MEDISAN 2003;7(3):27-32
Instituto Superior de Ciencias Médicas
BENEFICIO/RIESGO DE LA PRESCRIPCIÓN DE NIFEDIPINO EN LA ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD
Dr. Leonardo Ramos Hernández, Dra. Rosa María Álvarez González, 1 1 Novellas y Dr. Andrés Medina González
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Dra. Yolanda Martínez
RESUMEN Se realizó un estudio descriptivo y transversal de pacientes que llevaban tratamiento con nifedipino en 4 áreas de salud del municipio de Santiago de Cuba para determinar la relación beneficio - riesgo de la prescripción de este medicamento, al ser prescrito por facultativos de la atención primaria de salud, así como describir las principales dificultades existentes con su prescripción. El universo de trabajo estuvo representado por los pacientes con certificados inscritos para recibir el medicamento en las farmacias de esas áreas durante el 2002, de los cuales se seleccionó una muestra de 20% de cada una de ellas (1 245 pacientes). Se consideraron indicadores de beneficio (adecuación de la prescripción, interacciones medicamentosas beneficiosas y evolución clínica) y riesgo (número de reacciones medicamentosas adversas por paciente, interacciones medicamentosas riesgosas y significación clínica del efecto adverso). Los resultados obtenidos permitieron concluir que dichas prescripciones generaron más riesgo que beneficios y que las principales dificultades fueron: el uso como medicamento de primera elección, por vía sublingual, en pacientes con cardiopatía isquémica y asociado a digoxina, ASA, cimetidina e hipoglucemiantes orales, que constituyen combinaciones riesgosas. Las reacciones medicamentosas adversas se encontraron en una proporción de 2:1 por paciente, con predominio de la cefalea, la hipotensión arterial y el edema de los miembros inferiores. Descriptores: NIFEDIPINO/uso terapéutico; PRESCRIPCIÓN DE MEDICAMENTOS SERVICIOS COMUNITARIOS DE FARMACIA; ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD Límites: HUMANO-ADULTO
El nifedipino es el fármaco controlado más frecuentemente consumido para el tratamiento de la hipertensión arterial (HTA) entre los analizados en la provincia de Santiago de Cuba (Ramos Hernández L. Consumo de medicamentos controlados en Santiago de Cuba [trabajo presentado en la Reunión del Programa Provincial de Medicamentos], Santiago de Cuba, mayo 2001) y, sin embargo, en artículos revisados actualmente -----------------------------1
se plantea que a pesar de haberse demostrado su capacidad para reducir las cifras tensionales en pacientes hipertensos, hasta el momento no existe evidencia confiable alguna de que disminuya la morbilidad por cardiopatía isquémica ni por accidente vascular encefálico, a lo cual se han añadido problemas en su seguridad y riesgo de infarto del miocardio, que resulta aún mayor 1-6 a medida que se incrementan las dosis.
Especialistas de I Grado en Farmacología. Profesor Asistente
Por lo antes expuesto y conociendo que en la prescripción de un medicamento se refleja la disponibilidad de los fármacos, la información que ha sido diseminada sobre ellos (que ha llegado al médico y que él ha interpretado), así como las condiciones donde 7 se desarrolla la asistencia médica, nos sentimos motivados por realizar el presente trabajo, a fin de determinar la relación beneficio - riesgo de este fármaco al ser prescrito por facultativos de la atención primaria de salud (APS) y describir las principales dificultades existentes al respecto. MÉTODOS Para dar cumplimiento a los objetivos trazados se efectuó un estudio descriptivo y transversal acerca de las prescripciones realizadas a los pacientes que llevaban tratamiento con nifedipino en 4 áreas de APS del municipio de Santiago de Cuba, de cada una de las cuales se seleccionó una muestra de 20% Beneficio 1 Adecuación de la prescripción Presc. adecuada 30 Presc. inadecuada 0 B1= ΣPuntos x 30 No. pctes x 30 Riesgo1 Número de RAM por paciente Más de tres 15 De dos a tres 10 Una 5 R1= ΣPuntos x 30 No. pctes x 30
(1 245 consumidores del fármaco). El universo de trabajo estuvo representado por las personas con certificados inscritos para recibir el medicamento en las farmacias durante el 2002; pero de estos solamente se consideró la indicación HTA, pues por otras indicaciones fueron ínfimas Se aplicó una entrevista, de tipo cuestionario, para recoger la información, donde se registraron datos como: indicaciones, dosis y vía de administración, medicamentos concomitantes, enfermedades asociadas, síntomas postratamiento con nifedipino y evolución clínica a través del número de crisis. Se estimaron indicadores de beneficios (adecuación de la prescripción, interacciones medicamentosas beneficiosas y evolución clínica) y riesgo (cantidad de reacciones medicamentosas adversas por paciente, interacciones medicamentosas riesgosas y significación clínica del efecto adverso). Para cuantificar esta relación, a cada indicador se le dio el siguiente puntaje: Beneficio 3 Evolución del paciente Mejorado 30 No mejoría 0 B2 = ΣPuntos x 30 No. pctes x 30 Riesgo 3 Gravedad de la RAM Grave 15 Moderada 10 Leve 5 R1 = ΣPuntos x 30 No. pctes x 30
