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ATENCIóN AL ENFERMO TERMINAL

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ATENCIóN AL ENFERMO TERMINAL Powered By Docstoc
					Mª JOSÉ SAMBENITO BARBA.



ATENCIÓN AL ENFERMO TERMINAL. SITUACIÓN
  DE ENFERMEDAD TERMINAL. OBJETIVOS Y
  FASES TERAPÉUTICAS. APOYO EMOCIONAL.
 INFORMACIÓN Y COMUNICACIÓN. ATENCIÓN A
    LA FAMILIA. PROGRAMA DE CUIDADOS
               PALIATIVOS.

          1. PROTOCOLO DE CUIDADOS DEL PERSONAL DE
           ENFERMERÍA AL PACIENTE CRÓNICO-TERMINAL.


  El paciente en estado terminal es aquel que sufre una
enfermedad cuyo fin es una muerte próxima.

  Según la SECPAL (Sociedad Española de Cuidados
Paliativos) la enfermedad terminal debe quedar definida por
los siguientes elementos:

       Presencia de una enfermedad avanzada, progresiva e
   incurable.
       Falta de posibilidades razonables de respuesta al
   tratamiento específico.
       Presencia de numerosos problemas de síntomas
   intensos, múltiples, multifactoriales y cambiantes.
       Gran impacto emocional en el paciente, familia,
   equipo terapéutico muy relacionado con la presencia,
   explícita o no de la muerte.
       Pronostico de vida inferior a los 6 meses.

  Estos factores generan una situación en los cuales se
demanda gran cantidad de atención y apoyo emocional, tanto
por parte del paciente y sus familiares como de los
miembros del equipo cuidador.

  En esta fase de la enfermedad los síntomas aumentan y
cambian frecuentemente, por ellos los enfermos deben
recibir una atención y supervisión constantes de modo que
las técnicas y métodos empleados se adapten correctamente a
dichos cambios, los cuales en los últimos días llegan a
cambiar en cuestión de minutos. Llegado este momento la
medicina tradicional no es efectiva y toma el relevo la
medicina paliativa.




ATENCIÓN AL ENFERMO TERMINAL. SITUACIÓN DE ENFERMEDAD TERMINAL. OBJETIVOS Y   1
FASES TERAPÉUTICAS. APOYO EMOCIONAL. INFORMACIÓN Y COMUNICACIÓN. ATENCIÓN A
LA FAMILIA. PROGRAMA DE CUIDADOS PALIATIVOS.
  Mª JOSÉ SAMBENITO BARBA.




                                                                 MEDICINA
  MEDICINA                                                       PALIATIVA
 TRADICIONAL




                             ENFERMO TERMINAL




    EQUIPO                                                     APOYO FAMILIAR
MULTIDISCIPLINAR                                               VOLUNTARIADO




  1.1. MEDICINA PALIATIVA.

    Este tipo de medicina es más humanizada, y no se encarga
  de alargar la vida irrazonablemente ni a acortarla para
  aliviar el sufrimiento por medio de alguna eutanasia, si no
  de ayudar y cuidar al enfermo hasta sus últimos días. Sus
  objetivos podrían ser:

        Cubrir la comunicación y el control de los síntomas.
        Llevar a acabo una atención integral del enfermo
     (aspectos físicos, emocionales, sociales y
     espirituales).
        Participación de la familia.
        Promoción del principio de autonomía y dignidad del
     enfermo.
        Promoción de una atención individual y continua.

    No hay que confundir el término de “paciente
  terminal”,no necesariamente encamado, y “paciente terminal
  final”. Así, el periodo que el enfermo sufre las
  consecuencias de la enfermedad caracterizado por el
  continuo deterioro de su estado físico, acabando en muerte
  se denomina “agonía” y va acompañado por dolor y angustia
  mental, elementos que reducen considerablemente la calidad
  de vida del enfermo.


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  La medicina paliativa es llevada a cabo por un grupo
multidisciplinar integrado por médicos, enfermeros,
auxiliares de enfermería, psicólogos, asistentes
espirituales, etc.

     En los cuidados y tratamientos debemos saber que la
muerte es parte de la vida, por tanto, se tienen que
aceptar y conocer las fases por las que pasa el paciente
terminal para poder darle los cuidados específicos en cada
fase. En los cuidados y tratamientos, o debemos olvidar que
un elemento más es la familia, y en ella se da el procesos
del duelo en sus distintas fases.

1.2. BASES DE LA TERAPEUTICA.

     Según la SECPAL la base de la terapéutica de la
atención a enfermos terminales son los siguientes:

   1. Atención integral, individualizada y continua:
      contemplando a la persona como una unidad, un todo
      formado por sus necesidades físicas, psicológicas,
      sociales y espirituales.
   2. El enfermo y su familia constituyen una red objeto de
      atención: incluye a toda aquella persona que
      constituya la base fundamental y apoyo del enfermos,
      ya sean amigos, vecinos, etc... la familia necesita
      medidas de soporte y formación necesaria para afrontar
      la situación, e incluso, adquirir el rol del cuidados
      del paciente en su domicilio.
   3. Promoción de la dignidad y autonomía del enfermos:
      toda medida terapéutica que se vaya a llevar a cabo
      debe de ser discutida con el enfermo y su familia, ya
      que ellos deben formar parte activa de su propio
      cuidado.
   4. Concepción terapéutica positiva: se debe superar la
      idea de “que no se puede hacer nada más”, ya que esto
      muestra desconocimiento y actitud negativa con la que
      se afronta la situación.
   5. Importancia del clima relacional: en el que el
      paciente puede expresar todos sus temores y
      preocupaciones, dentro de un ambiente de absoluto
      respeto.


1.3. INSTRUMENTOS BÁSICOS.

El confort y la calidad de los cuidados dirigidos al
paciente terminal deben de ser alcanzados utilizando de
forma correcta todos los instrumentos de lo que disponen
los cuidados paliativos:

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   1. CONTROL DE SÍNTOMAS: es necesario saber reconocer,
      evaluar y tratar de forma adecuada los síntomas.
      Mientras algunos podrán ser controlados, como es el
      dolor, otros deben de ser asumidos por el paciente, de
      forma que sea capaz de adaptarse en la medida de lo
      posible a ellos.
   2. APOYO EMOCIONAL: comunicación entre el paciente,
      familia y el equipo terapéutico.
   3. CAMBIOS EN LA ORGANIZACIÓN: esto permite el mejor
      desempeño de los profesionales encargados del cuidado
      del enfermo, y que a su vez, faciliten la adaptación a
      los objetivos cambiantes en la fase terminal.
   4. EQUIPO MULTIDISCIPLINAR: cada uno de los cuales
      cumplen un papel específico en el cuidado y
      tratamiento del paciente.


