Form-Pendaftaran s2 UPI by rakatesa

VIEWS: 8,621 PAGES: 8

									                                                            Tgl. Daftar :
    Tempat Seleksi :

    Nama Lengkap :

  Gelar Akademik :

Prog.Studi                 Magister (S2)         Doktor (S3)

             Pilihan 1 :

             Pilihan 2 :




                                           SEKOLAH PASCASARJANA
                                    UNIVERSITAS PENDIDIKAN INDONESIA




        FORMULIR PENDAFTARAN
          CALON MAHASISWA
     PROGRAM MAGISTER & DOKTOR




        Jalan Dr. Setiabudhi No. 229 Bandung 40154
        Telp.         : 022- 2001197, 022-2002320, 022-2013163
        Fax.          : 022-2005090
        E-mail        : pascasarjana@upi.edu
        Website       : http://sps.upi.edu
                              PERMOHONAN MENGIKUTI PENDIDIKAN
                                   SEKOLAH PASCASARJANA



Yang bertanda tangan di bawah ini :



_______________________________________________                                               _________________________
(Nama dengan gelar akademik, penulisan gelar akademik di belakang nama)                          (NIP /NIK)




____________________________________________________________________________
(Pekerjaan)


mengajukan permohonan agar dapat mengikuti pendidikan Program; Magister(S2) / Doktor(S3)                                                              *)


pada Sekolah Pascasarjana Universitas Pendidikan Indonesia.


Program studi/konsentrasi yang ingin diikuti adalah :


Pilihan I :           Program Studi : _____________________________________________________

                      Konsentrasi             : _____________________________________________________


Pilihan II :          Program Studi : _____________________________________________________

                      Konsentrasi             : _____________________________________________________




                                                           .............................., ............................................................

                                                         Pemohon,




                                                         _______________________________________________




Keterangan :
   *)  Coret yang tidak sesuai
   Beasiswa BPPS hanya diberikan kepada dosen tetap perguruan tinggi negeri, dosen tetap pegawai negeri sipil yang dipekerjakan di
   perguruan tinggi swasta, dan dosen tetap yang diangkat oleh Badan Penyelenggara Perguruan Tinggi Swasta/Yayasan di
   lingkungan Depdiknas yang bukan PNS di jenjang Dikdasmen dan memenuhi syarat serta diberikan secara selektif.
                                                                                        Pas foto
                                                                                      Ukuran 3 x 4




                    RIWAYAT HIDUP, PENDIDIKAN, DAN PEKERJAAN


I.   DATA PRIBADI

01. Instansi                         : ___________________________________________________

02. Pekerjaan/Jabatan                : ___________________________________________________

03. Sumber biaya:            Mengharapkan beasiswa dari Beasiswa Pendidikan Pascasarjana (BPPS)
                             Direktorat Jenderal Pendidikan Tinggi.
4

                             Bersedia Menanggung seluruh biaya pendidikan selama belajar di SPs UPI

                             Sponsor akan menanggung seluruh biaya pendidikan selama belajar
                            di SPs UPI.

04. NIP/NIK                          : ____________________________________________________
05. Pangkat /Gol. / Ruang            : ____________________________________________________
06. KARPEG                           : ____________________________________________________
07. Tanggal lahir                    : ___________________________ Umur : ____________tahun
08. Tempat lahir                     : ____________________________________________________

09. Jenis kelamin                    : Laki-laki / Perempuan    *)


10. Agama                            : ____________________________________________________

11. Status perkawinan                : Belum-Kawin / Kawin / Janda / Duda        *)


12. E-mail : ___________________________              HomePage : ____________________________
13. WNI                                  Jml Adik : _______                     Jml Kakak : _______
14. Nama Ayah                        : ____________________________________________________
     Pendidikan Ayah                 : ____________________________________________________
     Pekerjaan Ayah                  : ____________________________________________________
15. Nama Ibu                         : ____________________________________________________
     Pendidikan Ibu                  : ____________________________________________________
     Pekerjaan Ibu                   : ____________________________________________________



___________
         *)Coret yang tidak sesuai
         √ Tanda untuk pilihan [ }

16. Alamat kantor                    :
                            Jalan                  : ____________________________________________________
                            Kota / Kab.            : ___________________________ Kode Pos        : ____________
                            Propinsi               : ___________________________ Tlp. / Fax : ____________
                            E-mail                 : ____________________________________________________
17. Alamat rumah                                   :
                            Jalan                  : ____________________________________________________
                            Kelurahan              : ____________________________________________________
                            Kecamatan              : __________________________ RT : _______ RW : _______
                            Kota / Kab.            : ___________________________ Kode Pos        : ____________
                                                                                     Tlp. / Fax : ____________
                            E-mail                 : ____________________________________________________


II. PENDIDIKAN

     Ijazah Perguruan Tinggi yang sudah diperoleh :

     1. Pendidikan Sarjana

            Nama Perguruan Tinggi : __________________________________________________
                            ( Jangan disingkat )
            Status Perguruan Tinggi : Negeri / Swasta / Luar-Negeri                         ( Coret yang tidak sesuai )

            Status Akreditasi                      : Terakreditasi / Belum terakreditasi    ( Coret yang tidak sesuai )

