CURSO DE ACTUALIZACION EN GERONTOLOGIA

CURSO DE ACTUALIZACION EN GERONTOLOGIA DIRECCION: LIC. ROSA AIZEN MONOGRAFIA FINAL RESPUESTA SEXUAL DE LA MUJER EN LA VEJEZ AUTORES : Dr, Carmelo Di Martino Dr. Héctor Rodolfo Zeolla Buenos Aires - ARGENTINA Noviembre de 2002 RESPUESTA SEXUAL DE LA MUJER EN LA VEJEZ " Ah, si se pudiera descubrir algo para no morir nunca, vivir aunque fueran 500 años" Roberto Arlt - El Juguete Rabioso. 1. - INTRODUCCION AL CAMPO TEMATICO. La consideración de los Aspectos Sexuales en las etapas avanzadas de la vida humana, implica enfrentarse a múltiples dificultades para su desarrollo temático, algunas de ellas de tipo cultural y otras de carácter médico-científico. Aún con los definidos (pero no completos) cambios de actitudes e ideas acerca de la Sexualidad en modo especial femenina, que han ocurrido (y siguen ocurriendo) en los últimos años, subsisten, sin embargo, innumerables prejuicios, los que unidos al desconocimiento, falacias y mitos, impiden alcanzar una Visión Científicamente Objetiva de la Sexualidad durante la Vejez. Esta situación en la que se entrecruzan los Estereotipos Culturales con la Insuficiente Información y Formación Profesional, no sólo aún prevalece en la Sociedad Actual. ( caracterizada por una Sobreidealización de todo lo joven), sino que también compromete con frecuencia el juicio y el quehacer de los Profesionales de la Salud, para poder comprender un tema de tanta trascendencia en la vida humana. Es así como con frecuencia dichos profesionales, carecen de recursos adecuados para enfrentar los problemas inherentes a la actividad sexual en hombres y mujeres de avanzada edad, que no siempre están dispuestos (y no deberían estarlo). a realizar una renuncia de algo que desean y a lo cual tienen un natural derecho. En relación a ello nuestra presentación tiene como fundamental objetivo, encarar los aspectos de la Sexualidad Geriátrica Femenina, con un criterio suficientemente abarcativo, que incluyan (es ineludible que así lo sea) los Determinantes Biológicos, Psicológicos y Socio-Culturales, que en una Permanente Interacción e Interinfluencia, condicionan (ya sea a favor o en contra), la Expresión Sexual de la Mujer en estas etapas de su vida. 2. - ENCUADRE CONCEPTUAL. El Ciclo Evolutiva de la Vida Humana, transcurre a través de fenómenos, que académicamente se consideran como etapas características , con procesos de desarrollo específicos y con frecuencia diferenciados, que van marcando el camino hacia el Mayor Grado de Estructuración y Funcionalidad Bio-Psico-Social Posible. Pero, además, dentro de este proceso cíclico, la personalidad en desarrollo, atraviesa etapas de señalada trascendencia, verdaderas etapas críticas, que con frecuencia conmocionan a esa misma personalidad en desarrollo. Es así como el Climaterio, ubicado como etapa intermedia entre la Edad Adulta y la Vejez, se destaca en la Vida de la Mujer, por los profundos cambios psico-biológicos, y de ubicación sociocultural, que obligan a la misma a enfrentarse y adecuarse a situaciones inéditas hasta ese momento, y, además disponiendo de limitados o nulos Recursos Estratégicos Resolutivos (Coping Estrategies), frente a este tipo de crisis existencial. El término Climaterio deriva de la palabra griega Klimakter, cuyo significado es Escalón o Peldaño, y con frecuencia es utilizado (erróneamente) para referirse a la mujer, ignorando (¿o negando?) que también existe un Climaterio Masculino (Climacterium Virili). Este desconocimiento o negación, o para mejor decir. esta asignación del fenómeno climatérico, únicamente como un proceso en la vida de la mujer, tiene dos fundamentales razones: 1 1) La Cultura Occidental, es preponderantemente masculina en la consideración y valoración de los Roles Propios del Ser Hombre o del Ser Mujer. Así es como se rige fundamentalmente, (y aún con los avances y cambios que en la actualidad va alcanzando la mujer), a través de Pautas y Valores en los que el hombre asume un control y un poder, que él mismo se ha asignado, y que no está dispuesto a compartir ni mucho menos ceder. Y cuando lo hace, las modificaciones situacionales que se producen son mínimas, y no comprometen a lo esencial de su poder. (Gatopardismo Cultural del Poder Masculino ) . Es la sociedad que con tanto acierto Gregory Zilboorg (1890 –1950), definió como Sociedad Falocéntrica.2) La segunda razón, de considerar que la mujer es la única en atravesar por esta etapa, es de tipo Bio-Médico, y como hemos señalad, no porque no exista un Climaterio Masculino, sino que el mismo no tiene las expresiones somáticas tan conmocionantes, que son frecuentes en la mujer, sino que no sólo aparece en etapas más avanzadas de la vida (se consideran alrededor de 10 años de diferencia entre uno y otro ), sino porque se habrán de manifestar fundamentalmente en el área psicológica (con frecuencia tan disimulable), o en el área socio-económica (a veces tan justificable). Es de tal manera que a medida que el Climaterio Femenino, se va instalando con mayor o menor progresividad, van apareciendo las primeras sombras de la vejez. con el cortejo de cambios que ella trae aparejados, y en los que la sexualidad tiene un lugar relevante, para ser adecuadamente considerada. Pero cabe preguntarse: ¿Qué significa envejecer?, Y, ¿Porqué envejecemos?. El envejecimiento, siendo un fenómeno común a todos los sistemas biológicos, como resultado del transcurso del tiempo, alcanza, sin embargo, una especial calidad humana, que entre tantas otras circunstancias tipifican la Vida de Hombres y Mujeres. Los Etólogos han señalado que los animales excepcionalmente envejecen, dado que cuando alcanzan su madurez y luego la declinación, son eliminados por sus depredadores, y tan sólo se ve claramente el envejecimiento, en los animales domésticos, y determinado por los cuidados que reciben de sus amos. Así la Vejez, es el proceso en virtud del cual el Ser Humano, pasa de la Edad Adulta a la Ancianidad o Senescencia. Es un proceso irreversible (por lo menos con los conocimientos actuales), al que Las Naciones Unidas han definido de manera tal que se consideran como Ancianos, a las personas a partir de los 60 años, aunque los criterios actuales han fijado dicho límite en los 65 años, con una diferenciación entre los que se denominan Ancianos-Jóvenes (65 a 75 años), y los Ancianos-Viejos (de más de 75 años). En una valoración global de la ancianidad dentro del Ciclo Vital Humano, vemos que al compararla con el otro extremo de la vida, la Niñez, nos encontramos con similitudes y diferencias relevantes. Así sucede que tanto la Ancianidad como la Niñez, se caracterizan por constituir Estados Deficitarios: el niño no está enteramente en el mundo, y el anciano se va retirando de él. Al niño todo le parece ser más grande de lo que en realidad son las cosas, (tiende a la Macropsia), en tanto que el anciano va adquiriendo una Visión del Binomio espacio-tiempo, en la que las cosas ocurren a la inversa (tiende a la Micropsia). En el niño la visión del tiempo-espacio es de vastedad, y en el anciano de cortedad. En uno el tiempo está por delante, en el otro va quedando atrás. Pero, aún así, cabe señalar que, ello no significa el desarrollo de una ineludible actitud negativa. Y así como hoy se acepta que el niño no es un hombre en miniatura o en escala reducida, que sólo se diferencia del adulto por su menor desarrollo físico, y su menor cantidad de material mental, sino que es El Hombre, en una de sus etapas evolutivas, con un mundo propio, con sus propias percepciones, lenguaje, lógica y escala de valores, de igual manera, hoy se acepta la vida y el mundo propio de los ancianos. De esta manera la Vejez, a partir de los últimos años se ha constituido en el centro de interés de dos campos científicos específicos: la Gerontología, que se ocupa del estudio del envejecimiento, y la Geriatría que abarca el estudio, investigación y tratamiento de las enfermedades propias de la vejez. Así como el niño avanza progresivamente en la exploración del mundo convivencial, el anciano se conduce como si recogiera su energía hacia sí mismo, para la prolongación de su propio dinamismo. Así la vejez aparece como un Proceso de Interiorización de la Vida, lo que explicaría el porqué la persona vieja, da más importancia a su vida (externa e interna), que a la vida de las demás personas de su entorno. Es la vida que se internaliza. 