Auditoría Compartida IOSPER ACLER Fecha Afiliado Nº Documento Edad Domicilio by rockman13

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									                                                                Auditoría Compartida IOSPER – ACLER
                                                                                                                    Fecha......./......../............
Afiliado:..................................................................................................................................................
Nº Documento:.....................................................Edad:.........................................................................
Domicilio:...............................................................................................................................................
Localidad:......................................................................Teléfono:.........................................................
Ambulatorio                                                  Urgencia

Internación                                                        .............................................................................................

Prestación solicitada:..............................................................................................................................
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Establecimiento Prestador:.....................................................................................................................
Profesional Solicitante:...........................................................................................................................
Datos Clínicos:.......................................................................................................................................
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Estudios Previos:....................................................................................................................................
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Impresión Diagnóstica:...........................................................................................................................
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                                                                      Auditoría
                                                                                                                             Fecha....../....../...........

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                      Firma y Sello                                                                 Firma y Sello
                        IOSPER                                                                        ACLER

                                                 Pase a comisión de seguimiento
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                     Firma y Sello                                                                  Firma y Sello
                       IOSPER                                                                         ACLER


                                                                        Trámite
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Form. 02-677

								
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