FORMULARIO L-4
Versión 16-03-07
Secretaría Regional Ministerial de Salud Región de La Araucanía
SUBSECRETARIA SALUD PUBLICA
SOLICITUD PARA OBTENCIÓN CERTIFICADO OPERADOR DE CALDERAS Y GENERADORES DE VAPOR
I ANTECEDENTES
1.- Persona natural que solicita el Certificado: Nombre: Domicilio: Lugar de Trabajo actual Email Fono Fax Rut: Comuna
2.- Entrenamiento Teórico Práctico Nombre del curso PaÍs Año Duración
3.- Tipo de Equipo a operar Calefacción central por agua caliente: Generadores de Vapor : 1) Baja presión
Baja presión: Mediana presión Alta presión de 0 a 2 Kg/cm2 de 2 a 10 kg/cm2 Mayor de 10 kg/cm2
Caldera agua caliente industrial 2) Mediana presión 3) Alta presión
II - DOCUMENTOS REQUERIDOS ( ) Certificado de curso de calderas (sólo para caso de primera vez o para solicitar subir categoría) en el primer caso deberá rendir examen. ( ) Fotocopia del certificado anterior (sólo para casos de renovación de certificado) ( ) Comprobante de pago arancel
Secretaría Regional Ministerial de Salud - Departamento Acción Sanitaria - Región de La Araucanía Rodríguez 1070 –Temuco – Fono (45) 55 12 06 – Fax (45) 55 12 02 – accionsanitaria.seremi9@redsalud.gov.cl www.seremisalud9.cl
FORMULARIO L-4
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SUBSECRETARIA SALUD PUBLICA
III -DECLARACION DECLARO CONOCER Y/O ACEPTAR: 1. Normativa Sanitaria aplicable al establecimiento. 2. Los requisitos establecidos en el Instructivo General 3. Que si los antecedentes entregados al momento de ingreso de la Solicitud, no corresponden a la realidad esta será rechazada. La aprobación posterior sólo será posible reingresando la Solicitud, antecedentes requeridos y cancelación del arancel nuevamente.
____________________________________ FIRMA REPRESENTANTE LEGAL
IV USO INTERNO AUTORIDAD SANITARIA
ARANCEL FECHA RECEPCION SOLICITUD / / / 2005
$
CON EXAMEN:
SI
NO
APROBADO
RECHAZADO
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FIRMA FUNCIONARIO
Secretaría Regional Ministerial de Salud - Departamento Acción Sanitaria - Región de La Araucanía Rodríguez 1070 –Temuco – Fono (45) 55 12 06 – Fax (45) 55 12 02 – accionsanitaria.seremi9@redsalud.gov.cl www.seremisalud9.cl