Docstoc

Format LHB SMA

Document Sample
Format LHB SMA Powered By Docstoc
					No…..

LAPORAN HASIL BELAJAR PESERTA DIDIK SEKOLAH MENENGAH ATAS ....................................... Alamat Sekolah: ........................................

LOGO PEMDA /SEKOLAH

Nama Peserta Didik No. Induk Peserta Didik

: ..................... : .....................

0

PETUNJUK PENGGUNAAN
1. Laporan Hasil Belajar ini digunakan selama peserta didik mengikuti pelajaran di Sekolah Menengah Atas (SMA). 2. Apabila peserta didik pindah sekolah, maka Laporan Penilaian Hasil Belajar Peserta Didik ini dibawa oleh yang bersangkutan untuk digunakan di sekolah baru dengan meninggalkan arsip/copy di sekolah lama. 3. Apabila Laporan Penilaian Hasil Belajar Peserta Didik yang bersangkutan hilang, dapat diganti dengan Laporan Penilaian Hasil Belajar Peserta Didik Pengganti yang nilai-nilainya diambil dari Buku Induk Sekolah Asal peserta didik dan disahkan oleh Kepala Sekolah Asal. 4. Laporan Penilaian Hasil Belajar ini harus dilengkapi dengan pas foto peserta didik ukuran (3 cm x 4 cm), pengisiannya dilakukan oleh Guru Kelas/WaliKelas, berdasarkan data penilaian hasil belajar dari guru mata pelajaran terkait. 5. Laporan Hasil Belajar ini terdiri dari: 1) identitas peserta didik, 2) format nilai hasil belajar peserta didik, 3) format ketercapaian kompetensi peserta didik, 4) program pengembangan diri, 5) akhlak mulia dan kepribadian, 6) ketidakhadiran, 7) catatan wali kelas, 8) keterangan pindah sekolah, dan 9) catatan prestasi peserta didik. 6. Pengisian Laporan Hasil Belajar Peserta Didik ini mengacu pada Panduan Penyusunan Laporan Hasil Belajar Peserta Didik Sekolah Menengah Atas (SMA).

IDENTITAS PESERTA DIDIK 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Nama Peserta Didik (lengkap) : Nomor Induk : Tempat dan Tanggal Lahir : Jenis Kelamin : Agama : Anak ke : Status dalam Keluarga : Alamat Peserta Didik : ................................................. ................................................. ................................................. ................................................. ................................................. ................................................. ................................................. .................................................. ................................................. .................................................

Telepon : 9. Diterima di Sekolah ini a. Di Kelas : ................................................. b. Pada Tanggal : ................................................. c. Semester : ................................................. 10. Sekolah Asal a. Nama Sekolah : ................................................. b. Alamat : ................................................. 11. Ijazah SMP/MTs/Paket B a. Tahun : .................................................... b. Nomor : .................................................... 12. Surat Keterangan Hasil Ujian Nasional (SKHUN) SMP/MTs, Paket B : a. Tahun : ................................................. b. Nomor : ................................................. 13. Orang Tua : a. Ayah : ................................................. b. Ibu : ................................................. 14. Alamat Orang Tua : .................................................. Telepon 15. Pekerjaan Orang Tua a. Ayah b. Ibu 16. Nama Wali 17. Alamat Wali Telepon 18. Pekerjaan Wali : : : : : : : : ................................................. ................................................. ................................................. ................................................. .................................................. ................................................. ................................................. ................................................. ................................................. ……………… , ……………. ………. Kepala SMA ……………………………...... Pas Foto 3 cm x 4 cm

( ………………………………………..)

2

Nama Peserta Didik Nomor Induk Nama Sekolah

: ……………………...... : ……………………...... : .............................
Kriteria Ketuntasan Minimal (KKM)

Kelas/Semester : X/1 Tahun Pelajaran: ……….

Nilai Hasil Belajar Pengetahuan Angka Huruf Praktik Angka Huruf Sikap Predikat

No A 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

Komponen Mata Pelajaran Pendidikan Agama Pendidikan Kewarganegaraan Bahasa Indonesia Bahasa Inggris Matematika Fisika Biologi Kimia Sejarah Geografi Ekonomi Sosiologi Seni Budaya Pendidikan Jasmani, Olahraga, dan Kesehatan Teknologi Informasi dan Komunikasi Keterampilan/ Bahasa Asing **) .......................... Muatan Lokal **) ..........................

B

*) Diisi dengan Keterampilan/Bahasa Asing yang diikuti peserta didik **) Diisi dengan jenis program muatan lokal yang diikuti peserta didik ...…………….., ..................... Orang Tua/ Wali Peserta Didik

Wali Kelas

Kepala Sekolah

...............................

…………………............

…………………….........

3

Nama Peserta Didik Nomor Induk Nama Sekolah

: ……………………. Kelas/Semester : X/1 : ……………………. Tahun Pelajaran: ……….… : .............................

Ketercapaian Kompetensi Peserta Didik
No A 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 Komponen Mata Pelajaran Pendidikan Agama Pendidikan Kewarganegaraan Bahasa Indonesia Bahasa Inggris Matematika Fisika Biologi Kimia Sejarah Geografi Ekonomi Sosiologi Seni Budaya Pendidikan Jasmani, Olahraga, dan Kesehatan Teknologi Informasi dan Komunikasi Keterampilan/ Bahasa Asing *) ........................................ Muatan Lokal **) ......................................... Ketercapaian Kompetensi

15

16 B

*) Diisi dengan Keterampilan/Bahasa Asing yang diikuti peserta didik **) Diisi dengan jenis program muatan lokal yang diikuti peserta didik

4

Nama Peserta Didik Nomor Induk Nama Sekolah Pengembangan Diri
No A

: ……………………. Kelas/Semester : X/1 : ……………………. Tahun Pelajaran: ……….… : .............................

Jenis Kegiatan Kegiatan Ekstrakurikuler

Keterangan

B

Keikutsertaan dalam Organisasi/ Kegiatan di Sekolah

Akhlak Mulia dan Kepribadian No
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.

Aspek Yang Dinilai
Kedisiplinan Kebersihan Kesehatan Tanggungjawab Sopan santun Percaya diri Kompetitif Hubungan sosial Kejujuran Pelaksanaan ibadah ritual

Keterangan

Ketidakhadiran
No 1 2 3 Alasan Ketidakhadiran Sakit Izin Tanpa Keterangan Keterangan

Catatan Wali Kelas:

............................... Orang Tua/ Wali Peserta Didik Wali Kelas Kepala Sekolah

…………………….........

…………………..........

………………………......

5

Catatan Prestasi Yang Telah Dicapai (Dibuat untuk melengkapi penilaian Pengembangan Diri) Nama Peserta Didik : ……………………. Nomor Induk : ……………………. Nama Sekolah : …………............... Kelas/Semester :......../.......... Tahun Pelajaran : ……….… Program : ..............

No 1

Kegiatan Yang Diikuti Ekstrakurikuler

Bukti Sertifikat / Piagam / Trophy Yang diperoleh (Sebutkan) 1......................................................... 2......................................................... 3......................................................... 4......................................................... 5......................................................... 6......................................................... 7.........................................................

2

Keikutsertaan Dalam Organisasi Sekolah/Kegiatan Sekolah

1......................................................... 2......................................................... 3......................................................... 4......................................................... 5......................................................... 6......................................................... 7.........................................................

3

Catatan Khusus Lainnya

1......................................................... 2......................................................... 3......................................................... 4......................................................... 5......................................................... 6......................................................... 7.........................................................

