Determinantes sociales de la salud, enfoque para comprender by csa19005

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									Determinantes sociales de la salud, enfoque para comprender integralmente
la malaria.

Juan Gabriel Piñeros Jiménez 1

Resumen:
El estudio e investigación de la malaria se ha hecho en el marco de la ciencia
moderna y su enfoque positivista centrado en la concepción biomédica de la
enfermedad. De aquí han surgido y se han perfeccionado las estrategias y
políticas para su control y protección.

Desde el decenio de 1990, cuando se aceleran los procesos de globalización
económica mundial y cuando se profundan sus impactos en cuanto inequidad,
exclusión social y pobreza, esta enfermedad ha presentado una tendencia
ascendente de los casos y las muertes, a pesar de la mayor acumulación de
conocimiento, los avances técnicos y tecnológicos y la mayor adjudicación de
recursos económicos.

La contradicción entre el progreso del conocimiento y la tecnología y el
empeoramiento del panorama epidemiológico de la malaria, impulsó la
construcción de esta ponencia que plantea la necesidad de asumir un paradigma
científico alternativo para los procesos investigativos de esta enfermedad. Se
propone que este se base en el pensamiento crítico latinoamericano y que permita
la construcción interdisplinaria e interculltural del conocimiento, además que
asuma los procesos de salud como realidades biológicas y sociales.

Para cumplir a cabalidad con este reto se propone: 1) asumir el enfoque
latinoamericano de determinantes sociales de la salud, 2) incorporar nuevas
categorías analíticas (ejemplo: territorio social de la malaria) y herramientas de
investigación (matrices de procesos críticos de la determinación social) y 3)
reconfigurar categorías epidemiológicas fundamentales para la comprensión de
las enfermedades transmitidas por vectores.

Palabras claves: malaria, epidemiología, determinantes sociales de la salud

Abstract:

The study and research of malaria has been done in the context of modern science
and its positivist approach centered on the biomedical conception of disease. From
here, strategies and politics for its control and protection emerged and have been
perfected.

Since the decade of the 1990s, when the processes of the worldwide economic
globalization speed up and when its impacts in terms of inequity, social exclusion

1
 Candidato a Doctor en Salud Pública de la Universidad Nacional de Colombia e investigador
asociado del Grupo Malaria de la Universidad Antioquia.


                                                                                             1
and poverty deepen, this disease has presented an ascending tendency in the
number of cases and deaths, in spite of a greater accumulation of knowledge,
technical and technological advances and a greater allocation of economic
resources.

The contradiction between the progress of knowledge and technology and the
degradation of the epidemiological state of malaria inspired the construction of this
presentation, which argues the need to assume an alternative scientific paradigm
for the study and research of this disease. It is suggested that it be based on the
Latin American critical thinking and that it allow for an interdisciplinary and
intercultural construction of knowledge, in addition to assuming health processes
as a biological and social reality.

In order to fully meet this challenge, it is suggested to: 1) assume the Latin
American approach to social determinants of health; 2) incorporate new analytical
cathegories (example: social territory of malaria) and research tools (matrices of
social determination critical processes) and 3) reconfigure the fundamental
epidemiological cathegories for the comprehension of diseases transmitted by
vectors.

Key words: malaria, epidemiology, social determinants of health

Introducción:
Los procesos de salud-enfermedad están determinados por procesos sociales,
económicos, políticos y culturales, que inciden en los modos de vida posibles de
las comunidades, la calidad de los estilos de vida familiares e individuales y las
relaciones con la naturaleza y el territorio social (Breilh, 2003).

