COUPON ISCRIZIONE INDIVIDUALE alla GRANFONDO CINQUE TERRE “Memorial Luigi Visini”
INVIA TRAMITE FAX il PRESENTE MODULO di ISCRIZIONE INSIEME alla RICEVUTA di PAGAMENTO
CODICE CHIP CAMPIONCHIP Cicloamatore/Amateur-Ciclyst □ Dati Atleta/Atlete Date Cognome/Surname Nome/Name M Data di Nascita/Date of Birth Indirizzo/Address CAP/ZIP F Cicloturista/Tourist-Ciclyst □
Città/City N.ro Cellulare/Mobile number
Prov./Province Griglie/Grill
Lista Rossa □ Prestigio 2008 □ Gold Cup □
Nazione/Nation E-mail
Dati Società/Team Date Nome/Name Nr. Tessera/Number Card Città/City
Ente/Organization
Udace □ UISP □ FCI □ Altri □
Codice/Code
CAP/ZIP
Indirizzo/Address
Prov./Province
Quota d’iscrizione: € 30 fino al 18/09/2008 (TERMINE ULTIMO). SARANNO RIAPERTE VENERDI' 19/09/2008 DALLE ORE 15 ALLE ORE 19, SABATO 20/09/2008 DALLE ORE 09 ALLE 19 PRESSO PALESTRA COMUNALE CON QUOTA DI € 40, comprensiva di: iscrizione alla gara, assistenza meccanica, assistenza tecnica, assistenza sanitaria, ristori e pasta party finale, diploma di partecipazione che verrà inviato successivamente alla gara. Modalità di pagamento : - CC BANCARIO n° 20489 ABI 6030 CAB 49750 c/o CARISPE - Ag. Deiva Marina - Intestato a : Ciclistica Deivese; - CC POSTALE n° 10597193 - Intestato a : Ciclistica Deivese – via Ghiglielmone 131, Deiva Marina - 19013 (Sp); - CONTANTI
Con la presente mi iscrivo alla 14° Gran Fondo delle Cinque Terre e della Riviera Spezzina del 21/09/08. In base alla Legge n. 675 del 31.12.96 (disposizioni a tutela della “privacy” dell’individuo), acconsento che i miei dati vengano utilizzati dalla Ciclistica Deivese per finalità strumentali connesse o all’ esercizio della sua attività. Autorizzo lo Staff Organizzatore ad utilizzare fotografie o video e qualsiasi cosa relativa alla mia partecipazione per qualsiasi legittimo utilizzo, senza alcuna remunerazione.
Firma/Signature……………………….…………………………………………………………………………………………..
COMPILARE IL MODULO IN STAMPATELLO / FILL OUT THE COUPON IN BLOCK LETTERS
CICLISTICA DEIVESE - via Ghiglielmone 131, Deiva Marina – 19013 (Sp) www.granfondo5terre.com - email info@granfondo5terre.com - Tel/Fax +390187816416