6

Nama Peserta Didik Nomor Induk Nama Sekolah
No

: ……………………. : ……………………. : .............................
Kriteria Ketuntasan Minimal (KKM)

Kelas/Semester : X/2 Tahun Pelajaran: ……….…

Nilai Hasil Belajar Pengetahuan Angka Huruf Praktik Angka Huruf Sikap Predikat

Komponen

A 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

Mata Pelajaran Pendidikan Agama Pendidikan Kewarganegaraan Bahasa Indonesia Bahasa Inggris Matematika Fisika Biologi Kimia Sejarah Geografi Ekonomi Sosiologi Seni Budaya Pendidikan Jasmani, Olahraga, dan Kesehatan Teknologi Informasi dan Komunikasi Keterampilan/ Bahasa Asing *) ......................... Muatan Lokal **) .......................

B

*) Diisi dengan Keterampilan/Bahasa Asing yang diikuti peserta didik **) Diisi dengan jenis program muatan lokal yang diikuti peserta didik ....…………….., ..................... Orang Tua/ Wali Peserta Didik

Wali Kelas

Kepala Sekolah

…………………….....

........……………………...

………………………......

7

Nama Peserta Didik Nomor Induk Nama Sekolah

: ……………………. : ……………………. : .............................

Kelas/Semester : X/2 Tahun Pelajaran: ……….…

Ketercapaian Kompetensi Peserta Didik
No A 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

Komponen Mata Pelajaran Pendidikan Agama Pendidikan Kewarganegaraan Bahasa Indonesia Bahasa Inggris Matematika Fisika Biologi Kimia Sejarah Geografi Ekonomi Sosiologi Seni Budaya Pendidikan Jasmani, Olahraga, dan Kesehatan Teknologi Informasi dan Komunikasi Keterampilan/ Bahasa Asing *) ......................................... Muatan Lokal **) .........................................

Ketercapaian Kompetensi

15

16 B

*) Diisi dengan Keterampilan/Bahasa Asing yang diikuti peserta didik **) Diisi dengan jenis program muatan lokal yang diikuti peserta didik

8

Nama Peserta Didik Nomor Induk Nama Sekolah Pengembangan Diri
No A

: ……………………. : ……………………. : .............................

Kelas/Semester : X/2 Tahun Pelajaran: ……….…

Jenis Kegiatan Kegiatan Ekstrakurikuler

Keterangan

B

Keikutsertaan dalam Organisasi/ Kegiatan di Sekolah

Akhlak Mulia dan Kepribadian
No 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. Aspek Yang Dinilai Kedisiplinan Kebersihan Kesehatan Tanggungjawab Sopan santun Percaya diri Kompetitif Hubungan sosial Kejujuran Pelaksanaan ibadah ritual Keterangan

Ketidakhadiran
No 1 2 3 Alasan Ketidakhadiran Sakit Izin Tanpa Keterangan Keterangan

Catatan Wali Kelas:

Keterangan Kenaikan Kelas: Naik/Tidak Naik *) Program : IPA/IPS/Bahasa *) *) Coret yang tidak perlu Orang Tua/ Wali Peserta Didik …………………….. ...…………….., ..................... Wali Kelas ……………………... Kepala Sekolah ……………………….....

9

Catatan Prestasi Yang Telah Dicapai (Dibuat untuk melengkapi penilaian Pengembangan Diri) Nama Peserta Didik : ……………………. Nomor Induk : ……………………. Nama Sekolah : …………............... Kelas/Semester :......../........ Tahun Pelajaran: ……….… Program : ..............

No 1

Kegiatan Yang Diikuti Ekstrakurikuler

Bukti Sertifikat / Piagam / Trophy Yang diperoleh (Sebutkan) 1......................................................... 2......................................................... 3......................................................... 4......................................................... 5......................................................... 6......................................................... 7.........................................................

2

Keikutsertaan Dalam Organisasi Sekolah/Kegiatan Sekolah

1......................................................... 2......................................................... 3......................................................... 4......................................................... 5......................................................... 6......................................................... 7.........................................................

3

Catatan Khusus Lainnya

1......................................................... 2......................................................... 3......................................................... 4......................................................... 5......................................................... 6......................................................... 7.........................................................

10

Nama Peserta Didik: ……………………. Nomor Induk : ……………………. Nama Sekolah : …………..…..…..
No Kriteria Ketuntasan Minimal (KKM)

Kelas/Semester : XI/1 Tahun Pelajaran: ……….… Program : IPA
Nilai Hasil Belajar Pengetahuan Angka Huruf Praktik Angka Huruf Sikap Predikat

Komponen

A 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

Mata Pelajaran Pendidikan Agama Pendidikan Kewarganegaraan Bahasa Indonesia Bahasa Inggris Matematika Fisika Kimia Biologi Sejarah Seni Budaya Pendidikan Jasmani, Olahraga, dan Kesehatan Teknologi Informasi dan Komunikasi Keterampilan/ Bahasa Asing *) ........................... Muatan Lokal **) ............................

B

*) Diisi dengan Keterampilan/Bahasa Asing yang diikuti peserta didik **) Diisi dengan jenis program muatan lokal yang diikuti peserta didik

..…………….., ..................... Orang Tua/ Wali Peserta Didik

Wali Kelas

Kepala Sekolah

……………………..

………………….....

……………………….....

11

Nama Peserta Didik: ……………………. Nomor Induk : ……………………. Nama Sekolah : …………..…..….. Ketercapaian Kompetensi Peserta Didik
No A 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 B

Kelas/Semester : XI/1 Tahun Pelajaran: ……….… Program : IPA

Komponen Mata Pelajaran Pendidikan Agama Pendidikan Kewarganegaraan Bahasa Indonesia Bahasa Inggris Matematika Fisika Kimia Biologi Sejarah Seni Budaya Pendidikan Jasmani, Olahraga, dan Kesehatan Teknologi Informasi dan Komunikasi Keterampilan/ Bahasa Asing *) ......................................... Muatan Lokal **) .........................................

Ketercapaian Kompetensi

*) Diisi dengan Keterampilan/Bahasa Asing yang diikuti peserta didik **) Diisi dengan jenis program muatan lokal yang diikuti peserta didik

12

Nama Peserta Didik: ……………………. Nomor Induk : ……………………. Nama Sekolah : ............................. Pengembangan Diri
No A Jenis Kegiatan Kegiatan Ekstrakurikuler

Kelas/Semester : XI/1 Tahun Pelajaran: ……….… Program : IPA

Keterangan

B

Keikutsertaan dalam Organisasi/ Kegiatan di Sekolah

Akhlak Mulia dan Kepribadian
No 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. Aspek Yang Dinilai Kedisiplinan Kebersihan Kesehatan Tanggungjawab Sopan santun Percaya diri Kompetitif Hubungan sosial Kejujuran Pelaksanaan ibadah ritual Keterangan

Ketidakhadiran
No 1 2 3 Alasan Ketidakhadiran Sakit Izin Tanpa Keterangan Keterangan

Catatan Wali Kelas:

...…………….., ..................... Orang Tua/ Wali Peserta Didik Wali Kelas Kepala Sekolah

……………………..

……………………...

……………………….....

13

Catatan Prestasi Yang Telah Dicapai (Dibuat untuk melengkapi penilaian Pengembangan Diri) Nama Peserta Didik : ……………………. Nomor Induk : ……………………. Nama Sekolah : …………............... Kelas/Semester :......../........... Tahun Pelajaran: ……….… Program : ..............

No 1

Kegiatan Yang Diikuti Ekstrakurikuler

Bukti Sertifikat / Piagam / Trophy Yang diperoleh (Sebutkan) 1......................................................... 2......................................................... 3......................................................... 4......................................................... 5......................................................... 6......................................................... 7.........................................................

2

Keikutsertaan Dalam Organisasi Sekolah/Kegiatan Sekolah

1......................................................... 2......................................................... 3......................................................... 4......................................................... 5......................................................... 6......................................................... 7.........................................................

3

Catatan Khusus Lainnya

1......................................................... 2......................................................... 3......................................................... 4......................................................... 5......................................................... 6......................................................... 7.........................................................