En las últimas décadas, estos procesos han sufrido serias transformaciones
producto de la vertiginosa celeridad del proceso histórico actual de aceleración
global y la lógica capitalista devoradora centrada en el mercado, las cuales han
profundizado y ampliado las relaciones sociales generadoras de exclusión e
inequidad, ocasionando el desmedro de las condiciones de salud, el aumento de
patrones de exposición a agentes dañinos y el incremento de las vulnerabilidades
sociales. Además, ha generado la desconfiguración de los sistemas sociales de
protección y ha relegado a una posición secundaria a os estados-nación como
garantes de los derechos de individuos y comunidades, privilegiando la
rentabilidad a la protección social y convirtiendo a la salud y la vida en productos
adicionales de la canasta de bienes y servicios, los sistemas de salud en fuentes
de capital. Todo esto ha repercutido trascendentalmente en la emergencia,
reemergencia y empeoramiento de diferentes tipos de problemas de salud pública
(Breilh & Tilleria, 2008).

En este contexto los paradigma (positivistas y funcional-estructuralistas) y
métodos (deductivos) tradicionales de estudio e investigación de los problemas de
salud, y la matriz conceptual reduccionista y mecánica productos de esta forma de
computar el mundo, han producido un conocimiento extenso, meticuloso y


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técnicamente complejo de la realidad biomédica que constituye la malaria.
Humanos, parásitos, vectores, genes, proteínas y otras moléculas han sido los
focos de estudio y diseño de las acciones, instrumentos y estrategias para su
protección e intervención (Caponi, 2002). Así mismo, aspectos de la realidad
social y cultura como la vivienda, los niveles de pobreza y de educación y los
saberes, actitudes y prácticas de las personas en relación a la malaria y su
prevención y tratamiento se han constituido en fenómenos que ayudan a explicar
y permiten mejorar la implementación de las intervenciones diseñadas
(Heggenhougen, 2003).

Pero con todo el conocimiento acumulado la malaria continua siendo uno de los
principales problemas de salud pública. De acuerdo con los datos de la
Organización Mundial de la Salud para 2006 se estimó que el 16.2% de la carga
de las enfermedades febriles del mundo correspondió a malaria; aproximadamente
se produjeron 260 millones de casos y alrededor de 880 mil muertes. Para este
año se calculó con una incidencia acumulada de malaria de 46.0 casos por 1000
habitantes en riesgo alrededor del mundo y una tasa de mortalidad por esta causa
de 16.3 defunciones por 100,000 habitantes (WHO, 2008).

A partir de los casos reportados a los sistemas de vigilancia de malaria del mundo
en la última década del siglo pasado y los primeros años del siglo XXI, se ha
podido establecer que tanto la morbilidad por malaria como el número de
defunciones presentan una significativa y preocupante tendencia ascendente
(Grafica 1). Esto a pesar de que la adjudicación de fondos públicos y las
donaciones privadas destinados a implementar estrategias y políticas de control
han aumentado a razón de ocho veces durante los últimos años (Grafica 2) (WHO,
2008), de que el conocimiento acumulado respecto a malaria se ha duplicado en
este periodo con respecto al período entre 1950-1989 (En Pubmed entre 1950 y
1989 hubieron 16834 publicaciones con malria como palabra clave y entre 1990 y
octubre de 2009 hubieron 34734), y la técnica y la tecnología ha avanzado hasta
el punto de contar en este momento con el genoma de parásitos y mosquitos y se
avance en el descubrimiento de sus moléculas claves.

Así mismo, las poblaciones vulnerables de sufrir malaria, como niños, mujeres
embarazadas y adultos trabajadores dedicados a actividades extractivas en las
zonas rurales de los países endémicos siguen siendo las mismas, y sobre ellas se
presenta de manera más agresiva y contundente los efectos negativos de la
enfermedad (WHO, 2008).

A este panorama se adicionan fenómenos como la resistencia de los parásitos a
los antimaláricos y los mosquitos-vectores a los insecticidas, el cambio climático,
los movimientos poblacionales masivos y globales y el aumento de las áreas
geográficas con condiciones ecológicas propicias para la transmisión del agente
infeccioso (Byass, 2008).

