Ante el Riesgo del Colapso Reconstruir el Sistema de by ddh19362

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									                    Ante el Riesgo del Colapso:
           Reconstruir el Sistema de Salud desde la Gente




                                   INTRODUCCIÓN

Las páginas que siguen son resultado de la articulación de varios factores.

Una firme voluntad personal de cada uno de los autores para no dejarse ganar por el
escepticismo a la hora de pensar en el futuro del sistema de salud uruguayo; unos
cuantos años de experiencia de cada uno en los distintos andariveles del sistema,
conociendo la diversidad, aprendiendo, fracasando, asumiendo responsabilidades y
sobre todo intentando hacer; el rigor a la hora del estudio, la lectura, la discusión y sobre
todo la difícil tarea de la interpretación del conjunto.

Pero estos factores no son suficientes para explicar el trabajo.

Como ocurre en todas las oportunidades de cambio, fue necesario que alguien se pusiese
adelante, fuera capaz de mirar más lejos, convocara y, sobre todo, apuntalara al grupo
cuando lo árido del esfuerzo hizo peligrar el resultado.

El Gral. Líber Seregni fue quien asumió personalmente esa tarea. No sólo ofreció con
hospitalidad la Sede de su Instituto de Estudios Estratégicos 1815, sino que a lo largo
del proceso se sumó a la tarea, leyó con visión crítica, formuló preguntas oportunas,
puso en evidencia debilidades y estimuló el pensamiento conjunto. Su presencia en el
seminario en que se hizo público el documento en noviembre de 2003, constituyó un
respaldo imprescindible. A él se debe la existencia de este trabajo.

Esta publicación es un homenaje de los autores a su liderazgo personal, su rigor
intelectual y su ejemplo de vida.


Homero Bagnulo
Hugo Dibarboure
Alvaro Haretche
Jorge Lorenzo
Dante Petruchelli
Joaquín Serra




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                             DIAGNÓSTICO GENERAL

Desde hace años las instituciones de asistencia médica del Uruguay presentan crisis
recurrentes que ponen en evidencia problemas estructurales que llegan a cuestionar la
sustentabilidad del sistema. Un repaso de esos problemas permite identificar:

   1. Un sistema de salud que no respeta a la gente

La Organización Mundial de la Salud (OMS) señala que “las personas tienen derecho a
esperar que el sistema de salud las trate con dignidad individual. En la medida de lo
posible, sus necesidades deben atenderse con prontitud, sin largos períodos de espera
para recibir diagnóstico y tratamiento; ello no solo para obtener mejores resultados de
salud, sino también como una manera de respetar el valor del tiempo de las personas y
mitigar su angustia. Los pacientes también suelen esperar la confidencialidad, y
participar en las decisiones acerca de su propia salud; en especial escoger dónde y de
quién recibir la atención.” (OMS, Informe sobre la Salud en el Mundo 2000. Mejorar el
Desempeño de los Sistemas de Salud, pág. 8).

Estos objetivos no siempre se alcanzan en Uruguay. Son frecuentes las largas listas de
espera para atención en policlínica, los estudios se demoran, las cirugías se difieren, las
corporaciones se niegan a dar ciertas prestaciones a las que están obligados (como es el
caso de las lentillas intraoculares).

Los beneficiarios que acceden a instituciones privadas (IAMC) a través del Sistema de
la Seguridad Social (DISSE) no pueden cambiar libremente de institución una vez que
han elegido. Los médicos multiempleados corren de un trabajo a otro y dedican muy
poco tiempo a escuchar y hablar con los enfermos y su familia, falta la medicación, ya
sea en los servicios privados o en los públicos.

La insatisfacción del público se ha generalizado, abundan las quejas referidas a errores,
retrasos, maltrato, hostilidad e indiferencia en la atención.


   2. Un sistema de salud inequitativo

           a. El sector público gasta por usuario casi la tercera parte que los
              servicios privados. En el sector público se gastan U$S 250 al año por
              usuario, mientras que en el sistema privado se gastan U$S 600

           b. Un sistema privado financiado con recursos públicos y hospitales
              públicos sin recursos suficientes Si se compara la distribución del gasto
              según la fuente del financiamiento con el gasto según quién es el
              prestador que se encuentra que el sector público aporta el 46.4% de los
              recursos de la salud (gasto por agentes) pero gasta en sus servicios (gasto
              por prestador) el 20% del gasto total del sector. Mientras tanto, el sector
              privado aporta el 53.6% de los recursos (gasto por agentes) pero gasta en
              sus servicios (gasto por prestador) el 80% de aquel total.