14

Nama Peserta Didik: ……………………. Nomor Induk : ……………………. Nama Sekolah : …………..…..…..

Kelas/Semester : XI/2 Tahun Pelajaran: ……….… Program : IPA

No

Komponen

Kriteria Ketuntasan Minimal (KKM)

Nilai Hasil Belajar Pengetahuan Angka Huruf Praktik Angka Huruf Sikap Predikat

A 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

Mata Pelajaran Pendidikan Agama Pendidikan Kewarganegaraan Bahasa Indonesia Bahasa Inggris Matematika Fisika Kimia Biologi Sejarah Seni Budaya Pendidikan Jasmani, Olahraga, dan Kesehatan Teknologi Informasi dan Komunikasi Keterampilan/ Bahasa Asing *) ............................ ........ Muatan Lokal **) ............................ ..........

B

*) Diisi dengan Keterampilan/Bahasa Asing yang diikuti peserta didik **) Diisi dengan jenis program muatan lokal yang diikuti peserta didik ...…………….., ..................... Orang Tua/ Wali Peserta Didik

Wali Kelas

Kepala Sekolah

……………………..

……………………...

……………………….......

15

Nama Peserta Didik: ……………………. Nomor Induk : ……………………. Nama Sekolah : …………..…..….. Ketercapaian Kompetensi Peserta didik
No A 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

Kelas/Semester : XI/2 Tahun Pelajaran: ……….… Program : IPA

Komponen Mata Pelajaran Pendidikan Agama Pendidikan Kewarganegaraan Bahasa Indonesia Bahasa Inggris Matematika Fisika Kimia Biologi Sejarah Seni Budaya Pendidikan Jasmani, Olahraga, dan Kesehatan Teknologi Informasi dan Komunikasi Keterampilan/ Bahasa Asing *) ........................................ Muatan Lokal **) .........................................

Ketercapaian Kompetensi

12

13 B

*) Diisi dengan Keterampilan/Bahasa Asing yang diikuti peserta didik **) Diisi dengan jenis program muatan lokal yang diikuti peserta didik

16

Nama Peserta Didik: ……………………. Nomor Induk : ……………………. Nama Sekolah : ............................. Pengembangan Diri
No A Jenis Kegiatan Kegiatan Ekstrakurikuler

Kelas/Semester : XI/2 Tahun Pelajaran: ……….… Program : IPA

Keterangan

B

Keikutsertaan dalam Organisasi/ Kegiatan di Sekolah

Akhlak Mulia dan Kepribadian
No 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. Aspek Yang Dinilai Kedisiplinan Kebersihan Kesehatan Tanggungjawab Sopan santun Percaya diri Kompetitif Hubungan sosial Kejujuran Pelaksanaan ibadah ritual Keterangan

Ketidakhadiran
No 1 2 3 Alasan Ketidakhadiran Sakit Izin Tanpa Keterangan Keterangan

Catatan Wali Kelas:

Keterangan Kenaikan Kelas: Naik/Tidak Naik (Coret yang tidak perlu)

...…………….., ..................... Orang Tua/ Wali Peserta Didik …………………….. Wali Kelas ……………………... Kepala Sekolah ……………………….....

17

Catatan Prestasi Yang Telah Dicapai (Dibuat untuk melengkapi penilaian Pengembangan Diri) Nama Peserta Didik : ……………………. Nomor Induk : ……………………. Nama Sekolah : …………............... Kelas/Semester :......../........... Tahun Pelajaran: ……….… Program : ..............

No 1

Kegiatan Yang Diikuti Ekstrakurikuler

Bukti Sertifikat / Piagam / Trophy Yang diperoleh (Sebutkan) 1......................................................... 2......................................................... 3......................................................... 4......................................................... 5......................................................... 6......................................................... 7.........................................................

2

Keikutsertaan Dalam Organisasi Sekolah/Kegiatan Sekolah

1......................................................... 2......................................................... 3......................................................... 4......................................................... 5......................................................... 6......................................................... 7.........................................................

3

Catatan Khusus Lainnya

1......................................................... 2......................................................... 3......................................................... 4......................................................... 5......................................................... 6......................................................... 7.........................................................

18

Nama Peserta Didik: ……………………. Nomor Induk : ……………………. Nama Sekolah : …………...............

Kelas/Semester : XI/1 Tahun Pelajaran: ……….… Program : IPS

No

Komponen

Kriteria Ketuntasan Minimal (KKM)

Nilai Hasil Belajar Pengetahuan Angka Huruf Praktik Angka Huruf Sikap Predikat

A 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

Mata Pelajaran Pendidikan Agama Pendidikan Kewarganegaraan Bahasa Indonesia Bahasa Inggris Matematika Sejarah Geografi Ekonomi Sosiologi Seni Budaya Pendidikan Jasmani, Olahraga, dan Kesehatan Teknologi Informasi dan Komunikasi Keterampilan/ Bahasa Asing *) ............................ Muatan Lokal **) ...........................

B

*) Diisi dengan Keterampilan/Bahasa Asing yang diikuti peserta didik **) Diisi dengan jenis program muatan lokal yang diikuti peserta didik ...…………….., ..................... Orang Tua/ Wali Peserta Didik Wali Kelas Kepala Sekolah

……………………..

……………………...

……………………….....

19

Peserta Didik Nomor Induk Nama Sekolah

: ……………………. : ……………………. : …………...............

Kelas/Semester : XI/1 Tahun Pelajaran: ……….… Program : IPS

Ketercapaian Kompetensi Peserta didik
No A 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 B Komponen Mata Pelajaran Pendidikan Agama Pendidikan Kewarganegaraan Bahasa Indonesia Bahasa Inggris Matematika Sejarah Geografi Ekonomi Sosiologi Seni Budaya Pendidikan Jasmani, Olahraga, dan Kesehatan Teknologi Informasi dan Komunikasi Keterampilan/ Bahasa Asing *) ......................................... Muatan Lokal **) ......................................... Ketercapaian Kompetensi

*) Diisi dengan Keterampilan/Bahasa Asing yang diikuti peserta didik **) Diisi dengan jenis program muatan lokal yang diikuti peserta didik

20

Nama Peserta Didik: ……………………. Nomor Induk : ……………………. Nama Sekolah : ............................. Pengembangan Diri
No A Jenis Kegiatan Kegiatan Ekstrakurikuler

Kelas/Semester : XI/1 Tahun Pelajaran: ……….… Program : IPS

Keterangan

B

Keikutsertaan dalam Organisasi/ Kegiatan di Sekolah

Akhlak Mulia dan Kepribadian
No 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. Aspek Yang Dinilai Kedisiplinan Kebersihan Kesehatan Tanggungjawab Sopan santun Percaya diri Kompetitif Hubungan sosial Kejujuran Pelaksanaan ibadah ritual Keterangan

Ketidakhadiran
No 1 2 3 Alasan Ketidakhadiran Sakit Izin Tanpa Keterangan Keterangan

Catatan Wali Kelas:

..…………….., ..................... Orang Tua/ Wali Peserta Didik Wali Kelas Kepala Sekolah

……………………..

……………………...

……………………….....

21

Catatan Prestasi Yang Telah Dicapai (Dibuat untuk melengkapi penilaian Pengembangan Diri) Nama Peserta Didik : ……………………. Nomor Induk : ……………………. Nama Sekolah : …………............... Kelas/Semester :......../........... Tahun Pelajaran: ……….… Program : ..............

No 1

Kegiatan Yang Diikuti Ekstrakurikuler

Bukti Sertifikat / Piagam / Trophy Yang diperoleh (Sebutkan) 1......................................................... 2......................................................... 3......................................................... 4......................................................... 5......................................................... 6......................................................... 7.........................................................

2

Keikutsertaan Dalam Organisasi Sekolah/Kegiatan Sekolah

1......................................................... 2......................................................... 3......................................................... 4......................................................... 5......................................................... 6......................................................... 7.........................................................

