COUPONS D’INSCRIPTIONS POUR LE CHAMPIONNAT LOZERIEN DE MOTO UFOLEP 2005
• • • Chaque inscription à une épreuve est à retourner, après l’avoir complétée, au Club organisateur, accompagnée d’une enveloppe timbrée libellée à votre adresse Vous devez envoyer un coupon par pilote La licence FFM ne tient pas lieu de certificat médical
• Les inscriptions seront prises en compte selon les modalités ci-dessous : Ø Engagements : 10 semaines avant la date de l’épreuve par ordre d’arrivée (toute inscription parvenant Ø
avant ou après ce délai sera rejetée) Ø Les inscriptions seront closes 2 semaines avant la date de l’épreuve Les 15 premiers numéros seront attribués en fonction du classement de l’édition 2004 à condition que les pilotes concernés se soient inscrits dans les délais
TOUTE INSCRIPTION INCOMPLETE OU HORS DELAI SERA REJETEE
Photocopies : licence U en cours de validité, permis de conduire (ou CASM), carte grise, assurance Autorisation parentale pour les mineurs Chèque de 33 € (5 € pour les manches jeunes) à l’ordre du M.C. Enveloppe timbrée libellée à votre adresse pour la confirmation d’engagement
Championnat Lozérien de Moto UFOLEP ENDURO St Chély le 25 septembre 2005
Inscriptions du 11 juillet au 9 septembre NOM ………………………………………. PRENOM ……………………….. N° de licence U ……………………….. Adresse de résidence en Lozère …………………………………………………………………………………………… Club ……………………………… né le …………………………… Tel. ……………………………..
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Catégorie Jeunes (5 € ) : Toutes catégories (33 €): c 50 cm3 c 80 cm3 c 125 cm3
(2 manches de 20 mn)
1 - c de 0 à 125 cm3 (2T) et de 0 à 250 cm3 (4T) 2 - c + de 125 à 250 cm3 (2T) et de 250 à 450 cm3 (4T) 3 - c + de 250 cm3 (2T) et + de 450 cm3 (4T) 4 - c Vétérans (+ 40 ans)
A renvoyer complété à : Moto Club St Chély – M. ROUX Christophe – 26 rue Gustave Pelisse – 48200 ST CHELY D’APCHER Tél : 04 66 31 01 45 Accompagné de : (joindre une enveloppe timbrée libellée à votre adresse pour la confirmation d’engagement) • Photocopies : licence U en cours de validité, permis de conduire (ou CASM et BSR), carte grise, assurance
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Autorisation parentale pour les mineurs, un chèque de 33 € (5 € pour les 12/14 ans) à l’ordre MC St Chély