Lo anterior refleja una gran contradicción entrañada en el interior de la ciencia
moderna. A pesar del progreso del conocimiento y la tecnología no existe una


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mejora real de las condiciones de vida y de salud de las fracciones más pobres y
vulnerable de la población, y enfermedades como la malaria continua en un
marcado y continuo empeoramiento de su situación (Almeida-Filho, 1999).

En esta ponencia se plantea la necesidad de asumir un paradigma científico
alternativo para el estudio e investigación de la malaria, que basado en el
pensamiento crítico latinoamericano permita la construcción interdisplinaria e
interculltural del conocimiento, que entienda los proceso en salud como una
realidad biológica y social, donde las expresiones geno-fenotípicas de la relación
hospedero-parásito y su panorama epidemiológico son explicados por las
dinámicas histórico-sociales particulares, y que permita la generación de nuevas
prácticas de intervención y de control. Para esto se propone 3 puntos importantes:
1) asumir el enfoque latinoamericano de determinantes sociales de la salud, 2)
incorporar nuevas categorías analíticas (ejemplo: territorio social de la malaria) y
herramientas de investigación (matrices de procesos críticos de la determinación
social) y 3) reconfigurar categorías epidemiológicas fundamentales para la
comprensión de las enfermedades transmitidas por vectores.

Enfoque latinoamericano de Determinantes Sociales de la Salud: enfoque
alternativo para comprender la malaria.

Un enfoque alternativo para el estudio e investigación de la malaria deberá tener
como punto de partida fundamental la deconstrucción del objeto de estudio,
superando las dicotomía planteadas por la ciencia moderna de: lo biológico-lo
social, sujeto-objeto, parte-totalidad y naturaleza-cultura, y asumir la comprensión
de la complejidad de los sistemas biológicos y sociales que lo conforman. Así
mismo, deberá aceptar explícitamente el carácter histórico de la enfermedad y de
los procesos generales y particulares, globales y locales, macros y micros que la
explican; así como, la dinámica dialéctica de generación-reproducción entre estos
(Breilh, 2003).

Como anteriormente lo ha planteado el Doctor Jaime Breilh, una concepción así
como esta implica (Breilh, 2007a):

   1) Entender y estructurar la compleja organización jerárquica de las relaciones
      sociales en los dominios general, particular y singular. Donde la estructura
      social y las lógicas históricas de orden político, económico e ideológico-
      cultural que definen el modelo de acumulación capital determinan los ritmos
      de producción, las formas de desarrollo de las fuerzas productivas, las
      relaciones de producción específicas, la distribución de la riqueza social y
      las formas de organización.

   2) Incorporar la diversidad de los grupos sociales de acuerdo al género, etnia
      y clase social sin perder de vista las interconexiones de poder ligadas a la
      estructura socio-histórica que informa sobre las relaciones de producción-
      reproducción social entre los grupos y de ellos con la naturaleza .



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   3) Trabajar las relaciones entre procesos macro y micro sociales en una doble
      dirección de flujos de determinación y la contradicción entre los simple y lo
      complejo de estas relaciones, asumiendo una racionalidad dialéctica en la
      forma de entenderlas.

   4) Establecer la regularidad histórica de estos procesos y de las relaciones
      con la naturaleza y la sociedad de acuerdo a legislaturas específicas e
      incluir los procesos irregulares, inciertos y particulares.

   5) Incluir explicaciones interculturales e interdisciplinarias sobre las
      concepción y praxis de la realidad en salud y sus problemas. Lo crea el reto
      de generar procesos explicativos novedosos e integrales, con distintas
      narrativas y un dialogo abierto entre disciplinas y culturas basado en el
      respeto por el saber y el reconocimiento de la diversidad.