2 Esto nos permite entender que los problemas que plantea la senescencia, no se modificarían aunque se llegaran a descubrir métodos de neutralización de los procesos biológicos del envejecimiento. Así, cabe pensar que si se alcanzara la utopía de que el hombre llegara a morir por su propia voluntad, aún en este mágico supuesto, subsistirían los problemas propios del tiempo. El hombre podría llegar a neutralizar los efectos biológicos del tiempo, pero lo que nunca podrá hacer es detener el tiempo mismo. Es por ello que todos los llamados métodos de rejuvenecimiento, desde los históricos trabajos de Voronoff y Bogomoletz, pasando por los de Aslan, y aún los actuales, no pueden tener como objetivo retrotraer al hombre a una Ilusoria y Faustoaria Fantasía de Juventud, sino sólo amenguar los efectos de los procesos degenerativos celulares, a fin de que el anciano, sin dejar de serlo, pueda vivir, la vida propia de su edad, en la forma de mayor confort existencial posible. En esencia envejecer es , vivir, haciéndolo de acuerdo a las Posibilidades Bio-Psico-Sociales en las que cada individuo cumple su Desarrollo Existencial. La segunda pregunta planteada, fue ¿Porqué envejecemos?. Aunque responder in extenso a ella, excedería los propósitos del presente trabajo, señalamos que en el nivel de conocimiento científico actual se han enunciado 8 (ocho) Teorías Biológicas que intentan explicar el proceso de envejecimiento, y que de acuerdo a Busse E.W. y Blazer D.G. (Psiquiatría Geriátrica – 1992), serían las siguientes: 1ª. - Teoría del A.D.N.: Expresa que a partir de cierta edad, específica para cada individuo, comienzan a producirse (y acumularse) alteraciones en la estructura del A.D.N.(acido desoxirribonucleico), que van deteriorando la calidad de la fisiología celular, y consecuentemente de todo el organismo. 2ª. Teoría del Agotamiento: Se basa en el concepto de que existiría una cantidad fija y predeterminada de Energía Vital Orgánica, que se iría agotando (por consumo funcional), a través de los años, sin posibilidades de recuperación de la misma 3ª. Teoría de la Acumulación: Explica el envejecimiento por la constante acumulación (con imposibilidad de eliminación), de sustancias tóxicas, en el interior de las células, como consecuencia de los procesos fisiológicos naturales, como por ej. la Lipofucsina, que finalmente las va destruyendo. 4ª. Teoría de la Programación Genética: Se apoya en el concepto de Apoptosis, enunciado por Wylie, Currie y Kerr, en 1972, en virtud del cual se establece que cada célula está biogenéticamente programada para vivir durante un tiempo limitado, cumplido el cual inexorablemente habrá de morir. 5ª. Teoría de la Eversión: Enuncia que el envejecimiento se produciría por la eversión (destrucción o ruptura) de las uniones de los polipéptidos del colágeno. El colágeno es una escleroproteína que suele contener ácido condroitinsulfúrico, y que se encuentra en las fibras de mayor diámetro que proveen el soporte o sostén de la mayor parte de las estructuras del organismo. Dicha Eversión o Ruptura, determina una pérdida progresiva e irrecuperable de la elasticidad y permeabilidad del tejido conjuntivo, causante de las arrugas, reducción de la masa corporal, atrofias, esclerosamiento y endurecimiento de los tejidos ,como procesos típicos del envejecimiento, 6ª. Teoría Inmunológica: Toma en consideración a los Mecanismos Inmunológicos, que puestos al servicio de la protección del organismo, terminan por modificar sus funciones y se vuelven autoagresivos, destruyendo los propios tejidos normales del organismo. 7ª. Teoría del Reloj Envejecido: La Cronobiología ( Ciencia que estudia los complejos mecanismos de adaptación y sus alteraciones en los seres vivos, ante los ciclos de tiempo diario o estacional ) ,ha determinado que el Hipotálamo es uno de los Cronómetros Biológicos Cerebrales, que regulan múltiples y trascendentes funciones neuro-endócrinas. El paso del tiempo, trae aparejado el progresivo deterioro y muerte de células hipotalámicas, con la consecuente degradación de las más jerarquizadas funciones y mecanismos homeostáticos, con la consecuente pérdida de la capacidad de estabilización del organismo frente a las noxas que lo agreden. 8ª. Teoría de los Radicales Libres: Distintos mecanismos biológicos (alteraciones del A.D.N., eversión del colágeno. acumulación de sustancias tóxicas) producirían una exagerada acumulación de radicales libres (amonio –metilo) en el ámbito intracelular, causando una verdadera toxemia intracelular por dichas sustancias, debido a la hiperperoxidación. Precisamente en esta teoría, de cierto predicamento actual, se fundamenta el uso de sustancias antioxidantes, que supuestamente brindaría beneficios en los " tratamientos de la vejez". 3 Como comentario de cierre, señalamos que el listado precedente, más otras teorías enunciadas, que no mencionamos, demostraría que en realidad se carece de una Concepción Consistente, que responda a la pregunta inicial ¿porqué envejecemos?. 3. - MARCO DE REFERENCIA TEORICO. Tanto en el hombre como en la mujer añosa, la consideración de los Aspectos Sexuales, deberá ser enfocada, evaluando en forma diferenciada,( lo que no significa desconexiada), los Determinantes Biológicos – Psicológicos y Socioculturales, que habrán de configurar las características propias de la Sexualidad en estas etapas de la vida. 3.1. - Determinantes Biológicos de la Sexualidad en la Mujer Añosa. La particular Biología Femenina (para muchos es el organismo biológicamente más complejo de la creación), determina que deba prestarse especial consideración en el estudio de la sexualidad, a los aspectos bio-hormonales, en tanto factores condicionantes (obviamente no únicos) de la sexualidad. 3.1.1-Consideraciones Bio-Hormonales Generales. Durante la vida procreativa de la mujer, la secreción hormonal sexual sigue un proceso cíclico caracterizado por el predominio alterno de estrógenos y gestágenos, que regulan la casi totalidad de la Fisiología Femenina. Pero a partir del Climaterio, y continuando en las Etapas Pos-climatéricas, y en el curso hacia la vejez, el Desequilibrio Endocrino que las acompaña, crea nuevas condiciones bio-fisiológicas, que influyen en todo el organismo, y que en el ámbito de su sexualidad adquiere singular relevancia. Sin tomar partido en una polémica, que consideramos irrelevantes entre Psicologistas y Biologistas, en cuanto a la génesis de las características de la Sexualidad en el Climaterio y las etapas posteriores de la vida femenina, cabe señalar diferenciadamente la ubicación transcendental que tienen los factores Hormonales en dichas conductas. Así la psiquiatra y psicoanalista americana, Flanders Dunbar (1902 –1950), pionera junto a Franz Alexander (1891-1964) del Enfoque Psicosomático y del estudio de los factores emocionales como causales de enfermedades, y a la vez iniciadora de lo que hoy conocemos como Psiquiatría de Enlace, en una investigación realizada en pacientes afectadas de Psicosis Involutivas por Climaterio, determinó ,que en la génesis de dichas psicosis no intervenían los desequilibrios hormonales. Paralelamente Franklin J. relata que en 1670 pacientes psiquiátricas, que habían recibido tratamiento estrogénico, no se habían apreciado cambios significativos en la sintomatología psiquiátrica. A su vez Rof Carballo señala que si bien las hormonas estrogénicas y gestagénica, tienen un papel importante (es obvio), no son determinantes, a su criterio, de la Conducta Sexual. Marie Langer, (1910-1987) psicoanalista argentina, aunque nacida en Viena (una de las fundadoras de la A.P.A.), afirma en Maternidad y Sexo, que la sexualidad bien realizada de la mujer, continúa su curso habitual en su edad añosa, quedando tan firmemente establecida, que toma independencia de los procesos hormonales, criterio de gran relevancia y que actualmente se ha revalorizado, en oposición al dramático decir de Simone de Beauvoir " ...es la pesadilla de tener más de 50 años, el momento ha llegado de decir nunca más..." W. Masters y V. Johnson, en Respuesta Sexual Humana (1966), estudian 34 mujeres, entre 51 y 78 años, e informan que "... eran perfectamente funcionales, desde una perspectiva sexual, aunque señalaban ciertas diferencias en el tipo de respuesta sexual, en comparación con los años reproductivos..." Muchos investigadores han señalado que la actividad ovárica, no cesa por completo al llegar el climaterio, sino que lo que fundamentalmente sucede no es la pérdida total de la secreción estrogénica (las cápsulas suprarrenales son productoras de estrogénos), sino lo que se altera es la Ritmicidad en la producción hormonal, es decir, que se modifican los ciclos alternantes Estrogénicos – Progestágenos, determinantes del Ciclo Menstrual. Desde este punto de vista el climaterio debería ser considerado como una Ritmopatía ( Alteración del Ritmo Fisiológico Femenino). Así Husslein, refiere un caso de