento de Servicios para Miembros Express Scripts, Inc. Atención: Departamento de autorización previa, Parte D Ruta de correo: BL0345 6625 West 78th Street, Bloomington, MN 55439 8 FAX ESCRIBA A Para obtener información acerca de las determinaciones de cobertura, Parte D, consulte la Sección 5. Sección 8 | Números de teléfono y recursos útiles 81 Reclamaciones, Parte D (sobre sus medicamentos recetados de la Parte D) LLAME AL 1-800-559-3500 Las llamadas a este número son gratuitas. Puede comunicarse con el Departamento de Servicios para Miembros de 7:00 A.M. a 8:00 P.M., los 7 días de la semana. TTY 1-800-735-2929 Este número requiere equipo telefónico especial. Las llamadas a este número son gratuitas. 1-562-989-0958 Atención: Departamento de Reclamaciones y Apelaciones SCAN Health Plan Atención: Reclamaciones y Apelaciones 3800 Kilroy Airport Way, P.O. Box 22644, Long Beach, CA 90801-5616 FAX ESCRIBA A Para obtener información acerca de las reclamaciones, Parte D, consulte la Sección 4. Apelaciones, Parte D (sobre sus medicamentos recetados de la Parte D) LLAME AL 1-800-559-3500 Las llamadas a este número son gratuitas. Puede comunicarse con el Departamento de Servicios para Miembros de 7:00 A.M. a 8:00 P.M., los 7 días de la semana. TTY 1-800-735-2929 Este número requiere de un equipo telefónico especial. Las llamadas a este número son gratuitas. 1-562-989-0958 Atención: Departamento de Reclamaciones y Apelaciones SCAN Health Plan Atención: Reclamaciones y Apelaciones 3800 Kilroy Airport Way, P.O. Box 22644, Long Beach, CA 90801-5616 FAX ESCRIBA A Para obtener información acerca de las apelaciones, Parte D, consulte la Sección 5. 82 SCAN Health Plan | Evidencia de Cobertura SECCIÓN Otros contactos importantes A continuación encontrará un listado de otros contactos importantes. Para obtener la información de contacto más actualizada, verifique su manual Medicare y usted, o visite el sitio web www.medicare.gov y seleccione Encontrar números y recursos útiles, o llame al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048. Programa de Defensa y Asesoramiento sobre Seguro Médico (HICAP) HICAP es un programa estatal que recibe dinero del gobierno nacional para proporcionar asesoramiento gratuito sobre seguro médico a personas que tienen Medicare. HICAP puede explicarle sus derechos y la protección de Medicare, ayudarlo a presentar quejas acerca de la atención o el tratamiento y ayudarlo a resolver problemas de facturación con Medicare. HICAP cuenta con información sobre los Planes Medicare Advantage, Planes de Medicamentos Recetados de Medicare y pólizas de Medigap (seguro suplementario de Medicare). Esto incluye información para decidir acerca de la cancelación de su póliza Medigap mientras está registrado en un Plan Medicare Advantage y para conocer derechos especiales de Medigap para personas que han probado el Plan Medicare Advantage por primera vez. Se puede comunicar con HICAP al 1-800-434-0222 o por correo al HICAP de su condado: Condado de Los Angeles HICAP 520 S. La Fayette Park Place, Suite 214, Los Angeles, CA 90057 Condado de Orange HICAP 1971 E. 4th Street, Suite 200, Santa Ana, CA 92705 Condados de San Bernardino y Riverside HICAP/Inland Agency 6296 River Crest Drive, Suite L, Riverside, CA 92507 También puede encontrar el sitio web de HICAP en www.medicare.gov en Herramientas de búsqueda al seleccionar Números de teléfono y sitios web útiles. 8 LUMETRA QIO es la sigla de Quality Improvement Organization (organización de mejora de la calidad). La organización QIO es un grupo de médicos y profesionales de la salud de su estado que evalúa la atención médica y maneja cierto tipo de quejas de pacientes con Medicare y está financiada por el gobierno nacional para evaluar y ayudar a mejorar la atención proporcionada a los pacientes de Medicare. Cada estado tiene una organización QIO. Las organizaciones QIO tienen diferentes nombres, dependiendo del estado donde estén ubicadas. Los médicos y otros especialistas de salud en la organización QIO evalúan ciertos tipos de quejas realizadas por pacientes de Medicare. Éstas incluyen quejas acerca de la calidad de la atención médica y apelaciones presentadas por pacientes de Medicare que piensan que la cobertura de su permanencia en el hospital, en un centro de enfermería especializada, en una agencia de atención en el hogar o en un centro de rehabilitación para pacientes ambulatorios terminará demasiado pronto. Consulte la Sección 5 para obtener más información acerca de las quejas, apelaciones y reclamaciones. Sección 8 | Números de teléfono y recursos útiles 83 Puede comunicarse con Lumetra en: Lumetra One Samsone Street, Suite 600, San Francisco, CA 91404-4448 Llame al: 1-800-841-1602 Los usuarios de TTY deben llamar al 1-800-881-5980. Cómo comunicarse con el programa Medicare Medicare es el programa nacional de seguro médico para personas de 65 años o más, algunas personas menores de 65 años con ciertas discapacidades y personas con condición renal en fase terminal (generalmente quienes tienen insuficiencia renal permanente y necesitan diálisis o transplante renal). Nuestra organización tiene contrato con el gobierno nacional. Llame al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) para formular preguntas o para obtener folletos de información gratuitos de Medicare las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY pueden llamar al 1-877-486-2048. Los representantes de servicios al cliente están disponibles las 24 horas al día, incluidos los fines de semana. Visite www.medicare.gov para obtener más información. Éste es el sitio web oficial del gobierno para Medicare. El sitio web le proporciona información actualizada sobre Medicare y los asilos privados y otros temas actuales de Medicare. Incluye folletos que puede imprimir directamente desde su computadora. Cuenta con herramientas para ayudarlo a comparar los Planes Medicare Advantage y los Planes de Medicamentos Recetados de Medicare en su área. También puede buscar en “Herramientas de búsqueda” para obtener los contactos de Medicare en su estado. Seleccione “Números de teléfono y sitios web útiles”. Si no tiene una computadora para acceder a este sitio web, puede pedir ayuda y usar las computadoras de la biblioteca o del centro para personas de edad avanzada de su localidad. Medicaid Medicaid es un programa estatal que ayuda con los costos médicos a algunas personas con ingresos y recursos limitados. Algunas personas con Medicare también reúnen los requisitos para Medicaid. Medicaid tiene programas que pueden ayudarle a pagar por sus cuotas de Medicare y otros costos, si reúne los requisitos. Para obtener más información acerca de Medicaid y sus programas, comuníquese a: Departamento de Servicios de Salud de California (CDHS) P.O. Box 942732, Sacramento, CA 94234-7320 Llame al: 1-916-445-4171 Los usuarios de TTY deben llamar al: 1-916-445-0553. Dirección del sitio web: www.dhcs.ca.gov 84 SCAN Health Plan | Evidencia de Cobertura SECCIÓN Seguro social Los programas del Seguro Social incluyen beneficios de jubilación, beneficios por discapacidad, beneficios familiares, beneficios a sobrevivientes y beneficios para las personas de edad avanzada y no videntes. Puede llamar al Seguro Social al 1-800-772-1213. Los usuarios TTY deben llamar al 1-800-325-0778. También puede visitar www.ssa.gov en la Web. Programa para Personas con Discapacidades Genéticas (GHPP) El Programa para Personas con Discapacidades Genéticas es una organización estatal que proporciona ayuda financiera para recibir medicamentos recetados a personas mayores y a personas con discapacidades que tienen ingresos limitados y necesidades médicas. Puede contactar al Programa para Personas con Discapacidades Genéticas (GHPP) escribiendo a: Programa para Personas con Discapacidades Genéticas, MS 8100, P.O. Box 997413, Sacramento, CA 95899-7413 o llamando por teléfono al 1-800-639-0597 El sitio web del Programa para Personas con . Discapacidades Genéticas es www.dhcs.ca.gov. Junta Directiva de Jubilación para Empleados Ferroviarios Si obtiene beneficios de la Junta Directiva de Jubilación para Empleados Ferroviarios, puede llamar a la oficina local de la Junta o al 1-800-808-0772. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-312-751-4701. También puede visitar www.rrb.gov en la Web. Cobertura para empleadores (o “Grupos”) Si usted o su cónyuge obtienen sus beneficios de su empleador o sindicato actual o anterior, o del empleador o sindicato actual o anterior de su cónyuge, llame al administrador de beneficios de su empleador o sindicato o a Servicios para Miembros si tiene dudas sobre sus beneficios de empleador/sindicato, cuotas del plan o la temporada abierta de afiliación. Nota importante: Sus beneficios de empleador/sindicato (o los de su cónyuge) pueden modificarse o usted o su cónyuge pueden perder los beneficios si se afilia a Medicare, Parte D. Llame al administrador de beneficios de su empleador o sindicato o a Servicios para Miembros para averiguar si los beneficios cambiarán o se perderán si usted o su cónyuge se afilian a la Parte D. 8 Sección 8 | Números de teléfono y recursos útiles 85 86 SCAN Health Plan | Evidencia de Cobertura SECCIÓN Sección 9 Avisos legales Aviso sobre la legislación aplicable Muchas leyes resultan de aplicación a esta Evidencia de Cobertura y se pueden aplicar algunas disposiciones adicionales a su situación por disposición legal. Esto puede afectar sus derechos y responsabilidades aún si las leyes no están incluidas o explicadas en este documento. La legislación principal aplicable a este documento es el Título XVIII de la Ley del Seguro Social y las disposiciones establecidas por los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid o CMS de acuerdo con la Ley del Seguro Social. Además, se pueden aplicar otras leyes federales y, en determinadas circunstancias, las leyes del estado en el que vive. Aviso de no discriminación No discriminamos a personas por su raza, discapacidad, religión, género, orientación sexual, salud, clasificación étnica, credo, edad o nacionalidad. Todas las organizaciones que proveen [Planes Medicare Advantage o Planes de medicamentos recetados de Medicare], como nuestro Plan, deben cumplir con las leyes federales contra la discriminación, incluyendo el Título VI de la Ley de Derechos Civiles de 1964 (Civil Rights Act of 1964), la Ley de Rehabilitación de 1973 (Rehabilitation Act of 1973), la Ley de Discriminación por Edad de 1975 (Age Discrimination Act of 1975), la Ley de Estadounidenses con Discapacidades (Americans with Disabilities Act), todas las otras leyes que rigen para organizaciones que reciben fondos federales y otras leyes y normas que rigen por cualquier otra razón. Arbitraje de cumplimiento obligatorio Los nuevos miembros que se inscriben en SCAN Health Plan, con fecha de entrada en vigencia el 1º de marzo de 2008 o posterior, reciben dentro de los materiales post-inscripción una Tarjeta de arbitraje opcional que se puede utilizar para optar por excluirse del arbitraje de cumplimiento obligatorio. Estos miembros tienen una oportunidad de optar por excluirse del arbitraje de cumplimiento obligatorio devolviendo la Tarjeta de arbitraje opcional a SCAN Health Plan dentro de los 30 días de su fecha de solicitud de inscripción a SCAN Health Plan, de acuerdo con las instrucciones inlcuidas en la tarjeta. La descripción del arbitraje de cumplimiento obligatorio que aparece a continuación se aplica a los siguientes miembros: • Todos los miembros inscriptos en SCAN Health Plan que se incorporaron con fecha de entrada en vigencia anterior al 03/01/08; y • Todos los miembros inscriptos en SCAN Health Plan con fecha de entrada en vigencia a partir del 03/01/08, o posterior, que no hayan optado por excluirse de manera expresa del proceso de arbitraje de cumplimiento obligatorio presentando la Tarjeta de arbitraje opcional que estaba incluida en sus materiales post-inscripción al momento de la inscripción. Para todos los reclamos sujetos a esta disposición de “Arbitraje de cumplimiento obligatorio”, ambos demandantes y demandados (como se define a continuación) renuncian al derecho de un juicio por jurados o ante un tribunal y aceptan el uso del arbitraje de cumplimiento obligatorio. En la medida en que esta disposición de “Arbitraje de cumplimiento obligatorio” se aplique a todos los reclamos mantenidos por las partes de SCAN Health Plan (como se definen a continuación), se aplicará también retroactivamente a todos los reclamos sin resolver que se hayan acumulado antes de la Sección 9 | Avisos legales 87 9 fecha de entrada en vigencia de esta evidencia de cobertura. Dicha aplicación retroactiva será de cumplimiento obligatorio sólo para las partes de SCAN Health Plan. Límites del arbitraje Cualquier disputa deberá someterse a un arbitraje de cumplimiento obligatorio si se cumplen todos los siguientes requisitos: • El reclamo surge de o se relaciona con una supuesta violación de cualquier obligación que sea consecuencia de, surja de o se relacione con la evidencia de cobertura o con una relación de Parte miembro (como se define a continuación) con SCAN Health Plan, lo que incluye cualquier reclamo por negligencia médica o del hospital (un reclamo sobre servicios médicos considerados innecesarios o no autorizados o suministrados de manera incorrecta, negligente o incompetente), por responsabilidad del establecimiento, o relativo a la cobertura de servicios o su suministro, independientemente de las teorías legales que sustentan el reclamo. • El reclamo se realiza por una o más Partes miembro contra una o más Partes de SCAN Health Plan o viceversa. • El reclamo no se encuentra dentro de la competencia del tribunal de menor cuantía. • El reclamo no está sujeto a un procedimiento de apelación de Medicare. Como se menciona en esta disposición de “Arbitraje de cumplimiento obligatorio”, la expresión “Partes miembro” incluye: • Un miembro; • El heredero, familiar o representante personal de un miembro; • Cualquier persona que le reclame una obligación que surja de la relación del miembro con una o más Partes de SCAN Health Plan. • La expresión “Partes de SCAN Health Plan” incluye: • SCAN Health Plan. • El Grupo SCAN y cualquiera de sus subsidiarias; • Cualquier empleado o representante de alguno de los anteriores. El término “Demandante” hace referencia a una Parte miembro o a una Parte SCAN Health Plan que realiza un reclamo como se describió anteriormente. El término “Demandado” hace referencia a una Parte miembro o a una Parte de SCAN Health Plan contra quien se realiza un reclamo. Arbitraje a cargo de JAMS Los demandantes deberán presentar cualquier controversia sujeta a un arbitraje de cumplimiento obligatorio ante JAMS (una organización que ofrece servicios de arbitraje) para lograr una decisión de arbitraje de cumplimiento obligatorio y final ante un solo árbitro. Cualquier controversia de este tipo no podrá ser resuelta mediante acción judicial ni procedimiento legal, a excepción de lo estipulado por la legislación de California sobre la revisión de procedimientos de arbitraje por parte de un tribunal. Los demandantes deberán iniciar el arbitraje presentando una demanda de arbitraje ante JAMS. Comuníquese con JAMS al número de teléfono o dirección de correo electrónico que aparecen a continuación para presentar una demanda de arbitraje. 88 SCAN Health Plan | Evidencia de Cobertura SECCIÓN La demanda de arbitraje deberá incluir las causas del reclamo contra los Demandados; el monto de indemnización que los Demandantes pretenden recibir con el arbitraje; los nombres, direcciones y números de teléfono de los Demandantes y sus abogados, si los hubiera; y los nombres de todos los Demandados. Los Demandantes deberán incluir en la demanda de arbitraje todos los reclamos contra los Demandados que se basan en el mismo incidente, transacción o circunstancias relacionadas. JAMS llevará a cabo el arbitraje de acuerdo con las Reglas y Procedimientos Generales de Arbitraje de JAMS. Los Demandantes y Demandados se esforzarán para acordar mutuamente la designación del árbitro. Pero si no pueden llegar a un acuerdo en un plazo de treinta (30) días después de la fecha de inicio de la demanda de arbitraje, se utilizará el procedimiento de designación de árbitro descrito en las Reglas y Procedimientos Generales de JAMS. Las audiencias de arbitraje se llevarán a cabo en Los Angeles, California o en otro lugar que los Demandantes y Demandados acuerden por escrito. Puede utilizarse la etapa civil de presentación de prueba en el arbitraje, según lo dispuesto por la legislación de California y el Código de Procedimiento Civil de California. El árbitro seleccionado tiene poder para controlar el tiempo, el alcance y la forma de presentación de prueba. El árbitro también tendrá las mismas facultades que tendría el Tribunal Superior de California para hacer cumplir las obligaciones de las partes relacionadas con la presentación de prueba, las que incluyen, entre otras, la imposición de sanciones. El árbitro podrá conceder todos los recursos dispuestos por la legislación de California. El árbitro presentará el laudo arbitral por escrito, el cual incluirá las razones legales y objetivas de la decisión. El laudo arbitral incluirá la distribución del costo y los cargos del procedimiento entre las partes. El requisito de arbitraje de cumplimiento obligatorio no impide que una de las partes solicite una orden de restricción o una orden judicial preliminar temporal u otros recursos provisionales ante un tribunal competente. Sin embargo, todo reclamo o acción judicial, entre los que se incluye el reclamo de daños y perjuicios, se someterá al arbitraje de cumplimiento obligatorio, según lo dispuesto en el presente. La Ley Federal de Arbitraje (Federal Arbitration Act), Título 9 del Código de Estados Unidos §§ 1–16, regirá el arbitraje. 