ADEQUATE NOTICE - MEDICAID

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					AVISO DE ACCIÓN y DERECHOS DE AUDIENCIA: para los beneficiarios de Medicaid Servicios de Salud Mental Comunitaria y Abuso de Sustancias de Kalamazoo (KCMHSAS por sus siglas en inglés) Nombre del cliente: Núm. ID del cliente A: Tutor legal o padre Fecha Por la presente le informamos que KCMHSAS ha tomado la siguiente decisión acerca de los servicios que usted ha solicitado o que recibe de nosotros. Esto no significa que vaya a perder la cobertura de Medicaid y no afectará los demás servicios de Medicaid que recibe o que tal vez necesite en el futuro. La medida que hemos tomado es:  Los servicios solicitados  fueron  serán Nombre de los servicios afectados Fecha de entrada (√ uno solamente) en vigencia Negados Retrasados más de 14 días Autorizados conforme a la finalización y aprobación de su Plan individual de servicio Autorizados conforme a la revisión de su Plan individual de servicio Otro Defina:  Sus servicios actuales serán: (√ uno solamente) Reducidos Terminados Suspendidos Si sus servicios fueron negados, retrasados, reducidos, suspendidos o terminados se debe a: Requisitos Usted no cumple con los criterios clínicos necesarios para recibir los servicios. Usted no cumple con los criterios de Medicaid necesarios para recibir los servicios como persona que tiene una grave enfermedad mental, persona con una discapacidad de desarrollo, niño con un trastorno emocional grave o persona que padece un trastorno de abuso de sustancia. Su plan de salud de Medicaid es responsable de prestarle los servicios. Llame a su plan de salud. Plan: _____________________________ Teléfono: ___________________ Usted tiene otros recursos disponibles para los servicios. Comuníquese con: su compañía de seguro su médico de cabecera una agencia de servicios comunitarios. Residencia. Usted vive fuera de nuestra área de servicio. No podemos autorizarle los servicios. Usted reside actualmente en una institución en la cual KCMHSAS no puede autorizarle los servicios, (por ejemplo, prisión, cárcel, hospital del estado, instalación de atención prolongada). Necesidad médica. Los servicios solicitados o los servicios actuales identificados en este aviso no son necesarios por razones médicas por las siguientes razones: La documentación proporcionada no establece una necesidad médica. No se han cumplido las metas ni los objetivos de su Plan individual de servicio. Usted no ha asistido ni participado de sus servicios autorizados desde KCMHSAS no puede seguir autorizándole servicios si usted no muestra interés en recibirlos. Otro: Los servicios solicitados o los actuales identificados en este aviso no están cubiertos por Medicaid. Usted ha solicitado la finalización de los servicios. El fundamento legal de esta decisión es el 42 CFR 442,230(d) y la normativa correspondiente que aparece en el Manual del proveedor de Medicaid, servicios de salud mental y abuso de sustancias. SI NO ESTÁ DE ACUERDO CON ESTA MEDIDA, LEA SUS DERECHOS AL DORSO DE ESTA PÁGINA. Describa los cambios:

Nombre de los servicios

Fecha de entrada en vigencia

(fecha)

Firma del cliente o tutor legal (si está disponible)

Fecha

Firma del personal

Fecha

Se ha proporcionado el aviso:

por correo postal

en persona

el _____________ (fecha)
11/07

Enclosure: Request for Hearing Form & Return Envelope Distribution: White to Consumer/Parent/Guardian ; Yellow Consumer Record

