CUESTIONARIO PARA LA COTIZACION DE MOTOCICLETACICLOMOTOR by zjt54964

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           CUESTIONARIO PARA LA COTIZACION DE MOTOCICLETA/CICLOMOTOR


1. DATOS DEL TOMADOR


Tomador y/o Conductor:

Domicilio:

Ciudad:                                              Provincia                                  Código postal

NIF/CIF:                            Fecha Nac.:                            Fecha Carné:                     Tipo:


1.1 ¿El Propietario del vehiculo es distinto al Tomador?                       Si                             No
    En caso afirmativo, infórmenos de sus datos:


Nombre:                                                                                                    Sexo:

Domicilio:

Ciudad:                                              Provincia                                  Código postal

NIF/CIF:                             Fecha Nac.:                            Fecha Carné:                      Tipo:


1.2 ¿El Propietario del vehiculo es la empresa?                       Si                               No

1.3 En caso de que la empresa sea Propietaria del vehiculo,                    Si                           No
   ¿Desea que la misma sea la Tomadora de la poliza?


2. DATOS DEL CONDUCTOR OCASIONAL

Si el vehiculo va a ser conducido ocasionalmente por un menor de 25/27 años por favor cumplimente sus datos:


Nombre:                                                                                                    Sexo:

Domicilio:

Ciudad:                                              Provincia                                  Código postal

NIF/CIF:                            Fecha Nac.:                            Fecha Carné:                     Tipo:


2.1 ¿Es hijo/a del Tomador/Conductor de la poliza?               Si                                   No
3. DATOS PARA RESPETAR BONIFICACION. TIREA SINCO

Si tiene actualmente o ha tenido hasta hace 2 meses asegurado su vehiculo o cualquier otro, puede beneficiarse
obteniendo descuento dependiendo de su Historial de Siniestralidad. Para ello deberá ser cumplimentar correctamente el
siguiente formulari o:


  Nombre de la Compañia:              0000

             - Si no aparece su compañia en la lista indicar:

  Fecha de Efecto Poliza:                                               Fecha Vencimiento del
                                                                        ultimo recibo pagado :
  Matricula:
                                                                        Nº de la Poliza:

4. DATOS DEL VEHICULO

Es IMPRESCINDIBLE que nos indique con exactitud el modelo del vehiculo, ya que los precios pueden variar de unos
modelos a otros.


Tipo de Vehiculo:       Seleccionar                                                                         Cilindrada:


Marca:                                Modelo:                                 Version:


Matricula:                        Fecha 1ª Matriculacion:                       Valor Vehiculo (Si lo sabe):                          €


5. OBSERVACIONES




  El solicitante declara haber efectuado de buena fe la valoracion del riesgo, y autentifica la exactitud de lo declarado en el
  presente cuestionario.


      En                                                ,a de                                 de 200




    De acuerdo con lo establecido en la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal, sus datos
       serán incluidos en el ficheros automatizados existentes en la correduría de seguros con el código de inscripción 2052900425 y se
     conservaran en la misma con carácter confidencial figurando como responsable del fichero Pedro Ros Alcaraz. Vd podrá ejercitar los
                       derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición dirigiéndose al responsable del fichero.

								
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