Es necesario entender que en este mundo de interconexiones, todos los dominios
de organización social están influidos implícita una lógica estructural que
determina los actores interactuantes y los flujos de poder de las relaciones entre
los actores involucrados en uno o varios ámbitos (social, económico, político,
ambiental, cultural). Además que en cada dominio existen lógicas particulares
propias de momentos, territorios, grupos y sujetos concretos que merman,
amplifican o revierten los impactos positivos o negativos de estas lógicas
estructurales. Esta dialéctica determina la producción-reproducción social
específica de cada territorio, grupo y sujeto, su materialidad concreta, así como las
posibilidades de expresión geno-fenotípica de la vida (humana, patógena,
vectorial, etc) y su localización, incluidas las distintas formas de enfermar y morir.

Nuevas categorías analíticas y herramientas de investigación:

Durante las últimas cuatro décadas, en el seno de la medicina social
latinoamericana y con base un enfoque materialista de la historia, se han
construido varias categoría analíticas que reflejan los procesos implicados en las
relaciones sociales y que permite una mirada de la realidad en distintos planos
jerárquicos evidenciando las relaciones de determinación existentes. El “proceso
de producción social” propuesto por la Doctora Asa Cristina Laurell y el “proceso
de reproducción social” propuesto por el Doctor Jaime Breilh, han sido las
categorías más ampliamente utilizadas para vislumbrar la complejidad y dinámica
de la determinación social de la salud (Breilh, 1986; Laurell, 1994).

Con el animo de circunscribir estos procesos a un territorio y momento concretos
en los que definitivamente se matizan los procesos sociales y las expresiones de
salud-enfermedad, se ha incorporado la categoría “territorio social”. La importancia
de ésta consiste en que permite articular en un entramado complejo la realidad
material (natural o fabricada) del espacio con las dinámicas sociales contenidas en
su interior y por fuera de ella que definen las relaciones de los grupos y sujetos
con el entorno. Es una unidad que conjuga materialidad y acciones humanas; una
construcción histórica precisa (Santos, 2003).


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En el caso de la epidemiología de la malaria el uso de estas categorías implica el
estudio minucioso de las relaciones de esta enfermedad con aspectos como: a) el
tipo y las condiciones de trabajo; b) la constitución de las comunidades, su
demografía y la calidad de las viviendas; c) los patrones y flujos migratorios; d) la
infraestructura civil y las políticos de desarrollo regionales y local; e) las
transformaciones de los ecosistemas y la constitución de nuevas ruralidades; f) los
roles de la educación, la religión y la cultura sobre los conocimientos de la
enfermedad y las prácticas de cuidado; g) la cotidianidad, sus itinerarios y las
regularidades de las dinámicas comunitaria, laboral y familiar vital; y h) las
políticas y estrategias frente a la salud y la malaria y sus grados de
implementación en las comunidades y familias.

Para facilitar la visualización de los componentes de la compleja realidad historico-
social que explica la epidemiología y la expresión geno-fenotípica de los procesos
de salud-enfermedad, como es el caso de la malaria, el Doctor Breilh propuso el
diseño de matrices de procesos críticos de determinación, un instrumento analítico
que permite además determinar las relaciones, flujos de poder, las fuerzas
motoras de la lógicas estructurales, los procesos contradictorios, y los procesos
peligrosos y protectores para la salud. entre los componente y las distintas
dimensiones de la organización social (Breilh, 2003). En esta matriz se establecen
los componente de cada una, desde la dimensión general de fuerzas estructural
que determinan la vida social y la salud, pasando por las posibilidades de los
modos de vida de los grupos sociales y los estilos de vida permitidos a familias y
los sujetos sociales específicos. En su diseño y recolección de información y
análisis deberá participar un grupo interdisciplinario dada las diferentes
naturalezas de la información, las diferentes técnicas de recolección y los
diferentes tipos de análisis y narrativas involucrados en la dialéctica de una matriz
de tal complejidad. En el cuadro se esquematiza una matriz de procesos críticos.