persistencia de actividad del cuerpo amarillo en una paciente de 80 años. Zondeck y Robson, refieren el hallazgo de estrógenos urinarios en una mujer de 70 años, con 23 años de climaterio. Botella Lluisiá, ginecólogo español de la Universidad Complutense Madrid, en una serie de 98 pacientes, encontró cifras más altas que las habituales de estrógenos urinarios en mujeres mayores de 65 años( muy probablemente por hiperfunción suprarenal). Todas estas investigaciones, nos indican que aún avanzado el climaterio, y ya en plena vejez, la hormona estrogénica sigue siendo secretada, incluso en pacientes que habían sido castradas 4 quirúrgicamente (ovariectomía), lo que se explicaría por la función de Tercera Gonada que adoptan las cápsulas suprarrenales, funcionando como Glándula Sexual Vicariante. Es así como consideramos ineludible hacer una especial mención de los trabajos de investigación que realizaron Masters y Johnson. En el campo de la Sexualidad Femenina Añosa. Los trabajos de investigación, que en el ámbito de laboratorio, realizaron a partir de los años 50, William H. Masters (ginecólogo) y Virginia E. Johnson (psicóloga), han dado lugar desde su publicación a un trascendente y esclarecedor caudal de informaciones acerca de la Conducta Sexual Humana, Utilizando una técnica metodológica de gran consistencia y fundamento científico, estos investigadores de la Fisiología Sexual Humana. han permitido alcanzar conocimientos de los cuales se carecía en absoluto, o se tenían en forma hipotética y teórica, las más de las veces alejadas de la realidad bio-fisiológica, Es a partir de dichas investigaciones que la Salud Sexual, en todas las edades y a partir de la adolescencia, puede ser tomada en consideración como un aspecto trascendente y necesario dentro del amplio campo de los cuidados sanitarios. A partir de ellos la Sexualidad Humana, pasó de las concepciones teóricas y la práctica clínica, no siempre adecuadamente fundamentada, a la realidad inapelable de la Expresión Fisiológica, desde la cual las concepciones psicológicas y socioculturales pudieron apoyarse en una Consistente Fisiología de la Sexualidad. En el marco específico de la Geriatría, ha sido evidente que los preconceptos y el desinterés científico, han determinado una Actitud Socio- Cultural y Científica de desvalorización de la sexualidad en los años avanzados de la vida. Es así como la Sexualidad Geriátrica ha sido considerada, sin fundamentos científicamente válidos, como una actividad carente de atractivos en la vejez, una función sin sentido, atrofiada en el desuso y hasta reprobada socialmente. La Sociedad ya había condenado a los viejos a la Asexualidad , y era mal considerada cualquier manifestación sexual en una pareja anciana. Con relación a estas ideas Masters y Johnson afirman que"...Las actitudes culturales que denigran al anciano y supervalorizan la vitalidad ,desde una Concepción Idealizada de la Juventud , de la Belleza Física y de la Salud, están tan extendidas, que no es de extrañar que muchos varones y mujeres ancianas, lleguen a considerar como anormal, la expresión de sus necesidades sexuales. Es así como las personas emocionalmente sensibles a estas presiones sociales, pueden sentirse molestas, e incluso culpables, ante cualquier manifestación de excitación sexual que puedan experimentar. En ciertos casos, el impacto de los Dictados Culturales, es tan poderoso, que las parejas casadas evitan la actividad sexual durante la vejez, para mantener su conformidad a lo que conciben como una norma de conducta que se debe respetar" ( R.Kolodny –W.Masters –V.Johnson – Tratado de Medicina Sexual – Edit. Panamericana -1985). Así podemos comprender que las Actitudes Sociales Predominantes con relación a la Sexualidad en las mujeres de edad avanzada, se han constituido en los Supuestos Sociales más desvastadores de la misma , en la Cultura Occidental. La desinformación y los mitos que se han ido estructurando, adquirieron así la calidad de barreras infranqueables, a cuyos pies sucumbieron los deseos de un sinnúmero de generaciones de mujeres añosas, inmoladas en su sexualidad por la ignorancia y los dogmatismos culturales. Pero, aún así, cabe señalar que afortunadamente, se va produciendo un cambio en las atávicas actitudes sociales de rechazo, a través de un proceso de comprensión y aceptación no crítica de la Sexualidad en la Vejez, como una forma de corrección de Prejuicios Socioculturales de fuerte arraigo no sólo general, sino, además, y con frecuencia, profesional. Un factor a considerar en forma especial, es que si se parte de la idea de rechazo y abstención sexual durante la vejez, en forma prolongada o absoluta , ha de ser casi ineludible que las dificultades fisiológicas que aparecen como componentes lógicos por la edad, se vean manifiestamente incrementadas por dicho retraimiento sexual. Es así como tanto en la mujer (en los cambios que ocurren en la vagina en su capacidad de adaptación expansiva y extensiva y en la lubricación), como en el hombre (en su capacidad de alcanzar y mantener una erección funcional), se habrán de presentar dificultades o limitaciones en las posibilidades de alcanzar un orgasmo satisfactorio. Los trabajos de Masters y Johnson, han permitido disponer de elementos clínicos relevantes con relación a las características de la Sexualidad Añosa, que no sólo nos permiten entender las limitaciones y dificultades que se presentan en estas etapas de la vida, sino, además, y esto quizá sea lo verdaderamente importante, superar a la ignorancia como una de las principales causas 5 disuasivas para un funcionamiento sexual adecuado. Según estos autores, todos los temores que se han mencionado, y muchos otros, son infundados. " ...tanto un hombre dotado de buena salud,como una mujer, vinculados a su gusto, podrán disfrutar de vida sexual hasta pasados los 80 años de edad..." (La Inadaptación Sexual según Masters y Johnson – Fred Belliveau y Lin Richter – Edit. Fontanella – 1974) – Cabe señalar que Masters y Johnson al publicar en 1966 la obra Human Sexual Response, y posteriormente en 1970 Human Sexual Inadequacy, fruto de 11 años de observaciones de laboratorio, incursionaron en un campo totalmente desatendido, utilizando una metodología meticulosa y consistente, de inédito e indiscutible fundamento científico. Enunciaron así su Teoría de la Respuesta Sexual Humana, a través de la descripción de etapas, que sin dejar de ser conceptualizaciones esquemáticas de un Modelo Fisiológico (que a veces puede diferir individualmente, en su desarrollo y expresiones), tiene una Relevancia Referencial Insustituible, y así se han colocado en un puesto destacado en el estudio de la Sexualidad Humana junto a los investigadores que los precedieron, y que muchas veces no pudieron superar totalmente las marcadas influencias sociales represivas, aunque, aún así, aportaron contribuciones inestimables en este campo. Así cabe mencionar a Havelock Ellis ( 1859 – 1939 ) , Sigmund Freud ( 1856 –1939 ) , Hendrik van de Velde ( 1873 –1937) , Robert Latou Dickinson ( 1861 –1950) y Alfred C. Kinsey ( 1894 –1956) , en una lista ineludiblemente incompleta . Pasamos así a describir el Ciclo de Respuesta Sexual en la mujer añosa , siguiendo el esquema Referencial de Masters y Johnson, considerando que para abordar dicho tema,r con un margen de posibilidades exitosas adecuado, es indispensable el conocimiento del funcionamiento de los órganos sexuales, es decir, saber a ciencia cierta como responde el cuerpo del hombre y de la mujer frente a la Estimulación Sexual Eficiente. 