COUPON ISCRIZIONE GRANFONDO dell’ARGENTARIO 2008
ATLETA (Obbligatorio recapito telefonico) Cognome Nome Via n. Cap. Città Prov. Anno di nascita Sesso M F Tel. N. Tessera Turistica Km 27 Gran Fondo Km 47 Email Aeronautica Militare Bici Club Italiano SOCIETA’ (Obbligatorio recapito telefonico) Nome Via n. Cap. Città Prov. Tel. Codice Società: email N.B. Per accedere alle classifiche compilare il coupon in modo leggibile in ogni sua parte specialmente l’indirizzo dell’atleta e inviare per fax allo 02700421353 Abbonato “Mari e Monti”
Abbonato Tuscany Bike
Per informazioni ed iscrizioni: Gruppo Ciclistico Monte Argentario
Via Sant’Andrea n. 3 – Porto Santo Stefano (GR)
C/C Postale intestato: Gruppo Ciclistico Monte Argentario IBAN: IT 57 N 07601 14300 000070461249 C/C Bancario intestato: Gruppo Ciclistico Monte Argentario IBAN: IT 58 R 08522 72300 000000100172
Banca della Costa d’Argento Credito Cooperativo Capalbio Ag. P.S.Stefano
Per ulteriori informazioni - email: ciclisticargentario@virgilio.it Oppure contattaci al 3286122973 o 3287018678
IMPORTANTE: Copia del versamento effettuato alla società organizzatrice e copia della tessera di affiliazione o coupon di iscrizione deve essere inviata obbligatoriamente alla segreteria centralizzata fax n° 02700421353 o per e-mail a pedroni.alessandro@infinito.it
La firma di questo modulo sottintende l’accettazione in tutti i suoi punti del regolamento della manifestazione (consultabile su www.argentariobike.it) ed inoltre con la stessa si solleva l’organizzazione da qualsiasi responsabilità per eventuali incidenti avvenuti prima, durante e dopo la manifestazione.
Firma per esteso e leggibile ____________________________