9 Si tiene preguntas respecto a cómo iniciar el arbitraje de cumplimiento obligatorio, comuníquese con JAMS al 1-800-352-5267 o visite www.jamsadr.com. , Aviso sobre las normas de privacidad de SCAN ESTE AVISO DESCRIBE DE QUÉ MANERA SE PUEDE UTILIZAR Y DIVULGAR LA INFORMACIÓN CLÍNICA DE LOS MIEMBROS Y CÓMO ESTOS PUEDEN TENER ACCESO A ESA INFORMACIÓN. LEA CON MUCHA ATENCIÓN. En SCAN tenemos la obligación legal de proteger la privacidad de la información clínica de los miembros y de darles a conocer el presente Aviso en el que explicamos cuáles son nuestras obligaciones legales y normas de privacidad. Las normas de privacidad descritas en el Aviso deben seguirse mientras éste se encuentre vigente. El Aviso tiene vigencia desde el 14 de abril de 2003 y permanecerá en vigencia hasta que lo reemplacemos o lo modifiquemos. Protección de la privacidad En SCAN sabemos que es muy importante que la información clínica de los miembros sea confidencial y nos comprometemos a utilizarla de acuerdo con las leyes estatales y federales. El Sección 9 | Avisos legales 89 presente Aviso explica cómo utilizamos esa información clínica y de qué manera podemos compartirla con otras personas o entidades que proveen servicios médicos. En dicho Aviso también se explican los derechos de los pacientes con respecto a dicha información y cómo pueden ejercerlos. Información clínica protegida A los fines del presente Aviso, el término “información clínica” o “información” se refiere a la Información Clínica Protegida (PHI, por sus siglas en inglés). La Información Clínica Protegida se define como la información que identifica al paciente y en la cual se describe su estado de salud, psicológico o físico en el pasado, presente o futuro, la atención médica que recibe y el pago de dicha atención. Cómo usamos su información clínica SCAN usa y comparte la información clínica que tiene sobre usted para proporcionar tratamientos, efectuar pagos, desempeñar actividades relacionadas con la gestión de los servicios médicos y para otros fines autorizados o requeridos por las leyes federales, estatales o locales. En los casos en que dicha información no se use para esos fines, SCAN necesitará obtener su autorización escrita antes de compartirla. Tratamiento SCAN puede usar o revelar información clínica sobre usted a proveedores de servicios médicos, como por ejemplo, médicos, hospitales, farmacias y otros proveedores que la soliciten para su tratamiento, sin necesidad de obtener su autorización escrita. Tenga en cuenta que sus registros clínicos se guardan en el consultorio de su médico. Los siguientes son algunos ejemplos de cómo SCAN puede compartir su información: • Podemos compartir información para administrarle tratamiento. • Podemos compartir información adecuada. • Podemos compartir información servicios médicos; entre los que con su médico o grupo médico cada vez que sea necesario sobre usted con un hospital para que pueda recibir la atención sobre usted con los proveedores del plan que le proporciona se encuentran los proveedores de Independent Living Power. Pago SCAN puede usar y divulgar información clínica sobre usted para pagar los servicios médicos que recibe, sin requerir para ello su autorización escrita. Estos servicios pueden incluir pagos de reclamaciones, requisitos de afiliación, gestión de la utilización y actividades relacionadas con la gestión de los servicios médicos. Por ejemplo: • Podemos proveer información sobre sus requisitos de afiliación a su grupo médico para que éste pueda recibir pagos puntualmente y en forma correcta. • Podemos compartir información sobre usted con un hospital para asegurar que las reclamaciones se facturen correctamente. • Podemos proporcionar información a una entidad que actúe como tercera parte para asegurar que a su médico u hospital se le pague puntualmente y en forma correcta. 90 SCAN Health Plan | Evidencia de Cobertura SECCIÓN Actividades administrativas relacionadas con la atención médica SCAN puede usar y divulgar la información clínica que tiene sobre usted para apoyar varias de sus actividades administrativas sin requerir para ello su autorización escrita. Las actividades administrativas relacionadas con la atención médica son actividades que involucran las funciones normales de SCAN. Por ejemplo, podemos compartir información con otras personas o entidades para cualquiera de los siguientes fines: • Actividades relacionadas con el control de calidad y mejoras en los servicios, por ejemplo, obtención de credenciales y revisiones de colegas; • Contratos con vendedores y proveedores del plan; • Investigación y estudios, como por ejemplo, encuestas para conocer el grado de satisfacción de los miembros; • Actividades relacionadas con el cumplimiento y regulación de las normas; • Actividades relacionadas con el manejo del riesgo; • Estudios y programas para el control de enfermedades y la población; y • Actividades relacionadas con la presentación de reclamaciones y apelaciones. Otros usos y divulgaciones permitidos SCAN puede usar o divulgar información clínica sobre usted sin su autorización escrita sólo en los siguientes casos: • Cuando la soliciten agencias estatales o federales legalmente autorizadas para recibir datos, por ejemplo, para asegurarse de que SCAN está pagando correctamente y para suministrar asistencia a programas federales y estatales de Medicaid; • Cuando sea necesario para la salud pública, por ejemplo, para informar sobre brotes de enfermedades o ayuda en casos de desastre; • Cuando sea necesario para actividades del gobierno relacionadas con la supervisión de los servicios de salud, por ejemplo, investigaciones de actividades fraudulentas y abusivas o la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA, por sus siglas en inglés); • Cuando sea necesario para procedimientos judiciales, administrativos y de arbitraje, por ejemplo, en respuesta a una orden judicial, citación u orden de registro; • Cuando la necesite el investigador de un tribunal testamentario para determinar la necesidad de establecer una tutela o curatela; • Para fines relacionados con el cumplimiento de la ley, por ejemplo, proporcionar información específica que ayude a localizar a una persona perdida; • Para investigaciones que cumplan con todos los requisitos legales de privacidad, por ejemplo, investigaciones relacionadas con la prevención de enfermedades o incapacidades; • Para evitar una amenaza seria e inminente a la salud o la seguridad; • Para informar a los miembros de cualquier nuevo beneficio o de cualquier cambio en los beneficios de Medicare y/o de SCAN; • Para recordar a los miembros que deben asistir a una consulta o recordarles sobre una entrega; Sección 9 | Avisos legales 91 9 • Para compilar información que no pueda obtenerse a través de usted; • Para asuntos relacionados con el abuso o descuido de niños o personas de edad avanzada; • En caso de fallecimiento, cuando la necesite el médico forense, director de funeraria u organización que se encarga de obtener órganos; • Para funciones especializadas del gobierno, tales como ofrecer información para actividades militares o relacionadas con la seguridad nacional; • Para las autoridades o reclamaciones de indemnizaciones laborales, tal como lo requieren las leyes de indemnización laboral del estado; • Cuando así lo requiera el patrocinador de un plan de salud grupal o del plan de beneficios de previsión social de los empleados; • Cuando así lo requieran los funcionarios encargados del cumplimiento de la ley, en el caso de personas que están en prisión o se encuentran bajo custodia. Esto se permite cuando deben proporcionarse servicios médicos a dichas personas o cuando es necesario para la protección y seguridad de otros. • Cuando así lo requieran amigos o miembros de su familia que lo estén asistiendo en el cuidado de su salud, siempre y cuando se verifiquen dichas condiciones, y • Para los otros fines que estipule la legislación federal, estatal o local. SCAN no usará ni revelará información clínica sobre usted para fines distintos de los descritos en el presente Aviso, a menos que cuente con su autorización escrita. Puede revocar dicha autorización tal como se explica en la sección “Derechos relacionados con la información clínica”. Cómo comparte SCAN la información clínica de sus miembros con otras personas o entidades Como parte de sus actividades normales, SCAN comparte la información médica de sus miembros con proveedores contratados del plan (por ejemplo, grupos médicos, hospitales, empresas de administración de beneficios de farmacia, proveedores de servicios sociales, etc.). En todos los casos en que la información clínica de un miembro se comparte con los proveedores del plan, existe un contrato escrito cuyo lenguaje ha sido diseñado para proteger la privacidad de dicha información. Los proveedores de nuestro plan tienen la obligación de mantener la confidencialidad y proteger la privacidad de la información clínica de acuerdo con las leyes estatales y federales. Derechos relacionados con la información clínica Puede otorgarnos una autorización escrita para que utilicemos su información clínica o para que la divulguemos para cualquier fin. La autorización podrá revocarse por escrito en cualquier momento. No obstante, dicha revocación no afectará el uso o la divulgación de la información mientras la autorización estuvo en efecto. Los siguientes son los derechos que tiene con respecto a su información clínica. Si desea ejercer cualquiera de los siguientes derechos, consulte la sección que aparece a continuación: “Cómo obtener información adicional sobre el presente Aviso”. 92 SCAN Health Plan | Evidencia de Cobertura SECCIÓN Derecho a solicitar restricciones Puede solicitar restricciones con respecto a la forma en que su información se use o se divulgue para proporcionar tratamientos, efectuar pagos o desempeñar actividades relacionadas con los servicios de salud, tal como se describen en el presente Aviso. También puede solicitar restricciones con respecto a la información que se provea a miembros de su familia o a otras personas involucradas en el cuidado de su salud. No obstante, no estamos obligados a aceptar estas restricciones. Si rechazamos su pedido de restricción, le notificaremos por escrito cuál es la razón o razones específicas por las cuales lo hemos rechazado. Si aceptamos su pedido de restringir su información clínica, no podremos utilizar ni divulgar la información clínica protegida, excepto cuando sea necesario para proporcionar tratamiento de emergencia. Vea la definición de emergencia en este EOC. Tampoco estamos obligados a cumplir con esa restricción si la ley requiere que divulguemos la información o si la información es necesaria para proporcionar tratamiento. También puede poner fin a un pedido de restricción que hayamos otorgado. Puede hacerlo llamándonos por teléfono o por escrito. A la vez, podemos poner fin a la restricción si está de acuerdo con ello o si le informamos por escrito que vamos a dejarla sin efecto. En ese caso, sólo dejaremos sin efecto la restricción sobre aquella información que elaboremos o recibamos después de haberle informado que pondríamos fin a la restricción. La solicitud de restricción debe presentarse por escrito y contener información específica necesaria para otorgarla. Dicha información incluye la información que quiere que se restrinja y las personas o entidades a quienes deben aplicarse las restricciones. Derecho de inspeccionar y copiar Puede revisar u obtener copias de la información clínica que se use para tomar decisiones acerca de su salud. Esto incluye los registros clínicos guardados en el consultorio de su médico y sus reclamos médicos guardados en SCAN. No incluye lo siguiente: notas de psicoterapia, información que se vaya a utilizar en un juicio o en procedimientos administrativos e información que esté sujeta a una ley de mejoras en los laboratorios. Debe presentar su pedido por escrito y proporcionarnos la información que sea necesaria para que podamos cumplir con él. Si llama al Departamento de Servicios para Miembros, de 7:00 A.M.a 8:00 P.M., al 1-800-559-3500, los siete días de la semana, o al 1-800-735-2929 para usuarios TTY, le enviaremos el formulario que debe utilizar. O si prefiere, puede enviar el pedido por escrito al Departamento de Servicios para Miembros a la dirección que aparece en el Aviso, en “Quejas”. Le cobraremos un precio razonable por las copias y la estampilla de correo. Debe pagar las copias antes de que se las entreguemos. También puede solicitar que le entreguemos un resumen de su Información Clínica Protegida en lugar de darle toda la información detallada. Si es así, deberá pagarnos el costo de preparación del resumen antes de que se lo entreguemos. En ciertas situaciones, es posible que rechacemos su pedido de inspeccionar u obtener una copia de su información clínica. Si rechazamos su solicitud, le notificaremos por escrito cuál es la razón o razones específicas por las cuales la hemos rechazado. Además en la carta le informaremos los pasos que debe seguir para solicitar que se revea la decisión que hemos tomado en caso de que pueda pedir dicha revisión. La revisión de una decisión negativa solamente puede solicitarse en tres instancias. Esas tres instancias involucran situaciones en las cuales un profesional médico autorizado haya determinado que el acceder a la información pondría en peligro la vida o integridad física Sección 9 | Avisos legales 93 9 de usted o de otra persona. La carta le informará también de otros derechos que puede tener para presentar una queja. Todos estos derechos son los mismos que aparecen descritos en el Aviso. Derecho de solicitar una corrección Tiene derecho a solicitar que efectuemos correcciones en su información clínica. Para ello, debe presentar una solicitud por escrito en la cual explique por qué debe corregirse la información. La solicitud debe enviarse a nuestro Departamento de Servicios para Miembros a la dirección que aparece en la sección “Quejas” de este Aviso. Rechazaremos su solicitud si no la presenta por escrito o si no incluye en la misma los motivos de la presentación. También podemos rechazar su solicitud si nos pide que corrijamos información (1) que sea precisa y completa, (2) que no sea parte de la información clínica que guarda SCAN, (3) que no sea parte de la información que tiene derecho a inspeccionar y copiar o (4) que no haya sido creada por SCAN, a menos que la persona que la creó no esté disponible para correjirla. Si rechazamos su solicitud, le enviaremos una nota por escrito explicándole por qué la rechazamos. Esta carta le informará cómo presentar una queja ante nosotros o ante el Secretario del Departamento de Salud y Servicios Humanos. También le informará del derecho que tiene a presentar una declaración en la que exprese su desacuerdo con nuestro rechazo y otros derechos que tenga. Si aceptamos su pedido de corregir la información, incorporaremos a ésta los cambios que solicitó. Pero primero nos pondremos en contacto con usted para identificar a las personas que desea notificar y para que nos autorice a hacerlo. Haremos lo posible para informar a otros de dichas modificaciones y de incluirlas de aquí en adelante en la información cada que vez que la divulguemos. Derecho de recibir comunicaciones confidenciales Puede solicitar que se le proporcione la información clínica de manera confidencial mediante otros medios o en otro lugar, por ejemplo, mediante el envío a una casilla de correo o a un número de fax especialmente designado para ello. La solicitud debe presentarse por escrito e indicar claramente que la denegación del pedido podría poner en peligro la vida del miembro. SCAN tendrá en cuenta todas aquellas solicitudes que sean razonables. Derecho a recibir una rendición de cuentas sobre la divulgación de su información clínica Tiene derecho a recibir una rendición de cuentas sobre la divulgación de su información clínica. Por lo general, la rendición de cuentas incluye la divulgación de información clínica que aparece en la sección “Otros usos y divulgaciones permitidas”, pero no incluye la divulgación de información necesaria para proporcionar tratamiento, efectuar pagos o desempeñar actividades relacionadas con la administración de los servicios médicos ni tampoco la divulgación de información que haya autorizado. Todas las solicitudes de rendición de cuentas deben presentarse por escrito e incluir la información específica que se necesita para cumplir con dichas solicitudes. Este requisito se aplica durante seis años a partir de la fecha de la divulgación, comenzando con las divulgaciones que se efectuaron después del 14 de abril de 2003, a menos que solicite un plazo menor. Si solicita la rendición de cuentas más de una vez en un período de 12 meses, podemos cobrarle una tarifa razonable. Antes de hacerlo, le 94 SCAN Health Plan | Evidencia de Cobertura SECCIÓN notificaremos cuál es esa tarifa y le daremos la oportunidad de retirar o limitar su pedido para reducir la tarifa. Derecho a obtener copias del Aviso Puede recibir una copia adicional del presente Aviso cada vez que la necesite. Cómo presentar quejas sobre las normas de privacidad Si cree que SCAN ha infringido sus derechos de privacidad, o si no está de acuerdo con alguna decisión que hayamos tomado con respecto al acceso que pueda tener a su información clínica, puede ponerse en contacto con nosotros o con el gobierno nacional para presentar una queja. Quejas ante SCAN Si desea presentar una queja ante nosotros, puede escribirnos a: SCAN Health Plan Atención: Member Services (Privacy Complaints) 3800 Kilroy Airport Way, P.O. Box 22644 Long Beach, CA 90801-5616 Quejas ante el Gobierno Nacional También puede presentar una queja ante el gobierno nacional. Para ello debe escribir a: Director, Office of Civil Rights U.S. Department of Health and Human Services 200 Independence Avenue, S.W. Room 506F Washington, D.C. 20201 SCAN respalda el derecho que tiene a proteger la privacidad de su información clínica y personal. No tomaremos represalias en su contra si decide presentar una queja ante nosotros o ante el Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos de América. El hecho de presentar una queja no afectará los beneficios que recibe de SCAN o Medicare. 