Extracorporeal Life Support for Severe Acute Respiratory Distress

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Extracorporeal Life Support for Severe Acute Respiratory Distress Powered By Docstoc
					Extracorporeal Life Support for
   Severe Acute Respiratory
 Distress Syndrome in Adults

Suporte Extra-Corporal de Vida para Adultos
com Síndrome de Insuficiência Respiratória
                  Aguda
           SUMÁRIO
 INTRODUÇÃO
 OBJECTIVOS
 CRITÉRIOS DE SELECÇÃO
 MÉTODOS ECLS
 CRITÉRIOS DE AVALIAÇÃO
 RESULTADOS
 DISCUSSÃO E CONCLUSÃO
                                         Introdução
Síndrome da Insuficiência
Respiratória Aguda
• Insuficiência respiratória aguda e
  progressiva, de origem não-cardíaca
                 Primária: pneumonia,
 • Etiologia:         inflamação dos vasos, etc
                 Secundária: trauma, sépsis
                       pancreatite
 • Infiltrações pulmonares bilaterais e
   hipoxémia associados
• Mortalidade: 40-60%
                                        Introdução
Suporte de Vida Extra-Corporal
(ECLS)
 • Substitui temporariamente a função
   ventilatória do pulmão

 • Usado no tratamento da ARDS severa
   perante a falha das restantes terapias

 • No contexto da ARDS proporciona um
   ambiente óptimo para a recuperação
   da função pulmonar
                                 Introdução
Suporte de Vida Extra-Corporal
(ECLS)
• Circuito
  veno-venoso
  (VV) ou
  veno-arterial
  (VA)
  associado a
  um
  oxigenador
  de
  membrana
                                        Objectivos
Motivação

 • Taxa de mortalidade de doentes com
   ARDS: 30 - 50%

 • Taxa de mortalidade no uso de ECLS em
   pediatria: 10-30%

 • Antigos estudos: 1975 e 1989 – aplicação
   de ECLS a doentes com ARDS; taxa de
   mortalidade de 90% e 30-50%
                                        Objectivos
Objectivo
• Avaliação do algoritmo criado pela U.Michigan
no tratamento de ARDS e no uso de ECLS em
adultos (idade ≥17) com ARDS severa
relativamente à mortalidade e morbidade
Características
• Duração: Janeiro/1989 a Dezembro/2003
• “Alvo”: 255 pacientes com
         ARDS severa
• Local: University of Michigan
         Medical Center
                                               Critérios de selecção
Pacientes Incluídos
Falha do algoritmo:
• PaO2/FiO2 < 100
(FiO2 a 1.0)
• A-aDO2 > 600 mm HG
• Transpulmonary
  shunt fraction > 30%

  Risco de mortalidade:
                          Algoritmo da U. Michigan para o tratamento da
          >80%            ARDS severa
                                 Critérios de selecção
Contra-indicações

    idade superior a 50 anos;
    mais de 5 dias no ventilador mecânico;
    sépsis sistémica severa;

    idade superior a 70 anos;
    mais de 7 dias no ventilador mecânico;
                                 Métodos ECLS
Métodos ECLS
• Canulação VV : aurícula
 direita e veia cava inferior;
 SaO2 > 85%
• Canulação VA: aurícula
  direita e/ou veia cava
  inferior e artéria comum
  femoral ou artéria carótida
  direita; SaO2 > 90%
• Heparina: tempo de
  coagulação 160 – 180s
                                  Critérios de Avaliação
Avaliação dos resultados
 • Recuperação pulmonar: remoção do
   sistema de canulação e fim do tratamento
   com ECLS com sucesso;

 • Em todas a variáveis envolvidas a análise
   resultados foi feita em termos de
   sobrevivência ou não sobrevivência:
          – uma vez retirado o ECLS;
          – após alta hospitalar;
          – complicações.
                                     Métodos ECLS
Métodos ECLS
• Disfunção renal compensada acrescentando
 um hemofiltro ao circuito ECLS
• O suporte alimentar: via
 parenteral ou enteral,
 conforme a tolerância do
 paciente
• Foi administrado
 metilprednisolona aos pacientes que não
 apresentaram melhoras ao fim de 7 dias
• Só foram administrados antibióticos em caso
 de infecções microbianas
                                            Resultados
Resultados
Taxas de sobrevivência
 • Totais:                    • Por diagnóstico dos
                           pacientes com ARDS severo:



Doentes com ARDS severo:
             67% depois de retirados do ECLS
 • Por modos de ECLS:
             52% após alta-hospitalar
                      Resultados




Características dos
    pacientes
                          Resultados




   Complicações
mecânicas e fisiológias
                                                       Resultados
Variáveis: idade, género, PaO2/FiO2
pré-ECLS, pH pré-ECLS < 7.1, dias de
ventilação assistida pré-ECLS
                   Prob. de morte = e f(x)
                                   (1+ e f(x))

f(x)= 0.18 dv + 0.027 id - 0.021 P/F + 2.13 pH - 0.54 s - 0.45

            dv – dias com ventilação
            id – idade
            P/F – PaO2/FiO2
            pH – 0, se pH > 7.1 1, se pH < 7.1
            Sexo – 0,fem. 1,masc.
                                Resultados
Causas de morte


                  • Morte cerebral
                  • Isquémia e
                    necrose da bexiga
                  • Concentração de
                    glucose < 40 mg/dL
                                       Resultados
Pós alta-hospitalar
• A maioria recuperou
  totalmente após um ano
• Complicações neurológicas
  e neuromusculares
  (por ex. surdez )
• Perturbações psicológicas, comuns nos
  casos de doença potencialmente letais
  (pesadelos, depressão e medo de recaída)
                                 Discussão e conclusão
Perspectivas
Com tão bons resultados,
porque não éda ECLS mais usado?
• Simplificação o tecnologia, redução dos
custos e partilha de experiências
• Desactualização dos estudos anteriores
  (maus resultados)
• Dificuldade em realizar novos estudos
• Custo
         Uso generalizado do ECLS na
• Técnica complexa que requer aprendizagem
         unidade de cuidados intensivos
                  para e envolvimento de
  e prática laboratorial adultos
  várias secções hospitalares
                                   Discussão e conclusão


    ECLS - uma técnica eficiente!
 Permite as trocas gasosas sem as complicações
associadas alta-pressão e ventilação mecânica
 Permite que um paciente adulto se mantenha
vivo, mesmo na ausência de funções vitais do
pulmão
 Participa directamente no tratamento de ARDS
 Diminui significantemente a mortalidade de ARDS
     taxa de sobrevivência entre os 50-70%