3.1.2. Consideraciones de Fisiología Sexual Femenina. RESPUESTA SEXUAL EN LA MUJER (Masters Y Johnson) Se describen en dicho ciclo 4 fases o períodos, a saber: 1) Fase de Excitación – 2) Fase de Meseta – 3) Fase de Orgasmo y 4) Fase de Resolución. El Ciclo de R.S.H., se inicia y continúa en su desarrollo, como reacción a un estímulo sexual de tipo somático o psicógeno, lo que va generando un progresivo crecimiento de la Tensión Sexual. La calidad y la continuidad de dicha estimulación, constituyen factores importantes, dado que si es eficiente (en ambos sentidos), la Tensión Sexual, iniciada entre los 10 a 30 segundos de dicha estimulación, irá aumentando rápidamente. Pero si el estímulo es físico o psicológicamente insuficiente u objetable (en su calidad o en su continuidad), puede suceder que la Fase de Excitación se prolongue, o aún puede llegar a interrumpirse, y consecuentemente no alcanzarse el orgasmo. Cabe señalar, que los dos procesos fisiológicos, que determinan la casi totalidad de los fenómenos que van a ser descriptos, corresponden a la Vasocongestión Localizada y Generalizada, y a la Contractura Muscular Específica y General. Cuando la estimulación se mantiene en calidad e intensidad, durante unos pocos minutos la tensión sexual, estabilizada durante el Período de Meseta, va incrementando la vasocongestión, en modo especial a nivel del tercio externo de la vagina. Esta reacción congestiva, se denomina Plataforma Orgásmica. Al mismo tiempo, en áreas extra-genitales, también la vasodilatación genera fenómenos particulares, como la tumescencia de las zonas areolares, y la erección de los pezones (en este caso, además, por la contracción de los músculos mamilares periareolares), todo lo cual se acompaña con un aumento volumétrico de la mama, por el mismo mecanismo vasocongestivo. Reiteramos lo ya señalado,durante esta fase (y continuando en las siguientes) se producen dos fundamentales Procesos Reaccionales Fisiológicos frente a la estimulación Sexual, que son La Vasocongestión (superficial y profunda), y la Miotonía o Contracciones Musculares (localizadas o generales). Al mismo tiempo va apareciendo un eritema generalizado (Rubor Sexual), que se extiende no sólo en la superficie mamaria, sino en la cara anterior torácica, los glúteos, la espalda y el rostro. En el área muscular, aparece una miotonía generalizada,( prácticamente no existe ningún grupo muscular que no participe), acompañada de hiperventilación (Disnea Sexual), palpitaciones (Taquicardia Sexual) y aumento de la presión sanguínea ( Hipertensión Sexual). En el ámbito genital ocurren cambios, agregados a la ya mencionada Plataforma Orgásmica, los que se presentan en el clítoris, que se retrae contra la sínfisis pubiana, lo mismo que los labios menores que presentan un acortamiento, también de carácter retráctil, en tanto que los labios mayores presentan una ligera separación entre sí. 6 Alcanzado el nivel máximo de Tensión Sexual, se produce el Orgasmo (Disparo Orgásmico). Aunque no se conocen los mecanismos específicos que producen el orgasmo, actualmente se acepta que es el resultado de un Arco Reflejo Neural, que se provoca cuando se alcanza o sobrepasa el llamado Umbral Orgásmico, más allá del cual el Orgasmo , como Respuesta Refleja, es inevitable. El Orgasmo Femenino está caracterizado por una Sucesión Rítmica de contracciones del tercio externo de la musculatura circunvaginal (Plataforma Orgásmica), que se acompañan a la vez con contracciones sincrónicas del esfínter anal. El número de contracciones , que se producen tanto en la Plataforma Orgásmica , como en el Esfínter Anal, es de 6 a 8, con intervalos de 0.8 seg. entre cada una de ellas. Debe mencionarse que es un error el referirse a una supuesta e inexistente " Eyaculación Femenina "., dado que la eyaculación es un fenómeno fisiológico específico del varón, sin que exista ningún proceso similar en la mujer. Actualmente no puede sostenerse este concepto con fundamento científico, dado que sólo constituye una Falacia o un Mito, que llamativamente aún sostienen algunos profesionales, muchos de los cuales ni siquiera han consultado, no un tratado de Medicina Sexual, sino el más simple de los diccionarios ( Eyacular: Lanzar con rapidez y fuerza el contenido de un órgano o depósito, y en referencia específica al semen secretado por los testículos). Finalmente ocurrida la Descarga Orgásmica, se produce durante el Período de Resolución, un proceso de inversión generalizada de todas las modificaciones anatómo-fisiológicas que fueron apareciendo durante las fases de Excitación y de Meseta, para alcanzar luego de escasos minutos las condiciones basales de Tensión Sexual. Con este caudal de información, y utilizándolo como Marco de Referencia Comparativo, pasamos a describir el CICLO DE RESPUESTA SEXUAL EN LA MUJER AÑOSA. 1.- REACCIONES EXTRAGENITALES 1.1.- REACCIONES MAMARIAS: El primer signo de Tensión Sexual en la mujer es la Erección del Pezón, y este fenómeno se hace presente tanto en la mujer joven como en la añosa. El pezón, por contracción de los músculos mamilares y por vasocongestión, aumenta su longitud entre 0,25 a 0.50 cm. , y se ha constatado su ocurrencia en mujeres de 60 y 70 años de edad. Casi en forma simultánea se va produciendo el aumento volumétrico de la mama( por vasocongestión), el que llega a ser en las mujeres nulíparas hasta de un 20 a 25 % del tamaño normal . En este fenómeno hay una clara diferencia con las mujeres añosas, dado que en ellas no se observan modificaciones del tamaño mamario. Esta diferencia se explica en razón de dos circunstancias: a) Si ha amamantado durante su vida procreativa, se habrá producido una hipertrofia de las venas de drenaje mamario, y aunque ocurra la vasocongestión mamaria , no se hace evidente el aumento de volumen , por dichos mecanismos depletorios y b) En la mujer añosa, salvo en circunstancias excepcionales , no se produce una vasocongestión manifiesta en las mamass. Otro fenómeno característico, es la ingurgitación areolar, que se manifiesta por un aumento del grosor de las areolas, que siendo intensa en las jóvenes, ocurre en menor medida (pero ocurre), en las mujeres de más de 60 años, con una especial particularidad, y es la de que, habitualmente sólo ocurre en una mama, lo que es totalmente infrecuente en las jóvenes. Por último cabe señalar la aparición de un moteado rosado (semejando un Rush Sarampionoso) que abarca a toda la mama, y se extiende luego por todo el tórax, hombros , muslos, espalda y cara. Este proceso, de causa congestivo-vascular, ya no aparece a partir de los 50 años, y su presencia es excepcional en mujeres de más de 60 años, y es indicativo, de la reducción de las Reacciones de Vasodilatación que corresponden a dichas edades. Inmediatamente de ocurrido el Orgasmo todos estos fenómenos van desapareciendo, en el orden inverso a su aparición, siendo que en la mujer añosa el proceso es de inmediatez (en pocos segundos desaparece todo), con una salvedad, y es que la erección del pezón perdura por más tiempo. La persistencia de la erección del pezón, tanto en la mujer joven como en la añosa, se explicaría , en la mayor parte de los casos, por un insuficiente alivio de la tensión Sexual. 1.2.- REACCIONES DE VASODILATACION SEXUAL: Ya hemos mencionado, que una de las reacciones fisiológicas fundamentales es la vasodilatación superficial (generalizada), y profunda (localizada), ante el estímulo sexual. El primer fenómeno ocurre a nivel de la piel, en áreas más o 7 menos definidas como ser, glándulas mamarias, cara anterior del tórax, muslos,zona glútea y rostro. En cuanto a la vasodilatación profunda, ocurre fundamentalmente a nivel del tercio externo de la vagina, dando lugar al fenómeno ya mencionado de Plataforma Orgásmica, que junto con la contractura de los músculos circunvaginales permite un mayor acoplamiento de contacto con el pene Este fenómeno es casi constante en las mujeres jóvenes (80 %), casi excepcional a partir de los 50-55 años (10 %), y prácticamente ausente, después de los 60 años. Así las mujeres añosas, después de los 55 a 60 años, no suelen describir , la clásica Sensación de Latido Vaginal durante el orgasmo, común en las jóvenes, dado el bajo nivel de vasodilatación que se alcanza. En todos los casos en que se hace presente, desaparece rápidamente al ocurrir el orgasmo. 1.3.- REACCIONES MIOTONICAS: Las contracciones musculares, tanto las voluntarias y en modo especial las involuntarias, que son un componente habitual en las mujeres jóvenes, se encuentran muy disminuidas en su intensidad y extensión en las mujeres añosas. Es así, como en el progresivo envejecimiento, se va produciendo una pérdida general del tonismo muscular, que reduce o prácticamente anula, la aparición de las clásicas contracciones que ocurren en modo especial durante el orgasmo, De esta manera , sucede que el Reflejo Carpopedal, en el que se producen la contracción involuntaria de prensión en las manos, y de extensión, en los pies, es de muy rara presencia en las mujeres después de los 60 años, y sólo podrían hacerse presente en los excepcionales ciclos de respuesta sexual que cursan con un alto grado de intensidad. Esta misma reducción de la contractilidad muscular orgásmica, determina que las contracciones de los músculos perivaginales, sea de muy poca intensidad, lo que determina una percepción reducida de las habituales sensaciones vaginales que ocurren en la mujer joven. En cuanto a las contracciones del esfínter rectal, cabe señalar que en las mujeres jóvenes son de dos tipos: a) Voluntarias, que junto con las contracciones de los músculos glúteos, representan un recurso voluntario que a muchas mujeres les permite elevar su nivel de Tensión Sexual- b) Involuntarias, las que ocurren durante el orgasmo, en un número de 6 a 8 veces, y con intervalos de 0,8 seg. entre cada una de ellas, y que son simultáneas a los otros tipos de contracciones musculares ya descriptas. En las mujeres añosas, las contracciones del esfínter rectal y de los músculos glúteos, siguen la norma general determinada por la Hipotonía Involutiva, que sufre toda la musculatura, y si acaso aparecieran en mujeres de más de 60 años, estaría determinado por un alto nivel de estimulación y tensión sexual. 