9 Cómo obtener información adicional sobre este Aviso Si tiene preguntas acerca de nuestras normas de privacidad o si necesita otra copia de este Aviso, llame al Departamento de Servicios para Miembros de 7:00 A.M. A 8:00 P.M.al 1-800-559-3500, los siete días de la semana. Para usuarios de TTY: llame al 1-800-735-2929. Cambios en este Aviso Las disposiciones del presente Aviso se aplican a todos los expedientes creados o retenidos por SCAN con información clínica sobre usted. Nos reservamos el derecho a revisar o corregir el presente Aviso sobre las Normas de privacidad. Cualquier revisión o correción del presente Aviso será aplicable a todos los registros que hayamos creado o mantenido en el pasado. Las revisiones o correcciones que se efectúen en el presente Aviso afectarán también a los expedientes que elaboremos o mantengamos sobre usted en el futuro. Si decidimos revisar el Aviso, recibirá una copia del mismo con las revisiones incluidas. Sección 9 | Avisos legales 95 Exención de responsabilidad de los miembros SCAN no delega a los proveedores los derechos de garantía del plan. En el caso de que SCAN no reembolse a un proveedor médico contratado el dinero que le corresponde por servicios cubiertos, o en el caso de que no pague a un proveedor médico no contratado por servicios previamente autorizados, el miembro no será responsable de pagar ninguna suma que deba SCAN. Sin embargo, si obtiene servicios de proveedores no contratados sin autorización previa, excepto servicios de emergencia, servicios urgentemente necesarios o de diálisis fuera del área, ni SCAN ni Medicare pagarán por ellos. Además, si firma un contrato privado con un Proveedor Médico No Contratado o recibe servicios que no están cubiertos por esta Evidencia de Cobertura, incluso si dichos servicios son proporcionados por un proveedor médico contratado, ni SCAN ni Medicare pagarán por esos servicios. También es responsable de pagar los copagos descriptos en esta Evidencia de Cobertura. Relación médico-paciente SCAN no prohíbe ni de ninguna otra manera limita a un proveedor, siempre y cuando éste actúe dentro de los límites legales de su profesión, para que asesore o hable en favor de sus pacientes en lo que respecta a: • su estado de salud, atención médica o alternativas de tratamiento; • los riesgos, beneficios y consecuencias de recibir o no recibir tratamiento; o • el derecho a rehusarse a recibir tratamiento y a expresar preferencias acerca de decisiones de tratamiento futuras. Centros de atención médica Los servicios médicos se proveen a los miembros de SCAN a través de proveedores médicos contratados, grupos médicos contratados y asociaciones de prácticas independientes, hospitales y farmacias contratadas. Para obtener una lista completa de estos proveedores, vaya al Directorio de Proveedores y Farmacias de SCAN. Si tiene preguntas acerca de los proveedores enumerados en el Directorio, llame al Departamento de Servicios para Miembros de 7:00 A.M. A 8.00 P.M. al 1-800-559-3500, los siete días de la semana. Usuarios de TTY: llame al 1-800-735-2929. También puede acceder a esta información a través de nuestro sitio web (www.scanhealthplan.com). Avisos Cualquier aviso que le enviemos será por escrito y se le entregará personalmente o se le enviará por correo público a la última dirección que SCAN tiene de usted. Si desea enviarnos un aviso, hágalo a: SCAN Health Plan Atención: Departamento de Servicios para Miembros 3800 Kilroy Airport Way P.O. Box 22644 Long Beach, CA 90801-5616 96 SCAN Health Plan | Evidencia de Cobertura SECCIÓN Participación en el Comité de Revisión Pública de SCAN SCAN mantiene un Comité de Revisión Pública en el cual los miembros están invitados a participar. El Comité de Revisión Pública responde a la Junta Directiva de SCAN. El comité da a los miembros, médicos del plan y empleados la oportunidad de expresar sus opiniones a la Junta Directiva con respecto a asuntos que atañen a los miembros. El objetivo de la comisión es asegurar que los miembros tengan acceso a una atención médica de primera calidad en forma cómoda, digna y conveniente. Si desea información adicional acerca del Comité de Evaluación de SCAN, o si desea saber cómo puede participar, llame al Departamento de Servicios para Miembros de 7:00 A.M. A 8:00 P.M. al 1-800-559-3500, los siete días de la semana. Usuarios de TTY: llame al 1-800-735-2929 o escriba a: SCAN Health Plan Atención: Member Services Department 3800 Kilroy Airport Way P.O. Box 22466 Long Beach, CA 90801-5616 Información adicional Como miembro de SCAN, puede solicitar información sobre lo siguiente: • • • • • Cobertura general e información sobre comparaciones de planes; Procedimiento de control de la utilización; Datos estadísticos sobre reclamaciones y apelaciones; Estado financiero de SCAN; y Resumen de los planes para pagar a los proveedores. 9 Comuníquese con el Departamento de Servicios para Miembros de 7:00 A.M. A 8:00 P.M., al 1-800-559-3500, los siete días de la semana. Usuarios de TTY: llame al 1-800-735-2929. Puede escribir a la Oficina comercial de SCAN: SCAN Health Plan 3800 Kilroy Airport Way, P.O. Box 22466 Long Beach, CA 90801-5616 Sección 9 | Avisos legales 97 Donación de órganos Puede desempeñar un papel importante al salvar la vida de otros mediante la donación de sus órganos. Actualmente, hay más de 73,000 personas en lista de espera para recibir órganos. Los órganos y tejidos que pueden donarse son: corazón, riñones, páncreas, pulmones, hígado, intestinos, córneas, piel, médula ósea, válvulas cardíacas y tejido conectivo. Si se combinaran todos en una persona, ello significaría que una sola persona que donara órganos y tejidos podría ayudar a hasta 50 personas. Lo único que tiene que hacer para ser donante de órganos es completar una tarjeta de donante. Aquí en California, el Departamento de Vehículos a Motor puede proporcionarle una tarjeta de donante para que complete. Sin embargo, también se puede comunicar con la Coalición para Donaciones (Coalition on Donation) al 1-800-355-SHARE, con la Red Unida para Compartir Órganos (UNOS, por sus siglas en inglés) al 1-888-TX-INFO1 o con el Consejo Nacional de Familias de Donantes de la Fundación Nacional del Riñón (National Donor Family Council of the National Kidney Foundation) al 1-800-622-9010. Si tiene acceso a Internet, puede hallar más información y descargar una tarjeta de donante en www.organdonor.gov. Si desea ser donante de órganos, es importante no sólo que lleve su tarjeta de donante, sino también que informe de su deseo de ser donante a su familia y seres queridos. Puede inscribirse en SCAN y obtener servicios cubiertos siempre y cuando viva dentro del área de servicios de SCAN. 98 SCAN Health Plan | Evidencia de Cobertura SECCIÓN 9 Sección 9 | Avisos legales 99 100 SCAN Health Plan | Evidencia de Cobertura Sección 10 Cuánto debe pagar por los Beneficios médicos de la Parte C y/o los Medicamentos recetados de la Parte D SECCIÓN Cuánto debe pagar por los Beneficios médicos de la Parte C Esta sección contiene una Tabla de Beneficios que brinda una lista de sus servicios cubiertos y le informa lo que debe pagar por cada servicio cubierto. Estos son los beneficios y la cobertura que obtiene como miembro de nuestro Plan. Más adelante en esta sección en “Exclusiones generales” podrá encontrar información sobre los servicios que no están cubiertos. También le informa acerca de las limitaciones en ciertos servicios. Información sobre cuánto paga por beneficios de medicamentos recetados de la Parte D se explica más adelante en esta sección En la Sección Apéndice se encuentra disponible información adicional respecto de beneficios, limitaciones, exclusiones y cómo solicitar una segunda opinión. ¿Cuánto debe pagar por los servicios cubiertos? Los copagos y los coseguros son los montos que paga por los servicios cubiertos. • Un “copago” es el pago que realiza como su contribución al costo de determinados servicios cubiertos que recibe. Un copago es un monto fijo por servicio. Lo paga cuando obtiene el servicio. • Un “coseguro” es el pago que realiza como su contribución al costo de determinados servicios cubiertos que recibe. El coseguro es un porcentaje del costo del servicio. Paga el coseguro cuando obtiene el servicio. Tabla de beneficios La tabla de beneficios de las siguientes páginas describe los servicios que cubre nuestro Plan y lo que debe pagar por cada servicio. La tabla de beneficios ofrece información sobre varios de nuestros Planes. El nombre del plan en el cual está inscrito está incluido en la primera página de este paquete. Si no está seguro del Plan en que está inscrito o tiene alguna pregunta, llame a Servicios para Miembros. Los servicios cubiertos indicados en la Tabla de beneficios de esta sección sólo están cubiertos cuando se cumplen todos los requisitos mencionados a continuación: • Los servicios deben proporcionarse de acuerdo con las normas de cobertura de Medicare establecidas por el Programa Medicare. • La atención médica, servicios, suministros y equipo registrados como servicios cubiertos deben ser clínicamente necesarios. También se cubre cierta atención preventiva y exámenes de control. • Algunos de los servicios cubiertos mencionados en la Tabla de beneficios están cubiertos sólo si su médico u otro proveedor de la red obtiene una “autorización previa” (aprobación anticipada) de nuestro Plan. Los servicios cubiertos que necesitan autorización previa están marcados en la Tabla de beneficios como “se requiere autorización previa” o “se aplican reglas de autorización”. Consulte la Sección 2 para obtener información sobre los requisitos necesarios para consultar a los proveedores de la red. 10 Sección 10 | Cuánto debe pagar 101 Tabla de beneficios: Servicios cubiertos Servicios para pacientes hospitalizados Atención hospitalaria para pacientes internados Los servicios cubiertos incluyen: • Habitación semiprivada (o una habitación privada si es clínicamente necesario); • Comidas, inclusive dietas especiales; • Servicios convencionales de enfermería; • Costo de unidades de atención especial (tales como unidades de terapia intensiva o coronarias); • Medicamentos; • Análisis de laboratorio; • Radiografías y otros servicios radiológicos; • Suministros quirúrgicos y médicos necesarios; • Uso de aparatos, tales como sillas de ruedas; • Costos de sala de operaciones y recuperación; • Terapias físicas, ocupacionales ydel habla y el lenguaje. • En algunas circunstancias, los siguientes tipos de trasplante están cubiertos: córnea, riñón, riñón/páncreas, corazón, hígado, pulmón, corazón/pulmón, médula ósea, células madre e intestino/multivisceral. Si necesita un trasplante, el Plan dispondrá que un centro de trasplantes aprobado por Medicare evalúe su caso, y dicho centro determinará si es candidato para un trasplante. Si lo envían fuera de su comunidad para un trasplante, el Plan se encargará de o pagará todos los gastos de alojamiento y transporte correspondientes para usted y un acompañante. • Sangre: Inclusive almacenamiento y administración. La cobertura de sangre completa y concentrado de glóbulos rojos comienza sólo con la cuarta pinta: paga las primeras 3 pintas de sangre no reemplazada. El resto de los componentes sanguíneos están cubiertosa partir de la primera pinta utilizada. • Servicios médicos 102 SCAN Health Plan | Evidencia de Cobertura Pago que debe efectuar cuando obtiene estos servicios cubiertos No hay copago SECCIÓN Tabla de beneficios: Servicios cubiertos Atención psiquiátrica para pacientes internados Los servicios cubiertos incluyen servicios de atención psiquiátrica que requieren hospitalización. Existe un límite vitalicio de 190 días para los servicios que presta un hospital psiquiátrico por paciente internado. El límite de 190 días no se aplica a servicios de salud psiquiátrica proporcionados por una unidad psiquiátrica de un hospital general. Pago que debe efectuar cuando obtiene estos servicios cubiertos Por cada hospitalización (desde la admisión hasta el alta), paga lo siguiente: En el Condado de Los Angeles: $50 por día entre los días 1 y 8; $0 por día entre los días 9 y 90; $400 máximo, como desembolso personal por hospitalización. En los Condados de Orange, Riverside y San Bernardino: $50 por día entre los días 1 y 10; $0 por día entre los días 11 y 90; $500 máximo, como desembolso personal por hospitalización. Por cada hospitalización (desde la admisión hasta el alta), paga lo siguiente: En el Condado de Los Angeles: $50 por día entre los días 1 y 8; $0 por día entre los días 9 y 90; $400 máximo, como desembolso personal por hospitalización. En los Condados de Orange, Riverside y San Bernardino: $50 por día entre los días 1 y 10; $0 por día entre los días 11 y 90; $500 máximo, como desembolso personal por hospitalización. Servicios a corto plazo para pacientes internados por abuso de sustancias tóxicas Está cubierto por hospitalización en un hospital del plan para el tratamiento por dependencia de sustancias químicas. 10 Sección 10 | Cuánto debe pagar 103 Tabla de beneficios: Servicios cubiertos Atención en un centro de enfermería especializada (SNF, por sus siglas en inglés) Estará cubierto durante 100 días por período de beneficios. No se requiere que haya estado hospitalizado anteriormente. Los servicios cubiertos incluyen: • Habitación semiprivada (o habitación privada si es médicamente necesario) • Comidas, incluso dietas especiales • Servicios convencionales de enfermería • Terapia física, terapia ocupacional y terapia del habla • Medicamentos administrados a usted como parte de su plan de atención (esto incluye sustancias presentes de manera natural en el cuerpo, tal como factores de coagulación de la sangre) • Sangre – inclusive almacenamiento y administración. La cobertura de sangre completa y concentrado de hematíes comienza con la primera pinta de sangre que necesita – usted paga por las 3 primeras pintas de sangre no reemplazada. Todos los demás componentes de sangre están cubiertos a partir del uso de la primera pinta • Suministros quirúrgicos y médicos por lo regular provistos por los centros de enfermería especializada (SNF por sus siglas en inglés) • Análisis de laboratorio por lo regular provistos por los centros de enfermería especializada (SNF) • Radiografías y otros servicios de radiología por lo regular provistos por los centros de enfermería especializada (SNF) • Uso de aparatos, tales como las sillas de ruedas, por lo regular provistas por los centros de enfermería especializada (SNF) • Servicios médicos Pago que debe efectuar cuando obtiene estos servicios cubiertos Por cada estadía en un centro de enfermería especializada, paga lo siguiente: $0 por día entre los días 1 y 20 y $50 por día entre los días 21 y 100. Se requiere autorización previa. 104 SCAN Health Plan | Evidencia de Cobertura SECCIÓN Tabla de beneficios: Servicios cubiertos Atención en un centro de enfermería especializada (SNF) (continuación) Generalmente, recibirá atención en un centro de enfermería especializada del plan. Sin embargo, con ciertas condiciones mencionadas a continuación, podrá pagar el costo compartido dentro de la red por atención en un centro que no sea proveedor del plan si el centro acepta el monto de pago de nuestro Plan. Un asilo o una comunidad de retiro para atención continua en la cual estaba viviendo inmediatamente antes de ingresar al hospital, siempre y cuando se provea la atención de un centro de enfermería especializada. Un centro de enfermería especializada donde esté viviendo su cónyuge al momento en que abandona el hospital. Pago que debe efectuar cuando obtiene estos servicios cubiertos 10 Sección 10 | Cuánto debe pagar 105 Tabla de beneficios: Servicios cubiertos Servicios cubiertos para pacientes internados cuando el hospital o el centro de enfermería especializada no están cubiertos, o dejan de estar cubiertos Los servicios cubiertos incluyen: Pago que debe efectuar cuando obtiene estos servicios cubiertos Pagará el copago por cada visita al consultorio de su médico de atención primaria. No hay copago por servicios de laboratorio, radiografías y exámenes de rutina normales cubiertos como exámenes de sangre y orina y radiografías del pecho. Por procedimientos radiológicos que requieren de un equipo especializado diferente del equipo radiológico normal y deben realizarse por personal especialmente calificado o certificado (incluye, entre otros, procedimientos de escanografía especializados como tomografía computarizada, tomografía computarizada por emisión de fotón único, y tomografía por emisión de positrones; servicios de imagen por resonancia magnética; angiografía de resonancia magnética; mielograma; cistograma; y angiograma) y otros procedimientos invasivos, paga: En el Condado de Los Angeles: No hay copago. En los Condados de Orange, Riverside y San Bernardino: 10% del Costo permitido de Medicare No hay copago. Prótesis y dispositivos ortopédicos: $0 por artículos que cuestan entre $0 y $99 sobre la base del Costo deducible a cargo de Medicare. 10% por los artículos que cuestan $100 o más del Costo deducible a cargo de Medicare. Es posible que se apliquen reglas de autorización. $10 por cada consulta de terapia. Es posible que se apliquen reglas de autorización. • Servicios médicos; • Pruebas (como radiografías o análisis de laboratorio); • Radiografías, radio, terapia de isótopos, inclusive materiales y servicios técnicos; • Vendajes quirúrgicos, entablillados, yesos, y otros dispositivos utilizados para reducir fracturas y dislocaciones; • Prótesis y dispositivos ortopédicos (excepto las prótesis dentales) que reemplazan la totalidad o una parte de un órgano interno del cuerpo (incluyendo tejido contiguo), o la totalidad o una parte de la función de unórgano interno del cuerpo que ha dejado de funcionar o que funciona mal, incluyendo el reemplazo o la reparación de dichos dispositivos; • Aparatos ortopédicos para piernas, brazos, cuello y espalda; trusas y piernas, brazos y ojos artificiales, inclusive los ajustes, reparaciones y reemplazos que se requieran por ruptura, desgaste, pérdida o cambio en la condición física del paciente; • Terapia física, del habla y ocupacional. 