         2. LA ENFERMERIA MODERNA Y LOS CUIDADOS
                       PALIATIVOS.


  Los profesionales de la enfermería deben desarrollar
técnicas y habilidades competentes en el cuidado del
enfermo terminal. Los tres principios facilitadores de la
tarea de cuidar son la observación, la escucha, y la acción
terapéutica. A grandes rasgos la atención de enfermería con
respecto al paciente terminal se puede resumir en:

      Vigilar constantemente al paciente.
      Si es posible, llevarlo a un habitación individual.
      Mantener limpio y cómodo al paciente.
      Comprobar con frecuencia el estado de la piel y
   constantes vitales.
      Acompañar al enfermo hasta el último momento.
      Evitar la soledad del paciente.
      Intentar calmar el dolor, colocándole en las
   posiciones más cómodas para el.
      Realizar cambios posturales cada una o dos horas, para
   prevenir las úlceras por presión.
      Mantener la ropa de la cama limpia, seca y estirada.
      Dar de comer al enfermo en pequeñas cantidades y con
   cuidado, intentando que se la coma toda, pero sin
   forzarle.
      Dar líquidos lentamente y constantemente.
      Procurar que el paciente repose y descanse.
      Procurar que el resto de los pacientes estén al margen
   de esta situación.
      Atender a las necesidades psicológicas del paciente,
   escuchándole y hablando con él.

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  En este punto es importante resaltar la comunicación,
entre el personal de enfermería , el paciente y su familia,
dirigida a informarle acerca de la situación terminal. Hay
que tener en cuenta que aunque el paciente esté
somnoliento, también tiene percepciones. Por esta razón es
relevante no solo la comunicación verbal, que ha de ser
abierta y sincera, sino también la no verbal (tacto). En
cualquier caso el personal de enfermería no debe dar
respuestas evasivas a las preguntas del paciente o de la
familia y deberá respetar sus creencias, intentando
satisfacer las necesidades espirituales del paciente.

2.1. CAMPOS DE ACTUACIÓN ANTE EL ENFERMO TERMINAL.

2.1.1. FUNCIÓN DE AYUDA AL ENFERMO Y LA FAMILIA.

     Se debe crear un ambiente que facilite la relación
entre paciente-familia y el equipo cuidador. Es necesario
mostrarse disponible y permanecer junto a el enfermos y los
que le rodean, ayudándoles a supera todas las dificultades
que se encuentren y ofreciéndoles todo l apoyo
psicoemocional e información que necesiten, siempre y
cuando estemos autorizados a darla por el facultativo.

     Debemos proporcionar el máximo alivio y confort
mediante la comunicación, contacto físico y relación de
ayuda. Además de intervenir de forma eficaz y eficiente
ante los síntomas del enfermo, potenciando siempre su
autonomía y autodeterminación y la de las personas que lo
rodean con el máximo respeto y preservando su dignidad. Por
último debemos ayudar a superar la pérdida respetando el
ritmo de asimilación, detectando y previniendo la
posibilidad del duelo patológico.

2.1.2. FUNCIÓN DE EDUCACIÓN.

     Debemos evaluar en primer lugar la disposición y
capacidad de recibir y dar explicaciones, tanto del enfermo
como de la familia. Es necesario que la información que les
facilitemos este adaptada al nivel de comprensión de los
pacientes y de la familia, de modo que puedan estar al
corriente de todos los aspectos específicos de la
enfermedad terminal, así como de los tratamientos y
procedimientos aplicables.

2.1.3. FUNCIÓN DIAGNOSTICA Y DE SUPERVISIÓN.

     Se tarta de aplicar una metodología científica a los
planes de cuidado y protocolos de intervención, tanto a
corto como a medio como a largo plazo, con la participación

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de la familia-paciente. Se deben registrar y evaluar todos
los cambios significativos que se vayan detectando , tanto
los de carácter físico, psíquicos, espirituales y sociales,
dando la prioridad que marque el propio paciente y su
familia. Es necesario el saber actuar ante crisis y posible
empeoramiento del paciente mediante recursos físicos,
familiares sociales y comunitarios, así como saber
anticiparnos a las necesidades del paciente.

2.1.4. PREVENCIÓN E INTERVENCIÓN EFICAZ EN LOS CAMBIOS
RÁPIDOS Y MULTIFACTORIALES.

     La información en técnicas de otros profesionales es
una ayuda muy importante para los enfermeros. En caso de
urgencias, es necesaria una intervención rápida y diestra
basada en una sólida formación y motivación, con la
suficiente flexibilidad como para admitir otras
alternativas. Así debemos conocer toda las redes y recursos
de los que dispone la comunidad, tanto público como
privado.

2.1.5. ADMINISTRACIÓN Y SUPERVISIÓN DE LA INTERVENCIÓN Y
TRATAMIENTO TERAPÉUTICO.

     Es función de enfermería es saber administrar un
tratamiento específico en una situación de crisis hasta la
llegada del facultativo. Se debe utilizar la vía más
segura y de mayor confort para el paciente sin olvidar el
nivel de eficacia del tratamiento elegido. La vía oral es
la prioritaria frente a otras.

2.1.6. SUPERVISIÓN Y GARANTIA DE LA CALIDAD ASISTENCIAL.

     Se debe desarrollar al máximo la sensibilidad y el
respeto a la conducta y estilo de vida del paciente y su
familia. Se le debe garantizar y soporte para la asistencia
continua, sin riesgos y de máxima calidad.

2.1.7. ORGANIZACIÑON ESPECÍFICA DEL ÁREA DE ENFERMERÍA.

      Crear un equipo capaz de facilitar una terapia eficaz
   y eficiente.
      Prever las posibilidades de contingencia en la
   planificación.
      Reforzar, orientar y reconocer la labor del enfermero.
      Saber mantener el espíritu de equipo.
      Adaptar una actitud solícita con los pacientes y la
   familia, aunque los contactos sean escasos y no exista
   una relación intensa.


