Formulir pendaftaran Lomba Karya Journalistik Olah Raga (LKJOR)

Document Sample
Formulir pendaftaran Lomba Karya Journalistik Olah Raga (LKJOR) Powered By Docstoc
					                          Sekretariat Panitia: Jln A Yani No. 140 Tasikmalaya Jawa Barat Telp.(0265) 311093
                                              http://al-muttaqin.com & pekan-kreativitas-pelajar.blogspot.com


                       FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA
                          JAVA STUDENT COMPETITION
                       Pekan Kreativitas Pelajar se-Pulau Jawa

Identitas Pendaftar
Nama sesuai identitas**                :   _________________________________________________
Jenis identitas                        :   Kartu Pelajar (Berfoto)
Nomor identitas                        :   _________________________________________________
Jenis kelamin                          :   _________________________________________________
Tanggal lahir                          :   _________________________________________________

Pilihan Lomba
Divisi                                 : ASC V / LAC IV / MSC*
Pilihan Lomba                          : _________________________________________________

Asal Sekolah
SMP / SMA                              : _________________________________________________
Alamat Sekolah                         : _________________________________________________

Pengalaman Lomba
Akademik                               : ___________________________Tk.___________________
                                         ___________________________Tk.___________________
                                         ___________________________Tk.___________________
                                         ___________________________Tk.___________________
                                         ___________________________Tk.___________________
                                         ___________________________Tk.___________________
Nonakademik                            : ___________________________Tk.___________________
                                         ___________________________Tk.___________________
                                         ___________________________Tk.___________________
                                         ___________________________Tk.___________________
                                         ___________________________Tk.___________________

Alamat
Alamat tetap                           :
Kota/Propinsi/Negara                   :
Alamat saat ini                        :
No. Tlp. / HP                          :
Email                                  :
Blog                                   :

Saya yang bertandatangan di bawah ini menyatakan bahwa data yang tertera di atas adalah data yang
sebenarnya.

*) Coret yang tidak perlu. ASC = Al Muttaqin Science Challenge (lomba Sains); LAC = Language
and Art Contest (Lomba Bahasa); MSC = Muttaqin Soccer Challenge.
**) Bagi yang lomba berkelompok/grup, masing-masing peserta tetap mengisi formulir.
    Cantumkan ketua regu dan grupnya. Contoh : Luvina Muttaqin (Ketua Regu A English Quiz
    Contest)

                                                            ____________________, ___ Februari 2009




                                                                  (_________________________)

 Sekretariat : SMA Al Muttaqin ‘Fullday School’ Jln. Ahmad Yani No. 140 Tasikmalaya Jawa Barat
        Contact Person :, Wegantara (081646891989), S. A. Deliabilda (081323025495)

				
DOCUMENT INFO
Shared By:
Categories:
Tags: olah, raga
Stats:
views:1635
posted:3/19/2010
language:Indonesian
pages:1