106 SCAN Health Plan | Evidencia de Cobertura SECCIÓN Tabla de beneficios: Servicios cubiertos Atención en una agencia de atención domiciliaria Los servicios cubiertos incluyen: • Servicios de enfermería especializada y servicios de atención domiciliaria por personal auxiliar de medio tiempo o intermitente (cubiertos por el beneficio de atención domiciliaria, y los servicios de enfermería especializada o servicios de asistencia domiciliaria deben combinarse en menos de ocho horas por día y 35 o menos horas por semana). • Terapia física, ocupacional y del habla • Servicios sociales médicos • Equipos y suministros médicos Pago que debe efectuar cuando obtiene estos servicios cubiertos No hay copago. Es posible que se apliquen reglas de autorización. Atención de hospicio Puede recibir atención de cualquier programa de hospicio certificado por Medicare. El Plan Original Medicare (en lugar de nuestro Plan) pagará al hospicio por los servicios que recibe. Su médico de hospicio puede ser un proveedor del plan o un proveedor fuera del plan. Usted continuará siendo miembro del plan y continuará recibiendo el resto de su atención no relacionada a su condición terminal a través de nuestro Plan. Los servicios cubiertos incluyen: • Medicamentos para control de síntomas y alivio del dolor, tratamiento de alivio a corto plazo y otros servicios que de otro modo no están cubiertos por el Plan Original Medicare • Atención domiciliaria Cuando se inscribe en un programa de Hospicio con certificación de Medicare, los servicios del hospicio están a cargo del Plan Original Medicare, y no de su plan Medicare Advantage. 10 Sección 10 | Cuánto debe pagar 107 Tabla de beneficios: Servicios cubiertos Servicios para pacientes ambulatorios Servicios médicos, incluso las visitas al consultorio del médico Los servicios cubiertos incluyen: • Consultas médicas, inclusive atención médica y quirúrgica en un consultorio médico o centro quirúrgico ambulatorio certificado; • Consulta, diagnóstico y tratamiento a cargo de un especialista; • Exámenes auditivos y del equilibrio, si su médico lo requiere para saber si necesita tratamiento médico; • Visitas en consultorios de Telehealth, incluyendo consultas, diagnóstico y tratamiento por un especialista; • Segunda opinión de otro proveedor de la red antes de la cirugía. • Servicios hospitalarios para pacientes ambulatorios • Atención dental que no sea de rutina (servicios cubiertos limitados a cirugía de mandíbula o estructuras asociadas, fijación de fracturas de la mandíbula o huesos faciales, extracción de dientes para preparar la mandíbula para tratamientos por radiación de enfermedades neoplásicas del cáncer, o servicios que estarían cubiertos cuando los proporciona un médico). Pago que debe efectuar cuando obtiene estos servicios cubiertos Paga lo siguiente por las visitas al consultorio de su médico de atención primaria: En los Condados de Los Angeles, Orange, Riverside y San Bernardino: $0 por cada visita al consultorio Paga lo siguiente por las consultas al Especialista y las consultas para obtener una Segunda opinión: En los Condados de Los Angeles, Orange, Riverside y San Bernardino: $0 por cada visita al consultorio Es posible que se apliquen reglas de autorización. Servicios de atención quiropráctica Los servicios cubiertos incluyen: • Manipulación manual de la columna vertebral para corregir la subluxación. • Servicios de atención quiropráctica de rutina $10 por cada visita al consultorio. $10 por cada consulta de rutina hasta 10 consultas por año (combinado con la Acupuntura de rutina) Es posible que se apliquen reglas de autorización. 108 SCAN Health Plan | Evidencia de Cobertura SECCIÓN Tabla de beneficios: Servicios cubiertos Servicios de acupuntura Pago que debe efectuar cuando obtiene estos servicios cubiertos $10 por cada consulta de rutina hasta 10 consultas por año (combinado con servicios quiroprácticos) Es posible que se apliquen reglas de autorización. En los Condados de Los Angeles, Orange, Riverside y San Bernardino: $10 por cada visita al consultorio Es posible que se apliquen reglas de autorización Servicios de podiatría Los servicios cubiertos incluyen: • Tratamiento de lesiones y afecciones de los pies (tales como dedo en martillo y espolón calcáneo). • Atención de rutina de los pies para miembros con ciertas afecciones médicas que afectan los miembros inferiores. Atención de salud psiquiátrica para pacientes ambulatorios (incluso Servicios de hospitalización parcial) Los servicios cubiertos incluyen: • Servicios de salud psiquiátrica proporcionados por un médico, psicólogo clínico, trabajador social clínico, especialista en enfermería clínica, profesional de enfermería, asistente médico u otro profesional de salud psiquiátrica calificado de Medicare, según lo permiten las leyes estatales vigentes. La „hospitalización parcial“ es un programa estructurado de tratamiento activo más intenso que la atención recibida en el consultorio de su médico o terapeuta yes una alternativa para la hospitalización. $20 por cada consulta de terapia, ya sea individual o grupal. $25 por cada visita de hospitalización parcial. Es posible que se apliquen reglas de autorización. 10 Servicios por abuso de sustancias para pacientes ambulatorios Están cubiertos los servicios y suministros para tratar la dependencia de sustancias químicas en un centro para pacientes externos (terapia individual o grupal). $20 por cada consulta de terapia, ya sea individual o grupal. Es posible que se apliquen reglas de autorización. Sección 10 | Cuánto debe pagar 109 Tabla de beneficios: Servicios cubiertos Cirugía para pacientes ambulatorios (incluyendo servicios proporcionados en centros quirúrgicos ambulatorios) Los servicios cubiertos incluyen: • Está cubierto por servicios quirúrgicos para pacientes externos ambulatorios el mismo día en un Centro quirúrgico ambulatorio o Centro hospitalario para pacientes ambulatorios. Pago que debe efectuar cuando obtiene estos servicios cubiertos En los Condados de Los Angeles y Orange: $50 por visita. En los Condados de Riverside y San Bernardino: $100 por visita. Es posible que se apliquen reglas de autorización. $100 de copago. No hay copago por los traslados entre los centros médicos. Es posible que se apliquen reglas de autorización. Servicios de ambulancia Los servicios cubiertos incluyen servicios de ambulancia a un establecimiento de Diálisis renal independiente cuando sea clínicamente necesario, a una institución (por ejemplo, un hospital o centro de enfermería especializada), de una institución a otra, de una institución a su casa y servicios despachados a través del 911, donde otros medios de transporte pondrían en peligro su salud. Atención de emergencia Incluye cobertura mundial. $50 por cada tratamiento en la sala de emergencias. No se exigirá el copago si es admitido inmediatamente al hospital. Si obtiene servicios de hospitalización en un hospital fuera del plan luego de que se estabilice su estado clínico, debe regresar a un hospital contratado por el plan para que podamos seguir cubriendo su atención médica. $25 de copago por cada visita de Atención de urgencia con otro Médico que no sea su médico de atención primaria. $5 por cada consulta cubierta por Medicare con su Médico de Atención Primaria (PCP) antes, durante o después del horario regular de oficina Atención urgentemente necesaria Incluye cobertura mundial 110 SCAN Health Plan | Evidencia de Cobertura SECCIÓN Tabla de beneficios: Servicios cubiertos Servicios de rehabilitación para pacientes ambulatorios Los servicios cubiertos incluyen: terapia física, ocupacional, del habla y el lenguaje y de rehabilitación cardiaca Pago que debe efectuar cuando obtiene estos servicios cubiertos $10 por cada consulta de terapia. Es posible que se apliquen reglas de autorización. Equipo médico duradero y suministros relacionados Los servicios cubiertos incluyen: artículos tales como sillas de ruedas, muletas, camas de hospital, bombillas de infusión intravenosa, equipos de oxígeno, nebulizadores y andadores. (Consulte la definición de “equipo médico duradero” en la Sección 7). 20% del Costo deducible a cargo de Medicare. Es posible que se apliquen reglas de autorización. Prótesis y suministros relacionados: (excepto los dentales) que reemplazan una parte del cuerpo o una función. Estos incluyen bolsas para colostomía y suministros relacionados directamente con el cuidado de una colostomía, marcapasos, soportes, zapatos para prótesis, extremidades artificiales y prótesis de senos (incluso el sostén quirúrgico que se usa después de una mastectomía). Incluye algunos suministros relacionados con las prótesis y reparación y/o reemplazo de prótesis. También incluye algunacobertura luego de extirpación o cirugía de catarata; consulte „Atención de la vista“ en esta sección para obtener más detalles. 20% del Costo deducible a cargo de Medicare. Es posible que se apliquen reglas de autorización. 10 Sección 10 | Cuánto debe pagar 111 Tabla de beneficios: Servicios cubiertos Automonitoreo, entrenamiento y suministros para el control de la diabetes: para todas las personas con diabetes (usuarios y no usuarios de insulina). Los servicios cubiertos incluyen: • Monitor de nivel de glucosa en sangre, tiras de prueba de nivel de glucosa en sangre, dispositivos de lancetas y lancetas y soluciones de control de la glucosa para controlar la precisión de las tiras de prueba y monitores. • Un par de zapatos ortopédicos por año calendario para personas diabéticas que tienen los pies afectados por la diabetes de manera aguda, incluye ajustes o inserciones. • El entrenamiento para el autocontrol está cubierto en ciertas condiciones. Para personas que corren el riesgo de contraerdiabetes: análisis de glucemia y plasma en ayunas. Comuníquese con Servicios para Miembros para obtener información sobre la frecuencia con que cubriremos estas pruebas. Pago que debe efectuar cuando obtiene estos servicios cubiertos No hay copago. Es posible que se apliquen reglas de autorización. Incluye la cobertura de entrenamiento para el control de la diabetes y monitores de glucosa de fabricantes seleccionados, tiras de prueba, soluciones de control y lancetas. (Comuníquese con SCAN para conocer los fabricantes cubiertos) Terapia de nutrición médica: para personas con diabetes, enfermedad renal (del riñón) cuando el paciente no está en diálisis, y después de un trasplante por recomendación médica. No hay copago. Es posible que se apliquen reglas de autorización. Pruebas de diagnóstico y servicios y suministros terapéuticos para pacientes ambulatorios Los servicios cubiertos incluyen: • Radiografías; • Terapia de radiación; • Suministros quirúrgicos, tales como vendajes; • Suministros, tales como entablillados y yesos; • Análisis de laboratorio. No hay copago por servicios de laboratorio, radiografías y exámenes de rutina normales como exámenes de sangre, orina, ultrasonidos de rutina, pruebas de función pulmonar y radiografías del pecho. 112 SCAN Health Plan | Evidencia de Cobertura SECCIÓN Tabla de beneficios: Servicios cubiertos Pruebas de diagnóstico y servicios y suministros terapéuticos para pacientes ambulatorios (continuación) Los servicios cubiertos incluyen: Pago que debe efectuar cuando obtiene estos servicios cubiertos Paga el 20% del Costo deducible a cargo de Medicare para procedimientos radiológicos terapéuticos, como procedimientos de Terapia de radiación Gamma Knife y Cyber Knife. Por procedimientos radiológicos que requieren equipo especializado diferente del equipo de radiografía normal y deben realizarlos personal especialmente calificado o certificado (incluye, entre otros, procedimientos de escanografía especializados como tomografía computarizada, tomografía computarizada por emisión de fotón único, y tomografía por emisión de positrones; servicios de imagen por resonancia magnética; angiografía de resonancia magnética; mielograma; cistograma; angiograma y otros procedimientos invasivos) paga: en el Condado de Los Angeles: No hay copago. En los Condados de Orange, Riverside y San Bernardino: 10% del Costo deducible a cargo de Medicare. El siguiente copago aplicará si la atención se brinda en un hospital para pacientes externos o en un centro quirúrgico. Condados de Los Angeles y Orange: $50 de copago Condados de Riverside y San Bernardino: $100 de copago • Sangre: la cobertura comienza con la cuarta pinta de sangre que necesita; paga las primeras 3 pintas de sangre no reemplazada. La cobertura de almacenamiento y administración comienza con la primera pinta de sangre que necesita. • Otras pruebas de diagnóstico para pacientes ambulatorios 10 Sección 10 | Cuánto debe pagar 113 Tabla de beneficios: Servicios cubiertos Atención de la vista Los servicios cubiertos incluyen: • Servicios médicos de atención de los ojos para pacientes ambulatorios. • Para personas con alto riesgo de glaucoma; por ejemplo, personas con historial familiar de glaucoma, personas con diabetes, personas afroamericanas de 50 años o más: control de glaucoma una vez al año • Un par de anteojos o lentes de contacto después de cada cirugía de cataratas que incluya la inserción de un lente intraocular. Armazones/ Cristales correctores (y repuestos) necesarios después de cada extirpación de cataratas sin implante de lente. Pago que debe efectuar cuando obtiene estos servicios cubiertos Servicios rutinarios de atención de la vista • Además de estos servicios cubiertos por Original Medicare, SCAN ofrece los siguientes servicios rutinarios de atención de la vista a través del proveedor de servicios de optometría contratado por SCAN. • Exámenes rutinarios de la vista, limitados a un examen por cada año calendario. • Cristales (visión simple, bifocal o trifocal), armazones estándar o anteojos (tanto cristales como armazones). El límite máximo es un par cada dos años calendario. SCAN ofrece un monto de cobertura de visión que se usa para cubrir el costo de los armazones estándar, cuando éstos se compran en el local de un proveedor del plan. Debe pagar la diferencia entre el costo y la cobertura. • Lentes de contactoen lugar de anteojos, un par cada dos años calendario como límite. SCAN ofrece un monto de cobertura que se usa para cubrir el costo de los lentes de contacto cuando se compran en el local de un proveedor del plan. Debe pagar la diferencia entre el costo y la cobertura. $10 de copago. Es posible que se apliquen reglas de autorización. Es posible que se apliquen reglas de autorización para todos los servicios de la vista. $10 de copago. $25 de copago para cristales de anteojos, armazones estándar o anteojos (incluidos lentes y marcos). Cobertura de hasta $75 para armazones estándar. $25 de copago para lentes de contacto en lugar de anteojos. Cobertura de hasta $100 para lentes de contacto. Incluye el costo del examen, los honorarios del profesional y los materiales. 114 SCAN Health Plan | Evidencia de Cobertura SECCIÓN Tabla de beneficios: Servicios cubiertos Atención preventiva y exámenes de control Medición de la masa ósea Para personas que reúnen los requisitos (en general, personas en riesgo de perder masa ósea o de desarrollar osteoporosis), los siguientes servicios están cubiertos cada 2 años o con una frecuencia superior si son clínicamente necesarios: procedimientos para identificar la masa ósea, detectar pérdida ósea o determinar la calidad ósea, incluyendo la interpretación de los resultados por parte del médico. Pago que debe efectuar cuando obtiene estos servicios cubiertos No hay copago. Pagará el copago por cada visita al consultorio de su médico de atención primaria. Es posible que se apliquen reglas de autorización. Examen colorrectal Para las personas de 50 años o más, están cubiertos los siguientes servicios: • Sigmoidoscopía flexible (o examen con enema de bario como alternativa) cada 48 meses. • Análisis de sangre para detectar la presencia de sangre oculta en heces, cada 12 meses. • Para personas con alto riesgo de cáncer colorrectal, cubrimos: • Colonoscopía (o examen con enema de bario como alternativa) cada 24 meses. • Para personas que no están en alto riesgo de cáncer colorrectal, cubrimos: • Colonoscopía cada 10 años, pero no antes de que hayan transcurrido 48 meses de una sigmoidoscopía. Examen con enema de bario cada 48 meses como alternativa a la colonoscopía. Para todos los Condados: No copago para el análisis de sangre para detectar la presencia de sangre oculta en las heces. Usted pagará su copago de consulta para cada visita al consultorio de su Médico de Atención Primaria (PCP). Condados de Los Angeles y Orange: Un cargo de servicio de $50 aplicará para procedimientos realizados como paciente externo. Este cargo de servicio aplicará si su médico lo envía a un hospital o centro para pacientes externos para que se le realicen procedimientos tales como una colonoscopía o sigmoidoscopía flexible. Condados de Riverside y San Bernardino: El establecimiento aplicará un cargo de $100 por procedimientos realizados como paciente ambulatorio. Este cargo del establecimiento se aplicará si su médico lo envía a un centro hospitalario para pacientes ambulatorios para procedimientos como una colonoscopía o una sigmoidoscopía flexible. Es posible que se apliquen reglas de autorización. 10 Sección 10 | Cuánto debe pagar 115 Tabla de beneficios: Servicios cubiertos Vacunas Los servicios cubiertos incluyen: • Vacuna contra la pulmonía • Vacunas contra la influenza, una vez al año, en el otoño o invierno • Vacuna contra la Hepatitis B si tiene riesgo alto o intermedio de contraer Hepatitis B • Otras vacunas en caso de riesgo También cubrimos algunas vacunas mediante nuestro beneficio de medicamentos recetados para pacientes ambulatorios. La cobertura no incluye las vacunas requeridas para viajes. Pago que debe efectuar cuando obtiene estos servicios cubiertos No hay copago. Se aplica un copago por consulta si las inyecciones se colocan durante la consulta al médico. No se requiere derivación para las vacunas contra la gripe y la neumonía. Para otras vacunas se requiere una derivación. Es posible que se apliquen reglas de autorización. Mamografía Los servicios cubiertos incluyen: • Un examen de referencia entre los 35 y 39 años. • Un control cada 12 meses para mujeres de 40 años o más. No hay copago. Pruebas de Papanicolaou, exámenes pélvicos y examen clínico de mamas. Los servicios cubiertos incluyen: • Para todas las mujeres, las pruebas de Papanicolaou, los exámenes pélvicos y clínicos de mamas están cubiertos cada 24 meses. • Si tiene un alto riesgo de contraer cáncer cervical o tuvo una prueba de Papanicolaou con resultados anormales y está en edad fértil: una prueba de Papanicolaou cada 12 meses. No hay copago. Pagará el copago por cada visita al consultorio de su médico de atención primaria. Controles de cáncer de próstata Para hombres de 50 años o más, los siguientes servicios están cubiertos cada 12 meses: • Examen de tacto rectal; • Prueba de antígeno específico de la próstata (PSA, por sus siglas en inglés). 