ACADÉMIE DE LYON
RECTORAT
DIVISION DES EXAMENS ET CONCOURS
FICHE D’INSCRIPTI0N
-IOLYMPIADES ACADÉMIQUES DE MATHÉMATIQUES - SESSION 2005 MERCREDI 23 MARS 2005
CLÔTURE DES INSCRIPTIONS : 8 décembre 2004
I. PARTIE À REMPLIR PAR LE CANDIDAT Nom : ……………………………………………………………………………………...Prénom :………………………………… Né(e) le : ……………………………………………………………………………………… à : ……………………………………… Adresse personnelle : ………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………….Ville : ………………………………………… Code Postal : …………………………………………………………………………… ……………………………………. Classe dans laquelle l’élève est inscrit : Tél :
Série :
II. PARTIE À REMPLIR PAR LE CHEF D’ÉTABLISSEMENT Nom et adresse complète de l’établissement assurant la formation pour l’année scolaire en cours :
…………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………. Ville : ……………………………………………………………………………………..Code Postal : ……………………………… Numéro de téléphone de l’établissement (obligatoire) : ………………………………………………………… Numéro de télécopie de l’établissement : …………………………………………………………………………………… Code de l’établissement : …………………………………………………………………………………………………………
Nom et Visa du Chef d’Etablissement
Fiche à retourner, par voie postale, au Rectorat, bureau DEC 4 à l’attention de Mme Françoise DENIZART