3

Catatan Khusus Lainnya

1......................................................... 2......................................................... 3......................................................... 4......................................................... 5......................................................... 6......................................................... 7.........................................................

22

Nama Peserta Didik: ……………………. Nomor Induk : ……………………. Nama Sekolah : …………...............

Kelas/Semester : XI/2 Tahun Pelajaran: ……….… Program : IPS

No

Komponen

Kriteria Ketuntasan Minimal (KKM)

Nilai Hasil Belajar Pengetahuan Angka Huruf Praktik Angka Huruf Sikap Predikat

A 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

Mata Pelajaran Pendidikan Agama Pendidikan Kewarganegaraan Bahasa Indonesia Bahasa Inggris Matematika Sejarah Geografi Ekonomi Sosiologi Seni Budaya Pendidikan Jasmani, Olahraga, dan Kesehatan Teknologi Informasi dan Komunikasi Keterampilan/ Bahasa Asing *) .......................... Muatan Lokal **) .........................

B

*) Diisi dengan Keterampilan/Bahasa Asing yang diikuti peserta didik **) Diisi dengan jenis muatan lokal yang diikuti peserta didik ...…………….., .....................

Orang Tua/ Wali Peserta Didik

Wali Kelas

Kepala Sekolah

……………………..

……………………...

……………………….....

23

Nama Peserta Didik: ……………………. Nomor Induk : ……………………. Nama Sekolah : …………............... Ketercapaian Kompetensi Peserta didik
No A 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 B

Kelas/Semester : XI/2 Tahun Pelajaran: ……….… Program : IPS

Komponen Mata Pelajaran Pendidikan Agama Pendidikan Kewarganegaraan Bahasa Indonesia Bahasa Inggris Matematika Sejarah Geografi Ekonomi Sosiologi Seni Budaya Pendidikan Jasmani, Olahraga, dan Kesehatan Teknologi Informasi dan Komunikasi Keterampilan/ Bahasa Asing *) ......................................... Muatan Lokal **) .........................................

Ketercapaian Kompetensi

*) Diisi dengan Keterampilan/Bahasa Asing yang diikuti peserta didik **) Diisi dengan jenis program muatan lokal yang diikuti peserta didik

24

Nama Peserta Didik: ……………………. Nomor Induk : ……………………. Nama Sekolah : ............................. Pengembangan Diri
No A Jenis Kegiatan Kegiatan Ekstrakurikuler

Kelas/Semester : XI/2 Tahun Pelajaran: ……….… Program : IPS

Keterangan

B

Keikutsertaan dalam Organisasi/ Kegiatan di Sekolah

Akhlak Mulia dan Kepribadian
No 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. Aspek Yang Dinilai Kedisiplinan Kebersihan Kesehatan Tanggungjawab Sopan santun Percaya diri Kompetitif Hubungan sosial Kejujuran Pelaksanaan ibadah ritual Keterangan

Ketidakhadiran
No 1 2 3 Alasan Ketidakhadiran Sakit Izin Tanpa Keterangan Keterangan

Catatan Wali Kelas:

Keterangan Kenaikan Kelas:

Naik/Tidak Naik (Coret yang tidak perlu)

...…………….., ..................... Orang Tua/ Wali Peserta Didik Wali Kelas Kepala Sekolah

……………………..

……………………...

………………………..... 25

Catatan Prestasi Yang Telah Dicapai (Dibuat untuk melengkapi penilaian Pengembangan Diri) Nama Peserta Didik : ……………………. Nomor Induk : ……………………. Nama Sekolah : …………............... Kelas/Semester :......../........... Tahun Pelajaran: ……….… Program : ..............

No 1

Kegiatan Yang Diikuti Ekstrakurikuler

Bukti Sertifikat / Piagam / Trophy Yang diperoleh (Sebutkan) 1......................................................... 2......................................................... 3......................................................... 4......................................................... 5......................................................... 6......................................................... 7.........................................................

2

Keikutsertaan Dalam Organisasi Sekolah/Kegiatan Sekolah

1......................................................... 2......................................................... 3......................................................... 4......................................................... 5......................................................... 6......................................................... 7.........................................................

3

Catatan Khusus Lainnya

1......................................................... 2......................................................... 3......................................................... 4......................................................... 5......................................................... 6......................................................... 7.........................................................

26

Nama Peserta Didik: ……………………. Nomor Induk : ……………………. Nama Sekolah : …………...............

Kelas/Semester : XI/1 Tahun Pelajaran: ……….… Program : Bahasa

No

Komponen

Kriteria Ketuntasan Minimal (KKM)

Nilai Hasil Belajar Pengetahuan Angka Huruf Praktik Angka Huruf Sikap Predikat

A 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 B

Mata Pelajaran Pendidikan Agama Pendidikan Kewarganegaraan Bahasa Indonesia Bahasa Inggris Matematika Sastra Indonesia Antropologi Bahasa Asing *) ........................... Sejarah Seni Budaya Pendidikan Jasmani, Olahraga, dan Kesehatan Teknologi Informasi dan Komunikasi Keterampilan **) ............................ Muatan Lokal ***) ............................

*) Diisi dengan Bahasa Asing yang diikuti peserta didik **) Diisi dengan Keterampilan yang diikuti peserta didik ***) Diisi dengan jenis program muatan lokal yang diikuti peserta didik

...…………….., ..................... Orang Tua/ Wali Peserta Didik Wali Kelas Kepala Sekolah

…………………….....

……………………...

……………………….....

27

Nama Peserta Didik: ……………………. Nomor Induk : ……………………. Nama Sekolah : …………............... Ketercapaian Kompetensi Peserta Didik
No A 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 B

Kelas/Semester : XI/1 Tahun Pelajaran: ……….… Program : Bahasa

Komponen Mata Pelajaran Pendidikan Agama Pendidikan Kewarganegaraan Bahasa Indonesia Bahasa Inggris Matematika Sastra Indonesia Antropologi Bahasa Asing *) ............................... Sejarah Seni Budaya Pendidikan Jasmani, Olahraga, dan Kesehatan Teknologi Informasi dan Komunikasi Keterampilan * *) ......................................... Muatan Lokal ***) .........................................

Ketercapaian Kompetensi

*) Diisi dengan Bahasa Asing yang diikuti peserta didik **) Diisi dengan Keterampilan yang diikuti peserta didik ***) Diisi dengan jenis program muatan lokal yang diikuti peserta didik

28

Nama Peserta Didik: ……………………. Nomor Induk : ……………………. Nama Sekolah : ............................. Pengembangan Diri
No A Jenis Kegiatan Kegiatan Ekstrakurikuler

Kelas/Semester : XI/1 Tahun Pelajaran: ……….… Program : Bahasa

Keterangan

B

Keikutsertaan dalam Organisasi/ Kegiatan di Sekolah

Akhlak Mulia dan Kepribadian
No 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. Aspek Yang Dinilai Kedisiplinan Kebersihan Kesehatan Tanggungjawab Sopan santun Percaya diri Kompetitif Hubungan sosial Kejujuran Pelaksanaan ibadah ritual Keterangan

Ketidakhadiran
No 1 2 3 Alasan Ketidakhadiran Sakit Izin Tanpa Keterangan Keterangan

Catatan Wali Kelas:

...…………….., ..................... Orang Tua/ Wali Peserta Didik Wali Kelas Kepala Sekolah

…………………….......

……………………......

………………………...... 29

Catatan Prestasi Yang Telah Dicapai (Dibuat untuk melengkapi penilaian Pengembangan Diri) Nama Peserta Didik: ……………………. Nomor Induk : ……………………. Nama Sekolah : …………............... Kelas/Semester :......../........... Tahun Pelajaran: ……….… Program : ..............