116 SCAN Health Plan | Evidencia de Cobertura No hay copago Pagará el copago por cada visita al consultorio de su médico de atención primaria. Es posible que se apliquen reglas de autorización. SECCIÓN Tabla de beneficios: Servicios cubiertos Examen de enfermedad cardiovascular Análisis de sangre para la detección de enfermedades cardiovasculares (o anormalidades asociadas con un elevado riesgo de padecer enfermedades cardiovasculares). Comuníquese con Servicios para Miembros para obtener información sobre la frecuencia con que cubriremos estas pruebas. Pago que debe efectuar cuando obtiene estos servicios cubiertos No hay copago. Pagará el copago por cada visita al consultorio de su médico de atención primaria. Exámenes físicos Un solo examen físico de rutina por año. Este examen incluye servicios de laboratorio para diagnóstico y controles de la capacidad visual y auditiva a fin de determinar la necesidad de tratamientos de corrección visuales o auditivos. No hay copago. Otros servicios Diálisis (del riñón) Los servicios cubiertos incluyen: • Tratamientos de diálisis para pacientes ambulatorios (incluye tratamientos de diálisis cuando se encuentra temporalmente fuera del área de servicio, como se explica en la Sección 2). • Tratamiento de diálisis para pacientes internados (si es admitido a un hospital para recibir atención especial). • Entrenamiento para autodiálisis (incluye tratamiento para usted y para la persona que le ayuda con sus tratamientos de diálisis en el hogar). • Equipo y suministros para diálisis en el hogar. • Algunos servicios de apoyo en el hogar (tales como, si son necesarios, visitas de trabajadores entrenados en diálisis para verificar su diálisis en el hogar, para ayudar en emergencias y revisar su equipo de diálisis y suministro de agua). No hay copago. Es posible que se apliquen reglas de autorización. Los servicios de diálisis renal fuera del área no requieren autorización. 10 Sección 10 | Cuánto debe pagar 117 Tabla de beneficios: Servicios cubiertos Medicamentos recetados de Medicare, Parte B Estos medicamentos están cubiertos por la Parte B del Plan Original Medicare. Los miembros reciben la cobertura de estos medicamentos a través de nuestro plan. Los medicamentos cubiertos incluyen: • Medicamentos que generalmente no son autoadministrados y que se inyectan mientras recibe servicios médicos. • Medicamentos que recibe cuando usa equipo médico duradero (por ejemplo, nebulizadores), autorizados por el plan. • Factores de coagulación de la sangre que se inyecta usted mismo si tiene hemofilia. • Medicamentos inmunosupresores, si estaba inscrito en Medicare, Parte A en el momento del trasplante de órgano. • Medicamentos inyectables para la osteoporosis, si se encuentra confinado en casa, tiene una fractura ósea diagnosticada por un médico como asociada a osteoporosis posterior a la menopausia y no puede autoadministrarse el medicamento. • Antígenos • Algunos medicamentos anticancerígenos y antináuseas • Ciertos medicamentos para diálisis en el hogar, inclusive heparina, el antídoto para la heparina cuando es clínicamente necesario, anestésicos tópicos, eritropoyetina (Epogen®) o epoyetina alfa, y darboetina alfa (Aranesp®) • Inmunoglobulina intravenosa para el tratamiento en su hogar de trastornos de deficiencia inmunológica. La Sección 2 explica el beneficio de medicamentos recetados de la Parte D, inclusive las normas que debe seguir para que sus recetas estén cubiertas. El monto que debe pagar por sus medicamentos recetados de la Parte D a través de nuestro plan se menciona más adelante en esta sección. Pago que debe efectuar cuando obtiene estos servicios cubiertos 20% de coseguro del costo deducible a cargo de Medicare por dosis de medicamento. 118 SCAN Health Plan | Evidencia de Cobertura SECCIÓN Tabla de beneficios: Servicios cubiertos Medicamentos compuestos del formulario* *Consulte la Sección 7 para obtener información acerca de las Definiciones y exclusiones y limitaciones adicionales del Apéndice. Pago que debe efectuar cuando obtiene estos servicios cubiertos 25% de coseguro Beneficios adicionales Servicios dentales Los servicios dentales o de cirugía oral están limitados a la cirugía de la mandíbula o estructuras asociadas, fijación de fracturas de mandíbula o huesos faciales, extracción de dientes para preparar la mandíbula para tratamientos de radiación de enfermedad neoplásica, o servicios que estarían cubiertos cuando los proporciona un médico. $10 de copago por los servicios de atención dental cubierta a cargo de Medicare Es posible que se apliquen reglas de autorización. Servicios de audición • Exámenes de diagnóstico de audición. $10 de copago por un examen de audición para diagnóstico cubierto por medicare Es posible que se apliquen reglas de autorización. No hay copago. 10 Programas de educación sobre salud y bienestar Incluye clases, material impreso y programas audiovisuales sobre enfermedades específicas, medicina preventiva y otros temas de salud. Puede cobrarse un cargo por las clases, los materiales y los suministros. Comuníquese con su proveedor del plan para obtener información sobre la disponibilidad, programas y costo de las clases. Membresía de gimnasio SCAN “Silver and Fit” incluye: • Membresía de gimnasio sin ningún costo en gimnasios participantes, el Programa de SilverFit Home Fitness y acceso a SilverandFit.com No hay copago Sección 10 | Cuánto debe pagar 119 Tabla de beneficios: Servicios cubiertos Beneficio de asistencia en el hogar SCAN ofrece servicios únicos de asistencia en el hogar para facilitar la recuperación de una enfermedad o lesión y/o disminuir la incidencia de futuras recaídas. Se proporciona cobertura hasta $1,300 por año calendario para el Condado de los Angeles y $1,000 por año calendario para los Condados de Orange, Riverside y San Bernardino, después de haber sido dado de alta de un hospital, centro de enfermería especializada o la sala de emergencias. Los servicios deberán iniciarse dentro de los primeros 30 días de haber sido dado de alta y están disponibles durante 90 días desde el inicio del(los) servicio(s). Es posible que se apliquen reglas de autorización. Comuníquese con SCAN para obtener detalles. Los servicios disponibles de Recuperación en el hogar incluyen: Pago que debe efectuar cuando obtiene estos servicios cubiertos Comidas suministradas a domicilio Los miembros de SCAN están cubiertos con el suministro de a domicilio de comidas congeladas que satisfacen las necesidades calóricas o alimenticias según su afección médica o para brindarle la nutrición necesaria si está lesionado o incapacitado (por ejemplo, durante la recuperación de un accidente cerebro-vascular). Usted paga $0 por comida. Atención personal Usted está cubierto para la asistencia en el hogar durante la recuperación para tareas tales como bañarse, vestirse, ir al baño, preparar la comida y cambiar la ropa de cama para proteger la integridad de la piel. Paga $15 por consulta. 120 SCAN Health Plan | Evidencia de Cobertura SECCIÓN Tabla de beneficios: Servicios cubiertos Acompañante para el transporte Como miembro de SCAN usted es elegible para tener un acompañante que lo asista durante el transporte hacia y desde las citas médicas posteriores a haber sido dado de alta. Pago que debe efectuar cuando obtiene estos servicios cubiertos Paga $15 por consulta. Coordinador del Beneficio de Recuperación en el hogar El personal de SCAN le ofrecerá asistencia personal para coordinar sus servicios posteriores a haber sido dado de alta del hospital, centro de enfermería especializada o visita a la sala de emergencias. Paga $0. Atención custodial Usted está cubierto por un máximo de tres días de asistencia post aguda mientras está internado en un centro hospitalario, tal como un centro de enfermería especializada, después de haber sido dado de alta. Paga $0. 10 Sección 10 | Cuánto debe pagar 121 Cuánto debe pagar por los medicamentos recetados de la Parte D Esta sección contiene una tabla que indica cuánto debe pagar por los medicamentos cubiertos. Estos son los beneficios que obtiene como miembro de nuestro Plan. (Los medicamentos cubiertos de la Parte B fueron descritos anteriormente en esta sección y más adelante, en “Exclusiones generales”, podrá encontrar información sobre los medicamentos que no están cubiertos.) Para obtener más información acerca de sus beneficios, consulte “Resumen de beneficios”. Si no posee una copia actual del Resumen de beneficios, lo puede ver en nuestro sitio web o puede comunicarse con Servicios para Miembros para solicitar una copia. ¿Cuánto paga por los medicamentos cubiertos por este Plan? Cuando le surten la receta de un medicamento cubierto, es posible que pague parte de los costos de su medicamento. El monto que paga por su medicamento depende del nivel de cobertura que tenga (es decir, período de cobertura inicial, el período después de que alcance su límite de cobertura inicial y nivel catastrófico), el tipo de medicamento y si está presentando su receta en un farmacia de la red o fuera de la red. A continuación se describe cada fase del beneficio. Consulte su formulario del plan para saber qué medicamentos cubrimos y en qué nivel se encuentran. (Más adelante en esta sección se incluye más información acerca el formulario.) Si reúne los requisitos para recibir ayuda adicional con los costos de sus medicamentos, estos costos pueden ser diferentes de los que se describen a continuación. Para obtener más información, consulte la “Cláusula de la Evidencia de cobertura para aquellos que reciban ayuda adicional para pagar sus medicamentos recetados”. Si todavía no reúne los requisitos para recibir ayuda adicional, consulte “¿Reúne los requisitos para recibir ayuda adicional?” en la Sección 1 para obtener más información. Período de cobertura inicial Durante el período de cobertura inicial, pagaremos parte de los costos de sus medicamentos cubiertos y usted pagará la otra parte. El monto que pague cuando le surtan una receta con cobertura se denomina coseguro o copago. Su coseguro o copago será diferente según el medicamento y el lugar donde le surtan la receta. 122 SCAN Health Plan | Evidencia de Cobertura SECCIÓN Deberá pagar lo siguiente por sus medicamentos recetados cubiertos: Condados de Los Angeles, Orange, Riverside y San Bernardino (Límite de cobertura inicial de $2,700) Farmacia minorista de la red Gastos compartidos (suministro para 31 días) Farmacia minorista de la red Gastos compartidos (suministro para 90 días) Farmacia de pedidos por correo Gastos compartidos (suministro para 90 días) Farmacia minorista fuera de la red Gastos compartidos (suministro para 31 días) Nivel del medicamento Nivel 1 Medicamentos Genéricos Selectos Nivel 2 Medicamento Genérico preferido No hay copago No hay copago No hay copago No hay copago $10 de copago $30 de copago $20 de copago $10 de copago Nivel 3 Marca $30 de copago $90 de copago $60 de copago $30 de copago Nivel 4 Marca Adicional $60 de copago $180 de copago $120 de copago $60 de copago 10 Nivel 5 Especialidad 33% de coseguro N/A N/A 33% de coseguro Para medicamentos de farmacias fuera de la red, será responsable del copago de la red más la diferencia entre el monto facturado fuera de la red y el monto permitido dentro de la red. Cuando sus costos de medicamentos totales alcancen: $2,700 en el Condados de Los Angeles, Orange, Riverside y San Bernardino alcanzará su límite de cobertura inicial. Su límite de cobertura inicial se calcula con la suma de los pagos efectuados por este Plan y usted. Si otras personas, organizaciones, empleador/sindicato actual o anterior y otro plan o póliza de seguro lo ayudan Sección 10 | Cuánto debe pagar 123 a pagar los medicamentos de este Plan, el monto que paguen puede contar para su límite de cobertura inicial. Ofrecemos cobertura adicional para algunos medicamentos recetados que no están normalmente cubiertos por el Plan de medicamentos recetados de Medicare. Los pagos realizados por estos medicamentos contarán para su límite de cobertura inicial o para los gastos totales de desembolso personal. Falta de cobertura Cuando sus costos de medicamentos totales alcancen los $2,700 en el Condados de Los Angeles, Orange, Riverside y San Bernardino, seguiremos brindando cobertura para sus medicamentos recetados hasta que los costos de desembolso personal alcancen los $4,350. Durante la Falta de cobertura, usted, u otras personas en su nombre, pagarán: 100% por medicamentos de marca. Los medicamentos genéricos continúan proporcionándose con un copago. Una vez que sus costos de desembolso personal alcancen los $4,350, reunirá los requisitos para obtener cobertura en caso de catástrofe. Cobertura en caso de catástrofe Todos los Planes de medicamentos recetados de Medicare incluyen cobertura en caso de catástrofe para las personas con costos de medicamentos elevados. Para calificar para la cobertura en caso de catástrofe, debe gastar anualmente $4,350 como desembolso personal. Cuando el monto total que pagó en coseguros o copagos y el costo de medicamentos cubiertos de la Parte D después de alcanzar el límite de cobertura inicial alcanza los $4,350, reunirá los requisitos para la cobertura en caso de catástrofe. Durante la cobertura en caso de catástrofe, pagará: el monto que resulte superior entre $2.40 para medicamentos genéricos o tratados como genéricos y $6.00 para todos los otros medicamentos ó 5% de coseguro. SCAN pagará el resto. Cobertura de vacunas (incluso su administración) El beneficio de medicamentos recetados de nuestro Plan cubre algunas vacunas, incluso la vacunación. El monto que deberá pagar dependerá de cómo se dispense la vacuna y cómo se administre. Además, tenga en cuenta que en algunas situaciones, la vacuna y su administración se facturan por separado. Cuando esto sucede, es posible que pague cantidades separadas de gastos compartidos por la vacuna y por la vacunación. La siguiente tabla describe algunos de estos casos. Tenga en cuenta que en algunos casos, recibirá la vacuna de alguien que no es parte de nuestra red de farmacias y es posible que tenga que pagar el costo total de la vacuna y la vacunación por adelantado. Deberá enviarnos los recibos por correo, siguiendo nuestra política de reclamos por escrito por ser un proveedor fuera de la red (consulte la Sección 2), y luego recibirá un reembolso hasta el coseguro o copago normal por esa vacuna. En algunos casos, será responsable de pagar la diferencia entre lo que nosotros pagamos y lo que le cobra el proveedor fuera de la red. La siguiente tabla ofrece ejemplos de cuánto puede costar una vacuna (incluso la vacunación) a través de nuestro Plan. Los costos actuales de las vacunas dependen del tipo de vacuna y de si la vacunación la realiza un farmacéutico u otro proveedor del Plan. Recuerde que es responsable por todos los costos asociados con las vacunas (incluso la vacunación) durante la fase de falta de cobertura de su beneficio. 124 SCAN Health Plan | Evidencia de Cobertura SECCIÓN Si obtiene la vacuna en: Y se vacuna en: usted paga (y/o recibe un reembolso) La farmacia La farmacia (no es posible en todos los Estados) Paga el copago normal por la vacuna. Paga por adelantado el costo total de la vacuna y la vacunación. Recibe un reembolso por este monto menos el copago por la vacuna (incluso la vacunación), menos cualquier diferencia entre el monto que cobra el médico y lo que normalmente pagamos.* Paga el copago por la vacuna en la farmacia y el monto total cobrado por el médico para la vacunación. Recibe un reembolso por el monto cobrado por el médico, menos cualquier cargo de la red por vacunación, menos cualquier diferencia entre lo que cobra el médico por la vacunación y lo que normalmente pagamos.* Su médico Su médico La farmacia Su médico *Si recibe ayuda adicional, le reembolsaremos esta diferencia. Seleccione proveedores médicos que podrían procesar la vacuna de la Parte D, y/o la tarifa administrativa electrónicamente. En esta oportunidad, paga a su médico el copago normal por la vacuna. Podemos ayudarlo a comprender los costos asociados a las vacunas (incluso la vacunación) disponibles en nuestro Plan antes de que vaya al médico. Para obtener más información, comuníquese con Servicios para Miembros. 