FORMULARIO DE SALUD Y CERTIFICADO MEDICO SOLICITUD PARA SESION ACADEMICA DE Agosto 20 Enero 20 A
Nombre Apellidos Paterno Dirección Residencial Dirección Postal Teléfono Residencial Hospedaje Nombre de familiar que no viva con usted Dirección Número de Estudiante Celular Relación Teléfono Materno Nombre
Número Seguro Social ( ) Estudiante Transferido
Admisión como: ( ) Estudiante Escuela Superior ( ) Readmisión
INFORMACIÓN PARA MEDICOS EXAMINADORES La información aquí recopilada será utilizada como referencia de surgir la necesidad de coordinar servicio médico para el estudiante. Un récord médico completo permite una mejor atención médica. Por esta razón agradeceremos que este formulario se complete con especial cuidado. * LOS SIGUIENTES DOCUMENTOS DEBEN ACOMPAÑAR ESTE FORMULARIO Estudiantes menor de 21 años: 1. Récord de inmunización ** - vigente 2. Certificado de Salud – Departamento de Salud de Puerto Rico*
Estudiantes mayores de 21 años: 1. Certificado de Salud - Departamento de Salud de Puerto Rico* * Este documento no se aceptará si no se acompaña de estas pruebas. ** Estas inmunizaciones deberán venir en el papel original del Departamento de Salud o PVAC3. Este requisito de vacunación se exige a todo centro de enseñanza por disposición de la Ley Núm. 25. Los estudiantes deben acompañar el VAC-3 con un plan de vacunación. Excepciones por condiciones de salud deben venir acompañadas por un certificado médico. 1
EXAMEN FISICO Sexo Edad Constitución Peso Visión: OD Estatura OS Presión Audición Pulso
EVALUACIÓN CLINICA
Marque según la columna, ponga N/A si no es evaluado Cabeza, cuello y cara Nariz, seno y nasales Boca, garganta Dientes, mucosa gingival Oídos (membranas timpánicas) Pupilas y movimiento ocular Piel y linfáticos Neurológico Psiquiátrico Ano-rectal (Pilonidal) Sistema genético-urinario Extremidades superiores Extremidades inferiores Columna, patología músculo – esqueletal Abdomen y víseras (incluir hernía) Pulmones y pecho Corazón Sistema vascular
COMENTARIOS
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Pruebas de laboratorios a discreción del médico examinador ¿Está este estudiante puede realizar cualquier actividad física? Sí Si la contestación es no ¿qué actividades deben eliminarse? Tiene el estudiante algún impedimento físico o sensorial diagnosticado. Sí No No
Sí es así ¿cómo la Escuela de Artes Plásticas puede ser de ayuda para este estudiante? Describa posible acomodo razonable según la condición
Considerando el historial médico y examen físico, ¿Cuál es su opinión profesional de la habilidad de este solicitante para cubrir las demandas físicas de la vida universitaria?
Médico examinador Firma Número de licencia Dirección Firma de estudiante Fecha del examen
Teléfono
NOTIFICACIÓN Y CONSENTIMIENTO PARA TRATAMIENTO Las leyes de Puerto Rico requieren que antes de que se le administre cuidado médico a una persona menor de 21 años, se obtenga permiso de ambos padres o de la persona encargada. Su firma bajo esta notificación, autoriza a la Escuela de Artes Plásticas de Puerto Rico a proceder sin excesiva demora con los procedimientos que se juzguen necesario, para atender los problemas de salud de surgir la necesidad. En lugar de proveer directamente los servicios de salud, la Escuela referirá al estudiante que requiera atención médica a un hospital del área de San Juan. A excepción de casos extremos de aguda emergencia (vida o accidente) ningún hospital admitirá o tratará y ningún médico administrará anestesia general, realizará cirugía mayor o asumirá responsabilidad administrativa por cualquier problema de salud mayor para un menor de edad sin consentimiento expreso y específico de ambos padres o persona encargada (dirección residencial, trabajo, teléfono). Esta información nos ayudará a localizar a la persona apropiada en caso de emergencia. Si el estudiante es mayor de edad, puede omitir la firma, pero agradeceremos complete la información de dirección y teléfonos de sus padres u otra persona que pueda ayudarnos. Si es casado, puede omitir las firmas, pero agradeceremos igualmente que incluya la información de su cónyuge.
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CONSENTIMIENTO PARA DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO Nombre Fecha de nacimiento Dirección Edad Solter@ Sí No
Teléfono Residencial Teléfono celular
Nombre del cónyuge Teléfono
Autorizo se realice examen médico y se administre pruebas diagnósticas como Rayos X, medicamentos, inmunización y otros tratamientos incluyendo admisión a un hospital y procedimientos de cirugía menor tales como incisión superficial de absesos, suturas u otros procedimientos como inmovilización por fracturas o dislocaciones, pero excluyendo procedimientos de cirugía mayor que puedan ser recomendadas por cualquier médico o quién la Escuela de Artes Plásticas de Puerto Rico solicite asistencia para la persona cuyo nombre se indica arriba. Esta autorización será válida mientras el estudiante esté matriculado en la Escuela de Artes Plásticas.
Firma del estudiante
Fecha
Número de Seguro Social
Firma del padre o encargado
Firma de la madre o encargada
Favor de escribir en maquinilla o letra de molde a quién notificar en caso de emergencia (2 referencias) Nombre Dirección residencial Nombre de la agencia Dirección Posición y Departamento Teléfono
Teléfono
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