Si no comprende alguna porción de este aviso, llame a Servicios al cliente de KCMHSAS al 269 553-7000 o al 1-877-5537160 o TDD 269-382-0847. Sus derechos: Si le negaron el acceso a todos los servicios o a la hospitalización psiquiátrica de parte de KCMHSAS, puede solicitar una segunda opinión.  Si le negaron todos los servicios, se obtendrá una segunda opinión en un plazo de cinco (5) días hábiles a partir de su solicitud.  Si recibió una negación de hospitalización, se obtendrá una segunda opinión en un plazo de tres (3) días hábiles.  Para solicitar una segunda opinión, comuníquese con Servicios al cliente, llamando al 269 553-7000 o al 1-877553-7160 o TDD 269-382-0847. Si no está satisfecho con la medida que hemos tomado, puede hacer alguno de los siguientes o todos los siguientes:  Solicitar una revisión de su plan o servicios con su médico primario o el supervisor de éste; y/o  Llamar a la Oficina de Derechos del Recibidor de KCMHSAS al 269 553-8136; y/o  Solicitar una apelación local en un plazo de 45 días llamando a Servicios al cliente; y/o  Solicitar una audiencia justa de Medicaid en un plazo de 90 días calendario a partir de la fecha de este aviso. Resolución de Apelación Local Si no está de acuerdo con esta decisión, usted o su proveedor (en su nombre y con su permiso escrito) pueden solicitar una apelación a nivel local. Puede hacer su solicitud verbalmente o por escrito y la misma debe recibirse en Servicios al cliente en un plazo de 45 días calendario a partir de la fecha de este aviso. Kalamazoo Community Mental Health and Substance Abuse Services Customer Services Supervisor 418 W Kalamazoo Avenue Kalamazoo MI 49007 269 553-7000 ó 1-877-553-7160 ó TDD 269-382-0847 Usted tiene derecho a una apelación acelerada (más rápida) en el caso de que el tiempo regular de espera del resultado de la apelación, que son 45 días calendario, ponga en peligro su vida o salud o su capacidad de lograr, mantener o recuperar su desempeño máximo. Si desea solicitar una apelación acelerada debe llamar a Servicios al cliente. Audiencia justa de Medicaid Si no está de acuerdo con esta decisión puede solicitar una audiencia justa de Medicaid en un plazo de 90 días calendario a partir de la fecha de este aviso. Las solicitudes de audiencia deben hacerse por escrito y deben estar firmadas por usted o una persona autorizada. Si desea solicitar una audiencia, llene el formulario "Request for Hearing" (Solicitud de audiencia) y envíelo por correo en el sobre de correo prepagado a: State Office of Administrative Hearings and Rules For the Department of Community Health P.O. Box 30763 Lansing, MI 48909-9951 Usted tiene derecho a una audiencia acelerada (más rápida) en el caso de que el tiempo regular de espera del resultado de la audiencia, que son 90 días calendario máximo, arriesgue seriamente su vida o salud o su capacidad de lograr, mantener o recuperar su desempeño máximo. Si desea solicitar una audiencia acelerada, debe llamar al número gratuito de la oficina del Tribunal Administrativo, 1-877-833-0870. Usted puede optar por que otra persona lo represente en la audiencia:  Esa persona puede ser cualquiera que usted elija.  Esa persona puede solicitar una audiencia por usted.  Usted debe darle un permiso escrito a esa persona para que lo represente. Puede proporcionar una carta o una copia de una orden judicial que nombre a esa persona como su tutor o guardián.  Usted no necesita ningún permiso escrito si esa persona es su cónyuge o su abogado(a). NOTA: Si solicita una apelación y/o audiencia puede pedir que se mantengan los servicios si apela en un plazo de 12 días calendario a partir de este aviso, si la autorización no ha vencido, si la medida es una reducción, finalización o suspensión y si la autorización fue ordenada por un proveedor autorizado. Si se mantienen los servicios, es posible que usted tenga que pagar el costo de los mismos si la audiencia o apelación no cambia la decisión, si usted retira su apelación o solicitud de audiencia o si usted o su representante no asisten a la audiencia.

Enclosure: Request for Hearing Form & Return Envelope Distribution: White to Consumer/Parent/Guardian ; Yellow Consumer Record

11/07


				
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posted:12/13/2008
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