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c. Una parte importante de los sectores de mayores ingresos se
   atienden en servicios públicos gratuitamente, restando recursos a los
   más humildes. Si bien de acuerdo a la Constitución la obligación del
   Estado es ofrecer atención gratuita solamente a los “indigentes o carentes
   de recursos”, es un mito pensar que el Estado atiende solamente a los
   pobres y las instituciones privadas solamente a los sectores medios. Los
   últimos datos disponibles del Instituto Nacional de Estadística (INE)
   muestran que en el año 2001 la Administración de Servicios de Salud del
   Estado (ASSE) atendió a:

        i. un 20.2% de las personas incluidas en el tramo de ingreso de
           $15.000 a $20.000
       ii. un 10.7% del tramo de $20.001 a $30.000
      iii. un 2.9% de las personas cuyos hogares tenían ingresos mayores a
           los $30.001

d. El modelo mutual solidario que inspiró inicialmente a las IAMC ya
   no funciona. El modelo mutual de financiamiento solidario en el que, a
   partir de una cuota única, el joven y el sano financiaban al enfermo ya no
   funciona. La estructura de edades de las instituciones no es la apropiada
   para mantener un financiamiento basado en la cuota única. Entre el año
   1995 y el 2001 estas instituciones perdieron 21.500 niños menores de 9
   años, al tiempo que aumentaron en 51.000 los afiliados mayores de 65
   años.

   Este fenómeno se vio reforzado por las alteraciones realizadas por las
   instituciones al principio de la cuota única. Las IAMC tienden a cobrar
   cada vez más según el riesgo asegurado. Abaratan el precio de los
   menores y aumentan el precio de los adultos mayores. Los ancianos que a
   lo largo de su vida aportaron solidariamente al sistema –muchas veces sin
   usar la institución- hoy deben desafiliarse por razones económicas o se
   ven impedidos de acceder a los servicios.

e. Las órdenes y tiques son hoy un verdadero impuesto a la
   enfermedad. Hasta hace diez años las IAMC solamente podían cobrar
   órdenes a consultorio y tiques de medicamentos. A partir del año 1993
   pasaron a cobrar órdenes por prácticamente todas las prestaciones que
   ofrecen: estudios de laboratorio, radiologías, estudios especializados,
   tratamientos, etc. El cobro de órdenes y tiques, en lugar de moderar el
   consumo, pasó a financiar las instituciones y hoy constituyen un
   impuesto a la enfermedad que muchas veces impide una atención
   adecuada, oportuna y continuada, en especial de los enfermos crónicos.

f. Un grupo significativo de personas pobres obligatoriamente aporta
   al sector privado a través de la Seguridad Social pero cuando
   requiere los servicios médicos no puede usarlos. La población de
   menores recursos que se atiende en las IAMC a través de DISSE tiene
   serios problemas para acceder a la asistencia médica. Los servicios
   públicos les niegan la asistencia porque tienen cobertura privada pero en



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               las IAMC no se pueden atender porque no pueden pagar los tiques y
               órdenes. Según el INE, en el año 2001 se atendieron en el sector privado:

                   i. un 9.4% de las personas de hogares con un ingreso total de entre
                      $1.001 y $3.000 y
                  ii. un 21.3% de las personas del tramo de ingreso de $3.001 a
                      $5.000

           g. La inequidad en los resultados. Las tasas de mortalidad infantil del
              sector público, a lo largo de los últimos 10 años, fue casi el doble que la
              del sector privado (19.5 por mil nacidos vivos y 10.4 por mil
              respectivamente, en el año 1996).


   3. Un sistema de salud que ha gastado cada vez más recursos

A la crítica situación actual se llega luego de años de crecimiento sostenido del gasto en
salud en el Uruguay.

   •   El gasto en salud representaba en 1991 el 8.04% del PBI y en 1998 un 10.28%

   •   En el mismo período, el gasto en salud de un hogar promedio del país pasó del
       6% de los ingresos a un 14%. Las IAMC representan el 78% del gasto promedio
       en salud que realizan los hogares.

