form-BPPS UPI

							                               KELENGKAPAN PENDAFTARAN


A.     Telah melaksanakan pembayaran sesuai dengan Tatacara Pembayaran dan Ketentuan Prodi
       Pilihan yang berlaku.
B.     Formulir pendaftaran ini harus diisi lengkap dengan huruf cetak kapital menggunakan
       ballpoint hitam, jika item tidak diisi, tandai dengan; “---“.
C. Formulir pendaftaran yang sudah diisi lengkap dapat diserahkan langsung ke SPs UPI atau
       dikirimkan melalui pos dan dialamatkan kepada Rektor Universitas Pendidikan Indonesia
       c.q. Panitia Penerimaan Calon Mahasiswa Sekolah Pascasarjana Universitas Pendidikan
       Indonesia Jl. Dr. Setiabudhi no. 229 Bandung 40154 dengan dilampiri:
               1. Fotokopi Ijazah Pendidikan terakhir yang telah disahkan oleh yang berwenang;
               2. Fotokopi transkrip akademik yang telah disahkan oleh yang berwenang, Lulusan
                   Perguruan Tinggi Swasta harus menyertakan hasil Ujian Negara;
               3. Rekomendasi akademik dari dua orang dosen yang pernah membimbing dalam
                   studi atau dari atasan (tersedia dalam formulir pendaftaran);
               4. Pernyataan Penugasan/Izin atasan tempat bekerja (untuk calon dengan biaya sendiri
                   atau sponsor lain, form tersedia dalam formulir pendaftaran);
               5. Surat pernyataan penugasan. *) (untuk pemohon beasiswa BPPS, form tersedia dalam
                   formulir pendaftaran)
               6. Rencana penelitian yang akan dilakukan yang dijelaskan secara singkat (± 3
                   halaman) permasalahan dan signifikansinya (khusus untuk calon S3);
               7. Fotokopi SK Pengangkatan pegawai pertama dan terakhir*)
               8. Surat Keterangan atau Rekomendasi dari Kopertis tentang Status Dosen Tetap
                   Yayasan*)
               9. Fotokopi NIP/Karpeg *)
               10. Surat Penetapan Angka Kredit yang dikeluarkan oleh Ditjen Dikti Depdiknas. *)
               11. Surat permohonan dari pimpinan PT ybs. Kepada Direktur SPs untuk diajukan
                   sebagai mahasiswa penerima beasiswa BPPS. *)
               12. Pas foto berwarna ukuran 3 x 4 sebanyak 3 (tiga) buah (ditempelkan pada Riwayat
                   Hidup dan Tanda Peserta Seleksi Masuk)
               13. Tanda bukti pembayaran biaya pendaftaran dan seleksi masuk.

                                                    Diterima tanggal …………………………………
Keterangan:
*) Dilampirkan jika memohon beasiswa BPPS           Petugas,
- Beri tanda √ pada kotak jika sudah ada/diisi




                                                    ………………………………………………………




     1. BERKAS PENDAFTARAN BESERTA PERSYARATANNYA HARUS DILENGKAPI SEKALIGUS PADA SAAT PENDAFTARAN.
        - BERKAS PENDAFTARAN S2 DIMASUKKAN DALAM MAP PLASTIK WARNA ABU-ABU
        - BERKAS PENDAFTARAN S3 DIMASUKKAN DALAM MAP PLASTIK WARNA MERAH
     2. PANITIA TIDAK MELAYANI PENDAFTARAN YANG BERKASNYA TIDAK LENGKAP.
     3. JIKA DIPERLUKAN FORMULIR INI DAPAT DI FOTO KOPI.
                                                                                          KHUSUS PEMOHON BEASISWA BPPS



                                                      PERNYATAAN CALON


Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama                                  : ................................................................................................................

Status Kepegawaian                    : ............................................. ( Dosen Biasa / Dosen Luar-Biasa )

NIP / NIK / SK-Yayasan : ................................................................................................................

Perguruan Tinggi                      : ................................................................................................................

Sumber Beasiswa                       : Alokasi PT-Pengirim / Alokasi PPs-Penyelenggara                                                 *)

Menyatakan berminat mengikuti program :                                       [ ] Magister(S2)
                                                                              [ ] Doktor(S3)                                           **)

di Pascasarjana Universitas Pendidikan Indonesia, dengan biaya pendidikan dari BPPS
Direktorat Jenderal Pendidikan Tinggi, Departemen Pendidikan Nasional.

Saya bersedia memenuhi kewajiban dan menandatangani surat perjanjian, berkenaan
dengan penerima biaya pendidikan tersebut.




