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					                                Request for Removal of Confidential Information


    I am filing this request for Confidentiality and do attest that I am an individual covered under F.S. 119.07 
    (3)(i)(1)(2)(3) and hereby swear or affirm that the following information is true and correct. 

                            Please note that the signed original of this form must be received by the 
                            Clerk’s Office.   Faxed copies cannot be accepted.   Mail this form to:  
                             
                                                           Jim Fuller, 
                                                  Clerk of the Circuit Court 
                                                 ATTN:  Recording Department 
                                                     330 East Bay Street 
                                                   Jacksonville, FL 32202 
                                                                    
                            or submit in person at one of our locations (see www.duvalclerk.com). 


I am a (Please choose only one of the following 6 options)                    Department of Children & Family Services Personnel 
        Current                         Former                                whose duties include the investigation of: 
        Spouse of a current             Spouse of a former                         •      Abuse 
        Child of a current              Child of a former                          •      Neglect 
                                                                                   •      Exploitation 
                                                                                   •      Fraud 
Please choose one of the following Occupations:                                    •      Theft 
                                                                                   •      Other Criminal Activity 
        Law Enforcement Officers                                                    
                                                                              Department of Health Personnel whose duties include: 
        Correctional Officers                                                      •      Support & investigation of child abuse 
             •    Correctional Probation  Officers                                        or neglect 
                                                                                    
        Firefighters (FS 635.35)                                              Department of Revenue & Local Government  
                                                                              Personnel whose duties include: 
        County & Municipal Personnel as follows:                                   •      Revenue Collection & Enforcement 
             •    Code Enforcement Officers                                        •      Child Support Enforcement 
                                                                          
        Attorneys as follows:                                                 Water Management District or Local Government  
             •    State Attorney                                              Personnel as follows: 
             •    Assistant State Attorney                                         •      Director 
             •    Statewide Prosecutors                                            •      Assistant Director 
             •    Assistant Statewide Prosecutors                                  •      Manager 
                                                                                   •      Assistant Manager 
        Justices or Judges as follows:                                       Employed in one of the following departments: 
             •    Judges of the United States Courts of Appeal                     •      Human Resources 
             •    Judges of the United States District Courts                      •      Labor Relations 
             •    Judges of the United States Bankruptcy Courts                    •      Employee Relations 
             •    Federal Magistrates                                        Whose duties include: 
             •    Supreme Court Justices                                           •      Hiring & Firing 
             •    District Court of Appeals Judges                                 •      Labor Contract Negotiation 
             •    Circuit Court Judges                                             •      Administration 
             •    County Court Judges                                              •      Other Personnel Duties 
 
        Federal Officials as follows: 
             •    United States Attorney                                                             Clerk’s Office Use Only
                                                                  Verified by: _________________________________________________ Date: __________________
             •    Assistant United States Attorney                Completion of Request by: _____________________________________   Date: __________________
Required Information: 

Documents that I request be made confidential:   (The Clerk is authorized to address only those documents specified 
below.)  Please visit our website at www.duvalclerk.com, Official Records Listing, to obtain document and 
book/page information.  Pursuant to Administrative Policy document images will also be removed from the Internet 
Official Records Listing. 
                                   Document                               Book & Page  

                                ___________________________________________________

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                           (Please print clearly or use a typewriter to complete the following lines) 

My full name is:   

Other names which I may have used:




Home Address:                                                                                                                                         


City, State & Zip Code:                                                                                                                           


Social Security Number:                                                                                                                       


Telephone Number:                                                                                                    

The information provided on this request for confidentiality is itself to be kept confidential.  The Duval County Clerk’s 
staff may only use the information in order to process my request for confidentiality. 
 
I agree to indemnify and hold blameless the Clerk of Duval County and the staff for actions or reactions, which may be 
direct or indirect result of my request for confidentiality. 




 State of Florida                                                       County of _________________________________ 

 Sworn to (or affirmed) and subscribed before me this  __________ day of __________________________ , 2 _____ 

 by  ____________________________________________ 

                     (Name of person making statement)      _______________________________________________ 
                                                            (Notary signature – State of _____________________) 
                                                                                                        
                                                            _______________________________________________ 
                                                               (Print, Type or Stamp Name of Notary Public)     ..    
 Personally Known __________ or Produced Identification __________ 

   Type of Identification Produced _________________________________