   •   El precio mensual de la afiliación a una IAMC promedio de Montevideo (cuota
       mutual) se incrementó entre 1983 y 2001 un 267% en términos reales.

   •   Hasta 1992 los tiques representaban menos del 10% de los ingresos de las
       IAMC, tomando solamente el ingreso por cuotas, órdenes y tiques; a partir de
       entonces pasaron a representar entre el 13% y el 15%. En 1991 la recaudación
       por tiques de medicamentos financiaba el 35.7% del gasto en medicamentos de
       las instituciones; en el año 2002 el 55.5%

   •   En 1983 los salarios del personal (médico y no médico) representaban un 46.6%
       de los ingresos de las instituciones y en el año 2000 un 54.6%.

   •   Entre 1983 y 2000 las remuneraciones en las IAMC crecieron 2.5 veces por
       encima de lo que crecieron los salarios del resto del país, aunque este incremento
       no fue equitativo para todas las categorías laborales. En el año 2000 un 4.2% de
       los funcionarios, médicos y gerentes concentraban el 19.7% de la masa salarial
       de las IAMC de Montevideo.

   •   Los déficit históricos del sistema asistencial privado no se debieron, por lo
       menos hasta el año 2002, a una caída de los ingresos, sino a un aumento de los
       gastos: hasta el año 2000, de los gastos salariales y a partir del 2002, de los
       medicamentos y demás insumos.




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   4. Una autoridad sanitaria que incumple funciones esenciales de salud pública

El Ministerio de Salud Pública (MSP) y la Organización Panamericana de la Salud
(OPS) evaluaron en el año 2002 el desempeño de las funciones esenciales de la salud
pública en el Uruguay. Se identificaron once funciones esenciales para el ámbito de las
autoridades sanitarias nacionales. Ellas son:

   1.  Monitoreo, evaluación y análisis de la situación de salud
   2.  Vigilancia de la salud pública, investigación y control de riesgos y daños
   3.  Promoción de salud
   4.  Participación de los ciudadanos en salud
   5.  Desarrollo de políticas y capacidad institucional de planificación
   6.  Fortalecimiento de la capacidad institucional de regulación y fiscalización
   7.  Evaluación y promoción del acceso equitativo a los servicios de salud necesarios
   8.  Desarrollo y capacitación de recursos humanos en salud pública
   9.  Garantía y mejoramiento de la calidad de servicios de salud individuales y
       colectivos
   10. Investigación en salud pública
   11. Reducción de impacto de emergencias y desastres en salud

Todas ellas fueron evaluadas con cifras bajas y muy bajas en la escala de referencia,
según se puede apreciar en la Figura 1.

         Figura 1. Resultado de la medición de FESP en Uruguay por función




Es extremadamente grave que la función de garantizar la calidad de los servicios
de salud, en una escala de 0 a 1, haya sido calificada con 0.02. En opinión de los
expertos convocados por OPS y MSP esta función no se cumple.




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Dentro de la función “Fortalecimiento de la capacidad institucional de regulación y
fiscalización” se evaluaron cuatro indicadores:

       1. Revisión periódica, evaluación y modificación del marco regulatorio
       2. Hacer cumplir la normativa en salud
       3. Conocimientos, habilidades y mecanismos para revisar, perfeccionar y hacer
          cumplir el marco regulatorio
       4. Asesoría y apoyo técnico a los niveles subnacionales de Salud Pública en la
          generación y fiscalización de leyes y reglamentos.


La Figura 2 muestra los resultados obtenidos

Figura 2. Resultados de la medición de los indicadores de la función esencial:
Fortalecimiento de la capacidad institucional de regulación y fiscalización de Salud
Pública


                               Perfil de la FESP No. 6
                        1.00
                        0.90
                        0.80
                        0.70
                        0.60
               Escala




                                 0.47
                        0.50                      0.43
                        0.40
                                                         0.30
                        0.30
                        0.20
                        0.10            0.06

                        0.00
                                   1      2         3      4
                                          Indicadores




Según los expertos, el MSP es incapaz de hacer cumplir la normativa vigente. Estos
resultados son alarmantes; muestran la debilidad estructural del Estado en materia de
rectoría, control, supervisión y fiscalización del sistema de salud. Es imperioso, pues,
que el Estado reasuma la rectoría del sistema para orientar estratégicamente los cambios
que el sistema precisa para lograr una superación de la crisis actual, lo más pronto
posible y al menor costo. Para ello, es necesario obtener el más amplio consenso
nacional sobre los objetivos y lineamientos de una reforma posible.




