hs_ehs_application_spanish

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					                           Hillsborough County Head Start/Early Head Start
                                            3639 W. Waters Avenue, Suite 500
                                                 Tampa, Florida 33614
                                                    (813) 272-5140



                        Porfavor devolver esta forma con su aplicación y documentación

Gracias por aplicar al programa del Condado de Hillsborough Head Start/Early Head Start. Para poder determinar su
elegibilidad, los documentos indicados abajo deben ser entregados con su aplicación. Al completar este documento no
significa que será aceptado en el programa, sino es uno de los pasos en completar el proceso de elegibilidad.

Aceptamos aplicaciones atraves de todo el año escolar para cualquier persona interesada en matricular su niño(a) en el
Programa de Head Start/ Early Head Start del Condado de Hillsborough.




INSTRUCCIÓNES PARA SEGUIR CON EL FORMULARIO DE
INSCRIBIR – Si necesite asistencia o tiene preguntas, llame
cualquiera de los números arriba.
     Cumpla el formulario juntado
     Sujeta prueba de ingresos totales para toda la familia al
       formulario. Por favor mande COPIAS de lo siguiente:
               El forma W-2 o el retorno de impuestos del año pasado o
               Los talonarios de pago para el último mes o
               Carta de empleo con información de ingresos

Si aplique lo siguiente, también necesitamos verificación.
                 SSI (carta de notificación)
                 Asistencia financiera (TANF) (DSS carta de notificación)
                 Child Support (carta de notificación o copia de cheques)
                 Beneficios de Veteran
                 Seguridad Social
                 Desempleo
                 Worker’s Comp
    Si usted NO tiene ningún ingreso, necesitamos una carta de
       la(s) persona(s) que apoya a su familia.


Después de que recibamos toda la información de arriba, usted será notificado del estado de su niño en el programa
                                                                  Head Start/ Head Start Para Infantes
  Hillsborough County BOCC (Head Start /Early Head Start)                 APLICACIÓN                                     YMCA (Early Head Start)
  3639 W. Waters Ave., Suite 500 Tampa, FL. 33614 (813)272-5140                                                          110 E. Oak Ave.– Tampa, FL. 33602 (813)224-9622
  Hillsborough County Public Schools (Head Start)                                                                        Lutheran Services Florida (Early Head Start)
  4350 E. Ellicott Street - Tampa, FL. 33610 (813)740-7870                                                               3627 W. Waters Ave. #A-Tampa, FL 33614 (813)877-9303

                                         Me gustaria aplicar para:  Head Start        Head Start Para Infantes
Application Date:                                                                                                 Enroll Date:
                                                                   INFORMACIÓN SOBRE EL NINO/A      Las Areas Sombreadas Las Completa la Agencia
 Escuela/Centro                                                           Maestra               3___ 4___ W___ R___ EHS___VPK___TRANSFER___

 Apellido Legal Del Niño/a (ultimo)                                           Primer Nombre                                           Fecha de Nacimiento             Sexo
                                                                                                                                                                     Hembra
                                                                                                                                                                     Varón
 Numero Seguro Social Niño/a                   Idioma que se habla en la casa:  Ingles  Espanol  Otro _____________
                                               Raza:          Hispano     Otro _____________________                 Grupo Etnico:  Hispano  Otro
                                                                   INFORMACIÓN SOBRE LA FAMILIA
 Nombre y Apellido:                                              Fecha de           No. Seguro Social       Sexo       Nivel Educativo   Horas trabajadas       Ocupación
                                                                 Nacimiento            (opcional)                       Completado        por semana
 Madre
                                                                                                            M     F

 Padre
                                                                                                            M     F

 Encargado
                                                                                                            M     F
 Relación con el nino(a) (marka uno) ____ Adoptivo
 ____ Tia ____ Abuela ____Abuelo
 ____Otro _________________________________

 Dirección Residencial :                                                  Cuidad:                       Zona Postal:              Unidad#            Apt#         Lot#


 Dirección Postal :                                                       Cuidad:                       Zona Postal:             Unidad#            Apt#          Lot#

 Mi dirección es: [ ] Mi Residencia Propia [ ] Vive con Familiar/Amigo [ ] Otro ____________                               Despliegue Militar de los Padres  Si  No