1-4.- REACCIONES DE HIPERVENTILACION: El ritmo respiratorio, durante el Ciclo de Respuesta Sexual en la Mujer Joven, se va modificando a partir del inicio de la estimulación, y así va acentuándose la Frecuencia Respiratoria, que puede llegar a sobrepasar las 40 respiraciones por segundo (hipernea o Asma Sexual), que se alcanza en el Acmé Orgásmico. Las investigaciones realizadas, han determinado que este fenómeno de Hiperventilación, sólo ocurre en los orgasmos que tienen una duración mínima de cinco segundos, medida que no se alcanza, salvo muy contadas excepciones en la mujer añosa. Cuando aparece la hipernea, ella es atribuíble únicamente a fatiga física (es decir, por cansancio durante la relación sexual, que no es infrecuente que se prolongue, dado la lentitud general de las respuestas sexuales), y no como indicativo de respuesta al estímulo sexual. 1-5.- REACCIONES CARDIO-VASCULARES: Las Respuestas Cardiovasculares durante los períodos de excitación y de orgasmo se manifiestan con dos tipos de fenómenos: a) Acentuación de la frecuencia cardíaca, cuyo nivel se relaciona en forma directa con el grado de tensión sexual alcanzado, que se acompaña con palpitaciones y batido cardíaco, con frecuencias que pueden llegar a casi duplicar la normal Ttaquicardia Sexual), y b) Aumento de la Tensión Arterial, con niveles de 30 a 80 mm de Hg. en la presión sistólica, y de 20 a 40 mm. de Hg. en la presión distólica (Hipertensión Sexual ). Estas características no se encuentran en mujeres de más de 60 años, y en caso de ocurrir (en modo especial las palpitaciones), deben de atribuirse a la ansiedad, que puede acompañar a la actividad sexual, en modo especial cuando su participación no es totalmente voluntaria, y sólo complaciente, y por el significado que la mujer añosa haya adoptado frente a su sexualidad. Este tipo de reacciones, aún siendo infrecuentes (excepcionales), en las mujeres añosas, deben de ser tenidas en cuenta, en relación a aquellas mujeres que padecen enfermedades cardíacas o sufren de Hipertensión Arterial, en las que corresponderá un asesoramiento médico-psicológico, que dé seguridades frente a los temores (reales o fantaseados), del, " supuesto riesgo " del sexo 8 a partir de cierta edad en mujeres portadoras de afecciones cardivasculares, y así reducir las ansiedades y temores emergentes, la mayor parte de las veces injustificadas. 1-6.- REACCION PERSPIRATORIA: En las mujeres jóvenes, es habitual que durante el período de resolución, aparezca una Respuesta Sudatoria, que abarcando todo el cuerpo se hace más evidente e intensa a nivel de la cara, tórax, hombros y brazos, como resultado de la Actividad Motora que un Ciclo de Respuesta Sexual implica. La sudoración, tiene como causas, la vasocongestión superficial, la contractilidad muscular y el consecuente aumento de la temperatura corporal ( Fiebre Sexual). Como estos tres fenómenos, está casi ausentes o reducidos a su mínima expresión, después de los 60 años, la reacción Perspiratoria es prácticamente inexistente a partir de los 60 años. 2.-REACCIONES GENITALES 2-1. - REACCIONES EN GENITALES EXTERNOS 2-1-1.- CLITORIS: Hoy se afirma, casi unánimemente, que el Clítoris es un órgano casi único en la Anatomía y Fisiología Humana, no siendo comparable a ningún órgano de similares características del hombre, ni mucho menos sostener ideas de asimilación a un hipotético pene femenino (obviamente atrofiado). Sostener esta idea corresponde no sólo a un grosero error anátomo-funcional, sino como expresión de lo que ya mencionamos como Culturas Falodependientes (Gregory Zilboorg). Sostener tales criterios, corresponde a la certificación de las ideas más ortodoxas (y retrógradas) de los Roles Sociales y Sexuales de la Mujer (la Anatomía es el Destino), frente a las más lógicas, fundadas y correspondientes ideas de base culturalista (la Cultura es el Destino). El Clítoris, no es ningún órgano atrofiado, que no pudo ser más que eso, es un Organo Privilegiado, se acepte o no, que sólo posee la mujer, no existiendo ningún órgano similar en el hombre. Anatómicamente se encuentra formado por dos cuerpos de contextura trabecular, envueltos por una membrana fibrosa. Se encuentra unido al pubis y al isquión, por un pedículo, y sus medios de fijación son un ligamento suspensor y dos pequeños músculos isquiocavernosos, que lo unen al isquión. Su inervación, y quizá este es el punto más controvertido, está determinada por el Nervio Dorsal del Clítoris, que es una rama del Nervio Pudendo. El nervio del clítoris se distribuye " generosamente ", por toda su superficie, lo que determina su altísima sensibilidad, asentada en los llamados Corpúsculos de Paccini, que se concentran de modo preferente a nivel del glande del clítoris (la denominación es obviamente referencial al pene). De igual manera la irrigación del clítoris es adecuada a su función, ya que posee dos arterias clitorideas dorsales y dos profundas, ramas de la arteria pudenda interna,lo que determina una rica vascularización. Como vemos ni la inervación ni la irrigación que posee el clítoris, condicen con el criterio de Organo Atrofiado, que aún algunos investigadores y profesionales médicos mantienen con obstinación acientífica. El clítoris tiene como " única función ", recibir los estímulos, y organizar y determinar la Tensión Sexual que va alcanzando la mujer. Los trabajos de Masters y Johnson, y los de sus continuadores, han sido suficientemente esclarecedores sobre la función del Clítoris, como para que no se sostengan, aún hoy, todas las Falacias y Mitos que se generan alrededor del mismo Aunque plantearnos un análisis más extendido del tema, no es el propósito de este trabajo, no podemos dejar de señalar que en la actualidad carece de sentido diferenciar entre Orgasmo Vaginal (de improbable e inalcanzable frecuencia) y Orgasmo Clitoridiano (habitual y adecuadamente satisfactorio para la mujer). Todas las modificaciones que ocurren a nivel del clítoris, son determinadas por los ya conocidos, y frecuentemente mencionados Procesos de Vasocongestión y Procesos de Contractilidad Muscular. Así apenas iniciada la estimulación, local o en cualquier área corporal, el clítoris inicia un proceso progresivo de agrandamiento de su tamaño por tumefacción vascular, lo que produce que el mismo , que en estado de reposo sexual pende en forma fláccida, se eleve y retraiga intensamente (por acción de su ligamento suspensor y contracción de los músculos isquiocavernosos), que lo lleva a colocarse contra el borde inferior (o a veces casi por detrás) de la sínfisis pubiana (lo que lo hace casi inalcanzable manualmente, lo que nos ubica en otro de los Mitos acerca del clítoris), y ahí permanece hasta el orgasmo, después del cual, y en un lapso de 5 9 a 10 segundos, se produce una rápida descongestión y relajación de los músculos señalados, que lo vuelve a su ubicación normal, hasta la próxima vez, que puede ser de inmediato (la mujer carece del llamado Período de Inexcitabilidad, que es propio y único en el Ciclo de Respuesta Sexual Masculino). Obvia (y lamentablemente) esta capacidad de respuesta inmediata pos-coito no la tiene el Pene. En las mujeres a partir de los 60 años, las reacciones que hemos descripto, no se presentan bajo tales formas, tienen una menor expresión, pero, aún así, el clítoris, y en manera especial la zona periclitorideana mantienen su funcionalidad estimulógena, hasta edades avanzadas de la mujer. 2.1.2.-LABIOS MAYORES: En las mujeres, a partir del Climaterio, los labios mayores de la vulva, sufren un proceso de progresiva reducción de su espesor y volumen global. Este proceso es el resultado de la reducción del tejido adiposo, al igual que el tejido elástico (colágeno), producido por Carencia Estrogénica, lo que determina que a partir de los 50 –55 años, ya sea poco frecuente la aparición del triple mecanismo de Retracción –Elevación y Separación de los Labios Mayores, que da mayor amplitud y longitud al Canal Vaginal, que es habitual en las mujeres procreativas. 2.1.3.