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      Empatizar y acoger a otros profesionales o personas en
   periodo de formación.

2.1.8. COORDINACIÓN EN EL PLANO ORGANIZATIVO DEL EQUIPO
MULTIDISCIPLINAR DE CUIDADOS PALIATIVOS.

     Cuando llega el momento en el que ya no se puede hacer
nada más, el personal de enfermería debe formar, junto al
equipo y la familia del paciente, un “todo” orientado a
cumplir las necesidades de máximo confort e implementar de
forma integral los cuidado paliativos.

2.1.9. COORDINACIÓN CON OTRAS INSTITUCIONES DEL HOSPITAL,
SISTEMA SANITARIO, Y RECURSOSO DE LA COMUNIDAD.

     El paciente y su familia deben de ser cuidados en el
mismo lugar donde se encuentran, esto debe de ser asumido
por todos los profesionales de la salud.

     Es necesario saber manejar también los distintos
sistemas de información dentro de las instalaciones del
hospital, para facilitar la rapidez de las comunicaciones
entre las distintas áreas e instituciones. Así también es
útil conocer los recursos de la sociedad en materia de
cuidar tanto públicos como privados.


     3. CONTROL DE LOS SÍNTOMAS MÁS FRECUENTES EN LA
                       FASE TERMINAL.

  En las enfermedades terminales se pueden presentar 2
tipos de problemas físicos independientes de la naturaleza
del proceso; por una parte los derivados del propio
trastorno y por otra los que aparecen como consecuencia de
los tratamientos médicos mantenidos.

     Los problemas físicos que son consecuencias directa
del propio trastorno varían desde los trastornos
escasamente limitantes hasta aquellos que prácticamente son
invalidantes. Esto supone una serie de problemas para
mantener el ritmo de vida habitual que estos pacientes
tenían antes de enfermar. En muchas ocasiones pueden
ocurrir deterioros cognitivos (lenguaje, memoria,
aprendizaje) como derivados de los accidentes
cerebrovasculares, de los tumores cerebrales y de los
procesos psicóticos entre otros, con lo que la capacidad de
relación se verá estrechamente limitada. Estas
consecuencias imponen, en muchos casos, importantes
restricciones en la vida del individuo.
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     Los tratamientos médicos de las enfermedades
terminales pueden implicar limitaciones importantes, e
incluso deben ser causa de un problema físico de gravedad
para la integridad del enfermo que los tiene que cumplir.

     Como conclusión debemos decir que los cuidados del
enfermo terminal son distintos en función del problema que
presente. Los siguientes síntomas que vamos a detallar lo
haremos de forma poco detallada, ya que estos necesitarían
cada uno un tema individual.

3.1. ESTREÑIMIENTO.

  Es la dificultad en la eliminación de heces o emisión
incompleta o infrecuente de las mismas, pueden deberse a
diferentes causas como inmovilidad, trastornos funcional
del colon, desnutrición, deshidratación, fuerte analgesia,
vómitos, nauseas o la propia enfermedad, provocando
molestias de diferentes consideración.

  Es uno de los síntomas más frecuentes en enfermos
terminales y el efecto secundario más frecuente en aquellos
tratados con morfina 95 a 100%.

  Es importante destacar que estamos ante un problema que
se puede prevenir administrando al paciente agua y zumos de
fruta, laxantes, colocando una cuña al paciente, etc,
siendo necesario en determinadas ocasiones, acudir a
medidas como enemas rectales.

  En el caso de pacientes en tratamiento con opiáceos
implica la utilización de laxantes. Se puede elegir entre
estos tipos de laxantes:

        Regulares: salvado, metilcelulosa, psilio
      aumentan el volumen de la masa fecal, no son muy
      útiles en estos pacientes.
        Detergentes: Parafina. Reblandece la masa fecal
      con el paso del agua.
        Osmóticos: Lactulosa. Aumentan las presión
      osmótica en la luz intestinal, aumentando el paso de
      agua.
        Estimulantes del peristaltismo: Senósidos. Es el
      mas adecuado en pacientes tratados con opiáceos.

  La mezcla de laxantes aumenta el efecto de los mismos,
esto es más conveniente que aumentar las dosis en algunos
de ellos. No debemos olvidar los efectos secundarios y el
grado de tolerancia del paciente. Por último, no dejar al
paciente más de tres días sin hacer deposiciones, para

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ellos utilizar microenemas (micralax®) o enemas.


   3.2. NAUSEAS Y VOMITOS.

  Su frecuencia puede variar entre el 30-50% de los
pacientes, siendo a veces unos de los síntomas más molestos
que el propio dolor, impidiendo incluso la utilización de
la vía oral. Puede depender de factores como el
estreñimiento o la obstrucción intestinal. Su frecuencia se
puede reducir manteniendo un ambiente limpio, agradable y
sin olores aconsejado al paciente respirar profundamente y
no forzándole a que ingiera alimentos.
  El mecanismo del vómito es producido por estimulación
central (ansiedad o fármacos) o periférica
(estreñimiento),lo que debe ser en cuenta a la hora de
seleccionar el fármaco adecuado.

  Después del vómito, el auxiliar deberá realizar la
limpieza profunda tanto del paciente como de la cama, y
ayudar a la limpieza bucal. Y si es necesario llamar a las
encargadas de la limpieza para que limpie la habitación si
se a ensuciado.


3.3. DOLOR.

     Se trata del síntoma más tenido por éste tipo de
pacientes. Su aparición dependerá de la enfermedad y suele
aumentar según se acentúa esta. Con frecuencia altera la
vida de las personas, dificulta las actividades cotidianas
y les provoca un estado de sufrimiento que a veces les
lleva a desear su propia muerte.

  La CLASIFICACIÓN del dolor depende de la calidad (si es
localizado, irradiado, difuso, fantasma o penetrante), a la
fisiología (somático, visceral, psicosomático), etc...,
pero nos vamos a centrar en las condiciones terapéuticas a
seguir:

      DOLOR AGUDO: es el que aparece tras una lesión tisular
   por la activación inmediata de los mecanismos del dolor.
   Constituye una alarma fisiológica para limitar el daño e
   iniciar la reparación hística. Suele ser localizado y
   continuo.
      DOLOR CRÓNICO: es aquel que persiste más allá de un
   periodo razonable tras la lesión que lo causó (6 meses).
   Carece de propiedades fisiológicas reparadoras y es el
   síntoma de una enfermedad continua o en brotes. En
   ocasiones, se mantiene en ausencia de la lesión y

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   constituye con frecuencia la única forma de
   manifestación de una enfermedad. Suele ser difuso.