10 Sección 10 | Cuánto debe pagar 125 ¿CÓMO SE CALCULA SU COSTO DE DESEMBOLSO PERSONAL? ¿Qué tipo de pagos por los medicamentos recetados se consideran para sus costos de desembolso personal? Los siguientes tipos de pagos por medicamentos recetados se tendrán en cuenta para sus costos de desembolso personal y lo ayudan a reunir los requisitos para la cobertura en caso de catástrofe siempre y cuando el medicamento que esté pagando sea un medicamento de la Parte D o un medicamento de transición, del formulario (o si obtiene una decisión favorable en una solicitud de determinación de cobertura, solicitud de excepción o apelación), obtenido en una farmacia de la red (o tiene un reclamo aprobado de una farmacia fuera de la red) y reúne los requisitos de nuestra cobertura: • El coseguro o copago hasta el límite de cobertura inicial. • Cualquier pago que haga por medicamentos en una falta de cobertura. • Pagos que realizó este año mediante otro plan de medicamentos recetados de Medicare antes de inscribirse en nuestro plan. Cuando haya gastado un total de $4,350 por estos artículos, alcanzará el nivel de cobertura en caso de catástrofe. ¿Qué tipo de pagos de los medicamentos recetados no se considerarán para sus costos de desembolso personal? Los siguientes tipos de pagos de medicamentos recetados no se tendrán en cuenta para sus costos de desembolso personal: • Medicamentos recetados comprados fuera de los Estados Unidos de América y sus territorios. • Medicamentos recetados no cubiertos por el Plan. • Medicamentos recetados comprados en una farmacia fuera de la red cuando esa compra no reúne los requisitos para la cobertura fuera de la red. • Medicamentos recetados cubiertos por las Partes A o B. • Los medicamentos que no están en la Parte D están cubiertos por nuestra cobertura adicional, pero no están cubiertos normalmente por un Plan de Medicamentos Recetados de Medicare. Los pagos hechos para estos medicamentos tampoco se considerarán para su nivel de cobertura inicial. Consulte la información provista más adelante en esta sección sobre los medicamentos excluidos que no se encuentran en la Parte D y que podemos cubrir como parte de su cobertura adicional. ¿Quién puede pagar sus medicamentos recetados, y cómo cuentan estos pagos para sus costos de desembolso personal? Cualquier pago que efectúe por medicamentos de la Parte D cubiertos por nosotros se considera para sus costos de desembolso personal y lo ayudará a reunir los requisitos para la cobertura en caso de catástrofe. Además, cuando las siguientes personas u organizaciones pagan sus costos de medicamentos recetados, esos pagos se considerarán para sus costos de desembolso personal y lo ayudarán a reunir los requisitos para la cobertura en caso de catástrofe: 126 SCAN Health Plan | Evidencia de Cobertura SECCIÓN • Miembros de la familia u otras personas; • Programas Estatales de Asistencia Farmacéutica Calificados (SPAP, por sus siglas en inglés) (los SPAP tienen nombres diferentes según el Estado). Consulte la Sección 8 para obtener el nombre y teléfono del SPAP correspondiente a su área); • Programas de Medicare que brindan ayuda adicional con la cobertura de medicamentos recetados; y • La mayoría de las organizaciones de beneficencia que pagan gastos compartidos en su nombre. Tenga en cuenta que si la organización de beneficencia fue fundada, o es administrada o controlada por su empleador o sindicato actual o anterior, generalmente los pagos no se considerarán para sus costos de desembolso personal. Los pagos realizados por las siguientes entidades no se consideran para sus costos de desembolso personal: • Planes de salud grupales; • Planes de seguro y programas de salud financiados por el gobierno (por ejemplo, TRICARE, centros de servicios a veteranos, el Servicio de salud para indígenas, Programas de ayuda para medicamentos contra el SIDA); y • Acuerdos con terceros con la obligación legal de pagar los costos de la receta (por ejemplo, indemnizaciones laborales). Si tiene la cobertura de un tercero tal como los mencionados anteriormente que paga una parte o todos sus costos de desembolso personal, debe informárnoslo. Seremos responsables de efectuar el seguimiento de sus gastos de desembolso personal y le informaremos cuando reúna los requisitos para la cobertura en caso de catástrofe. Si se encuentra ante un período deducible o de falta de cobertura y ha comprado un medicamento cubierto por la Parte D en una farmacia de la red a un precio especial o con una tarjeta de descuento que se encuentra fuera del beneficio del Plan, puede enviarnos la documentación para que se analice si reúne los requisitos para la cobertura en caso de catástrofe. Además, cada mes que compre medicamentos recetados cubiertos a través nuestro, obtendrá una Explicación de beneficios que muestre el monto de su costo de desembolso personal hasta la fecha. 10 Sección 10 | Cuánto debe pagar 127 Muestra de la tarjeta de membresía del plan A continuación encontrará un ejemplo de tarjeta de membresía del plan para que vea cómo es. Consulte la Sección 1 para obtener más información sobre cómo utilizar su tarjeta de membresía del plan. PLAN ID: NAME: DR: MEDICAL GROUP: HOSPITAL: PCP: If an Emergency Arises: Go to the nearest ER or call 911. Please contact your PCP within 48 hours or as soon as reasonably possible after an emergency. Except for emergencies, all care must be furnished or referred by the medical group shown on the front of this card. Medicare limiting charges apply. Out of Area Hospitals: Notify SCAN within 24 hours, or as soon as reasonably possible, of an emergency admission. Providers: For eligibility call 1-877-778-7226 SCAN Member Services: 1-800-559-3500 7am–8pm, 7 days per week (TTY users: 1-800-735-2929) Express Scripts: 1-866-553-4125 Pharmacy Help Desk: 1-800-824-0898 Send claims to: SCAN Claims Department P.O. Box 22698, Long Beach, CA 90801-561 Prescription Drug Plan RxBin: RxPCN: RxGrp: Issuer: M Specialist: TRA UES ER: HOSP: STRA UE M Parte de atrás de la tarjeta Parte frontal de la tarjeta EXCLUSIONES GENERALES Introducción El objetivo de esta parte de la Sección 10 es proporcionarle información acerca de la atención médica y servicios, artículos y medicamentos que no están cubiertos (“excluidos”) o están limitados por nuestro Plan. La lista que aparece a continuación le informa estas exclusiones y limitaciones. La lista describe servicios, artículos y medicamentos que no están cubiertos bajo ninguna circunstancia y algunos servicios que están cubiertos sólo en condiciones específicas. (La Tabla de beneficios antes mencionada también explica algunas restricciones o limitaciones que se aplican a ciertos servicios). Si obtiene servicios, artículos o medicamentos que no están cubiertos, los debe pagar usted. No pagaremos las exclusiones mencionadas en esta sección (ni en cualquier otra parte de esta Evidencia de Cobertura) y tampoco lo hará el Plan Original Medicare, a menos que luego de una apelación se determine que son servicios, elementos y medicamentos que deberíamos haber pagado o cubierto (las apelaciones se analizan en la Sección 5). ¿Qué servicios no están cubiertos o están limitados por nuestro Plan? Además de las exclusiones o limitaciones descriptas en la Tabla de beneficios, o en cualquier otra parte de esta Evidencia de cobertura y en las Exclusiones y limitaciones de beneficios del Apéndice, los siguientes elementos y servicios no están cubiertos por el Plan Original Medicare o por nuestro plan: 1. Servicios que no son razonablemente necesarios, según los estándares del Plan Original Medicare, a menos que estos servicios estén registrados por nuestro Plan como un servicio cubierto. 128 SCAN Health Plan | Evidencia de Cobertura SECCIÓN 2. Procedimientos médicos y quirúrgicos experimentales o de investigación, equipos y medicamentos, a menos que estén cubiertos por el Plan Original Medicare o que, para ciertos servicios, los procedimientos estén cubiertos por un estudio clínico aprobado. Los Centros para servicios de Medicare y Medicaid (CMS, por sus siglas en inglés) continuarán efectuando los pagos a través de Original Medicare de los diversos exámenes de los estudios clínicos y servicios cubiertos en la Determinación de cobertura nacional de septiembre del 2000 que son proporcionados a miembros del plan. Los procedimientos y elementos experimentales son aquellos elementos y procedimientos que nuestro Plan y el Plan Original Medicare determinaron que no son generalmente aceptados por la comunidad médica. 3. Tratamiento quirúrgico de la obesidad mórbida, a menos que sea clínicamente necesario y cubierto por el plan Original Medicare. 4. Cuartos privados en hospitales, a menos que sean clínicamente necesarios. 5. Enfermeras particulares. 6. Elementos de uso personal, tales como un teléfono o un televisor en el cuarto de un hospital o centro de enfermería especializada. 7 Servicios de enfermería de tiempo completo en el hogar. . 8. Atención custodial, a menos que se brinde junto con la atención de enfermería especializada y/o servicios de rehabilitación especializada. Esto incluye la atención que ayuda a las personas con las actividades de la vida cotidiana, como por ejemplo, caminar, acostarse o levantarse, bañarse, vestirse, comer y usar el baño, preparar dietas especiales y supervisar medicamentos que los pacientes toman por sí mismos. 9. Servicios de tareas domésticas. 10. Cargos impuestos por parientes inmediatos o personas que viven en su casa. 11. Comidas suministradas a domicilio. 12. Procedimientos, servicios, suministros y medicamentos de embellecimiento optativos o voluntarios, entre otros: los relacionados con la pérdida de peso, crecimiento del cabello, desempeño sexual o deportivo, fines cosméticos, rapidez mental y contra el envejecimiento, a menos que sean clínicamente necesarios; 13. las cirugías o procedimientos cosméticos, a menos que sean necesarios debido a alguna lesión sufrida durante un accidente o para mejorar la función de una parte del cuerpo que esté malformada; todas las etapas de reconstrucción mamaria después de una mastectomía están cubiertas, así como también la mama no afectada, para lograr una apariencia simétrica; 14. atención dental de rutina (como limpiezas, empastes o dentaduras postizas) u otros servicios dentales. Sin embargo, pueden tener cobertura los servicios dentales que no son de rutina recibidos en un hospital. 15. La atención quiropráctica habitualmente no está cubierta por el Plan (con excepción de la manipulación manual de la columna vertebral) y está limitada según las normas de Medicare. 16. Generalmente el Plan no cubre la atención de rutina de los pies y se limita a lo establecido por las disposiciones de Medicare. Sección 10 | Cuánto debe pagar 129 10 17 Zapatos ortopédicos, a menos que formen parte del aparato ortopédico de soporte de una . pierna y estén incluidos dentro del costo de dicho aparato ortopédico. Excepción: los zapatos terapéuticos están cubiertos para personas con pie diabético. 18. Dispositivos de soporte para los pies. Excepción: los zapatos ortopédicos o terapéuticos están cubiertos para personas con pie diabético. 19. Audífonos y exámenes auditivos de rutina. 20. Anteojos (excepto después de una cirugía de cataratas), exámenes de rutina de los ojos, queratotomía radial, cirugía LASIK, terapia de la vista y otros servicios y dispositivos auxiliares para los miembros con problemas de visión reducida. 21. Medicamentos recetados autoadministrados para el tratamiento de la disfunción sexual, incluyendo la disfunción eréctil, impotencia y anorgasmia o hiporgasmia. 22. Procedimientos para revertir la esterilización, operaciones de cambio de sexo y dispositivos y materiales anticonceptivos no recetados. 23. Acupuntura. 24.Servicios de naturopatía. 25. Servicios proporcionados a veteranos en centros de servicios a veteranos (VA, por sus siglas en inglés). Sin embargo, en el caso de servicios de emergencia recibidos en un hospital de servicios a veteranos, si el costo compartido por el hospital de servicios a veteranos es mayor que el costo compartido requerido por nuestro Plan, le reembolsaremos a los veteranos la diferencia. Los miembros son responsables por el monto de gastos compartidos del Plan. 26. Cualquiera de los servicios mencionados anteriormente que no están cubiertos permanecerán sin cobertura incluso si son recibidos en un centro de emergencias. Por ejemplo, las condiciones de rutina no autorizadas que, en opinión de una persona razonable, no parezcan surgir de un estado clínico de emergencia no están cubiertas si se reciben en un centro de emergencias. Medicamentos excluidos Esta parte de la Sección 10 se refiere a los medicamentos que están “excluidos”, lo que significa que normalmente no están cubiertos por un plan de medicamentos de Medicare. Si consume medicamentos que están excluidos, los debe pagar usted mismo. No pagaremos las exclusiones mencionadas en esta sección (o en cualquier otra parte de esta Evidencia de Cobertura) y tampoco lo hará el Plan Original Medicare, a menos que luego de una apelación se determine que son medicamentos que deberíamos haber pagado o cubierto (las apelaciones se analizan en la Sección 5). • El Plan de medicamentos recetados de Medicare no puede cubrir un medicamento que estaría cubierto por Medicare, Parte A o Parte B. • El Plan de medicamentos recetados de Medicare no puede cubrir un medicamento que fue comprado fuera de los Estados Unidos y sus territorios. • El Plan de medicamentos recetados de Medicare puede cubrir un uso distinto del que figura en la etiqueta (para usos que no sean los indicados en la etiqueta del medicamento según lo aprobado por la Administración de Alimentos y Medicamentos) únicamente en casos donde el uso es respaldado por menciones en libros de referencias. El Congreso tiene una lista específica de los libros de referencia que enumeran los usos permitidos distintos del que figura en la etiqueta. (Estos libros de referencia son: American Hospital Formulary Service Drug Information, 130 SCAN Health Plan | Evidencia de Cobertura SECCIÓN el DRUGDEX Information System, y USPDI o su sucesor). Si el uso no está respaldado por uno de estos libros de referencia (conocidos como compendio), entonces el medicamento será considerado como medicamento que no pertenece a la Parte D y no estará cubierto por nuestro Plan. Además, por disposición legal, determinados tipos de medicamentos o categorías de medicamentos no están cubiertas normalmente por los Planes de medicamentos recetados de Medicare. Estos medicamentos no son considerados medicamentos de la Parte D y se los puede mencionar como “exclusiones” o “medicamentos que no pertenecen a la Parte D”. Estos medicamentos incluyen: Medicamentos sin receta (o medicamentos de venta libre); Medicamentos para promover la fertilidad; Medicamentos para el alivio sintomático de la tos o resfríos; Medicamentos para pacientes ambulatorios para los cuales el fabricante requiere que las pruebas asociadas o los servicios de supervisión los realice exclusivamente el fabricante como condición de la venta; Medicamentos como Viagra, Cialis, Levitra y Caverject cuando se administran para el tratamiento de la disfunción sexual o eréctil; Medicamentos como Viagra, Cialis, Levitra y Caverject, cuando se utilizan para el tratamiento de la disfunción sexual o eréctil Ofrecemos cobertura de algunos medicamentos recetados que normalmente no están cubiertos en un Plan de Medicamentos Recetados de Medicare. La cantidad que paga cuando surte una receta para estos medicamentos, no cuenta para reunir los requisitos para la cobertura catastrófica. Además, si está recibiendo ayuda adicional de Medicare para pagar sus recetas, la ayuda adicional no pagará estos medicamentos. Para obtener más información, consulte su formulario o llame a Servicios para Miembros. Si recibe ayuda adicional, es posible que su programa estatal de Medicaid cubra algunos medicamentos recetados que normalmente no serían cubiertos en un plan de medicamentos de Medicare. Comuníquese con su programa estatal de Medicaid para determinar qué cobertura de medicamentos pudiera tener disponibles. 10 Medicamentos para el tratamiento de la anorexia, pérdida de peso o aumento de peso; Medicamentos para fines cosméticos o para promover el crecimiento del cabello; Vitaminas y productos minerales con receta, excepto vitaminas prenatales y preparaciones de fluoruro; Barbitúricos y benzodiazepinas; Sección 10 | Cuánto debe pagar 131 132 SCAN Health Plan | Evidencia de Cobertura SECCIÓN Sección 11 Apéndice Cómo obtener una segunda opinión Tiene el derecho de solicitar una segunda opinión médica acerca de la atención de parte de su médico de atención primaria o especialista si no está de acuerdo con la opinión de su médico o si desea confirmar un diagnóstico, necesidad médica o la idoneidad de un tratamiento o procedimiento médico. Si desea solicitar una segunda opinión médica, simplemente comuníquese con su médico de atención primaria. Tenga en cuenta que debe obtener una autorización previa de su médico de atención primaria para obtener la aprobación de una segunda opinión. Las autorizaciones o rechazos de solicitud de segunda opinión se proporcionarán de manera expeditiva. El Comité de evaluación de la utilización del grupo médico evaluará su solicitud y autorizará o rechazará la solicitud de una segunda opinión. Si se aprueba su solicitud de segunda opinión, su médico de atención primaria lo derivará a un proveedor calificado de su grupo médico contratado o Asociación de prácticas independientes (IPA, por sus siglas en inglés). Si su condición presenta un peligro inminente y grave para su salud, entonces se autorizará o rechazará la solicitud de segunda opinión en un lapso de 72 horas después de que el proveedor contratado o SCAN reciba la solicitud. Si el Comité de evaluación de la utilización rechaza su solicitud de segunda opinión médica, tiene el derecho de presentar una solicitud de apelación ante SCAN. Si tiene preguntas, comuníquese con el Departamento de Servicios para Miembros. (Consulte los Procedimientos de apelación y reclamación en las Secciones 4 y 5 para obtener información acerca de su derecho a apelar.) Llame al Departamento de Servicios para Miembros para solicitar una copia de los períodos de tiempo para responder a solicitudes de segunda opinión presentadas ante SCAN de 7:00 A.M. a 8:00 P.M. al 1-800-559-3500, los siete días de la semana. Usuarios de TTY: llame al 1-800-735-2929. ¿Qué necesito saber sobre los medicamentos compuestos y su cobertura? Los medicamentos compuestos se producen al combinar o alterar los medicamentos con receta actuales por diversas razones. A veces, una persona no puede utilizar la versión común del producto debido a una alergia a uno de sus componentes. En otros casos, la forma de dosificación adecuada no se consigue con facilidad, por lo tanto, los medicamentos ofrecidos comercialmente se deben transformar en una forma de dosificación diferente. Para las personas que no pueden tragar tabletas o cápsulas, los procedimientos de composición pueden convertir un medicamento en polvo, líquido, pastilla, supositorio u otra forma de dosificación. Los medicamentos compuestos no están aprobados por la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA, por sus siglas en inglés), a diferencia de los medicamentos enumerados en el formulario de SCAN. Sin la supervisión de la Administración de Alimentos y Medicamentos, existe un factor de riesgo adicional cuando se prepara el producto compuesto, ya que no se realiza una prueba para comprobar la pureza, estabilidad o dosificación. Como la calidad de los productos compuestos podría verse comprometida, la Administración de Alimentos y Medicamentos recomienda el uso de productos aprobados que han sido sometidos a pruebas rigurosas en lugar de las preparaciones compuestas, cuando sea posible. El componente principal de un medicamento compuesto debe estar registrado en el formulario de SCAN para que pueda estar cubierto. Se aconseja a los miembros de SCAN que utilicen los medicamentos compuestos sólo si son clínicamente necesarios. Si tiene preguntas sobre los medicamentos compuestos, comuníquese con Servicios para Miembros o visite nuestro sitio web. Sección 11 | Apéndice 133 11 LIMITACIONES Y EXCLUSIONES ADICIONALES Limitaciones Los siguientes elementos, procedimientos, beneficios, servicios, medicamentos, suministros y equipos están limitados en su plan de beneficios: Los Servicios cubiertos están disponibles sólo a través de los proveedores del plan en la red que seleccione (a menos que dicha atención se suministre como servicios de emergencia, servicios de urgencia o servicios de diálisis renal fuera del área cuando se encuentra temporalmente fuera del área de servicio, servicios de emergencia a nivel internacional o con autorización previa). Los servicios previamente autorizados que se proporcionarán por la red (entre otros, oxígeno, análisis de sangre de rutina, quimioterapia y/o cirugía que no sea de emergencia) no están cubiertos fuera del área de servicio, a menos que su médico de atención primaria y/o grupo médico los haya autorizado previamente y procurado. 