- LABIOS MENORES: Los Labios Menores son junto con el Clítoris, los que presentan más modificaciones durante el Ciclo de respuesta Sexual. Así los labios menores muestran cambios en su color y en su grosor. El color normal (es decir, en reposo sexual), rosado fuerte, se va convirtiendo en rojo cardenal y finalmente en rojo vinoso. Este último tono, es patognomónico de Orgasmo Inminente, por eso a los labios menores se los denomina como Piel Sexual (equivaldría al sonrojo de las mejillas). En cuanto a su grosor, esta reacción de carácter vasocongestiva determina un aumento de la longitud del canal vaginal, hasta de 1 cm. Estas dos reacciones que suceden en los labios menores , se mantienen como respuesta habitual, hasta los 50 años, y a partir de entonces se va reduciendo en su intensidad y su frecuencia se va haciendo menor, siendo excepcional después de los 65 años de edad. 2.1.4.-GLANDULAS DE BARTHOLINO: Las investigaciones han demostrado en cuanto a la función de dichas glándulas, es la de contribuir a la lubricación del Introito Vaginal, y aún así la cantidad de secreción mucosa que aportan es muy escasa ( de 3 a 5 gotas), dado que la fundamental fuente de la lubricación vaginal es la trasudación de las paredes de la misma, causada por la vasocongestión. Debe señalarse, reiterando lo expresado ,que la lubricacoón vaginal, es un trasudado, y nunca un exudado, debido a que la vagina carece de glándulas exudativas. También se les ha atribuído a las Glándulas de Bartholino, la función de alcalinizar el medio vaginal ( normalmente ácido), para permitir una mayor sobrevida de los espermatozoides, durante su paso vaginal, pero aún así es muy improbable, por la escasez del material que las mismas aporta. En las mujeres añosas, la secreción de las glándulas de Bartholino, prácticamente desaparece, y lo que más se sabe acerca de ellas es que cada tanto forma quistes en su interior o abscesos, que obligan a su extirpación. 2.2.--REACCIONES EN GENITALES INTERNOS 2.2.1.-LA VAGINA: Con el proceso de involución que se inicia con la Menopausia, y debido a la progresiva Insuficiencia estrogénica que va generando la edad, ocurren en la vagina ( al igual que en otros órganos gatillo de la mujer), modificaciones anátomo-funcionales de gran significación. En condiciones estrogénicas normales ( durante la vida procreativa de la mujer), las paredes vaginales se caracterizan por : a) Color rojo púrpura –b) Grosor de sus paredes –c) Rugosidades –d) Capacidad Expansiva y Extensiva ( en relación a dichas rugosidades). Pero al ir declinando las funciones ováricas, los niveles hormonales descienden bruscamente, y como consecuencia se modifican las características vaginales, de tal forma que en las mujeres añosas se percibe que: a) El color de la mucosa vaginal es de tono rosado pálido –b) El espesor se reduce de tal manera que las paredes vaginales aparecen tan afinadas, que dan la sensación de vislumbrarse los órganos subyacentes ( Vejiga y Recto) –c) Desaparecen los pliegues rugosos – d) Consecuentemente se reduce manifiestamente la Capacidad Expansiva ( Diámetro Transcervical) y Extensiva ( Longitud) Vaginal. Además y como consecuencia del menor nivel de vasocongestión, que se produce en la mujer añosa, el proceso de lubricación vaginal, que es dependiente del mismo, no sólo se reduce, sino que se retarda en su aparición. Y así sucede que, en la mujer joven la vagina ya se lubrica entre los 10 a 30 segundos de comenzada la estimulación ( es la primer reacción que ocurre, equivalente en el tiempo de aparición con la erección del pene), mientras que en la mujer añosa 10 dicho tiempo se extiende hasta los 3 minutos, con una menor extensión e intensidad del Trasudado Vasocongestivo. Sin embargo los trabajos de investigación, han demostrado que en mujeres de entre 60 y 70 años de edad, que habiendo tenido una actividad sexual regular y constante durante su vida procreativa,y han podido mantenerla a través de los años pos-climatéricos, la lubricación vaginal mantenía casi las mismas características de sus años jovenes, aún teniendo su vagina las carácterísticas atróficas señaladas como propias de las mujeres añosas. El fenómeno fundamental que ocurre a nivel de la vagina, como ya se ha señalado, es la formación que Masters y Johnson, han denominado como Plataforma Orgásmica . Reiterando conceptos, esta reacción es consecuencia de la marcada congestión producida a nivel de los vasos circunvaginales del tercio externo vaginal. Este proceso se reduce en forma manifiesta a partir de los 50 años, considerándose que a los 10 años de la Menopausia esta reducción, es de cerca del 50 %. Las contracciones que se producen a nivel de la Plataforma Orgásmica ( de 6 a 8 contracciones de 0,8 seg. cada una) , se reducen en la mujer añosa, hasta hacerse casi inexistentes cercano a los 70 años de edad. Las modificaciones estructurales y funcionales que va sufriendo la vagina , paralelamente al envejecimiento. en general, dan explicación a las frecuentes Dispaurenias o Coitalgias, que padecen muchas mujeres añosas, que mantienen actividad sexual, con cierta regularidad, las que se benefician en forma manifiesta con los adecuados tratamiento hormonales sustitutivos ( H.E.S. –Hormonoterapia Estrogénica Sustitutiva). 2.2.2.-CUELLO UTERINO: No se han comprobado cambios relevantes en el Cuello Uterino, especialmente de tipo excretor. Sólo cabe mencionar que en las mujeres jovenes, se produce ocasionalmente una ligera apertura del orificio externo del mismo, fenómeno que no se observa nunca en la mujer añosa. 2.2.3.-EL UTERO: Como consecuencia de la carencia estrogénica tanto el cuello del útero , como el cuerpo del mismo, sufren un progresivo proceso de involución, que va reduciendo, sus dimensiones longitudinales y transversales, en modo especial en este último. Así se ha señalado, que a los 10 años de haber tenido su última menstruación ( Menopausia), el cuerpo del útero, involuciona de tal manera que tiene casi la misma longitud que el cuello uterino. Masters y Johnson, señalan este hecho, en relación a que esta reducción, constituyó un gran inconveniente en la colocación de los electrodos intrauterinos que utilizaban para el control de la contractilidad . Además, se ha demostrado, que las habituales contracciones uterinas que ocurren durante el orgasmo, y que no son percibidas en la mujer joven, se modifican de tal manera en la mujer añosa, que no sólo son percibidas, sino que lo hacen en forma dolorosa, a veces con tal intensidad que se constituyen en motivo de abstención sexual, aún en presencia de un adecuado deseo y tensión sexual. Para cerrar este capítulo acerca de los Determinantes Biológicos de la Sexualidad en la Mujer Añosa, cabe referirse a la Terapia de Reposición estrogénica ( T.R.E.), también denominada Hormonoterapia Estrogénica Sustitutiva ( H.E.S.). Este tipo de tratamiento , que se utiliza para reducir y/o neutralizar los efectos de la Deprivación Estrogénica a que está sometida la mujer a partir de su Menopausia, se considera actualmente como una práctica clínica habitual. Frente a los mencionados efectos que produce la deficiencia hormonal, tanto a nivel orgánico general, como en el área específicamente genital, la Estrogenoterapia, produce cambios manifiestos, a través del mejoramiento de la microcirculación vascular periférica, y la reducción en el progresivo deterioro de la síntesis proteica dérmica y subdérmica. Estos efectos se traducen en cambios positivos a nivel de las mucosas genitales, de la piel en todo el organismo, del cabello y del metabolismo cálcico y reducción de la osteopenia ( disminución del material óseo), que tanta importancia tiene en la prevención de la osteoporosis. Debe señalarse sin embargo, que los aspectos controversiales que surgen alrededor de la Estrogenoterapia y su relación con el cáncer endometrial y mamario, se encuentran aún lejos de haberse resuelto. Pero no cabe ignorar que la población femenina añosa, plantea reclamos lógicos y atendibles, en cuanto a la utilización de recursos hormonales que mejoren no sólo los aspectos anatómofisiológicos generales, sino también los rendimientos sexuales. Esta situación obliga a que cada profesional, realice un análisis clínico pormenorizado de sus pacientes mayores, en relación a este tema. 11 No existe una certeza consistente en la vinculación estrógeno-cáncer, en consideración que es criterio generalizado, que los trabajos que han señalado estos hechos, presentan gruesos errores metodológicos, que determina que la mencionada relación de causa-efecto, no ha sido de ninguna manera probada. Aún hoy, no existen investigaciones categóricas , que permitan un claro discernimiento acerca de los potenciales riesgos carcinogénicos, de la estrogenoterapia sustitutiva, y consecuentemente la abstención en su uso. Esto es lo que