   DIFERENCIAS ENTRE EL DOLOR AGUDO Y EL CRÓNICO.


  CARACTERÍSTICAS              DOLOR AGUDO               DOLOR CRÓNICO

        Misión             Biológica: limita el        Ninguna: síntoma
                             daño y comienza la          de enfermedad
                            reparación hística.       continua o brote.
       Dosis.                     Estándar.            Individualizada.
   Comienzo del                    Rápido.                   Lento.
       alivio
   Duración del                    Corta.                 Permanente.
       alivio
  Vía analgésico.               Parenteral.            Individualizada.
       Pauta.              Horaria/condicional.            Horaria.
   Analgesia de              Siempre pautado.          Siempre pautado.
      rescate.
     Sedación.                    Posible.                No deseable.
      Aspectos             Dilatación pupilar,          Alteración del
  concomitantes.                diaforesis,            sueño, anorexia,
                               taquicardia,           disminución de la
                                 taquipnea.                   lívido,
                                                        estreñimiento y
                                                          cambio en la
                                                         personalidad.
   Psicotropos.                Raras veces.                Frecuentes.
 Estado emocional.           Cansado-ansioso.               Deprimido.


     A pesar de la dificultad para cualificar el dolor, es
preciso realizarlo previo inicio del tratamiento. Las
valoraciones sucesivas en las diferentes etapas de la
enfermedad nos ayudarán a evaluar mejor la efectividad de
la terapia antiálgica.

   Los métodos de valoración pueden ser :

   1. Escala descriptivas simples (EDS) o escalas de
      valoración verbal (EVV).

  Es unidimensional. En su forma más simple se pregunta al
enfermo si tiene dolor o no y si su dolor se a aliviado. En
estas los pacientes utilizan adjetivos para describir la

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magnitud del dolor, que va desde “no dolor” a “dolor
insoportable”.

  Estas escalas miden el nivel de alivio y puede ser de
gran utilidad para los sanitarios. Tiene como ventaja su
sencillez y rapidez de uso y como desventaja que el nº de
adjetivos puede ser insuficiente y limitado.



                       0   No dolor.
                       1   Dolor ligero.
                       2   Dolor moderado.
                       3   Dolor intenso.
                       4   Dolor insoportable.




   2. Escala numérica de valoración (ENV).

  Consiste en valorar el dolor mediante un número que irán
de menos a mayor intensidad según la magnitud.

   3. Escala de valoración analógica (EVA).

  Es el más empleado, consiste en una línea recta o curva,
horizontal o vertical, de 10cm de longitud, en cuyos
extremos se encuentran dos polos opuestos de intensidad. El
paciente debe marcar en la línea el lugar que corresponda
al dolor. La línea recta parece ser la más fácil de
entender para estos pacientes.

   4. Cuestionarios.

  Valoran no solo la intensidad del dolor, si no también
el grado de incapacidad que originan, la alteración de la
afectividad, etc. Contamos con el de Mc Gill, que se
utiliza en dolor crónico y el de Lattiner, que es similar
al de Mc gill pero es más fácil de entender y de utilizar.

  Ahora vamos a hablar de la terapia o tratamiento del
dolor por medio de la analgesia, esto están distribuidos
por escalones distintos, a través de los cuales iremos
subiendo si no somos capaces de controlar el dolor y es
preciso recurrir a medicación más fuerte y con mayor
eficacia en el tratamiento de las algias.

       Primer Escalón: se comienza con AINES y fármacos no

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   opiáceos para combatir dolores ligeros. En este primer
   escalón se puede utilizar medicación coadyuvantes si es
   necesario.
      Segundo Escalón: para hacer frente al dolor moderado
   que no pudo ser controlado en la fase anterior. Aquí se
   utilizan opiáceos menores, no opioides y medicación
   coadyuvante si se necesita.
      Tercer Escalón: para el dolor intenso. Se utiliza
   compuesto de acción intermedia como el tramadol® o
   buprenorfina®. Seguimos auxiliándonos en los no opioides
   y la medicación coadyuvante.
      Cuarto Escalón: dolor insoportable. Cuando el dolor
   aumenta y a alcanzado el techo terapéutico con los
   compuestos anteriores, se establece tratamiento con
   morfina oral®. La metadona® queda como fármaco de
   segunda elección por su facilidad de acumulación de
   efectos en tratamientos crónicos.

  Por último hacemos una pequeña mención a los factores
que aumentan o disminuyen el dolor con un pequeño esquema.



           AUMENTA                        DISMINUYE


 Insomnio                       Sueño

 Miedo                           Descanso de ansiedad

 Depresión                       Empatía

 Poco confort ambiental          Compresión

 Vejez                           Aumento de la autoestima

 Escasa autoestima               Ocio




2.4. ENFERMEDADES E INFECCIÓN DE LA BOCA.

  Debido a diferentes motivos, se producen alteraciones en
la mucosa bucal impidiendo una alimentación correcta y
pudiendo provocar alteraciones nutricionales como la
anorexia, caquexia y desnutrición. Entre ellas destacamos:

      Sequedad bucal: este síntoma puede ser causado por la
   insuficiente ingesta de alimentos y puede ir acompañado

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   de halitosis, sequedad de labios y legua, dolor y
   escozor al tragar y masticar, etc. Se puede mejorar
   aumentando la ingesta de líquidos.
      Infecciones: desde la candidiasis que está provocada
   por hongos y caracterizada por la aparición de prurito y
   exudado blanco en los lados o debajo del lengua. Su
   tratamiento consiste en la administración oral y tópica
   de fármacos antifúngicos como el Mycostatin® mezclado
   con Oraldine®.

En ambos casos, es necesario una buena higiene bucal. Para
ello, es fundamental la colaboración del auxiliar bien
ayudando o realizando la higiene bucal, tanto si la
dentadura es fija como postiza.

2.5. ANOREXIA / CAQUEXIA.

     Se trata de una alteración por la cual el paciente es
incapaz de comer con normalidad pudiendo se las causas
múltiples como por ejemplo: los síntomas digestivos
(nauseas, vómitos, disfagia), dolor, toxicidad tumoral,
ansiedad o depresión, secuelas de tratamiento
anticancerígeno, etc.