1. Los únicos Servicios cubiertos que pueden proporcionar los proveedores que no pertenecen al plan son los servicios de urgencia, servicios de diálisis cuando se encuentra temporalmente fuera del área de servicio, servicios urgentemente necesarios y atención de postestabilización autorizada en cualquier parte del mundo y servicios para los cuales haya obtenido una autorización previa. En circunstancias extraordinarias e inusuales, los servicios necesarios de urgencia dentro del área de servicio también están cubiertos si no hay temporariamente proveedores del plan SCAN disponibles o accesibles. En esos casos, los servicios cubiertos los proporcionarán médicos y otros profesionales afiliados a Medicare. 2. Si desea obtener atención médica de rutina o servicios médicos electivos de proveedores que no pertenecen al plan sin una referencia aprobada por SCAN Health Plan, ni SCAN ni Original Medicare ni la mayoría de los seguros suplementarios de Medicare, como por ejemplo, las pólizas Medigap, pagarán por su atención y usted deberá pagar el costo total de dichos servicios. 3. La biorretroalimentación queda excluida, excepto cuando se cumplan los criterios de Medicare. 4. Los beneficiarios en Condición renal de fase terminal (ESRD, por sus siglas en inglés) no pueden inscribirse en SCAN. Los beneficiarios que desarrollen una Condición renal de fase terminal después de haberse afiliado a SCAN seguirán contando con la cobertura de SCAN. Nota: las personas en Condición renal de fase terminal pueden reinscribirse en otro Plan MA si el Plan MA en el que la persona estaba inscrita terminó después del 31 de diciembre de 1998. 5. A menos que se disponga lo contrario, todos los servicios cubiertos se proporcionan de acuerdo con las normas de Medicare. 6. La cobertura de transporte de rutina está limitada a 12 viajes de ida (o de vuelta) por año calendario. 7 El transporte de rutina sólo está cubierto cuando está autorizado por SCAN, cuando se . utilizan proveedores de transporte contratados y sólo cuando el transporte se realiza hasta los proveedores y centros contratados por SCAN dentro del área de servicio. Se aplican límites a la cantidad de viajes. Para obtener información sobre el transporte de emergencia, o el transporte que no es de emergencia pero que está previamente autorizado, consulte Servicios de ambulancia en la Sección 10. 8. Los servicios quirúrgicos cubiertos por cirugía reconstructiva y cosmética se limitan a: 134 SCAN Health Plan | Evidencia de Cobertura SECCIÓN – – – Cirugía necesaria para la reparación inmediata (es decir, tan pronto como sea clínicamente posible) de una lesión sufrida durante un accidente o para mejorar la función de una parte del cuerpo que está malformada; Cirugía relacionada con el tratamiento de quemaduras graves o reparación del rostro luego de un accidente grave o cirugía con propósitos terapéuticos que coincidentemente también tiene un objetivo cosmético; Cirugía reconstructiva y otros procedimientos asociados: Cuando se realizan después de una mastectomía producto de una enfermedad o lesión; o Cuando se realizan para colocar una prótesis interna en la mama después de una mastectomía o, según la opinión de su médico o cirujano, para darle a la mama sana un aspecto simétrico normal con respecto a la mama reconstruida. 9. En caso de una mastectomía o una enfermedad del nódulo linfático o cualquier procedimiento quirúrgico, su médico consultará con usted y con el cirujano para determinar su período de permanencia en el hospital. Los implantes de mama que no son clínicamente necesarios o que no cumplen con los criterios descritos anteriormente están excluidos de su plan de beneficios. 10. Los servicios de ambulancia están cubiertos en situaciones donde otro medio de transporte en los Estados Unidos pondría en peligro su salud. El servicio de ambulancia aérea está cubierto sólo en situaciones de emergencia, incluidos los servicios de ambulancia despachados mediante el 911, sólo si el transporte en cualquier otro vehículo podría poner en peligro su salud. Si tiene preguntas acerca de la cobertura de ambulancia dentro o fuera de los Estados Unidos de América, comuníquese con Servicios para Miembros de 7:00 A.M. a 8:00 P.M. al 1-800-559-3500, los siete días de la semana. Usuarios de TTY: llame al 1-800-735-2929. 11. La atención médica domiciliaria es atención de enfermería especializada y otros servicios de atención médica que un miembro recibe en su hogar por el tratamiento de una enfermedad o lesión. Siempre y cuando también estén incluidos algunos servicios especializados de enfermería necesarios, la atención médica domiciliaria puede incluir servicios de acompañante terapéutico. Los servicios de un acompañante terapéutico en el hogar deben formar parte de la atención domiciliaria por la enfermedad o lesión y no están cubiertos a menos que el miembro también esté recibiendo servicios de enfermería especializados cubiertos. “Los servicios de atención domiciliaria” no incluyen los servicios de mucama, de provisión de alimentos o de enfermería de tiempo completo en el hogar. La atención médica domiciliaria está cubierta sólo si es clínicamente necesaria según las normas de Medicare y está autorizada por su médico o director médico del plan (o designado) o por SCAN. 11 Exclusiones Los siguientes elementos, procedimientos, beneficios, servicios, medicamentos, suministros y equipos están excluidos en su plan de beneficios: 1. Servicios, procedimientos, tratamientos, suministros o medicamentos que no estén específicamente incluidos en la Tabla de beneficios; servicios, procedimientos, tratamientos, suministros o medicamentos que no hayan sido proporcionados, procurados o autorizados Sección 11 | Apéndice 135 por el proveedor del Plan, por SCAN, por el Comité de revisión de la utilización del médico del plan, por el director médico del Plan o por la persona por él designada (excepto si son servicios de emergencia, servicios de urgencia o servicios de diálisis renal fuera del área) o servicios, procedimientos, tratamientos y suministros obtenidos antes de la fecha efectiva de cobertura del miembro o después de haber cesado la cobertura. Los servicios previamente autorizados que se proporcionarán por la red (entre otros, oxígeno, análisis de sangre de rutina, quimioterapia y/o cirugía que no sea de emergencia) no están cubiertos fuera del área de servicio, a menos que su médico de atención primaria y/o grupo médico los haya autorizado y procurado previamente. 2. Los servicios de hospicio en un hospicio certificado por Medicare no son cubiertos por SCAN, pero Medicare reembolsa directamente los costos cuando los servicios son prestados por un hospicio certificado por Medicare. Su médico lo puede ayudar a coordinar su atención en un hospicio certificado por Medicare si desea elegir dicha cobertura. Permanecerá inscrito en SCAN, aún cuando haya elegido la cobertura de hospicio. SCAN cubrirá ciertos beneficios que no están cubiertos por Original Medicare. Puede utilizar a su médico de SCAN como su médico de atención de hospicio. 3. Medicina alternativa complementaria (CAM, por sus siglas en inglés) y/o medicina no convencional, excepto cuando esté cubierta por Medicare para el tratamiento de una enfermedad o afección. Algunos ejemplos incluyen, entre otros, los siguientes: naturopatía, yoga, polaridad, terapia de masajes, terapias de curación por tacto y bioelectromagnética; 4. Procedimientos, servicios, materiales y medicamentos que aún no han sido revisados para verificar su seguridad, eficacia y rentabilidad ni han sido aprobados por SCAN o Medicare; 5. Servicios de evaluación ordenados por un tribunal; 6. Servicios de enfermería de tiempo completo en el hogar; 7 Servicios proporcionados en un hospital estatal o federal; . 8. Tratamiento de estados que legalmente deben tratarse en un centro médico público; 9. Afecciones que resultan de actos de guerra (declarada o no), o de un acto de guerra que ocurre después de la fecha en que entró en vigor su cobertura actual de beneficios de seguro hospitalario o beneficios de seguro médico suplementario; 10. Tratamiento del gobierno por cualquier servicio proporcionado en una institución o agencia del gobierno local, estatal o federal, excepto cuando el pago según el Plan sea requerido expresamente por la ley federal o estatal, o según las pautas de Medicare; 11. Accesorios opcionales o adicionales al Equipo médico durable, aparatos correctivos o prótesis que son principalmente para comodidad o conveniencia del miembro o para su capacidad de desplazamiento, principalmente en la comunidad, incluso remodelación o modificación de vivienda y automóvil; elementos del Equipo médico duradero que no tienen principalmente un objetivo médico y que no son razonables y necesarios para tratar una enfermedad o lesión; (Consulte Equipo médico duradero y Suministros relacionados en la Sección 10). 12. Gastos realizados fuera de los Estados Unidos si la persona ha viajado a un determinado lugar expresamente con el propósito de obtener servicios médicos, materiales y/o medicamentos. 13. Servicios y beneficios no especificados como servicios cubiertos. 136 SCAN Health Plan | Evidencia de Cobertura SECCIÓN 14. Trasplantes de órganos no cubiertos por Medicare. Servicios médicos y hospitalarios de un donante cuando el receptor de un trasplante de órgano no es miembro de SCAN. 15. Exámenes físicos o vacunas para obtener o conservar un empleo, una licencia o un seguro, para audiencias en un tribunal, para viajes, trámites prenupciales o previos a la adopción y/o para otros fines que no sean preventivos. 16. Tratamiento con hormonas humanas relacionado a la cirugía de cambio de sexo. 17 Servicios a largo plazo más allá de lo que Medicare cubriría, incluyendo, entre otros, . enfermería especializada y alivio para el encargado del cuidado, salvo lo que determine SCAN como alternativas menos costosas a los beneficios mínimos básicos o que son servicios Beneficios de Rehabilitación en el Hogar (IHRB). 18. Férulas y prótesis dentales o cualquier tratamiento de los dientes, encías o mandíbula o tratamiento dental relacionado con el síndrome de la articulación témporomandibular (TMJ, por sus siglas en inglés). 19. Reemplazo de cristales y armazones de anteojos que se hayan roto o perdido, excepto en los intervalos normales en que se encuentren disponibles estos servicios. 20. Servicios para la vista a fin de tratar condiciones cubiertas por la Ley de indemnización laboral. 21. Servicios o materiales proporcionados por otro plan médico o de visión o por un proveedor no contratado. 22. Servicios y aparatos auxiliaries de la vista para casos de visión reducida, excepto los cubiertos específicamente según las normas de Medicare. 23. Servicios y/o materiales cosméticos, incluyendo, entre otros, cristales bifocales o trifocales combinados (sin línea divisoria), cristales de tamaño grande (62 mm o más), cristales fotocrómicos, cristales con tinte (excepto el rosa N.º 1 y N.º 2), cristales multifocales o progresivos, la capa o laminado del cristal o cristales, cristales ultravioleta, cristales de policarbonato/de alto índice, capa antirreflejo, capa resistente a las rayaduras, pulido de bordes y otros procesos cosméticos, lentes de contacto no estándar o electivos, lentes sin corrección (no recetados). 24.Materiales desechables, tales como vendas, tubos intravenosos y medias elásticas, siempre y cuando no se utilicen en relación con servicio cubierto durante una visita médica en el hogar, en un hospital o en el consultorio del médico del plan. 25. La atención dental, quiropráctica y de rutina de los pies generalmente no está cubierta por SCAN o está limitada según las normas de Medicare. 26. Transporte en ambulancia en casos que no son de emergencia, a menos que sea clínicamente necesario según las normas de Medicare y sea autorizado por su médico o el director médico del plan (o designado) o por SCAN. 27 Los servicios de ambulancia sin transporte no son servicios que se paguen. . 28. Terapia de mantenimiento (consulte “Terapia de mantenimiento” en la Sección 7). 29. Suministros para incontinencia. 11 Sección 11 | Apéndice 137 138 SCAN Health Plan | Evidencia de Cobertura SECCIÓN Índice Sección 1 Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .5 ¡Gracias por afiliarse a nuestro Plan! . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5 Requisitos de afiliación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5 Área geográfica de servicio de nuestro Plan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6 Materiales que recibirá de nuestro Plan. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8 Tarjeta de membresía del Plan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8 El Directorio de proveedores le ofrece una lista de los proveedores de la red . . . . . . . . . . . . 8 El Directorio de farmacias le brinda una lista de las farmacias de la red del Plan.. . . . . . . . . 9 Explicación de beneficios de la Parte D. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9 ¿Qué es la Explicación de beneficios? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9 ¿Qué información incluye la Explicación de beneficios? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9 Su cuota mensual del plan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10 Como miembro de nuestro Plan, paga: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10 ¿Qué es la “multa por inscripción tardía” en el Plan de medicamentos recetados de Medicare?. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10 No tendrá que pagar una multa por inscripción tardía si: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11 ¿Qué ayuda adicional hay disponible para poder pagar los costos de mi plan? . . . . . . . . . 11 ¿Reúne los requisitos para recibir ayuda adicional? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12 ¿Cómo se modifican los costos cuando reúne los requisitos para obtener ayuda adicional? . 12 ¿Qué sucede si cree que ha reunido los requisitos para obtener ayuda adicional y si cree que está pagando un monto incorrecto de copago?. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12 Información importante . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13 Sección 2 Cómo obtener atención y medicamentos recetados . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .15 Cómo obtener atención médica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15 ¿Quiénes son los “proveedores”? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15 ¿Quiénes son los “proveedores de la red”? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15 ¿Qué son los “servicios cubiertos”?. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15 ¿Qué paga por los “servicios cubiertos”? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15 Proveedores que puede utilizar para obtener servicios cubiertos por nuestro Plan . . . . . . . . 15 ¿Qué debe hacer con las facturas de su proveedor?. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15 139 ÍNDICE Cómo elegir su médico de atención primaria (PCP) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16 ¿Qué sucede si su médico u otro proveedor abandonará su plan? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17 Cómo obtener atención si tiene una emergencia médica o una urgencia . . . . . . . . . . . . . . 18 ¿Qué es una “emergencia médica”? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18 Si tiene una emergencia médica: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18 ¿Qué está cubierto ante una emergencia médica? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18 ¿Qué sucede si no era una emergencia médica? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18 ¿Qué significa atención urgentemente necesaria?. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19 ¿Cuál es la diferencia entre una “emergencia médica” y “atención urgentemente necesaria”? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19 Cómo obtener atención urgentemente necesaria. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19 ¿Cuál es el costo de los servicios que no están cubiertos por el Plan? . . . . . . . . . . . . . . . . 19 ¿Cómo puede participar en una prueba clínica? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20 Cómo acceder a atención en Instituciones religiosas que no brindan servicios médicos . . . . 21 Cómo obtiene los medicamentos recetados . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21 ¿Qué paga por los medicamentos cubiertos? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21 Si tiene Medicare y Medicaid . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21 Si es miembro de un Programa estatal de asistencia farmacéutica (SPAP) . . . . . . . . . . . . . . 21 ¿Qué medicamentos están cubiertos por este Plan? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22 ¿Qué es un formulario? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22 ¿Cómo puede averiguar qué medicamentos están en el formulario? . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22 ¿Qué son los niveles de medicamentos? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22 ¿Puede haber cambios en el formulario? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22 ¿Qué sucede si su medicamento no se encuentra en el formulario? . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23 Póliza de transición. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23 Programas de administración de medicamentos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25 Gestión de la utilización . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25 Evaluación de la utilización de medicamentos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25 Programas de administración de farmacoterapia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26 140 SECCIÓN ¿Cómo afecta su inscripción en este Plan a la cobertura de los medicamentos cubiertos por Medicare, Parte A o B? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26 Si tiene una póliza Medigap (Póliza suplementaria de Medicare) con cobertura de medicamentos recetados . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27 Si es miembro de un grupo de empleadores o jubilados . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27 Uso de las farmacias de la red para obtener medicamentos recetados . . . . . . . . . . . . . . . . 27 ¿Qué sucede si una farmacia deja de ser una farmacia de la red? . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28 ¿Cómo surte una receta en una farmacia de la red?. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28 ¿Cómo surte una receta a través del servicio de farmacia por correo de la red del Plan?. . . 28 ¿Cómo surte las recetas fuera de la red? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29 ¿Cómo presenta un reclamo por escrito? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30 ¿Cómo funciona su cobertura de medicamentos recetados si ingresa a un hospital o a un centro de enfermería especializada? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31 Farmacias para atención a largo plazo (LTC) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31 Servicios médicos para indígenas/Farmacias del programa de atención médica en centros indígenas, tribales o urbanos (I/T/U) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31 Farmacias de infusión domiciliaria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32 Algunas vacunas y medicamentos pueden administrarse en el consultorio de su médico . . . . 32 Sección 3 Sus derechos y responsabilidades como miembro de nuestro Plan . . . . . . . . . . . . . .35 Introducción a su protección y derechos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35 Su derecho a un trato digno, respetuoso y justo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35 Derecho a la privacidad de sus registros médicos e información clínica personal . . . . . . . . 35 Su derecho a acudir a proveedores de la red, a recibir servicios cubiertos y a que le surtan sus recetas dentro de un período de tiempo razonable.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36 Su derecho a conocer sus opciones de tratamiento y a participar en decisiones sobre su atención médica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36 Su derecho a utilizar directivas anticipadas (como un testamento en vida o un poder ilimitado). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36 Derecho a obtener información sobre nuestro Plan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37 Derecho a obtener información en otros formatos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37 Derecho a obtener información sobre farmacias y proveedores de la red . . . . . . . . . . . . . . 37 141 ÍNDICE Derecho a obtener información acerca de los medicamentos recetados, la atención médica o los servicios de la Parte C y los costos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38 Derecho a presentar quejas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38 Cómo obtener más información sobre sus derechos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38 ¿Qué puede hacer si considera que ha recibido un trato injusto o que no se respetan sus derechos? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38 Sus responsabilidades como miembro de nuestro Plan incluyen:. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39 Sección 4 Cómo presentar una reclamación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .41 ¿Qué es una reclamación?. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41 ¿Quién puede presentar una reclamación? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42 Cómo completar una reclamación en el Plan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42 Reclamaciones rápidas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42 Para problemas relacionados con la calidad de la atención médica, también puede presentar una queja a la Organización de mejora de la calidad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43 Sección 5 Quejas y apelaciones sobre sus medicamentos recetados de la Parte D y/o Atención médica y servicios de la Parte C. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .45 Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45 PARTE 1. Solicitudes para medicamentos de la Parte D y/o atención médica o servicios o pagos de la Parte C . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45 Determinaciones iniciales. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45 ¿Qué es una excepción? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46 ¿Quién puede solicitar una determinación inicial? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47 Solicitud de una determinación inicial “estándar” o “rápida” . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48 Solicitud de una decisión estándar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48 Solicitud de una decisión rápida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48 ¿Qué sucede cuando solicita una determinación inicial? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48 ¿Qué sucede si nuestra decisión es completamente a su favor? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50 ¿Qué sucede si no tomamos una decisión a su favor?. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51 Nivel de Apelación 1: Apelación al Plan. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51 ¿Quién puede presentar su solicitud de apelación de la determinación inicial? . . . . . . . . . . 51 142 SECCIÓN ¿Qué plazo tiene para presentar su apelación? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51 Cómo obtener información respaldatoria para su apelación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52 ¿Qué plazo tenemos para tomar una decisión sobre su apelación? . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53 ¿Qué sucede si nuestra decisión es completamente a su favor? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53 Nivel de apelación 2: Entidad Independiente de Evaluación (IRE, por sus siglas en inglés) . . 54 Cómo presentar su apelación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54 ¿Qué plazo tiene la IRE para tomar una decisión? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54 Si la organización IRE decide completamente a su favor: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54 Nivel de apelación 3: Juez de Derecho Administrativo (ALJ) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55 Cómo presentar su apelación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55 ¿Qué plazo tiene el Juez para tomar una decisión? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56 Si el Juez decide a su favor: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56 Nivel de apelación 4: Consejo de Apelaciones de Medicare (MAC) . . . . . . . . . . . . . . . . . 56 Cómo presentar su apelación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56 ¿Qué plazo tiene el Consejo para tomar una decisión? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56 Si el Consejo decide a su favor: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56 Nivel de apelación 5: Tribunal Federal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56 Cómo presentar su apelación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57 ¿Qué plazo tiene el Juez para tomar una decisión? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57 Si el Juez decide a su favor: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57 Si el Juez no decide a su favor: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57 Decisiones favorables del Juez de Derecho Administrativo, Consejo de Apelaciones de Medicare o del Juez de la Corte Federal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57 PARTE 2. Quejas (apelaciones) si piensa que le dieron de alta del hospital demasiado pronto. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58 Información que debe recibir durante su hospitalización . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58 Evaluación del proceso de su alta del hospital por la Organización de Mejora de la Calidad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58 ¿Qué es la “Organización de Mejora de la Calidad”? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58 Cómo hacer que Lumetra evalúe su alta del hospital. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59 ÍNDICE 143 ¿Qué sucede si Lumetra decide a su favor? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59 ¿Qué sucede si Lumetra está de acuerdo con el alta? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59 ¿Qué sucede si apela la decisión de Lumetra? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59 ¿Qué sucede si no solicita a Lumetra una evaluación antes de que venza la fecha límite? . . 60 PARTE 3. Quejas (apelaciones) si piensa que la cobertura de los servicios en un centro de enfermería especializada, agencia de atención en el hogar o centro certificado de rehabilitación para pacientes externos terminará demasiado pronto . . . . . . . . . . . . . . . 60 Información que debe recibir durante su estadía en un centro de enfermería especializada, agencia de atención en el hogar o centro certificado de rehabilitación para pacientes externos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61 Cómo hacer que QIO evalúe su decisión de finalizar la cobertura. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61 ¿Qué plazo tiene para solicitar a QIO una evaluación? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61 ¿Qué sucederá durante la revisión de Lumetra? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61 ¿Qué sucede si Lumetra decide a su favor? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62 ¿Qué sucede si Lumetra está de acuerdo con que su cobertura debe terminar? . . . . . . . . . . 62 ¿Qué sucede si apela la decisión de Lumetra? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62 ¿Qué sucede si no solicita a Lumetra una evaluación antes de que venza la fecha límite? . . 62 Sección 6 Cómo finalizar su inscripción. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .65 La finalización de su inscripción en nuestro Plan puede ser voluntaria (por decisión propia) o involuntaria (no por decisión propia):. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65 Finalización voluntaria de su inscripción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65 Hasta que finalice su afiliación, debe continuar recibiendo sus servicios de Medicare y/o la cobertura de medicamentos recetados a través de nuestro Plan. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67 No podemos pedirle que finalice su afiliación al Plan por razones de salud.. . . . . . . . . . . . 67 Finalización involuntaria de su inscripción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67 Tiene el derecho de presentar una queja si finalizamos su afiliación al Plan.. . . . . . . . . . . . 68 Sección 7 Sección 8 Definiciones de palabras importantes utilizadas en el EOC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .71 Números de teléfono y recursos útiles . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .79 Información de contacto para nuestro Departamento de Servicios para Miembros del Plan. . 79 Información de contacto para Reclamaciones, Determinaciones de la organización, Determinaciones de cobertura y Apelaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80 144 SECCIÓN Otros contactos importantes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83 Sección 9 Avisos legales. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .87 Aviso sobre la legislación aplicable . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87 Aviso de no discriminación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87 Límites del arbitraje . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88 Arbitraje a cargo de JAMS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88 Aviso sobre las normas de privacidad de SCAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89 Protección de la privacidad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89 Información clínica protegida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90 Cómo usamos su información clínica. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90 Tratamiento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90 Pago . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90 Actividades administrativas relacionadas con la atención médica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91 Otros usos y divulgaciones permitidos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91 Cómo comparte SCAN la información clínica de sus miembros con otras personas o entidades . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92 Derechos relacionados con la información clínica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92 Derecho a solicitar restricciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93 Derecho de inspeccionar y copiar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93 Derecho de solicitar una corrección . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 94 Derecho de recibir comunicaciones confidenciales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 94 Derecho a recibir una rendición de cuentas sobre la divulgación de su información clínica . 94 Derecho a obtener copias del Aviso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95 Cómo presentar quejas sobre las normas de privacidad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95 Quejas ante SCAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95 Quejas ante el Gobierno Nacional . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95 Cómo obtener información adicional sobre este Aviso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95 Cambios en este Aviso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95 Exención de responsabilidad de los miembros . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 96 Relación médico-paciente. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 96 145 ÍNDICE Centros de atención médica. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 96 Avisos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 96 Participación en el Comité de Revisión Pública de SCAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97 Información adicional . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97 Donación de órganos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98 Sección 10 Cuánto debe pagar por los Beneficios médicos de la Parte C y/o los Medicamentos recetados de la Parte D . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .101 Cuánto debe pagar por los Beneficios médicos de la Parte C . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101 ¿Cuánto debe pagar por los servicios cubiertos? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101 Tabla de beneficios . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101 Cuánto debe pagar por los medicamentos recetados de la Parte D . . . . . . . . . . . . . . . . . 122 ¿Cuánto paga por los medicamentos cubiertos por este Plan? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 122 Período de cobertura inicial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 122 Falta de cobertura. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 124 Cobertura en caso de catástrofe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 124 Cobertura de vacunas (incluso su administración). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 124 ¿Cómo se calcula su costo de desembolso personal? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 126 ¿Qué tipo de pagos por los medicamentos recetados se consideran para sus costos de desembolso personal? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 126 ¿Qué tipo de pagos de los medicamentos recetados no se considerarán para sus costos de desembolso personal? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 126 ¿Quién puede pagar sus medicamentos recetados, y cómo cuentan estos pagos para sus costos de desembolso personal? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 126 Muestra de la tarjeta de membresía del plan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 128 Exclusiones generales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 128 Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 128 Si obtiene servicios, artículos o medicamentos que no están cubiertos, los debe pagar usted. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 128 ¿Qué servicios no están cubiertos o están limitados por nuestro Plan? . . . . . . . . . . . . . . . 128 Medicamentos excluidos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 130 146 SECCIÓN Sección 11 Apéndice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .133 Cómo obtener una segunda opinión . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 133 ¿Qué necesito saber sobre los medicamentos compuestos y su cobertura? . . . . . . . . . . . . 133 Limitaciones y exclusiones adicionales. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 134 Limitaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 134 Índice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .139 ÍNDICE 147 148 SCAN Health Plan 3800 Kilroy Airport Way, Suite 100 Long Beach, CA 90806 ® Información de ventas 8 A.M. a 8 P.M., los 7 días de la semana 1-800-915-7226 Usuarios de TTY 7 A.M. a 8 P.M., los 7 días de la semana 1-800-735-2929 Visite nuestro sitio web www.scanhealthplan.com Servicios para Miembros 7 A.M. a 8 P.M., los 7 días de la semana 1-800-559-3500 SCAN OnCall 1-800-793-1717 Acceso directo a información médica las 24 horas SCAN tiene un contrato con el Gobierno Federal. SCAN es un Plan de Medicare Advantage con Cobertura de Medicamentos Recetados (MAPD) ofrecido por SCAN Health Plan, una Organización de Mantenimiento de la Salud (HMO) que opera con contrato de Medicare Advantage. Consulte la Evidencia de Cobertura del Plan para obtener detalles. Existen copagos para la mayoría de los servicios. Es posible que existan limitaciones y exclusiones. 9/08 ®