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   5. Un sector público incapaz de atender adecuadamente la nueva demanda

   Las deficiencias históricas del sector público en el área asistencial se vieron
   agravadas por el incremento de la demanda generada a partir de la disminución de la
   cobertura de las IAMC y otros prestadores, así como por la reducción de la
   población sin cobertura. Según información del MSP, en los últimos cuatro años
   se desafiliaron 180.000 personas de las IAMC.


              Evolución del número de afiliados de las IAMC 1999 a 2003

             Región             1999              2003            Diferencia
        Montevideo                994.000           840.000           154.000
        Interior                  546.000           516.000            30.000
        Total                   1.540.000         1.360.000           180.000


   Coherentemente con lo anterior, los datos proporcionados por el INE muestran un
   drástico cambio en la cobertura de salud de la población.


Distribución porcentual de la población por tipo de cobertura de salud –Total país-
          Según Encuesta Continua de Hogares, años 1991, 2000 y 2002

Institución           1991              2000              2002
Total                 100.0             100.0             100.0
No tiene                6.8               4.4               3.9
MSP-ASSE               28.8              33.7              41.7
IAMC                   54.5              47.6              47.3
Otras                   9.9              14.2               7.1
Sin dato                0.0               0.0               0.0


El cuadro anterior muestra claramente el crecimiento de la cobertura del sector público,
que pasó del 28.8% al 41.7%; simultáneamente con la caída de la cobertura por IAMC
que se reduce del 54.5% al 47.3% y la reducción de la población sin cobertura que pasó
del 6.8% al 3.9%.

La caída de afiliación de las IAMC no se explica por el crecimiento de otras ofertas
privadas (seguros privados, seguros parciales, etc.), ya que otras coberturas –entre las
que se incluyen sanidad militar y policial- pasaron de representar el 14.2% en el año
2000 al 7% en el 2002.

El sector público y las IAMC atienden poblaciones con diferente estructura
demográfica. ASSE atiende mayoritariamente a la población joven, mientras que en el
sector privado se concentra la población de mayor edad. En el año 2002, el 55.7% de los
menores de 13 años se atendía en servicios públicos y el 63.7% de los mayores de 60
años lo hacía en privados.




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   6. Un conjunto de IAMC de Montevideo en riesgo de colapso

   Las IAMC de Montevideo, que atienden a 800.000 personas, se encuentran
   técnicamente quebradas:

           a. Desde hace 10 años las instituciones de Montevideo arrojan resultados
              deficitarios

           b. El déficit del año 2002 fue del 12%

           c. La deuda acumulada al 2002 en las 14 instituciones de Montevideo es
              de 300 millones de dólares. Ese endeudamiento equivale a 11 meses de
              recaudación.

           d. Los activos existentes no son suficientes para cubrir los pasivos.

   Esta crítica situación económica genera:

              a. Disminución de la calidad de los servicios asistenciales que reciben
                 los socios: atraso en las cirugías, demoras en las técnicas de
                 diagnóstico, falta de medicamentos, etc.

              b. Riesgo creciente de colapso asistencial en varias instituciones.

              c. Insatisfacción e incertidumbre en los afiliados o socios.

              d. Permanentes conflictos laborales con médicos y funcionarios, con
                 pérdida de un número muy importante de fuentes de trabajo y riesgo
                 de nuevas pérdidas.


   7. Un financiamiento que ha estado desacompasado de los cambios

   •   Las 180.000 personas que se desafiliaron dejaron de aportar, para financiar los
       servicios de salud, aproximadamente 50 millones de dólares anuales.

   •   Por otro lado, los servicios de ASSE, con el mismo presupuesto anual de 176
       millones de dólares, deben atender ahora a 283.000 uruguayos más.

