Bulletin d’inscription Eurocentres (2 pages à suivre)
à compléter , à éditer et à nous adresser par fax, email ou poste
Nom de famille Date de naissance Rue Code postal Pays Profession Tél. privé No. du portable Langue maternelle Prénom Nationalité
Localité Sexe Pays de naissance Tél. prof. E-mail :
M F
Comment avez-vous connu Eurocentres: Par des amis Par la publicité Internet Par un bureau d’inscription Autres : Ecole/ Université Connaissances linguistiques: Comment estimez-vous vous-même le niveau actuel de vos connaissances linguistiques dans la/les langue(s) que vous aimeriez apprendre/ améliorer (voir les niveaux linguistiques Eurocentres) Langue 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Ecole et cours Ecole / ville Début de cours Ecole / ville Début de cours Ecole / ville Début de cours Examen Aimeriez-vous passer un examen? oui non Si oui, lequel? Module de préparation Pour
Type de cours Nombre semaines Type de cours Nombre semaines Type de cours Nombre semaines
20 l/s
25l/s 30l/s
20 l/s
25l/s 30l/s
20 l/s
25l/s 30l/s
De
A .../.... voir page 2
Hébergement Veuillez réserver l’hébergement suivant: Je m’occupe moi-même de mon hébergement. Début de Fin de l’hébergement* l’hébergement* Formule B C D E F F G H I Chambre individuelle Chambre double avec J’aimerais loger dans un hôtel ou dans un appartement. Veuillez s.v.p m’informer des possibilités existantes Transfert en taxi à oui non l’arrivée voir liste des prix Aéroport d’arrivée Avez-vous besoin d’un service spécial oui, lequel concernant votre santé (allergies, régime alimentaire)? Fumez-vous ? oui non Est-ce que cela vous dérange d’habiter dans une famille avec de fumeurs? oui non
*Les logements pour les cours Eurocentres sont toujours réservés du samedi au samedi; pour les autres écoles, voir la liste des prix.
Assurance (voir liste des prix) Je conclus l’assurance frais d’annulation et de rapatriement Je conclus l’assurance « Security Package ». Je n’ai pas besoin d’une assurance annulation et rapatriement. Je suis déjà assuré/e par ________________________________________________________________________
Je confirme par la présente avoir lu avec soin les Conditions Générales et déclare qu’elles font partie intégrante du présent contrat. Attention: en cas de changement, nous vous demanderons de verser des frais de dossiers (voir les conditions générales de vente).
Date :
Signature :
Pour les mineurs: signature et adresse des parents ou des personnes autorisées responsables de leur éducation : Nom de famille : Adresse : Prénom :
Code postal : Pays :
Localité : Tél. privé : A retourner à : Butterfly et Papillon International , 8 avenue de Genève 74000 Annecy France Tel : 0450670133 - Fax : 0450670351 - email : pascale.butterfly@wanadoo.fr