     Como tratamiento de esta podemos tomar una serie de
medidas dirigidas a facilitar la ingestión de alimentos
dentro de la medida de lo posible:

      Medidas generales: cuidar la presentación de los
   platos, condimentar los alimentos a gusto del paciente,
   comer frecuentemente y en pequeñas cantidades. Si es
   necesario podemos llamar al servicio de dietética del
   hospital para hacer una dieta a la carta o si es
   necesario dar complementos dietéticos que pueden ser más
   atractivos para el paciente.
      Farmacológicos: los corticoides(Dexametasona® o metil-
   prednisona®) por vía oral, tienen un efecto euforizante
   que está relacionado con el aumento del apetito (sobre
   todo el primer mes del tratamiento) pero no con la
   ganancia de peso.


       No está indicado:

   1. Apoyo nutricional agresivo: como la nutrición
      Parenteral, dietas hiperproteicas o hipercalóricas
      enterales, ya que no mejoran el pronóstico, ni se
      obtienen mejores resultados clínicos.
   2. No forzar la alimentación, tampoco son útiles los
      complejos vitamínicos.
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   3. Acetato de megestrol®, posee numerosos inconvenientes,
      ya que se desconocen las dosis terapéuticas exactas, la
      ganancia de peso que se produce y los efectos
      secundarios además de su elevado coste.

  Ante la situación de incapacidad del paciente el auxiliar
le alimentará al enfermo mediante pequeñas cantidades de
comida debiendo ser éstas de fácil ingestión, adaptándose la
cantidad de cada toma a las necesidades del paciente
repartiendo la comida diaria en seis o siete tomas.

  Cuando llegue a la agonía se proporcionará al paciente
líquidos, y en determinados casos, será necesario administrar
la alimentación mediante sonda nasogástrica.


2.6. INSOMNIO.

     Los enfermos terminales suelen tener alteraciones del
sueño debido a múltiples factores tanto físicos como
psíquicos: estrés emocional, dolor físicos, miedo a dormir y
no despertar, la ansiedad, efectos secundarios de los
fármacos administrados, alteraciones de la función cerebral,
etc.

   Las medidas generales a tener son las siguientes:

       Identificación de los factores causales y tratar
   específicamente cada uno de ellos.
      Control adecuado de los síntomas, sobre todo el dolor.
      Soporte psicoterapéutico del paciente y familia.


  El insomnio se puede prevenir evitando las interrupciones
del sueño, manteniendo un ambiente favorecedor, como por
ejemplo cerrar las puertas, apagar las luces o evitar los
ruidos y debiendo al mismo tiempo respetar y fomentar el
descanso diurno.

  El tratamiento consiste en sedantes y tranquilizantes,
salvo decisión estricta del enfermo de no recibir este
tratamiento. En este caso, pueden administrarse infusiones de
hierbas con efectos sedantes y relajantes (tila, valeriana).
Dentro de los fármacos que se utilizan es importante el uso
de benzodiacepinas y los neurolépticos:

      Insomnio sin ansiedad importante: benzodiacepinas de
   acción corta como el loracepam®.
      Insomnio con ansiedad: de acción corta antes de dormir
   como es liracepam®.

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      Insomnio asociado a la depresión: de acción larga, como
   es la amtriptilina® o trazolona®.
      Insomnio con agitación: como son las fenociatinas
   sedantes como el haloperidol® y la clorpromacina®.


2.7. DISNEA.

     Es la dificultad para respirar que en ocasiones va
acompañada de tos, sofoco, sudor frío, etc. Suele aparecer al
final de la enfermedad, siendo necesario la administración de
oxígeno, se hará siempre con gafas nasales y humificador.

  Antes de tratar la disnea debemos tener en cuenta que
puede deberse a diversas causas de la misma:

      Causas reversibles: que son tratables como el
   broncoespasmo, la arritmia o insuficiencia cardiaca
   congestiva, ansiedad, infección, derrame pleural, síndrome
   de comprensión de la cava superior y anemia.
      Causas irreversibles: son aquellas en las que se
   desestimen medidas específicas, generalmente relacionadas
   con el propio crecimiento tumoral.

  El tratamiento va a ir dirigido a las causas que lo han
provocado:

      En las causas reversibles, las medidas a utilizar serán
   las habituales para estos procesos, teniendo siempre en
   cuenta el pronóstico inmediato y la rentabilidad de los
   procesos.

      En las causas irreversibles se utiliza morfina® como
   fármaco de primera elección, no produciendo necesariamente
   depresión respiratoria. Si el paciente tomaba previamente
   morfina® para controlar el dolor, se aumentan las dosis.

  Si no tomaba       morfina®, se comenzará con sulfato de morfina
en comprimidos       de liberación controlada, solución oral o
comprimidos de       liberación inmediata. También los corticoides
que mejoran la       diseña asociada a obstrucción de vías
respiratorias.

2.8. ULCERAS POR PRESIÓN (UPP).

     Se tratan de lesiones en la piel producidas por una
presión prolongada sobre una prominencia ósea. Entre sus
causas más comunes están la inmovilidad, humedad cutánea,
falta de oxigenación, deterioro progresivo del enfermo, etc.


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     Se pueden prevenir mediante los cambios posturales,
limpieza y sequedad de la ropa de cama, la activación de la
circulación de la zona.

     No nos vamos a pasar a detallar este tema ya que no
extenderemos más profundamente en un tema propio , donde se
desarrollara las causas, prevención, los distintos tipos de
UPP, tratamientos, etc.

2.9. DIARREA.

     Se define como la evacuaciones de heces, líquidas y
frecuentes, generalmente debidas a una motilidad acelerada
del colon, provocando en el paciente debilidad general y
espasmos abdominales, y si no se corrige, deshidratación. Las
causas son:

      Pseudodiarreas por rebosamiento: se producen por
   irritación si existe una oclusión parcial por impactación
   fecal. Se debe descartar la presencia de un fecaloma.
      Exceso de laxantes.
      Diarrea pancreática o biliar.

  El tratamiento debe ser el específico según la causa,
dieta astringente, higiene perineal estricta para evitar la
irritación y la administración de loperamida® por vía oral si
es necesario, si deseamos cortarla se da fortasec® vía oral
una cápsula tras cada deposición diarreica.