Beneficio 2 Interacciones medicamentosas beneficiosas Índice interacción beneficiosa/paciente Índice x 30 Riesgo 2 Interacciones medicamentosas riesgosas Índice interacción riesgosa/paciente Índice x 30
Con la puntuación de los beneficios y riesgos se calculó el cociente de esta relación mediante la fórmula:
Beneficio / riesgo =
Para valorar como adecuada la prescripción de nifedipino se tomaron en cuenta las variables: indicación y esquema terapéutico, combinaciones medicamentosas con otros fármacos e individualización del
B1 + B2 + B3 R1 + R2 + R3
tratamiento según los criterios más aceptados 8 - 11 Se catalogó como en la actualidad. prescripción inadecuada: lo que no se correspondía con las variables anteriores.
RESULTADOS La relación beneficio/riesgo de la prescripción de nifedipino en la población estudiada reveló más riesgo que beneficio, al resultar superior a 1:
B1 + B 2 + B3 6,09 + 14,4 + 6,01 26,50 = = = 0,98 27,04 R1 + R2 + R3 10,94 + 11,1 + 5
Los errores en la prescripción que más contribuyeron a esta relación desfavorable (figura 1), fueron: la prescripción como primera elección en 1 208 prescripciones (70,0 %), seguida de la prescripción por vía sublingual en 492 (28,0 %) y la prescripción a pacientes con antecedentes de cardiopatía isquémica en 32 (2,0 %). Con referencia a las combinaciones medicamentosas (figura 2) se encontró un predominio de las beneficiosas, representadas por 593 prescripciones (56,0 %), que en su totalidad correspondieron a combinaciones con diuréticos; las riesgosas se evidenciaron en 460 prescripciones (44,0 %), y entre las cuales se hallaban las combinaciones con digoxina, ASA, cimetidina e hipoglucemiantes orales. Las reacciones adversas se manifestaron con una proporción por paciente de 2:1 y las más comúnmente observadas consistieron en: cefalea, hipotensión arterial, edema de los miembros inferiores, epigastralgia y dolor precordial.
Figura 1. Dificultades con la prescripción de nifedipino
Figura 2. Combinaciones medicamentosas
DISCUSIÓN Antes de analizar los resultados obtenidos se impone esclarecer que previo a este trabajo se identificaron los medicamentos de mayor consumo en el municipio, de donde se derivó que el nifedipino era el más empleado para el tratamiento de la HTA (Ramos Hernández L. Consumo de medicamentos controlados en Santiago de Cuba [trabajo presentado en la Reunión del Programa Provincial de Medicamentos], Santiago de Cuba, mayo 2001). Posteriormente se hizo un Estudio de utilización de medicamentos, que reveló algunas de las dificultades en su pres12 cripción, y luego se llevó a cabo una intervención capacitante; pero independientemente de ello, la prescripción de este medicamento sigue aportando más riesgo que beneficio. A nuestro juicio, aunque la intervención afrontara determinados inconvenientes porque aún persistían ciertos problemas con los esquemas terapéuticos y su individualización, la principal clave del riesgo es la evolución desfavorable de los pacientes, pues si bien la mayoría de estos últimos percibían la reducción de las cifras tensionales tras la administración del fármaco, la enfermedad no se compensaba al presentar habitualmente cifras de tensión arterial elevada e inclusos cuadros de accidentes vasculares encefálicos e infarto agudo del miocardio durante el tratamiento con este producto, lo cual denota que no se cumplía el objetivo de la terapia antihipertensiva: reducir la morbilidad y mortalidad por las 2 complicaciones antes cita13 das. Entre las principales dificultades existentes con la prescripción de este medicamento figuran: • Prescripción como medicamento de primera elección, por su uso en pacientes sin tratamiento previo, es decir, sin el motivo del fracaso terapéutico con otros fármacos; o por la prescripción en pacientes que requeríian tratamiento con diuréticos y bloqueadores beta adrenérgicos (disponibles en las farmacias), que sí son productos farmacéuticos de primera elección para el tratamiento de la HTA, con alguna otra condición fisiológica o patológica asociada o sin ella. Ninguna situación clínica asociada a la HTA justifica que el nifedipino sea el fármaco de 13 primera elección. • Prescripción del medicamento por vía sublingual (que constituye una vía errática para la administración de este medica14 mento). • Uso en pacientes con cardiopatía isquémica, donde no se recomienda el empleo de este medicamento por el “robo” coronario que se deriva de su acción vasodi1 latadora. La primacía de las interacciones medicamentosas beneficiosas también evidenció que no fue la asociación con otros fármacos el indicador que más influyó en los riesgos. La única combinación medicamentosa benefi-