Re-configuración de las categorías transmisión y contagiosidad

Rescribir las categorías epidemiológicas que permiten entender las enfermedades
transmitidas por vectores es otro aspecto fundamental de este nueva forma de
comprender la malaria ya que permite involucra el proceso concretos de enfermar
con los procesos de determinación, y permite entender los patrones diferenciales
de exposición y de vulnerabilidad entre los grupos y sujetos sociales.

Proceso de transmisión:
Se concebirá como el proceso generado por la dinámica entre la construcción de
contextos infectivos específicos en los distintos territorios sociales y la
construcción de los patrones de exposición.

Los contextos infectivos estarán constituidos por la historia del territorio social y de
la epidemiología local de malaria. Para su construcción se identificarán: 1) la(s)
lógica(s) estructural(es) de la región malárica; 2) la ubicación de los territorios
sociales según su tipo (comunitario, laboral, propio de un grupo étnico o social


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etc.), los ecosistemas y los sistemas productivos; 3) los patrones históricos de
transformación del paisaje; 4) los patrones de endemia, su localización geográfica
y particularidades (ej: grado de resistencia a los antimaláricos); 5) la ubicación y
caracterización de los criaderos y vectores; y 6) la historia de las acciones
antimaláricas.

Respecto a los patrones de exposición se distinguirá entre la exposición a fuentes
de agentes infecciosos (enfermos) y las fuentes de agentes transmisores
(vectores). Para cada uno se indagará las dinámicas y actividades realizada por
los grupos y sujetos y responderá a preguntas como: ¿Quienes?, ¿Cuándo?,
¿Dónde?, ¿Cómo?,¿Por cuánto tiempo se realizan?, ¿Cuáles interacciones entre
los grupos sociales las explican? y ¿Cuáles lógicas las determinan? (Breilh, 2003),

Además junto con esta información se definirá el grado de exposición a enfermos
y a vectores determinando: 1) la distribución de los enfermos en el espacio; 2) la
distancia entre enfermos y no enfermos, en el período entre 6 de la tarde y 6 de la
mañana dentro de la comunidad o territorio laboral; 3) la frecuencia y duración de
la convivencia en este período si es permanente, frecuente o eventual; 4)
ubicación, distribución, y características de los criaderos; 5) distancia de los
criaderos a las viviendas; 6) lugar, grado y duración de la exposición al mosquito;
7) presencia, y calidad de las medidas de protección en las viviendas y para
sujetos; y 8) el grado de capacitación/información de la comunidad respecto a la
malaria y las acciones diseñadas para enfrentarla o evitarla de acuerdo al grado
de educación y los saberes culturales (Breilh, 2007).

Proceso de contagiosidad:
Esta posibilidad de que un sujeto infectado pase los agentes infecciosos a un
mosquito-vector tiene relación con la capacidad del enfermo para mantener y
permitir la reproducción de los parásitos (susceptibilidad) y con la duración de la
infección, las cuales pueden ser diferentes según los grupos sociales.

La contagiosidad es producto del contexto histórico-social en el que habitan las
comunidades y los sujetos, que explica en parte la intensidad de la relación
hospedero-parásito, la construcción inmunidad frente a Plasmodium y su
modulación.

El pasado de la comunidad, de sus integrantes y de sus relaciones sociales y
culturales permitirán comprender la construcción histórica de la susceptibilidad.
Las historias de los procesos de producción en la zona malárica y los grados de
estrés de los sujetos por las relaciones de clase; las migraciones de las
comunidades, pasadas y recientes y voluntarias u obligadas; y los orígenes de las
comunidades, sus etnias y los aspectos culturales que las caracterizan; se
relacionan con la presencia y frecuencia de entidades que aumentan o diminuyen
la susceptibilidad a la infección tales como: hemoglobinopatías, deficiencias
enzimáticas, los grados de inmunidad adquirida frente a los parásitos, desnutrición
crónica y deficiencias inmunológicas adquiridas. Además, se relacionan con la
duración, intensidad y gravedad de la infección, con la gametocitemia y la


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frecuencia de procesos silentes como las infecciones asintomáticas ó la infección
de la placenta.