determina que frente al innegable beneficio que con ella se alcanza, requiera como ya se ha señalado, un adecuado y permanente control clínico de las mujeres bajo este tipo de tratamiento. Y es precisamente este claro beneficio que se obtiene a través de la estrogenoterapia, el que paradójicamente , constituye uno de los factores que obligan a una atención puntual del problema, dado que la difusión masiva de esta terapéutica, sumado a la sencillez de su aplicación ( los tan difundidos Parches Transdérmicos de Estradiol y los Gel Estrogénicos), han superado con frecuencia la barrera de la indicación y el control médico especializado, para generar la automedicación sin supervisión clínica, y principalmente sin respetarse ( y aún profesionalmente ), las precisas y claras contraindicaciones que existen acerca de su uso. Tales contraindicaciones , son absolutas en el caso de mujeres con : a) Insuficiencia o Déficit funcionales u orgánicos del hígado –2) Porfiria –3) Antecedentes de enfermedades tromboembólicas –4) Antecedentes de enfermedades cerebro-vasculares 5) Y la más obvia, antecedentes de Cáncer de endometrio o mamario, tanto en la paciente como en la historia familiar. Es así como R. Kolodny –W.Masters y V. Johnson afirman que "...cuando se emplee terapia de reposición estrogénica en pacientes añosas, debe encontrarse en cada caso, la dosis mínima eficaz, y deben llevarse a cabo exámenes ginecológicos, a períodos regulares ( Tratado de Medicina Sexual –1983)... 3.2.- Determinantes Psicológicos de la Sexualidad en la Mujer Añosa.El Climaterio, el Pos-climaterio y la Vejez, como Etapas Evolutivas de la Vida de la Mujer, participan del común denominador de todo proceso-psicodinámico de dicho desarrollo evolutivo, y es el de la posibilidad del resurgimiento, de la reviviscencia, de los conflictos no resueltos en las etapas anteriores, los que a su vez pueden devenir de etapas más arcaicas y primarias, en un eslabonamiento regresivo, que nos puede llevar a las primeras etapas del Desarrollo Psico-sexual de la Mujer. Es así como la psiquiatra austriaca Helen Deutsch ( 1884-1982), analizada personalmente por Sigmund Freud en 1918, afirma en su clásica obra " La Psicología de la Mujer –1945 ", que el climaterio y sus determinantes psicológicos representan una re-edición de la Menarquia ( primera menstruación). Así H. Deutsch, reflexiona que en una y otra etapa( climaterio y menarquia), la mujer pasa por un período de dudas, de confusiones y de temor por un futuro incierto. Y así dice que " ...estudiando el comportamiento psico-sexual durante la menarquia( es decir lo ya sucedido), pueden preveerse las dificultades futuras, que podrían ocurrir durante el climaterio y etapas posteriores ( lo que va a suceder)..." y agrega que "...las similitudes de ambas crisis psico-sexuales, derivan de las limitaciones que el tiempo impone a ambas...". Es demasiado temprano para la joven, y demasiado tarde para la mujer añosa. Es por ello , que a la crisis psicológicas de la mujer que aparecen en el climaterio, y en las etapas subsiguientes , las ve como inevitables, y la magnitud de las mismas quedará supeditada a las Estructuras Psicológicas Pre-existentes, a sus conflictos primarios, y a todo aquello que no pudo lograr durante su vida procreativa. El psicoanalista suizo, Heinrich Meng ( 1887 –1975), afirma que " ...la actitud de la mujer frente a su sexualidad, al envejecer, queda señalada por la manera como ha sentido y vivido el amor durante su infancia, su adolescencia y su matrimonio ( es decir como hija, como esposa y como madre ), y es así como la Mujer puede llegar a somatizar sus conflictos o expresar a través de su conducta sexual, no sólo sus estados de ánimo, sino, además, sus actitudes de rebeldía y protesta, ante su familia, su esposo, sus hijos, y aún frente a la moral y a la sociedad toda ..." Es así , como si en virtud de un desajuste en su evolución psico.sexual, ha vivido y ha sentido sus órganos genitales como inferiores o incompletos, al hacerse cierto el paso de los años, y ya alcanzando su vejez, sentirá aumentar dicha desvalorización, pero ahora en una dimensión irrecuperable, lo que impregnando en totalidad su personalidad, derivará en las crisis depresivas, tan frecuentes en estas etapas de su vida. 12 Margaret Mead, antropóloga culturalista (1901-1975), esposa de Gregory Bateson, señala en " Masculino y Femenino " –1956 , la importancia en la aparición de las crisis depresivas en las mujeres maduras, de la frustración presente en muchas mujeres , que al haber tenido que renunciar a sus ideales y a sus propios deseos de realización, en beneficio de su esposo, hogar e hijos, ven llegar el envejecimiento , con una profunda sensación de que todo aquello de su vida cotidiana, que era sentido como natural y manifiesto, se vuelve de pronto cuestionable en sus valores, que ella hasta entonces ,creía inamovibles. Colocada así frente a un campo existencial inédito para ella, toda la significación de su vida, toma el aspecto de un planteo dramático, del cual emerge cuando su respuesta y convicción es negativa, con angustia y depresión, engañada, y desilusionada en sus ideales juveniles. Otras veces sus actitudes de rebeldía, frente al paso inexorable del tiempo, se traduce en un desesperado esfuerzo de mantener su juventud, que se le va escapando a medida que envejece. Perdida así , su autocrítica, cae con frecuencia en situaciones ridículas, tomando un estilo de vida engañoso para sí misma y los demás, en el que intentando lo imposible ( ser o parecer joven), termina por expresar su absoluta inadecuación a las nuevas formas de vida que la edad y el proceso de envejecimiento, le va imponiendo. Enfrentada así ante un planteo existencial conmocionante, siente a través de su profunda crisis, y quizá por vez primera, el aspecto perecedero de la vida humana. El inevitable, y por lo genera mal enfocado antagonismo entre la Aspiración a la Inmortalidad del Yo, y la Conciencia del Inevitable Deterioro Biológico, produce una poderosa tensión emocional, que si no encuentra los canales apropiados de apoyo y contención, puede desembocar en conflictos que comprometen toda la estructura de su vida. Marie Langer , psicoanalista argentina, nacida en Viena, afirma que en las psicosis, que se desencadenan a partir del climaterio y sus etapas posteriores los contenidos ideativos de las mismas se polarizan en dos formas fundamentales : a) Con Ideas Paranoides, en las que se siente perseguida y robada, tal como ella como hija, le robó el sexo a su madre y al padre, o bien , b) Con Ideas Depresivas, que la enfrentan a la penosa realidad del transcurso del tiempo, que la ha transformado de niña amada por su padre, en madre destruida, a quien ya nadie ama. ( Marie Langer – Maternidad y Sexo- Paidós –1975)). Vemos así, cómo los Determinantes Psicológicos de la Sexualidad en la Vejez, están fuertemente conectados a la Biografía Personal de la Mujer, las Estructuras Psicológicas y las Características de los Vínculos Afectivos de Apego Pre-existentes. Los reconocidos trabajos de A.C. Kinsey – W.B. Pomeroy y C.B. Martin ( Conducta Sexual en la Mujer). , han establecido la directa relación que existe entre la Sexualidad en la Edad Añosa, y los hábitos sexuales establecidos durante los años de capacidad reproductiva. Así han determinado mediante Investigación estadística, que aquellas mujeres que tuvieron un matrimonio satisfactorio, ajustado y feliz, continuaban a través del tiempo con una actividad sexual, sin otros inconvenientes que los que van surgiendo desde los propios niveles de su salud o la de su compañero. En Relación al valor que tienen los Determinantes Psicológicos en la Sexualidad durante la Vejez, R. Kolodny ,W. Masters y V. Johnson , subrayan la importancia del componente psicológico, de la siguiente manera "...Cada vez es más evidente que la psique desempeña un papel tan importante al menos, si no mayor , que los desequilibrios del Sistema Endocrino, en la determinación del impulso sexual de la mujer, en los períodos posteriores al climaterio. Si los factores endocrinos fueran los únicos responsables de la conducta sexual en las mujeres añosas, debería observarse una respuesta relativamente uniforme de la disminución fisiológica, en relación a la cesación total de las hormonas sexuales.Es así como, en cambio, no se ha podido establecer un modelo de reacción a la desaparición de las hormonas esteroides sexuales ..." (Tratado de Medicina SexualKolodny - Masters –Johnson ) 3.3.