                                                                              ...................., .........................................................

                                                                              Yang menyatakan,




                                                                              ................................................................................



___________
        *) Coret yang tidak perlu
       **) Khusus alokasi PPs-Penyelenggara
       Tanda √ untuk kolom pilihan [ ]
       Kirim ke :
            1. PT-Penyelenggara
            2. PT-Pengirim / Kopertis
                                                                                                 KHUSUS PEMOHON BEASISWA BPPS



                              PERNYATAAN PENUGASAN
                   MENGIKUTI PENDIDIKAN SEKOLAH PASCASARJANA
              DENGAN BIAYA BPPS DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN TINGGI


Dalam rangka meningkatkan mutu pendidikan dan relevansi pengembangan bidang ilmu,
saya menugaskan :

Saudara                                                     : .......................................................................................................

Dosen Tetap Perguruan Tinggi                                : .......................................................................................................

NIP                           : ............................................. ( Jika berstatus PNS )
NIK                           : …......................................... ( Jika dosen tetap Yayasan / Bukan PNS )
Nomor Surat Keputusan Yayasan : ............................................ ( Jika berstatus dosen tetap yayasan )

Untuk mengikuti pendidikan di Sekolah Pascasarjana Universitas Pendidikan Indonesia pada
jenjang : Magister(S2) / Doktor(S3).                              *)

Selama mengikuti pendidikan, ybs. dibebaskan dari tugas akademik dan administratif.


                                                                                 ...................., ............................................................

Mengetahui :                                                                     Direktur/Ketua/Rektor
Kopertis Wilayah ..........................                                             Akad./Poltek/S.T./Inst./Univ.,




..............................................................                   ..........................................................................




____________
        *) Coret yang tidak sesuai
        Surat pernyataan penugasan diisi dengan menggunakan mesin tik; dan ditembuskan ke Kopertis wilayah
        terkait.
              Kirim ke :
                   1. PT-Penyelenggara
                   2. PT-Pengirim
                   3. Kopertis
                                                                                           KHUSUS PEMOHON BEASISWA BPPS



                                 RIWAYAT HIDUP, PENDIDIKAN, PEKERJAAN
                                     DOSEN CALON PENERIMA BPPS


Riwayat Hidup
Nama Lengkap                        :   ................................................................................................................
Tanggal Lahir / Umur                :   ................................................................................................................
Tempat Lahir                        :   ................................................................................................................
Jenis Kelamin                       :   ................................................................................................................
Agama                               :   ................................................................................................................
Status Perkawinan                   :   ................................................................................................................
Alamat Rumah                        :   ................................................................................................................
Jalan                               :   ................................................................................................................
Kelurahan / Desa                    :   ................................................................................................................
Kecamatan                           :   ................................................................................................................
Kabupaten / Kota                    :   ................................................................................................................
Provinsi                            :   ................................................................................................................
Telpon                              :   ................................................................................................................
Pendidikan
a. Pendidikan Sarjana (S1)
    Universitas         : ................................................................. ( dalam-negeri / luar-negeri )
    Institut            : ................................................................. ( dalam-negeri / luar-negeri )
    Sekolah Tinggi      : ................................................................. ( dalam-negeri / luar-negeri )
    Bid. Ilmu/Jurusan : ..............................................................................................................
    Tahun Masuk         : ....................                          Tahun Lulus                        : ....................
b. Pendidikan Pascasarjana (S2)
    Universitas         : ................................................................. ( dalam-negeri / luar-negeri )
    Institut            : ................................................................. ( dalam-negeri / luar-negeri )
    Sekolah Tinggi      : ................................................................. ( dalam-negeri / luar-negeri )
    Bid. Ilmu/Jurusan : ..............................................................................................................
    Tahun Masuk         : ....................                          Tahun Lulus                        : ....................
Pekerjaan ( Isi menurut         program pendidikan magister/doktor )
Matakuliah Asuhan                   :   ..............................................................................................................
Jabatan Struktural                  :   ..............................................................................................................
Jabatan Fungsional                  :   ................................................. ( Asisten-Ahli / Lektor / Lektor-Kepala)
Alamat Kantor                       :   ..............................................................................................................
        Jalan                       :   ..............................................................................................................
        Propinsi                    :   ..............................................................................................................
        E-Mail/Tlp.                 :   ..............................................................................................................


                                                                               ...................., ..............................................
                                                                               Yang menyatakan,




                                                                               ...................................................................
___________
       Kirim ke :PT-Penyelenggara