 Telefono de Madre: __________________/_________________/_______________                    Telefono de Padre: ________________/_________________/_________________
                           Casa            Celular          Otro                                                    Casa            Celular           Otro

 Nombre del Empleo del Madre:______________________________________Telefono del Trabajo: ________________Cuidad: ___________ Zona Postal: _______

 Nombre del Empleo del Padre: ______________________________________Telefono del Trabajo: ________________Cuidad: ___________ Zona Postal: _______

 Padres en la casa:  Uno       Dos      Encargado          Adoptivo                  Estado Civil:  Soltero(a)  Casado(a)  Divorciado(a)  Separado  Viudo(a)
 Cuantos en su Familia: ______         El numero de personas que mantiene: ______                        ¿Tiene usted ó tenido un niño/a en Head Start/EHS? Si  No
                                               OTROS MIEMBROS QUE VIVEN EN LA CASA QUE MANTIENE
 Nombre y Apellido                                                                   Fecha de              Sexo          Relación con el Nino(a)        Escuela/Centro
                                                                                     Nacimiento

                                                                                                           M    F

                                                                                                           M    F

                                                                                                           M    F

                                                                                                           M    F

                                                                                                           M    F
                            CONTACTOS EN CASO DE EMERGENCIA E INFORMACIÓN (ADEMAS DE LOS PADRES)
                      Nombre de Adulto                                                     Dirección                                 Teléfono                 Parentesco




                                                      Persona(s) Autorizadas a Recoger al Niño/a de la Escuela/Centro
                      Nombre de Adulto                                                     Dirección                                 Teléfono                 Parentesco




                                              COMPLETE AMBOS LADOS DE ESTE FORMULARIO                                                                   Ver Atras →→→
                                                    INFORMACION DE DISABILIDAD DEL NIÑO/A
 0

     Disabilidad:    Diagnosticado  Sospecha/Preocupado  Ninguno                                       Por favor provea documentación:  IEP  IFSP  Evaluación/Nota de Doctor
 ¿Tiene su niño/a alguna de las siguientes incapacidades?  Auditivo  Visual  Desarrollo  Hable  Otro __________________________
                                                         INFORMACION MÉDICA DEL NIÑO/A
 Diagnóstico Médico: ___________________________________  Alguna medicina recetada? ___________________________________________
  Diagnosticado con Asma           Diagnosticado con Alergias (comida, insecto, medico ambiente)                             Otro ___________________________________
  Preocupacion Médica: ____________________________________________________________________________________________________
 Preocupaciones Nutritivas:  Si         No      Dieta Especial: ________________________________________________________________________
 Estado de Medicaid:  Elegible  Inelegible  Aplicaste  Anterior                                      Numero de Medicaid _________________________ HMO  Si  No
 Seguro Medico:  Privado            S-Chip                               Seguro Dental:  Si                    No      Nombre:
 ¿Fue el nino/a referido al programa por otra agencia?  No  Si (en caso que si, describa)
 ¿Hay alguna necesidad especifica o crisis en la familia?  No  Si (en caso que si, describa)
                                                       ASISTENCIA PUBLICA
 NO-EFECTIVO            ESTAMPILLAS  Si  No                Recibe WIC  Si  No EFECTIVO ¿Recibe ayuda para cuido de niño/a?  Si  No
                                                                                           AFDC/WAGES  Si  No SSI/SSD  Si  No
                                           INGRESO (ANTES DE IMPUESTOS Y SI VIVE EN HOGAR)
 MADRE/ENCARGADO LEGAL/FAMILIAR RELATIVO
 Empleado  Si  No             Empleado  Tiempo Completo  Medio Tiempo                          Ingreso Bruto: $ _____________ Pago: ___Semanal           ___Bisemanal ___Mensual
 Asiste al la Escuela(nombre) : _____________________________________________________________ Estado Estudiantil:  Tiempo Completo  Medio Tiempo
 PADRE/ENCARGADO LEGAL/FAMILIAR RELATIVO
 Empleado  Si  No             Empleado  Tiempo Completo  Medio Tiempo                              Ingreso Bruto: $ _____________ Pago: ___Semanal       ___Bisemanal ___Mensual
 Asiste al la Escuela(nombre) : _____________________________________________________________ Estado Estudiantil:  Tiempo Completo  Medio Tiempo
                                                 OTRO INGRESOS (DOCUMENTOS REQUERIDO)
 Beneficios de Seguro Social $_____________________                                              SSI/SSD $__________________               AFDC/WAGES $ ____________________
 Desempleo $______________________________ _____Semanal                        _____Bisemanal _____Mensual                       Cuido de Crianza $ _________________________
 Sustento de Niño $_________________                    _____Semanal           _____Bisemanal _____Mensual                       Otro Ingresos ______________________________
                                                                   FAVOR DE LEER ANTES DE FIRMAR
     CERTIFICO QUE TODA LA INFORMACION EN ESTE DOCUMENTO ES VERIDICO Y CORRECTO QUE TODOS LOS INGRESOS HAN SIDO REPORTADOS. ENTIENDO QUE ESTA INFORMACION
       FUE DADA CON EL OBJETIVO DE ESTABLECER ELEGIBILIDAD PARA UN PROGRAMA FEDERAL Y QUE LOS OFICIALES DEL CONDADO PUEDEN VERIFICAR DICHA INFORMACION.
                ENTIENDO QUE SI A PROPOSITO MAL PRESENTO ESTA INFORMACION PUEDO SER SOMETIDA A JUICIO POR LEYES APLICABLES ESTATALES Y FEDERALES.