No 1

Kegiatan Yang Diikuti Ekstrakurikuler

Bukti Sertifikat / Piagam / Trophy Yang diperoleh (Sebutkan) 1......................................................... 2......................................................... 3......................................................... 4......................................................... 5......................................................... 6......................................................... 7.........................................................

2

Keikutsertaan Dalam Organisasi Sekolah/Kegiatan Sekolah

1......................................................... 2......................................................... 3......................................................... 4......................................................... 5......................................................... 6......................................................... 7.........................................................

3

Catatan Khusus Lainnya

1......................................................... 2......................................................... 3......................................................... 4......................................................... 5......................................................... 6......................................................... 7.........................................................

30

Nama Peserta Didik: ……………………. Nomor Induk : ……………………. Nama Sekolah : …………...............
No Kriteria Ketuntasan Minimal (KKM)

Kelas/Semester : XI/2 Tahun Pelajaran: ……….… Program : Bahasa
Nilai Hasil Belajar Pengetahuan Angka Huruf Praktik Angka Huruf Sikap Predikat

Komponen

A 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 B

Mata Pelajaran Pendidikan Agama Pendidikan Kewarganegaraan Bahasa Indonesia Bahasa Inggris Matematika Sastra Indonesia Antropologi Bahasa Asing *) ........................... Sejarah Seni Budaya Pendidikan Jasmani, Olahraga, dan Kesehatan Teknologi Informasi dan Komunikasi Keterampilan **) ............................ Muatan Lokal ***) ............................

*) Diisi dengan Bahasa Asing yang diikuti peserta didik **) Diisi dengan Keterampilan yang diikuti peserta didik ***) Diisi dengan jenis program muatan lokal yang diikuti peserta didik

..…………….., ..................... Orang Tua/ Wali Peserta Didik Wali Kelas Kepala Sekolah

……………………..

……………………...

...…………………….....

31

Nama Peserta Didik: ……………………. Nomor Induk : ……………………. Nama Sekolah : …………............... Ketercapaian Kompetensi Peserta Didik
No A 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 B

Kelas/Semester : XI/2 Tahun Pelajaran: ……….… Program : Bahasa

Komponen Mata Pelajaran Pendidikan Agama Pendidikan Kewarganegaraan Bahasa Indonesia Bahasa Inggris Matematika Sastra Indonesia Antropologi Bahasa Asing *) ............................... Sejarah Seni Budaya Pendidikan Jasmani, Olahraga, dan Kesehatan Teknologi Informasi dan Komunikasi Keterampilan * *) ......................................... Muatan Lokal ***) .........................................

Ketercapaian Kompetensi

*) Diisi dengan Bahasa Asing yang diikuti peserta didik **) Diisi dengan Keterampilan yang diikuti peserta didik ***) Diisi dengan jenis program muatan lokal yang diikuti peserta didik

32

Nama Peserta Didik: ……………………. Nomor Induk : ……………………. Nama Sekolah : ............................. Pengembangan Diri
No A Jenis Kegiatan Kegiatan Ekstrakurikuler

Kelas/Semester : XI/2 Tahun Pelajaran: ……….… Program : Bahasa

Keterangan

B

Keikutsertaan dalam Organisasi/ Kegiatan di Sekolah

Akhlak Mulia dan Kepribadian
No 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. Aspek Yang Dinilai Kedisiplinan Kebersihan Kesehatan Tanggungjawab Sopan santun Percaya diri Kompetitif Hubungan sosial Kejujuran Pelaksanaan ibadah ritual Keterangan

Ketidakhadiran
No 1 2 3 Alasan Ketidakhadiran Sakit Izin Tanpa Keterangan Keterangan

Catatan Wali Kelas: Keterangan Kenaikan Kelas: Naik/Tidak Naik (Coret yang tidak perlu)

...…………….., ..................... Orang Tua/ Wali Peserta Didik Wali Kelas Kepala Sekolah

……………………..

……………………...

………………………..... 33

Catatan Prestasi Yang Telah Dicapai (Dibuat untuk melengkapi penilaian Pengembangan Diri) Nama Peserta Didik : ……………………. Nomor Induk : ……………………. Nama Sekolah : …………............... Kelas/Semester :......../......... Tahun Pelajaran: ……….… Program : ..............

No 1

Kegiatan Yang Diikuti Ekstrakurikuler

Bukti Sertifikat / Piagam / Trophy Yang diperoleh (Sebutkan) 1......................................................... 2......................................................... 3......................................................... 4......................................................... 5......................................................... 6......................................................... 7.........................................................

2

Keikutsertaan Dalam Organisasi Sekolah/Kegiatan Sekolah

1......................................................... 2......................................................... 3......................................................... 4......................................................... 5......................................................... 6......................................................... 7.........................................................

3

Catatan Khusus Lainnya

1......................................................... 2......................................................... 3......................................................... 4......................................................... 5......................................................... 6......................................................... 7.........................................................

34

Nama Peserta Didik: ……………………. Nomor Induk : ……………………. Nama Sekolah : …………..…..…..
No Kriteria Ketuntasan Minimal (KKM)

Kelas/Semester : XII/1 Tahun Pelajaran: ……….… Program : IPA
Nilai Hasil Belajar Pengetahuan Angka Huruf Praktik Angka Huruf Sikap Predikat

Komponen

A 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

Mata Pelajaran Pendidikan Agama Pendidikan Kewarganegaraan Bahasa Indonesia Bahasa Inggris Matematika Fisika Kimia Biologi Sejarah Seni Budaya Pendidikan Jasmani, Olahraga, dan Kesehatan Teknologi Informasi dan Komunikasi Keterampilan/ Bahasa Asing *) ......................... Muatan Lokal **) .........................

B

*) Diisi dengan Keterampilan/Bahasa Asing yang diikuti peserta didik **) Diisi dengan jenis program muatan lokal yang diikuti peserta didik ..…………….., ..................... Orang Tua/ Wali Peserta Didik Wali Kelas Kepala Sekolah

……………………..

……………………...

……………………….....

35

Nama Peserta Didik: ……………………. Nomor Induk : ……………………. Nama Sekolah : …………..…..….. Ketercapaian Kompetensi Peserta Didik
No A 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 B Komponen

Kelas/Semester : XII/1 Tahun Pelajaran: ……….… Program : IPA

Ketercapaian Kompetensi

Mata Pelajaran Pendidikan Agama Pendidikan Kewarganegaraan Bahasa Indonesia Bahasa Inggris Matematika Fisika Kimia Biologi Sejarah Seni Budaya Pendidikan Jasmani, Olahraga, dan Kesehatan Teknologi Informasi dan Komunikasi Keterampilan/ Bahasa Asing *) ......................................... Muatan Lokal **) .........................................

*) Diisi dengan Keterampilan/Bahasa Asing yang diikuti peserta didik **) Diisi dengan jenis program muatan lokal yang diikuti peserta didik

36

Nama Peserta Didik: ……………………. Nomor Induk : ……………………. Nama Sekolah : ............................. Pengembangan Diri
No A Jenis Kegiatan Kegiatan Ekstrakurikuler

Kelas/Semester : XII/1 Tahun Pelajaran: ……….… Program : IPA

Keterangan

B

Keikutsertaan dalam Organisasi/ Kegiatan di Sekolah

Akhlak Mulia dan Kepribadian
No 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. Aspek Yang Dinilai Kedisiplinan Kebersihan Kesehatan Tanggungjawab Sopan santun Percaya diri Kompetitif Hubungan sosial Kejujuran Pelaksanaan ibadah ritual Keterangan

Ketidakhadiran
No 1 2 3 Alasan Ketidakhadiran Sakit Izin Tanpa Keterangan Keterangan

Catatan Wali Kelas:

.…………….., ..................... Orang Tua/ Wali Peserta Didik Wali Kelas Kepala Sekolah

……………………..

……………………...

……………………….....

