SENIOR CITIZEN Discount Form

Document Sample
SENIOR CITIZEN Discount Form Powered By Docstoc
					                                                                            SENIOR CITIZEN
                                                                              Discount Form
 

 

Those wishing to receive a 10% senior citizen discount must provide the following information and a 
completed class registration form with payment.  

Name: ____________________________________Phone: _________________________________ 

Email: ________________________________________Date of Birth_________________________ 

Address: __________________________________________________________________________ 

                           Select a class...
Class you wish to enroll: ____________________________________________________________ 
                           Select a class...
Class you wish to enroll: ____________________________________________________________ 
                           Select a class...
Class you wish to enroll: ____________________________________________________________ 

Discount Guidelines:   

       Proof of age will be required by instructors the first day of class.   
       Courses are available to seniors on a first‐come, first serve basis.  No special provisions will be 
        made to hold class space for senior citizens wishing to enroll. 
       The 10% discount shall only apply to the registration cost of classes.  Any additional required 
        class fees for supplies and books are the responsibility of the participant. 
       Online personal enrichment classes are not eligible for inclusion in this program.   

 

I have read and agree to comply with the Senior Citizen program guidelines.   

________________________________ 

(Signature) 
                                                                               Class Confirmation letters will be 
Mail                      Academic Outreach & Continuing Education            mailed upon receipt of registration. 
                          Accounting Unit 
                          PO Box 5247 
                          1 Barr Avenue                                          For more information please 
                          Mississippi State, MS 39762                             contact Dixie Cartwright at 
Campus Mail               9553                                                  dcartwright@aoce.msstate.edu
Phone                     662‐325‐9191 
Fax                       662‐325‐8666