2.10. INCONTINENCIA.

     Es la incapacidad para controlar la micción o
defecación. Suele aparecer en la fase terminal o desde un
principio, en enfermos con trastornos específico o ancianos.

     Su tratamiento consiste en evitar la humedad mediante el
uso de pañales y hules en la cama. Se realizará una higiene
estricta de la zona perineal evitando lesiones cutánea e
infecciones.

     Así debemos evitar el consumo de bebidas excitantes
(café, alcohol, té, etc),porque pueden provocar episodios de
urgencia misional. En los casos de incontinencia nocturna
(nicturia) se puede limitar la ingesta de líquidos a partir
de la merienda. Como medida paliativa, si a pesar de tener
los absorbentes observamos que se trata de una obstrucción
será necesario el sondaje vesical permanente.




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2.11. ANURIA Y RETENCIÓN.

     La anuria consiste en la ausencia total de micción.
Suele deberse a un trastorno urinario provocado en el
paciente terminal por el deterioro orgánico.

     La retención urinaria trata de la imposibilidad del
paciente de orinar. Normalmente es consecuencia de una
infección, debilidad, obstrucción uretral por un tumor intra
o extravesical, coágulos de sangre, secundarias a fármacos,
etc, excepto en los casos de muerte evidente o estado muy
avanzado de la enfermedad, se suele tratar con un sondaje
vesical.

           4. CUIDADOS ESPECÍFICOS DE ENFERMERÍA.

     El personal de enfermería no solo tiene como misión la
administración del los tratamientos médicos, sino que también
tiene como misión el control de los síntomas que parecen en
el paciente terminal.

     En este tipo de paciente, un síntoma nos se eliminan
siempre con el tratamiento, aunque este en las dosis exactas,
y sean los más adecuados. Para ello debemos realizar un plan
de cuidados paliativos, personalizados y adaptados alas
necesidades del paciente y para todas aquellas que vayan
surgiendo. El objetivo principal es el de controlar o al
menos disminuir el síntoma o síntomas que es ese momento
afecte al paciente, por lo que es preciso que se cumpla
siempre, de forma estricta, paso a paso.

   Un plan de cuidados debe de constar de:

      Valoración: Debemos tener en cuanta las propias
   características del paciente y de su familia, el estado de
   disconfort del paciente, compañía, estado de ansiedad-
   tranquilidad, posición idónea para controlar los síntomas,
   tiempo trascurrido desde que aparece hasta que se
   controla, dosis de medicación necesaria, revisar
   periódicamente el tratamiento que se administra, grado de
   dependencia-independencia...
      Control: se debe evaluar la respuesta al tratamiento, el
   grado de ansiedad que le provocan los síntomas en el
   paciente y en la familia y la respuesta de esta.
      Detección: de las complicaciones fisiológicas
   potenciales derivadas del tratamiento, la situación de
   terminalidad (agonía), y la preocupación familiar ante la
   llegada de los nuevos síntomas.



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      Prevención: de las complicaciones a corto y largo plazo,
   prevenir problemas añadidos, o cualquier otro problema que
   puedan surgir.
      Colaboración: con la familia y el resto del equipo, con
   el fin de crear un ambiente de comodidad y confianza.
      Evaluación: se evalúan varios puntos:

   1. Resultado del control de síntomas.
   2. Alcance o no del clima de confianza.
   3. Correcta utilización del plan.

   CUIDADOS DE CONFORT.

   HIGIENE.

  Los pacientes afectados con una enfermedad terminal se ven
frecuentemente afectados de tal manera que no pueden cubrir
sus necesidades de aseo, debido a la debilidad que les
produce su mal do general.

  Si está en su domicilio explicaremos a la familia como se
debe realizar el aseo del paciente y si está hospitalizado
seremos nosotros con sobre quienes recaiga ese función.

  Es necesario realizar la higiene cuidadosamente y sin
prisas, ayudándoles en todo lo que sea necesario, respetando
siempre su autonomía y no debemos implicarnos más allá de
donde el no llegue.

      Se debe aprovechar el momento en el que está más fuerte
   y animado.
      Respetar su intimidad.
      Utilizar sus propios efectos personales.
      ayudarles en el cuidado de la piel, cabello, uñas e
   higiene bucal.
      Permitirle maquillarse y perfumarse.
      Elegir su ropa y complementos.

   ACTIVIDAD FÍSICA.

  El ejercicio físico es imprescindible siempre y cuando el
estado del paciente lo permita. La actividad ayuda a despejar
los pensamientos negativos, disminuye el estrés de la
situación y el insomnio, hace que el tiempo pase de modo más
satisfactorio y ameno.

      Animar al paciente, siempre que sea posible a que de
   paseos, haciendo saber que estamos disponibles cuando
   necesite ayuda.
      Si debido a la disminución o falta de fuerza existe una

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   incapacidad para realizar algún ejercicio valoraremos:

   1. Si es necesario la ayuda de algún aparato, en tal caso
      se lo ofreceremos y le estimularemos para que lo
      utilice.
   2. Si es necesario la ayuda de una segunda persona para
      realizar cierto tipo de actividades.

       Si el paciente está inmovilizado:

   1. Buscar la posición más cómoda para el y realizar los
      cambios posturales pertinentes cada 3 horas.
   2. Tener la cama limpia, evitando los pliegues de la
      sábana y utilizando las almohadas que sean necesarias
      para evitar rozaduras.
   3. Colocar la cama en el lugar que el paciente esté más
      cómodo, en una habitación aireada, con luz natural.
      Dejando sus efectos personales a mano.

   REPOSO Y SUEÑO.

  Son muy frecuentes la alteración del patrón del repos y
sueño, debido a causas físicas o emocionales (miedo a que la
muerte les sorprenda dormidos).

      Tener un entorno relajado y cómodo, evitando ruidos,
   temperaturas adecuadas..
      Administrar la correcta medicación prescrita, una vez en
   la cama y cómodos para evitar que esta surja efectos fuera
   de ella.
      Evitar que se sientan solos, hablarles, escucharles,
   darles confianza y cariño.
      Alimentación adecuado, sin sobrecargas.

   OCUPACIÓN DEL TIEMPO LIBRE.

  Estimular al paciente para que realicen actividades de
ocio y tiempo libre que más le agraden, permitirle ciertas
libertades, aunque de forma controlada.