37

Catatan Prestasi Yang Telah Dicapai (Dibuat untuk melengkapi penilaian Pengembangan Diri) Nama Peserta Didik : ……………………. Nomor Induk : ……………………. Nama Sekolah : …………............... Kelas/Semester :......../........... Tahun Pelajaran: ……….… Program : ..............

No 1

Kegiatan Yang Diikuti Ekstrakurikuler

Bukti Sertifikat / Piagam / Trophy Yang diperoleh (Sebutkan) 1......................................................... 2......................................................... 3......................................................... 4......................................................... 5......................................................... 6......................................................... 7.........................................................

2

Keikutsertaan Dalam Organisasi Sekolah/Kegiatan Sekolah

1......................................................... 2......................................................... 3......................................................... 4......................................................... 5......................................................... 6......................................................... 7.........................................................

3

Catatan Khusus Lainnya

1......................................................... 2......................................................... 3......................................................... 4......................................................... 5......................................................... 6......................................................... 7.........................................................

38

Nama Peserta Didik: ……………………. Nomor Induk : ……………………. Nama Sekolah : …………..…..…..

Kelas/Semester : XII/2 Tahun Pelajaran: ……….… Program : IPA

No

Komponen

Kriteria Ketuntasan Minimal (KKM)

Nilai Hasil Belajar Pengetahuan Angka Huruf Praktik Angka Huruf Sikap Predikat

A 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

Mata Pelajaran Pendidikan Agama Pendidikan Kewarganegaraan Bahasa Indonesia Bahasa Inggris Matematika Fisika Kimia Biologi Sejarah Seni Budaya Pendidikan Jasmani, Olahraga, dan Kesehatan Teknologi Informasi dan Komunikasi Keterampilan/ Bahasa Asing *) ............................ Muatan Lokal **) ............................

B

*) Diisi dengan Keterampilan/Bahasa Asing yang diikuti peserta didik **) Diisi dengan jenis program muatan lokal yang diikuti peserta didik ...…………….., ..................... Orang Tua/ Wali Peserta Didik Wali Kelas Kepala Sekolah

……………………..

……………………...

……………………….....

39

Nama Peserta Didik: ……………………. Nomor Induk : ……………………. Nama Sekolah : …………..…..….. Ketercapaian Kompetensi Peserta didik
No A 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

Kelas/Semester : XII/2 Tahun Pelajaran: ……….… Program : IPA

Komponen Mata Pelajaran Pendidikan Agama Pendidikan Kewarganegaraan Bahasa Indonesia Bahasa Inggris Matematika Fisika Kimia Biologi Sejarah Seni Budaya Pendidikan Jasmani, Olahraga, dan Kesehatan Teknologi Informasi dan Komunikasi Keterampilan/ Bahasa Asing *) ......................................... Muatan Lokal **) .........................................

Ketercapaian Kompetensi

12

13 B

*) Diisi dengan Keterampilan/Bahasa Asing yang diikuti peserta didik **) Diisi dengan jenis program muatan lokal yang diikuti peserta didik

40

Nama Peserta Didik: ……………………. Nomor Induk : ……………………. Nama Sekolah : ............................. Pengembangan Diri
No A Jenis Kegiatan Kegiatan Ekstrakurikuler

Kelas/Semester : XII/2 Tahun Pelajaran: ……….… Program : IPA

Keterangan

B

Keikutsertaan dalam Organisasi/ Kegiatan di Sekolah

Akhlak Mulia dan Kepribadian
No 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. Aspek Yang Dinilai Kedisiplinan Kebersihan Kesehatan Tanggungjawab Sopan santun Percaya diri Kompetitif Hubungan sosial Kejujuran Pelaksanaan ibadah ritual Keterangan

Ketidakhadiran
No 1 2 3 Alasan Ketidakhadiran Sakit Izin Tanpa Keterangan Keterangan

Catatan Wali Kelas:

Keterangan Kenaikan Kelas: Naik/Tidak Naik (Coret yang tidak perlu) ...…………….., ..................... Orang Tua/ Wali Peserta Didik Wali Kelas Kepala Sekolah

……………………..

……………………...

……………………….....

41

Catatan Prestasi Yang Telah Dicapai (Dibuat untuk melengkapi penilaian Pengembangan Diri) Nama Peserta Didik : ……………………. Nomor Induk : ……………………. Nama Sekolah : …………............... Kelas/Semester :......../........... Tahun Pelajaran: ……….… Program : ..............

No 1

Kegiatan Yang Diikuti Ekstrakurikuler

Bukti Sertifikat / Piagam / Trophy Yang diperoleh (Sebutkan) 1......................................................... 2......................................................... 3......................................................... 4......................................................... 5......................................................... 6......................................................... 7.........................................................

2

Keikutsertaan Dalam Organisasi Sekolah/Kegiatan Sekolah

1......................................................... 2......................................................... 3......................................................... 4......................................................... 5......................................................... 6......................................................... 7.........................................................

3

Catatan Khusus Lainnya

1......................................................... 2......................................................... 3......................................................... 4......................................................... 5......................................................... 6......................................................... 7.........................................................

42

Nama Peserta Didik: ……………………. Nomor Induk : ……………………. Nama Sekolah : …………...............

Kelas/Semester : XII/1 Tahun Pelajaran : ……….… Program : IPS

No

Komponen

Kriteria Ketuntasan Minimal (KKM)

Nilai Hasil Belajar Pengetahuan Angka Huruf Praktik Angka Huruf Sikap Predikat

A 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

Mata Pelajaran Pendidikan Agama Pendidikan Kewarganegaraan Bahasa Indonesia Bahasa Inggris Matematika Sejarah Geografi Ekonomi Sosiologi Seni Budaya Pendidikan Jasmani, Olahraga, dan Kesehatan Teknologi Informasi dan Komunikasi Keterampilan/ Bahasa Asing *) .......................... ........ Muatan Lokal **) .......................... ........

B

*) Diisi dengan Keterampilan/Bahasa Asing yang diikuti peserta didik **) Diisi dengan jenis program muatan lokal yang diikuti peserta didik ...…………….., ..................... Orang Tua/ Wali Peserta Didik Wali Kelas Kepala Sekolah

……………………..

……………………...

……………………….....

43

Nama Peserta Didik: ……………………. Nomor Induk : ……………………. Nama Sekolah : …………............... Ketercapaian Kompetensi Peserta didik
No A 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 B

Kelas/Semester : XII/1 Tahun Pelajaran: ……….… Program : IPS

Komponen Mata Pelajaran Pendidikan Agama Pendidikan Kewarganegaraan Bahasa Indonesia Bahasa Inggris Matematika Sejarah Geografi Ekonomi Sosiologi Seni Budaya Pendidikan Jasmani, Olahraga, dan Kesehatan Teknologi Informasi dan Komunikasi Keterampilan/ Bahasa Asing *) ......................................... Muatan Lokal **) .........................................

Ketercapaian Kompetensi

*) Diisi dengan Keterampilan/Bahasa Asing yang diikuti peserta didik **) Diisi dengan jenis program muatan lokal yang diikuti peserta didik

44

Nama Peserta Didik: ……………………. Nomor Induk : ……………………. Nama Sekolah : ............................. Pengembangan Diri
No A Jenis Kegiatan Kegiatan Ekstrakurikuler

Kelas/Semester : XII/1 Tahun Pelajaran: ……….… Program : IPS

Keterangan

B

Keikutsertaan dalam Organisasi/ Kegiatan di Sekolah

Akhlak Mulia dan Kepribadian
No 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. Aspek Yang Dinilai Kedisiplinan Kebersihan Kesehatan Tanggungjawab Sopan santun Percaya diri Kompetitif Hubungan sosial Kejujuran Pelaksanaan ibadah ritual Keterangan

Ketidakhadiran
No 1 2 3 Alasan Ketidakhadiran Sakit Izin Tanpa Keterangan Keterangan

Catatan Wali Kelas:

...…………….., ..................... Orang Tua/ Wali Peserta Didik Wali Kelas Kepala Sekolah

……………………..