-Determinantes Socio-culturales de la Sexualidad en la Mujer Añosa La consulta bibliográfica,nos señala que las preocupaciones y ansiedades , y consecuentemente los trastornos psicológicos y sexuales, que aparecen con el avance de la edad en las mujeres, son en la actualidad más frecuentes y de mayor intensidad que en el pasado. Considerando así que aún a principios del Siglo XX, la expectativa de vida de la mujer, no alcanzaba los 50 años, vemos hoy que sólo al promediar dicho siglo, la mujer ha llegado a vivir lo suficiente como para que el climaterio y la vejez, fueran percibidos en sus verdaderos significados. 13 La mujer en la actualidad se desenvuelve en una sociedad exigente y altamente competitiva, organizada ( como antaño ), dirigida, y supeditada en casi todos sus aspectos a los intereses masculinos, Aún con los avances logrados por su reconocimiento igualitario, la mujer debe cumplir su desarrollo existencial dentro de una sociedad , que se culturaliza siguiendo patrones masculinos, y es así que le es difícil desprenderse de la sobre-valoración del Ser Masculino, que deviene desde la historia, y que incluso ha arraigado, con suma frecuencia, en su propia convicción. La vida de la era pre-industrial , era para la mujer casi exclusivamente intra-familiar , lo que determinaba que viviera, dentro de una preponderante dependencia masculina, que nacía en el padre, derivaba en su marido, y se prolongaba en los hijos. Es así como su campo de intereses existenciales, se limitaba casi únicamente al ámbito doméstico, lo que por un lado le daba las seguridades y protección de una estructura cerrada, pero que a la vez le imponía la asignación de roles rígidos e intrasgredibles : El hombre trabaja( una función ), – La mujer lava –cocina y se ocupa de los hijos ( múltiples funciones ). Pero en la actualidad, y aunque no en total plenitud e independencia, la mujer tiene un gran campo de intereses y actividades fuera del ámbito familiar, lo que con frecuencia la coloca a un nivel de competencia frente al hombre, en un Dilemático Enfrentamiento, entre sus vocaciones y sus obligaciones familiares . De este modo la libertad socio-económica y psicológica, a la que accede la mujer en la actualidad, y en virtud de la cual trata de emerger de un verdadero status de inferioridad social, la va obteniendo a costa de un deterioro, de una degradación de su femineidad, lo que ocurre no sólo en lo físico, sino también en lo espiritual, Se enfrenta así a grandes conmociones psico-emocionales, que con frecuencia derivan en conflictos neuróticos , y todo aumentado, agravado, enriquecido sintomáticamente, a medida que va avanzando en las etapas de la vida que la aproximan a la vejez. Los antropólogos culturales, han señalado en numerosas investigaciones de campo, que la sexualidad de la mujer , depende en gran medida de la aceptación que el medio cultural le proporciona . Así sucede que, en cuanto el medio socio-cultural alienta y propende el desarrollo de la capacidad orgásmica de la mujer, la conducta sexual como comportamiento aprendido y firmemente establecido, toma independencia de los procesos biológicos y hormonales ( lo mismo que señalaron Kolodny –Masters y Johnson, en investigaciones de laboratorio de fisiología sexual). Georges Devereux ( 1908 –1985), psiquiatra húngaro, creador de la Etnopsiquiatría o Psiquiatría transcultural, ha contribuido a poner de manifiesto, las diferentes y variadas formas de expresión del comportamiento humano, señalando que cada cultura marca sus pautas de normalidad o de desviación , sin un sentido obligado de universalidad. Es desde esta perspectiva, que estudiando la conducta sexual en mujeres añosas, entre los indios Mohave ( U.S.A.), observó que las mismas no limitaban su actividad sexual con el avance de los años, y más aún, con frecuencia realizaban nuevas uniones matrimoniales, con gran aceptación de los hombres más jovenes, que muchas veces abandonaban desilusionados a sus jovenes mujeres, buscando la solicitud, y experiencia de mujeres mayores. En esta cultura Devereux, afirma que el avance de la edad, no conlleva el contexto traumáticodepresivo, tan común en las culturas occidentales Otro aspecto a considerar en las mujeres añosas, está ligado al hecho de si a podido o no cristalizar su instinto maternal, mucho más cuando como señalan las estadísticas actuales, va siendo cada vez más alto el número de mujeres que llegan a la vejez sin haber tenido hijos. Es frecuente que muchas mujeres que han sufrido insatisfacciones en su matrimonio, llegan a alcanzar un adecuado grado de bienestar psico-emocional a través de las relaciones con sus hijos, y de esta manera desarrollan una actitud más conciliadora y menos conflictual al avanzar en edad, que aquellas mujeres que no han tenido hijos. Este factor ha sido señalado estadísticamente por Margaret Mead, al afirmar que el 25 % de la población femenina americana, alcanza la vejez sin haber tenido hijos. Según S. Freud, ( La Femineidad –1933), la mujer al envejecer, se protege de las situaciones de descontento conyugal, viviendo a través de la vida de sus hijos, y éste, es para él, uno de los beneficios psíquicos más valiosos que las madres obtienen de sus hijos, Dentro de los Determinantes Socio-culturales de ls Sexualidad en la Mujer Añosa, deben considerarse con especial atención a las posibilidades de acceso a un compañero adecuado. 14 Existe un desnivel demográfico, con predominio de la población de mujeres, que se hace más evidente en los niveles de mayor edad, lo que determina una limitación de la expresión sexual de la mujer añosa , más aún en una sociedad que rechaza , con frecuencia categóricamente, la búsqueda de un compañero sexual. Es de esta manera , como en muchos casos la líbido sexual, debe ser re-orientada y re-invertida sublimadamente en actividades socialmente aceptadas . Además , la Institucionalización de la Vejez, cada vez más frecuente por razones socio-familiares . económicas y bio-médicas, crean una particular situación de obligada y absoluta restricción sexual Es casi inimaginable, y en caso de serlo ,es lo excepcional y no la norma, que los ancianatos, dispongan de estructuras puestas al servicio de la intimidad sexual. Pero además, y esto es lo verdaderamente absurdo, es el soporte ideológico que fundamenta esta situación, basado en el irrazonable criterio de que los sentimientos y necesidades sexuales desaparecen en los individuos que son internados en estas instituciones. Así M. Wasow y M.B. Loeb, en entrevistas realizadas en instituciones geriátricas, señalan que la actividad sexual era frecuentemente deseada, y considerada adecuada, para las personas en dicha situación, pero que " la mayoría no ejercían pérsonalmente dichas actividades, por falta de oportunidades ". De esta manera, dichos autores afirman que " ...Ser anciano significa estar oprimido sexualmente Los viejos valores inhiben, las jóvenes generaciones desaprueban , y por último la sociedad erige muchas barreras formales al acceso a compañeros sexuales. La conducta sexual durante la ancianidad, aunque no imposible fisiológicamente, y deseable emocionalmente , está limitada y rechazada por la cultura y aún por la psicología. Debe propagarse la noticia de que la sexualidad en la vejez, es algo bueno, y nunca perjudicial. Ni reprobable, cuando la persona asi lo desea..." Como comentario final, y reafirmando todo lo ya expresado, cabe establecer que el nivel de conocimientos e informaciones actuales, dan fundamento para afirmar que la actividad sexual de la mujer , bajo condiciones adecuadas de salud psico-física, puede mantenerse hasta edades avanzadas, sin más limitaciones en sus expresiones que las determinadas , como en cualquier otra actividad, por el paso del tiempo. DR. CARMELO DI MARTINO DR. HECTOR R. ZEOLLA Buenos Aires - Noviembre 2002 BIBLIOGRAFIA 1.- Abraham G – Pasini W .- Introducción a la sexología Médica – Ed. Grijalbo – 1985. 2.- Belliveau fred – Richter Lin – La Inadaptación sexual según Masters y Johnson – Ed. Fontanella –1974. 3.-Busse E.W. –Blazer D.G.- Psiquiatría Geriátrica –1992. 4.- Calderone Mary S. – Sexualidad en la Vejez – Ed. SIECUS - 1975. 5.-Chaucchard Paul – El Equilibrio Sexual –Ed. Fontanella –1965. 6.- Comfort Alex : Sexuality in Old Age –Journal of the American Geriatrics Society –19847.-Deutsch Helen : Psicología de la Mujer –Ed. Losada –1975. 8.-Devereux Georges – De la Ansiedad al Método en las Ciencias del Comportamiento – Ed. Siglo XX – 1985 – 9.- Farber S.R. – Wilson R. – El Desafío a las Mujeres – Ed. Horme-Paidos-1979. 10.- Freud S. - Obras Completas – Ed. Biblioteca Nueva – Trad. Lopez Ballesteros 11.-Gori Roberto y col.- Tratado de Ginecología –Ed. El Ateneo –1995. 12.- Horney Karen – Psicología Femenina – Ed. 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