 FIRMA DEL PADRE/MADRE: _______________________________________________________                                                    FECHA:_____________________________
 CORREO ELECTRONICO___________________________________________________________
           DE ACUERDO AL DECRETO DEL GOBIERNO PARA LOS AMERICANOS CON DESHABILIDADES, ESTA AGENCIA NO DISCRIMINA A LOS NINOS CON NECESIDADES ESPECIALES

                                                                                 !!!PARE!!!
 Family Social Worker:                           Date Assigned:                           Date Received by office:                    Child Plus Data Entry:             Clerical:
                                                 Do not write in this area -- FOR OFFICE USE ONLY
 Sibling Age Eligible Next Year:  Yes  No                                                                        Child Age Eligible Next Year:         Yes  No
                                         (PTS)             ELIGIBILITY STATUS                                      (PTS)
 Parental Status:                                       Other # 1:
 Disability Status:                                     Other # 2:                                                               Acceptance Status:
 Income:                                                Other # 3:                                                               Application Status:
 Age:                                                   Other # 4:                                                               Total Points:
 Eligibility Comments:

         TOTAL EARNED INCOME (Documented)                                        TOTAL OTHER INCOME                                     CRITERIA ENROLLED UNDER
                                                                                                                                  _____ A. Age/Income Eligible
                  PREVIOUS 12 MONTHS INCOME                             TANF $ __________SSI/SSD $_____________
            (COMPUTED IN ONE OF THE FOLLOWING WAYS):                    Social Security Benefits $ _______________                _____ B. Parent Employed, Attending School or Job
 1. Mother’s Earned Inc. $_________________Doc.________________                                                                            Training P rogram
                                                                                                                                                    t

                                                                        Veteran’s Benefits $ __________________
 2. Father’s Earned Inc. $ _________________Doc.________________                                                                  _____ C. Public Assistance Cash Benefits (AFDC & SSI)
                                                                        Child Support $ _______________________
 3. Guardian’s Earned Inc. $_______________Doc.________________                                                                   _____ D. Documented Stress in the Home:
                                                                        Unemployment Compensation $ __________
                                                                                                                                           (Identify)_______________
                                                                        Other $ ____________ Source ____________
                                                                                                                                  _____ E. Over Income         ______ G. Foster
     Total Earned Income: $_____________                                Total Other Income $_____________                         _____ F. McKinney-Vento      ______ H. 101%-130%

                       Gross Income $_____________                                 # in Family _____________

Documents Reviewed and Verified by:___________________________________________________________                                           Date: ______________________________
                                                                  ( Family Service Worker Signature)


Team Leader/Supervisor Signature: _______________________________________________________________ Date: ______________________________

				
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