……………………...

……………………….....

45

Catatan Prestasi Yang Telah Dicapai (Dibuat untuk melengkapi penilaian Pengembangan Diri) Nama Peserta Didik: ……………………. Nomor Induk : ……………………. Nama Sekolah : …………............... Kelas/Semester :......../........... Tahun Pelajaran: ……….… Program : ..............

No 1

Kegiatan Yang Diikuti Ekstrakurikuler

Bukti Sertifikat / Piagam / Trophy Yang diperoleh (Sebutkan) 1......................................................... 2......................................................... 3......................................................... 4......................................................... 5......................................................... 6......................................................... 7.........................................................

2

Keikutsertaan Dalam Organisasi Sekolah/Kegiatan Sekolah

1......................................................... 2......................................................... 3......................................................... 4......................................................... 5......................................................... 6......................................................... 7.........................................................

3

Catatan Khusus Lainnya

1......................................................... 2......................................................... 3......................................................... 4......................................................... 5......................................................... 6......................................................... 7.........................................................

46

Nama Peserta Didik: ……………………. Nomor Induk : ……………………. Nama Sekolah : …………...............

Kelas/Semester : XII/2 Tahun Pelajaran: ……….… Program : IPS

No

Komponen

Kriteria Ketuntasan Minimal (KKM)

Nilai Hasil Belajar Pengetahuan Angka Huruf Praktik Angka Huruf Sikap Predikat

A 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

Mata Pelajaran Pendidikan Agama Pendidikan Kewarganegaraan Bahasa Indonesia Bahasa Inggris Matematika Sejarah Geografi Ekonomi Sosiologi Seni Budaya Pendidikan Jasmani, Olahraga, dan Kesehatan Teknologi Informasi dan Komunikasi Keterampilan/ Bahasa Asing *) ............................ Muatan Lokal **) ............................

B

*) Diisi dengan Keterampilan/Bahasa Asing yang diikuti peserta didik **) Diisi dengan jenis muatan lokal yang diikuti peserta didik

...…………….., ..................... Orang Tua/ Wali Peserta Didik Wali Kelas Kepala Sekolah

……………………..

……………………...

……………………….....

47

Nama Peserta Didik: ……………………. Nomor Induk : ……………………. Nama Sekolah : …………............... Ketercapaian Kompetensi Peserta didik
No A 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 B Komponen Mata Pelajaran Pendidikan Agama Pendidikan Kewarganegaraan Bahasa Indonesia Bahasa Inggris Matematika Sejarah Geografi Ekonomi Sosiologi Seni Budaya Pendidikan Jasmani, Olahraga, dan Kesehatan Teknologi Informasi dan Komunikasi Keterampilan/ Bahasa Asing *) ......................................... Muatan Lokal **) .........................................

Kelas/Semester : XII/2 Tahun Pelajaran: ……….… Program : IPS

Ketercapaian Kompetensi

*) Diisi dengan Keterampilan/Bahasa Asing yang diikuti peserta didik **) Diisi dengan jenis program muatan lokal yang diikuti peserta didik

48

Nama Peserta Didik: ……………………. Nomor Induk : ……………………. Nama Sekolah : ............................. Pengembangan Diri
No A Jenis Kegiatan Kegiatan Ekstrakurikuler

Kelas/Semester : XII/2 Tahun Pelajaran: ……….… Program : IPS

Keterangan

B

Keikutsertaan dalam Organisasi/ Kegiatan di Sekolah

Akhlak Mulia dan Kepribadian
No 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. Aspek Yang Dinilai Kedisiplinan Kebersihan Kesehatan Tanggungjawab Sopan santun Percaya diri Kompetitif Hubungan sosial Kejujuran Pelaksanaan ibadah ritual Keterangan

Ketidakhadiran
No 1 2 3 Alasan Ketidakhadiran Sakit Izin Tanpa Keterangan Keterangan

Catatan Wali Kelas:

Keterangan Kenaikan Kelas: Naik/Tidak Naik (Coret yang tidak perlu) ...…………….., ..................... Orang Tua/ Wali Peserta Didik Wali Kelas Kepala Sekolah

……………………..

……………………...

………………………..... 49

Catatan Prestasi Yang Telah Dicapai (Dibuat untuk melengkapi penilaian Pengembangan Diri) Nama Peserta Didik: ……………………. Nomor Induk : ……………………. Nama Sekolah : …………............... Kelas/Semester :......../.......... Tahun Pelajaran: ……….… Program : ..............

No 1

Kegiatan Yang Diikuti Ekstrakurikuler

Bukti Sertifikat / Piagam / Trophy Yang diperoleh (Sebutkan) 1......................................................... 2......................................................... 3......................................................... 4......................................................... 5......................................................... 6......................................................... 7.........................................................

2

Keikutsertaan Dalam Organisasi Sekolah/Kegiatan Sekolah

1......................................................... 2......................................................... 3......................................................... 4......................................................... 5......................................................... 6......................................................... 7.........................................................

3

Catatan Khusus Lainnya 1......................................................... 2......................................................... 3......................................................... 4......................................................... 5......................................................... 6......................................................... 7.........................................................

50

Nama Peserta Didik: ……………………. Nomor Induk : ……………………. Nama Sekolah : …………...............

Kelas/Semester Tahun Pelajaran Program

: XII/1 : ……….… : Bahasa

No

Komponen

Kriteria Ketuntasan Minimal (KKM)

Nilai Hasil Belajar Pengetahuan Angka Huruf Praktik Angka Huruf Sikap Predikat

A 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 B

Mata Pelajaran Pendidikan Agama Pendidikan Kewarganegaraan Bahasa Indonesia Bahasa Inggris Matematika Sastra Indonesia Antropologi Bahasa Asing *) ........................... Sejarah Seni Budaya Pendidikan Jasmani, Olahraga, dan Kesehatan Teknologi Informasi dan Komunikasi Keterampilan **) ............................ Muatan Lokal ***) ............................

*) Diisi dengan Bahasa Asing yang diikuti peserta didik **) Diisi dengan Keterampilan yang diikuti peserta didik ***) Diisi dengan jenis program muatan lokal yang diikuti peserta didik ...…………….., ..................... Orang Tua/ Wali Peserta Didik

Wali Kelas

Kepala Sekolah

……………………..

……………………...

……………………….....

51

Nama Peserta Didik: ……………………. Nomor Induk : ……………………. Nama Sekolah : …………............... Ketercapaian Kompetensi Peserta Didik
No A 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 B

Kelas/Semester : XII/1 Tahun Pelajaran: ……….… Program : Bahasa

Komponen Mata Pelajaran Pendidikan Agama Pendidikan Kewarganegaraan Bahasa Indonesia Bahasa Inggris Matematika Sastra Indonesia Antropologi Bahasa Asing *) ............................... Sejarah Seni Budaya Pendidikan Jasmani, Olahraga, dan Kesehatan Teknologi Informasi dan Komunikasi Keterampilan * *) ......................................... Muatan Lokal ***) .........................................

Ketercapaian Kompetensi

*) Diisi dengan Bahasa Asing yang diikuti peserta didik **) Diisi dengan Keterampilan yang diikuti peserta didik ***) Diisi dengan jenis program muatan lokal yang diikuti peserta didik

52

Nama Peserta Didik: ……………………. Nomor Induk : ……………………. Nama Sekolah : ............................. Pengembangan Diri
No A Jenis Kegiatan Kegiatan Ekstrakurikuler

Kelas/Semester : XII/1 Tahun Pelajaran: ……….… Program : Bahasa

Keterangan

B

Keikutsertaan dalam Organisasi/ Kegiatan di Sekolah

Akhlak Mulia dan Kepribadian
No 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. Aspek Yang Dinilai Kedisiplinan Kebersihan Kesehatan Tanggungjawab Sopan santun Percaya diri Kompetitif Hubungan sosial Kejujuran Pelaksanaan ibadah ritual Keterangan

Ketidakhadiran
No 1 2 3 Alasan Ketidakhadiran Sakit Izin Tanpa Keterangan Keterangan

Catatan Wali Kelas:

..…………….., ............... Orang Tua/ Wali Peserta Didik Wali Kelas Kepala Sekolah

……………………..