   CUIDADOS DE ALIMENTACIÓN.

  La mayoría de estos pacientes tienen disminución en las
ganas de comer, esto provoca mucha angustia sobre todo en los
familiares y el propio paciente, que creen que la comida les
va a salvar o hará que viva más tiempo. No obligar nunca al
paciente a comer, si no que “como la que quiera y cuando
quiera”.


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      Realizar cuidados de la boca para evitar lesiones que le
   molestan a la hora de masticar.
      La comida se servirá en platos pequeños, con poca
   cantidad, varias veces al día. Muy poco condimentada.
      La diete debe de ser equilibrada, solo cuando empeore se
   cederá a sus gustos alimentarios.
      Debemos procurar la comodidad a la hora de la comida.
      Ofrecer bebidas de forma frecuente.
      Desdramatizar la inapetencia del paciente.

  El uso de la SNG está contraindicada en la fase terminal,
ya que lo que buscamos son cuidados paliativos y no aumentar
el disconfort.
  CUIDADOS DE LA PIEL.

  La piel de los pacientes sufren alteraciones que pueden
ser debidas a diversas causas bien propias de la enfermedad o
bien por el tratamiento, falta de nutrición adecuada por si
inapetencia, etc...

  El objetivo es mantener la piel limpia e intacta en toda
su superficie, evitando el exceso de secreciones y
excreciones, infecciones, estimulando la circulación
sanguínea, etc...

   PIEL SECA.

  Debemos evitar la sequedad de la piel y su descamación ya
que al perder líquidos se vuelve menos turgente y la
queratina se seca. Para ellos daremos baños con jabón neutro,
se secará la piel bien haciendo hincapié en los pliegues, y
aplicando cremas según la sequedad, sabiendo que cuanto mayor
concentración de aceite o grasa mayor efectividad.

   PIEL HÚMEDA.

  Este tipo de piel es frecuente en las zonas de roce y de
los pliegues y genitales, puede dar lugar a enrojecimientos,
edemas, micosis. Pare ello haremos baños con jabón de ph
neutro, limpiaremos estas zonas con suero fisiológico, se
aplicará una capa fina de polvos o cremas especiales para
esta situación.

   ÚLCERAS CANCEROSAS O MALIGNAS.

  El objetivo principal es evitar que aparezcan y si después
de todo aparecen debemos realizar los cuidados pertinentes
para eliminar o disminuir el olor y el dolor, ya que nunca
conseguiremos curarlas.


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      Colocar el campo estéril y todo el material que vayamos
   a utilizar a nuestro alcance.
      Informa al paciente de lo que le vamos a hacer.
      Limpiar la lesión con abundante suero fisiológico mas
   agua oxigenada y dejar actuar unos minutos.
      Retirar los restos de secreciones y exudados.
      Lavar con suero fisiológico y secar adecuadamente.
      Aplicar povidona yodada (betadine®) y dejar actuar unos
   30 minutos.
      Aplicar el antibiótico tópico prescrito.
      Aplicar gasas con lidocaina viscosa al 2%.
      Cubrir la lesión de forma correcta.


   ÚLCERA POR PRESIÓN O DECÍBITO (UPP).

     Se debe fundamentalmente por la deprivación de oxígeno y
   nutriente esenciales a un área. La presión continua impide
   el suministro de oxígeno, debemos evitar su aparición,
   aunque hay veces que a pesar de nuestros esfuerzos
   terminan apareciendo.

          Mantener la piel limpia y libre de factores
       predisponentes.
          Higiene adecuada de la piel diariamente y siempre que
       se necesario.
          Mantener una correcta nutrición e hidratación
          Evitar la presión excesiva sobre prominencias óseas.
          Utilizar colchón antiescaras.
          Evitar pliegues en las sabanas o suciedad.
          Utilizar almohadas en las zonas de presión.
          Realizar cambios posturales cada 3 horas.
          Dar masajes que favorezcan la circulación.
          Una vez instauradas seguir el protocolo ara su
       tratamiento.

   CUIDADOS DE LA BOCA.

  Se debe mantener la boca con una correcta higiene para
evitar ala aparición de lesiones y/o enfermedades, debemos
realizar una correcta inspección de la boca del paciente y
anotar todas aquellas alteraciones que observemos y que
puedan ser causa de dificultad para el paciente a la hora de
comer, hablar...

   PROBLEMAS DE ELIMINACIÓN.

   INTESTINAL.

   Se debe valorar la frecuencia, cantidad, color y olor así

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como la consistencia de las deposiciones. Nos podemos
encontrar con varias alteraciones como es el estreñimiento o
la diarreas. Antes de tratarlas es necesario saber cual es su
causa para poner el remedio adecuado.

   URINARIA.

  Se debe valorar la frecuencia, cantidad, color y olor de
la micción, los problemas que nos encontramos son la anuria,
la retención la incontinencia y lo espasmos de vejiga. Solo
si es necesario se procederá a poner una sonda vesical, ya
que lo que queremos es beneficiar al paciente y no provocarle
más perjuicios.


                      5. CUIDADOS PSICOLÓGICOS.
   FASES PSICOLÓGICAS.

  Desde el punto de vista psicológico, normalmente se
producen reacciones comunes entre los pacientes como rechazo,
soledad, ira, enfado o depresión. Pero no todos los enfermos
reaccionan de la misma manera, aunque existan dos
sentimientos caracterizados en toa enfermedad siendo más
intenso en el caso de una enfermedad terminal; nos referimos
al miedo y ansiedad.

  Nos encontramos con una serie de fases que el enfermo pasa
al recibir la información de una enfermedad terminal, hay
varios autores, destacamos a Kubler-Ross con sus cinco fases:

      Negación: el paciente no quiere aceptar que la
   situación le está ocurriendo a él y no tiene preparación
   suficiente para afrontar estos problemas. El paciente
   busca la soledad para evitar afrontar de alguna forma la
   verdad. El auxiliar y la enfermera juegan un papel
   importante sobre todo en el apoyo que puede ofrecer al
   paciente y la familia. Esta fase dura unos días después
   de haber confirmado el diagnóstico y es más intensa
   cuanto mas inesperado sea la notificación de la
   enfermedad. Se trata de un mecanismo de defensa útil en
   los primeros momentos, que sirve como impacto de la
   realidad.

