Get documents about "APLIKASI PINJAMAN - KOPERASI MITRA TELADAN
Document Sample
APLIKASI PINJAMAN - KOPERASI MITRA TELADAN
Nama Sponsor No.Anggota
PERMOHONAN PINJAMAN
Tujuan Pinjaman: 1 Beli rumah 2 Renovasi rumah 3 Beli tanah 4 Perluasan usaha 5 Beli motor 6 Beli mobil 7 Modal kerja
(lingkari pilihan) 8 Pendidikan/pernikahan 9 Ambil alih pinjaman lain (sebutkan)_________________ 10 Dana darurat(sebutkan)______
Nilai/Harga Pembelian yang akan dibayar Jumlah Pinjaman yang Dimohon
Jangka Waktu Bulan Jaminan diberikan
Nilai Jaminan Jaminan atas nama
DATA PRIBADI
Nama Lengkap (sesuai KTP) Jenis kelamin L P
No. KTP KTP berlaku s/d / /
Tempat / Tanggal Lahir / / No.HP
Alamat rumah sekarang (lengkap)
RT RW Kelurahan Kecamatan
Kota Kodepos Telp.Rumah Facs.
Kepemilikan rumah : 1 Sendiri 2 Keluarga 3 Kredit 4 Instansi 5 Sewa 6 Lainnya:
Lama tinggal : thn bln Nama gadis ibu kandung (wajib diisi)
Status : 1 Kawin 2 Belum kawin 3 Cerai Pendidikan akhir 1 S3/S2 2 S1 3 Diploma 4 SLTA 5 SLTP 6 SD
Agama : 1 Kristen/Katolik, gereja:____________________ 2 Islam 3 Buddha 4 Hindu 5 Konghucu 6 Lainnya________
DATA ISTRI/SUAMI PEMOHON
Nama istri/suami (sesuai KTP) Jumlah tanggungan anak
No.KTP Tgl.Lahir / / KTP s/d / /
UNTUK KEPERLUAN MENDADAK (KELUARGA DEKAT YANG TIDAK SERUMAH)
Nama Lengkap Jenis kelamin L P No.HP
Hubungan 1 Orang tua 2 Anak 3 Saudara kandung 4 Saudara kandung orang tua 5 Lainnya (sebutkan):
Alamat rumah sekarang (lengkap)
Kota Kodepos Telp.Rumah/Kantor
DATA PEKERJAAN PEMOHON DATA PEKERJAAN SUAMI/ISTRI PEMOHON
Jenis pekerjaan Peg.Negeri/BUMN Kary.Swasta Jenis pekerjaan Peg.Negeri/BUMN Kary.Swasta
Wiraswasta Lainnya Wiraswasta Lainnya
Nama Perusahaan Nama Perusahaan
Alamat Perusahaan Alamat Perusahaan
Kota Kodepos Kota Kodepos
No.Telp Facs No.Telp Facs
Bidang usaha Bidang usaha
Jabatan Lama bekerja thn Jabatan Lama bekerja thn
Nama atasan langsung Nama atasan langsung
Jabatan atasan Jabatan atasan
Pengelaman kerja sebelumnya (perusahaan, jabatan, lama kerja) Pengelaman kerja sebelumnya (perusahaan, jabatan, lama kerja)
DATA JAMINAN ATAU OBYEK YANG DIBIAYAI
1 Jaminan potong gaji: 2 Jaminan kendaraan : 3 Jaminan rumah SHM SHGB No.______
Perusahaan Jenis kendaraan Alamat
Nama Pemotong gaji Merk Thn Luas (m2): Tanah Bangunan
Jumlah potongan/bln Harga pasar Harga pasar
DATA AKTIVA / HARTA MILIK (yang sudah lunas)
Tabungan/giro/deposito: Bank No.Rekening Nilai Rp.
Tanah dan bangunan: Alamat Nilai Rp.
Kendaraan: Jenis/merk Thn Nilai Rp.
DATA HUTANG
Jenis Pinjaman (termasuk kartu kredit): Nama Bank/Kreditur: Sisa kredit Rp: Jt.tempo (bl/th) Bunga(%) Jaminan kredit:
/
/
/
DATA PENDAPATAN DAN PENGELUARAN PER BULAN
Sumber Pendapatan per bulan : Sumber Pengeluaran per bulan : Keterangan :
1.Penghasilan Pemohon Biaya hidup
2.Penghasilan istri/suami Angsuran pinjaman/kartu kredit
3.Penghasilan lain (sebutkan) Biaya lain2 (sewa rumah,dsb) Sisa : A - B =
Total Penghasilan/bulan (A) Total Biaya per bulan (B)
PERTANYAAN SEHUBUNGAN DENGAN KEANGGOTAAN KOPERASI MITRA TELADAN
Menjadi anggota sejak bln th Pernahkah pinjam di KOMIT sebelumnya? 1 Belum 2 Pernah,lunas bln/thn
Apakah Anda bersedia mengikuti kegiatan pembinaan keuangan KOMIT di area tempat tinggal ? 1 Bersedia 2 Tidak bersedia
PERNYATAAN : Tandatangan Pemohon Tandatangan istri/suami :
Sehubungan dengan data/informasi serta dokumen yang saya berikan diatas, dengan ini saya menyatakan:
1.Bahwa semua informasi yang diberikan dalam aplikasi ini adalah lengkap dan sebenar-benarnya
2.Dengan ini saya memberi kuasa kepada Koperasi Mitra Teladan (KOMIT) untuk memperoleh referensi dari
sumber manapun dengan cara yang dianggap sah dan layak oleh KOMIT
3.KOMIT berhak menolak aplikasi tanpa menyebutkan alasannya, dan jika disetujui maka saya tunduk kepada
peraturan, ketentuan, persyaratan KOMIT dan membayar biaya-biaya yang timbul akibat aplikasi ini
SURAT KUASA (catatan : Rekening Bank harus atasnama Pemohon atau suami/istri Pemohon)
Dana Pinjaman diatas mohon ditransfer ke : Atas angsuran pinjaman diatas, dengan ini saya memberi kuasa kepada
Koperasi Mitra Teladan untuk mendebet rekening saya di :
Nama Bank Cabang Nama Bank Cabang
No.Rekening No.Rekening
Atas nama Atas nama
Tanda tangan Pemohon: Tanda tangan Pemilik Rekening :
Related docs