……………………...

……………………….....

53

Catatan Prestasi Yang Telah Dicapai (Dibuat untuk melengkapi penilaian Pengembangan Diri) Nama Peserta Didik : ……………………. Nomor Induk : ……………………. Nama Sekolah : …………............... Kelas/Semester :......../........... Tahun Pelajaran: ……….… Program : ..............

No 1

Kegiatan Yang Diikuti Ekstrakurikuler

Bukti Sertifikat / Piagam / Trophy Yang diperoleh (Sebutkan) 1......................................................... 2......................................................... 3......................................................... 4......................................................... 5......................................................... 6......................................................... 7.........................................................

2

Keikutsertaan Dalam Organisasi Sekolah/Kegiatan Sekolah

1......................................................... 2......................................................... 3......................................................... 4......................................................... 5......................................................... 6......................................................... 7.........................................................

3

Catatan Khusus Lainnya 1......................................................... 2......................................................... 3......................................................... 4......................................................... 5......................................................... 6......................................................... 7.........................................................

54

Nama Peserta Didik: ……………………. Nomor Induk : ……………………. Nama Sekolah : …………...............

Kelas/Semester : XII/2 Tahun Pelajaran: ……….… Program : Bahasa

No

Komponen

Kriteria Ketuntasan Minimal (KKM)

Nilai Hasil Belajar Pengetahuan Angka Huruf Praktik Angka Huruf Sikap Predikat

A 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 B

Mata Pelajaran Pendidikan Agama Pendidikan Kewarganegaraan Bahasa Indonesia Bahasa Inggris Matematika Sastra Indonesia Antropologi Bahasa Asing *) ........................... Sejarah Seni Budaya Pendidikan Jasmani, Olahraga, dan Kesehatan Teknologi Informasi dan Komunikasi Keterampilan **) ............................ Muatan Lokal ***) ............................

*) Diisi dengan Bahasa Asing yang diikuti peserta didik **) Diisi dengan Keterampilan yang diikuti peserta didik ***) Diisi dengan jenis program muatan lokal yang diikuti peserta didik ..…………….., ..................... Orang Tua/ Wali Peserta Didik Wali Kelas Kepala Sekolah

……………………..

……………………...

……………………….....

55

Nama Peserta Didik: ……………………. Nomor Induk : ……………………. Nama Sekolah : …………............... Ketercapaian Kompetensi Peserta Didik
No A 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 B

Kelas/Semester : XII/2 Tahun Pelajaran: ……….… Program : Bahasa

Komponen Mata Pelajaran Pendidikan Agama Pendidikan Kewarganegaraan Bahasa Indonesia Bahasa Inggris Matematika Sastra Indonesia Antropologi Bahasa Asing *) ............................... Sejarah Seni Budaya Pendidikan Jasmani, Olahraga, dan Kesehatan Teknologi Informasi dan Komunikasi Keterampilan * *) ......................................... Muatan Lokal ***) .........................................

Ketercapaian Kompetensi

*) Diisi dengan Bahasa Asing yang diikuti peserta didik **) Diisi dengan Keterampilan yang diikuti peserta didik ***) Diisi dengan jenis program muatan lokal yang diikuti peserta didik

56

Nama Peserta Didik: ……………………. Nomor Induk : ……………………. Nama Sekolah : ............................. Pengembangan Diri
No A Jenis Kegiatan Kegiatan Ekstrakurikuler

Kelas/Semester : XII/2 Tahun Pelajaran: ……….… Program : Bahasa

Keterangan

B

Keikutsertaan dalam Organisasi/ Kegiatan di Sekolah

Akhlak Mulia dan Kepribadian
No 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. Aspek Yang Dinilai Kedisiplinan Kebersihan Kesehatan Tanggungjawab Sopan santun Percaya diri Kompetitif Hubungan sosial Kejujuran Pelaksanaan ibadah ritual Keterangan

Ketidakhadiran
No 1 2 3 Alasan Ketidakhadiran Sakit Izin Tanpa Keterangan Keterangan

Catatan Wali Kelas:

Keterangan Kenaikan Kelas: Naik/Tidak Naik (Coret yang tidak perlu) ...…………….., ..................... Orang Tua/ Wali Peserta Didik Wali Kelas Kepala Sekolah

……………………..

……………………...

………………………..... 57

Catatan Prestasi Yang Telah Dicapai (Dibuat untuk melengkapi penilaian Pengembangan Diri) Nama Peserta Didik : ……………………. Nomor Induk : ……………………. Nama Sekolah : …………............... Kelas/Semester :......../.......... Tahun Pelajaran: ……….… Program : ..............

No 1

Kegiatan Yang Diikuti Ekstrakurikuler

Bukti Sertifikat / Piagam / Trophy Yang diperoleh (Sebutkan) 1......................................................... 2......................................................... 3......................................................... 4......................................................... 5......................................................... 6......................................................... 7.........................................................

2

Keikutsertaan Dalam Organisasi Sekolah/Kegiatan Sekolah

1......................................................... 2......................................................... 3......................................................... 4......................................................... 5......................................................... 6......................................................... 7.........................................................

3

Catatan Khusus Lainnya 1......................................................... 2......................................................... 3......................................................... 4......................................................... 5......................................................... 6......................................................... 7.........................................................

58

Contoh Format: Keterangan Pindah Sekolah (Diisi oleh sekolah yang ditinggalkan/lama). Nama Peserta Didik : ……………………. Nomor Induk : ……………………. Nama Sekolah : …………............... KELUAR Tanggal Kelas dan Semester yang ditinggalkan Sebab-sebab keluar, dan atas permintaan (tertulis) dari : Tanda Tangan Kepala Sekolah, Stempel Sekolah dan Tanda Tangan Orang Tua/Wali …………….. ..….. Kepala Sekolah, Kelas/Semester :......../........... Tahun Pelajaran: ……….… Program : ..............

(…………………….) Orang Tua/Wali (……………………) …………….. ..….. Kepala Sekolah,

(…………………….) Orang Tua/Wali (……………………) …………….. …….. Kepala Sekolah,

(…………………….) Orang Tua/Wali (……………………)

59

Keterangan Pindah Sekolah (Diisi oleh sekolah yang baru) Nama Peserta Didik : ……………………. Nomor Induk : ……………………. Nama Sekolah : …………............... Kelas/Semester :......../.......... Tahun Pelajaran: ……….… Program : ..............

MASUK No. 1. 2. 3. 4. Nomor Induk Nama Sekolah Masuk : a. Tanggal b. Di Kelas c. Semester 5. No. 1. 2. 3. 4. Nomor Induk Nama Sekolah Masuk : a. Tanggal b. Di Kelas c. Semester 5. No. 1. 2. 3. 4. Nomor Induk Nama Sekolah Masuk : a. Tanggal b. Di Kelas c. Semester 5. Tahun Pelajaran (…………………) Kepala Sekolah, Tahun Pelajaran Identitas Peserta Didik Nama Peserta Didik …………….. …….. (…………………) Kepala Sekolah, Tahun Pelajaran Identitas Peserta Didik Nama Peserta Didik …………….. …….. (…………………) Kepala Sekolah, Identitas Peserta Didik Nama Peserta Didik …………….. ……..

60


				
DOCUMENT INFO
Shared By:
Categories:
Tags:
Stats:
views:1947
posted:12/14/2008
language:Indonesian
pages:61