ciosa que se registró, fue con diuréticos (productos que aumentan la eficacia de los bloqueadores de los canales del calcio), en tanto las riesgosas fueron con digoxina, ASA, cimetidina e hipoglucemiantes orales (incrementan su concentraciones plasmáticas). 15 La baja proporción de RAM por paciente y su poca gravedad (pues generalmente eran leves al no requerir suspender el tratamiento y que se trata de reacciones conocidas) pusieron de relieve lo anteriormente planteado: el principal indicador de riesgo en la prescripción de nifedipino es la no evolución satisfactoria de la enfermedad. Llama la atención que el dolor precordial se encontraba entre las 5 primeras reaccioABSTRACT
nes medicamentosas adversas, atendiendo a su frecuencia de aparición, lo cual reviste suma importancia, pues en la bibliografía revisada se informan resultados de diversos metaanálisis, estudios observacionales (de caso-control y cohorte) y ensayos clínicos donde se señala que el nifedipino aumenta la mortalidad en pacientes con infarto agudo del miocardio o angina inestable e hipertensión arterial, y que el tratamiento de esta última con el medicamento eleva el riesgo de infarto agudo del miocardio en 62 %. Se piensa que esto se deba a su efecto inotropo negativo, que incrementa el riesgo de insuficiencia cardíaca y muerte; a su efecto proarritmogénico e isquémico por “robo” coronario, así como a 1 un aumento reflejo de la actividad simpática.
Benefit / Risk of the Prescription of Nifedipine in the Primary Care A descriptive and cross-sectional study in patients treated with nifedipine at 4 health areas of the Santiago de Cuba municipality was carried out to determine the benefit - risk ratio of prescription of this medication, when it was prescribed by primary care physicians, as well as to describe the main existent difficulties with its prescription. The work universe was represented by patients with certificates inscribed to receive the medication at the drugstores of those areas during 2002, and a sample of 20% of them was selected from each area (1 245 patients). The benefit parameters (adequacy of prescription, beneficial drug interactions and clinical course) and risk parameters (number of drug adverse reactions by patient, risky drug interactions and clinical significance of adverse effects) were considered. The obtained results allowed to conclude that these prescriptions produced more risk than benefits, and that the main difficulties were the use of this drug as a first choice drug sublingually in patients with ischemic heart disease and associated with digoxine, acetylsalicylic acid, cimetidine and oral hipoglycemic agents, which constitute risky combinations. The drug adverse reactions were found in a ratio of 2:1 by patient, with prevalence of headache, low blood pressure and lower extremity edema. Subject headings: NIFEDIPINE/therapeutic use; PRESCRIPTIONS, DRUG; COMMUNITY MENTAL HEALTH SERVICES; PRIMARY HEALTH CARE Limits: HUMAN-ADULT REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS 1. Papel de los BCC en el tratamiento de la hipertensión arterial. Bol Inform Terapéutica para la APS 1997;4:1-5. 2. El riesgo de infarto agudo del miocardio asociado al uso de nifedipino. Butll Groc 1996; 9(1):1-4. 3. Furberg CD, Psaty BM, Meyer JV. Nifedipine. Dose-related increased mortality in patients with coronary heart disease. Circulation 1995;92:1326-31. 4. Pahor M, Guralnik JM, Corti MCh, Foley DJ, Carbonin P, Havlik RJ. Long-term survival and use of antihypertensive medications in older persons. J Am Geriatr Soc 1995;43: 1191-7. 5. Furberg CD, Psaty BM. Should calcium antagonists be first line drugs in hypertension?. Herz 1995;20(6):365-9.
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CÓMO CITAR ESTE ARTÍCULO Ramos Hernández L, Alvarez González RM, Martínez Novellas Y, Medina González A. Beneficio/riesgo de la prescripción de nifedipino en la atención primaria de salud [artículo en línea]. MEDISAN 2003;7(3). [consulta: fecha de acceso].