Así mismo, procesos directamente implicados con el consumo de servicios de
salud como: el acceso a los servicios, las barreras de tipo social, económico y
cultural para asegurar este acceso, las acciones colectivas de protección frente a
la enfermedad, el uso adecuado o no de antimaláricos y la disponibilidad oportuna
de métodos diagnósticos y tratamientos adecuados, también permiten comprender
como la duración de la infección está determinada socialmente. En la Grafica 3 se
presenta un esquema de la reconceptualización de estas categorías desde la
epidemiología crítica.

Referencias

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Laurell, A.C. (1994). Sobre la concepción biológica y social del proceso salud
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                                                                               9
Grafica 1 Casos y muertes por malaria en el mundo, 1990-2006.




Basado en: WHO, Malaria report 2008.




                                                                10
Grafica 2: Fondos para el control de la malaria en el mundo, 2000-2006.




Basado en: WHO, Malaria report 2008




                                                                          11
Grafica 3: Proceso epidemiológico crítico de la malaria




Basado en: : Breilh J. The dialogue of ecology & epidemiology to deal with
complexity and inequity. Honolulu: Working Meeting On Emerging Infectious
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Cuadro 1: Matriz de procesos críticos de la determinación social de malaria

DIMENSIÓN COLECTIVA                                         DIMENSIÓN INDIVIDUAL
                                        MODOS DE
                                                            ESTILOS DE
                                        VIDA
RELACIONES                                                  VIDA                 EXPRESIONES
                   LÓGICAS              (CLASE
ESTRUCTURAL                                                 (FAMILIARES E        GENOTIPICAS/FENOTI
                   DOMINANTES*          SOCIAL,
ES                                                          INDIVIDUALES)        PICAS
                                        GÉNERO Y
                                                            ***
                                        ÉTNIA)**
                   Producción
                                        Prácticas de
                   depredadora y
Económicas:                             producción.         Itinerario laboral
                   trabajo
Sistema y ritmos                        Características     Prácticas de
                   explotador ó
de acumulación                          del consumo         reposición de la
                   producción
de capital.                             simple y            energía.
                   sostenible y
                                        ampliado.
                   justa.
                   Ejercicio político
                   homogenizante
                                                            Capacidad y
                   limitado y
                                        Consolidación       barreras al
                   centrado en lo
Políticas:                              del sujeto          ejercicio del
                   económico ó
Ideología de los                        político y su       derecho a la
                   democracia
estados y                               integración en      salud.
                   abierta, ejercicio
sistemas                                las políticas       Planeación
                   activo de la
multinacionales                         estatales           ejecución de         Parásitos
                   ciudadanía y
                                        (incluida salud).   acciones             No enfermos
                   centrado en
                                                            transformadoras.     Enfermos
                   derechos
                                                                                 Vectores
                   humanos.
                                                           Valoración y
                   Procesos de
                                        Significados,      sentimientos
Culturales:        aculturización ó
                                        actitudes y        frente a la salud.
intercambio        reconocimiento
                                        prácticas de       Practicas de
cultural y étnico. de la diversidad
                                        salud.             higiene y
                   cultural
                                                           alimentación.
                                                           • Valoración, tipo
                                      Transformación         de relación,
                   Superexplotación
                                      de los entornos        practicas de
                   del ecosistemas
                                      por las                disfrute y
Ambientales:       ó manejo
                                      actividades de         cuidado del
                   ambiental
                                      los grupos             entorno
                   sostenible
                                      humanos.               ecológico
                                                             familiar
* Dialéctica de las fuerzas motoras de las relaciones sociales
** Patrones de exposición colectivas por territorio social
*** Patrones de exposición individual

Basado en: Piñeros-Jiménez JG. Aportes del enfoque latinoamericano de los
determinantes sociales de la salud en la investigación de malaria. En proceso de
publicación revista Biomédica.




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