      Ira: es posible que el paciente tenga bruscos de
   carácter y de estado de humor. Este enojo manifestado le
   va provocando un alto grado de ansiedad y disminuyendo
   su autoestima. En esta fase nuestra colaboración va
   dirigida a hacerle ver al enfermo la normalidad de tal
   situación. El paciente necesita comprensión, paciencia y
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   que no respondamos a su irritación con agresividad o
   aislándole, si no que seamos capaces de ponernos en su
   lugar y ayudarle a exteriorizar su rencor, proyectado a
   menudo sobre el personal sanitario.

      Negociación: el paciente cree que su enfermedad es un
   castigo por los pecados anteriores y trata de pactar
   hacia un cambio de conducta mejor con el fin de
   modificar el desenlace de la enfermedad. En esta etapa
   debemos escuchar y darle ánimos; a veces es necesario
   ayuda espiritual.

      Depresión: el enfermo se lamenta de lo que ha pasado y
   de lo que puede mejorar. Puede adoptar dos tipos de
   conductas: de retracción o aislamiento y de conducta
   abierta y comunicación.

      Aceptación: el paciente experimenta menos interés por
   todo lo que le rodea, acepta su situación y mantiene
   relaciones normales con su entorno.


                                      NEGACION

                                      IRA


                                      DEPRESIÓN
   TEORÍA DE
   KUBLER-ROSS
                                      NEGOCIACION


                                      ACEPTACIÓN



     Obviamente no se puede delimitar la duración de cada
una de las fases descritas, ya que en ella influirán gran
numero de factores de distinta índole que provocarán
estancamientos, retrocesos e incluso abandono de los
tratamientos, con independencia del momento evolutivo y del
nivel de educación. Por otro lado existe una gran
variabilidad interindividual, sin que todas las fases sean
de obligada presentación ni secuelas. Un paciente puede
regresar a una fase anterior o saltarse etapas.




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                       6. ATENCIÓN A LA FAMILIA.

  En el área familiar los problemas mas relevantes están
vinculados a la pérdida del rol del paciente y la
consiguiente alteración de la homeostasis familiar
anterior. Los miembros de la familia deben asumir los
cambios en las responsabilidades, la separación del entorno
familiar durante el ingreso, las variaciones en las rutinas
familiares y los problemas de comunicación que surgen
dentro del entorno familiar. Los problemas sociales
dependerán de la pérdida de las relaciones y lazos
afectivos. Los más significativos son el cambio de status
(motivados por los cambios o pérdida de empleo o nivel
económico), el aislamiento social, cambios en la
utilización del tiempo libre y modificaciones en la calidad
o cantidad de interacciones sociales..

  La familia se enfrenta a la pérdida de un ser querido,
situación que provoca un gran impacto emocional. El
personal de enfermería tratará a los familiares de forma
cordial y respetuosa, atendiendo a cualquier petición,
orientándoles en los momentos más difíciles y
proporcionándoles comodidad durante su estancia en el
hospital. En definitiva, deberá reconocer la importancia de
la familia, respetando cualquier relación de sus miembros y
ofreciéndoles su apoyo, sin hacer juicio de valor.


                           7. DESENLACE FINAL.
  La fase final de la enfermedad es la agonía, puede ser
lúcida (que el enfermo se de cuenta de su situación) o
comatosa (el enfermo está inconsciente). El personal de
enfermería sabe cuando el paciente esta en esta fase,
puesto que existen una serie de signos físicos que
desembocan en una muerte inmediata. Estos podemos
clasificarlos según se den.

   A. EN EL APARATO CARDIOCIRCULATORIO.

  El pulso es débil e irregular, desciende la TA, la piel
pasa a ser pálida, la respiración lenta y difícil y el
riego sanguíneo disminuye.

   B. EN EL APARATO RESPIRATORIO.

  Se produce la respiración de Cheyke-Stokes, bradipnea o
taquipnea.


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LA FAMILIA. PROGRAMA DE CUIDADOS PALIATIVOS.
Mª JOSÉ SAMBENITO BARBA.



   C. EN LOS ORGANOS DE LOS SENTIDOS.

  Se pueden perder los reflejos oculares de la luz así
como estados de vigilia, tener una visión borrosa y pupilas
dilatadas. También se puede perder la audición y llegar a
un estado de coma.

   D. EN EL SISTEMA MUSCULAR.

  Se puede producir flacidez muscular, tos, dificultad
para deglutir, etc.

Los signos clínicos de muerte evidente son:

          Los reflejos desaparecen gradualmente.
          Las respiraciones se hacen aceleradas y difíciles.
          La piel se siente fría y pegajosa.
          Cambia la temperatura corporal
          La frecuencia cardiaca aumente y se hace más débil.
          Las pupilas de dilatan y se hacen más fijas.
          Hay deterioro de las capacidades físicas y
       mentales.
          No hay reflejo corneal.

  Cuando cesan totalmente todas las funciones vitales del
organismo, se produce la muerte o exitus, caracterizándose
por una serie de signos inmediatos y tardíos. Entre los
primeros se encuentran el cese dela respiración, función
cardiaca, cerebral y de pulso. Dentro de los segundos,
destacamos en enfriamiento, rigidez cadavérica, lividez y
putrefacción de 10 a 12 horas después.

  Cuando se produce la muerte del enfermo, debe ponerse en
conocimiento del médico que tras comprobarlo rellenará el
parte de defunción, y entregar a la familia o funeraria,
siendo necesario, a efectos legales y administrativos,
rellenar el parte del traslado del cadáver, anotar el día y
la hora en los registros de enfermería y recoger toda la
documentación en su historia.




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         CUIDADOS AL PACIENTE CRÓNICO-TERMINAL




       FÍSICOS                                          PSICOLÓGICOS




DOL
1. DOLOR.                                           1. NEGOCIACIÓN
2. ESTREÑIMIENTO                                    2. CÓLERA
3. NÁUSEAS Y                                        3. NEGOCIACIÓN
VÓMITOS                                             4. DEPRESIÓN
4.INFECCIONES DE LA                                 5. ACEPTACIÓN
BOCA
5. ANOREXIA.
6. INSOMIO
7. DISEÑA
8. UPP
9. INCONTINENCIA
10. ALTERACIÓN DEL
TEJIDO CORNEAL
11. ANURIA Y
RETENCIÓN




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