            Fakultas                               : __________________________________________________
            Jurusan/Program Studi                  : __________________________________________________
            Jalur penyelesaian studi : Skripsi / Non-Skripsi                                ( Coret yang tidak sesuai )
            IPK / Yudisium                         : __________________________________________________
            Tahun Lulus                            : __________________________________________________


     2. Pendidikan Pascasarjana

            Nama Perguruan Tinggi : __________________________________________________
                            ( Jangan disingkat )
            Status Perguruan Tinggi : Negeri / Swasta / Luar Negeri                         ( Coret yang tidak sesuai )

            Status Akreditasi                      : Terakreditasi / Belum terakreditasi    ( Coret yang tidak sesuai )

            Fakultas                               : __________________________________________________
            Jurusan/Program Studi                  : __________________________________________________
            Jalur penyelesaian studi : Tesis / Non-Tesis                                    ( Coret yang tidak sesuai )
            IPK / Yudisium                         : __________________________________________________
            Tahun Lulus                            : __________________________________________________

__________________

              *)   Coret yang tidak sesuai
                                       PENILAIAN KELAYAKAN AKADEMIK
                           UNTUK MENGIKUTI PENDIDIKAN SEKOLAH PASCASARJANA
                                  UNIVERSITAS PENDIDIKAN INDONESIA
                                              (REKOMENDASI AKADEMIK)
1. Nama lengkap pendaftar                             :
2. Program studi yang akan diikuti :
3. Jenjang                                            : Magister (S2) / Doktor (S3)                      *)

4. Lamanya mengenal pelamar                           :
     a.     Sebagai mahasiswa                         : Selama               tahun
     b.     Sebagai bawahan                           : Selama               tahun
     c.     Sebagai kolega                            : Selama               tahun


5. Kelayakan akademik pendaftar untuk mengikuti program pendidikan


     a. Hal-hal yang dianggap kuat :
     _________________________________________________________________________
     _________________________________________________________________________


     b. Hal-hal yang dianggap lemah :
     _________________________________________________________________________
     _________________________________________________________________________


5. Pemberi rekomendasi
     Nama                : _____________________________________________________________
     Jabatan             : _____________________________________________________________
     Alamat              : ____________________________________________________________
     Telepon             : ____________________________________________________________


                                                                    .................................,
.....................................
                                                                    Pemberi rekomendasi,



                                                                    ___________________________________
Catatan :
            *)Coret yang tidak sesuai
            Lembar Penilaian Kelayakan Akademik untuk mengikuti Pendidikan Sekolah Pascasarjana (rekomendasi) ini setelah diisi
            dimasukkan dalam amplop tertutup dan dilampirkan sebagai kelengkapan pendaftaran.
                                      PENILAIAN KELAYAKAN AKADEMIK
                         UNTUK MENGIKUTI PENDIDIKAN SEKOLAH PASCASARJANA
                                UNIVERSITAS PENDIDIKAN INDONESIA
                                           (REKOMENDASI AKADEMIK)


1. Nama lengkap pendaftar                        :
2. Program studi yang akan diikuti :
3. Jenjang                                       : Magister (S2) / Doktor (S3)               *)

4. Lamanya mengenal pelamar                      :
     a.     Sebagai mahasiswa                    : Selama           tahun
     b.     Sebagai bawahan                      : Selama           tahun
     c.     Sebagai kolega                       : Selama           tahun


5. Kelayakan akademik pendaftar untuk mengikuti program pendidikan


     a. Hal-hal yang dianggap kuat :
     ___________________________________________________________________________
     ___________________________________________________________________________


     b. Hal-hal yang dianggap lemah :
     ___________________________________________________________________________
     ___________________________________________________________________________


5. Pemberi rekomendasi
     Nama                : ______________________________________________________________
     Jabatan             : _______________________________________________________________
     Alamat              : ________________________________________________________________
     Telepon             : ________________________________________________________________


                                                        .................................,
........................................
                                                        Pemberi rekomendasi,



                                                        _____________________________________



Catatan:
            *)   Coret yang tidak sesuai
            Lembar Penilaian Kelayakan Akademik untuk mengikuti Pendidikan Sekolah Pascasarjana (rekomendasi) ini setelah diisi
            dimasukkan dalam amplop tertutup dan dilampirkan sebagai kelengkapan pendaftaran.

            DIISI KHUSUS UNTUK PENDAFTAR DENGAN BIAYA SENDIRI ATAU BIAYA SPONSOR




                                     PERNYATAAN PENUGASAN / IZIN
                                       ATASAN YANG BERWENANG




            Dalam rangka peningkatan kualitas sumber daya manusia, dengan ini kami
            menugaskan / mengizinkan *) kepada Saudara


            Nama                                            :
            NIP/NIK/ No. Peg. Yayasan :
            Pekerjaan/Jabatan                               :
            Instansi tempat bekerja                         :


            untuk mengikuti pendidikan di Sekolah Pascasarjana Universitas Pendidikan
            Indonesia pada jenjang Magister (S2) / Doktor (S3)                                     *)




                                                            ...........................,
.........................................................
                                                            Pimpinan Instansi/Lembaga




                                                            ...................................................................................
_______________
            *)    Coret yang tidak sesuai

								
To top