   •   El encarecimiento de las cuotas mutuales, la caída del ingreso de las familias y
       el desempleo refuerzan la cadena de: desafiliación de población sana y joven –
       incremento de cuotas – nueva desafiliación.




   8. Un modelo de atención fragmentado, con servicios inadecuados y caros

El actual modelo de atención de la salud se caracteriza por ser fragmentado, prestar mal
servicio y ser muy caro.


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•   La fragmentación de la atención se produce en diversos planos:

        o En la atención individual el modelo se ocupa de la recuperación de la
          salud durante un episodio de enfermedad. Generalmente no incorpora
          otros componentes como promoción, prevención y rehabilitación.
          Discrimina según edad, sexo y patología con preferente atención a lo
          biológico y es pasivo en tanto se limita a esperar la demanda. Si el
          episodio de enfermedad involucra más de una especialidad, con
          frecuencia no hay quien asuma la conducción global del paciente.

        o En lo referente a la salud pública el modelo también fragmenta
          programas: del adulto mayor, de prevención del cáncer en la mujer, de la
          hidatidosis, de las enfermedades cardiovasculares, de control del recién
          nacido, de lucha contra la drogadicción, contra el tabaquismo y el
          alcoholismo, de salud mental, de vacunaciones, de enfermedades de
          transmisión sexual, etc.

        o En la atención extrahospitalaria el modelo fragmenta la atención por
          especialidades, subespecialidades y funciones que a su vez están
          organizadas en cargos de bajísima dedicación horaria semanal. Lo que
          determina una menor accesibilidad al servicio, discontinuidad en el
          seguimiento del paciente, falta de un médico que sirva de referencia en el
          devenir de la enfermedad e importantes pérdidas de tiempo para resolver
          los problemas.

        o En la alta tecnología, si bien el país cuenta con el Fondo Nacional de
          Recursos que financia los procedimientos complejos y altamente
          especializados a toda la población, existe descoordinación entre los
          niveles asistenciales que suele impedir una adecuada continuidad en los
          tratamientos.

    •   Un modelo asistencial con servicios inadecuados

    Las formas de atención no se adecuan a las características demográficas y
    nosológicas de la sociedad, ni permiten el uso en el primer nivel, de tecnologías
    desarrolladas para él o posibles de ser desarrolladas en él. Por eso presta mal
    servicio.

    A comienzos del siglo XX el Uruguay tenía una población joven, una franca
    predominancia de enfermedades infecciosas y menor expectativa de vida. En ese
    contexto lo pertinente era la atención del episodio de enfermedad. Pero un siglo
    después se sigue actuando de la misma forma para una población que completó
    su transición demográfica con el correspondiente correlato en la transición
    epidemiológica, sin desconocer que existen sectores pobres y marginales que
    aún pueden expresarse epidemiológicamente como antes lo hacía el conjunto
    social. Ya no se trata exclusivamente de episodios de enfermedad, sino de
    procesos de salud-enfermedad. Ahora el objetivo es actuar sobre esos procesos
    para promover la salud, prevenir la enfermedad, realizar el diagnóstico precoz de
    las enfermedades, actuar precozmente en la recuperación.


                                                                                   9
       Está demostrado que el modelo actual, que geográfica y mentalmente espera la
       demanda en el establecimiento hospitalario, es ineficaz para promover hábitos
       saludables, lograr la adhesión a tratamientos prolongados, atender factores de
       riesgo, percibir las primeras etapas de la historia natural de la enfermedad, lograr
       el seguimiento adecuado cuando corresponda. Existe suficiente evidencia
       científica que muestra que los servicios organizados según la estrategia de la
       Atención Primaria de Salud (APS), tienen resultados notoriamente mejores
       que los organizados según el modelo nosocomial, actualmente vigente.

       •   El modelo actual es más caro

       Distintos estudios que analizan los costos de atención médica muestran que el
       modelo basado en la atención hospitalaria y en la especialización médica es más
       caro que el modelo basado en la Atención Primaria de Salud (APS), sin que
       mejore los resultados. En general al modelo nosocomial –basado en el uso de
       insumos de alto costo y de eficacia y relación costo/beneficio muchas veces
       dudosas- es estimulado por lo que ha dado en llamarse el “complejo médico-
       industrial”. Los importadores y fabricantes de equipamientos –caros y
       sofisticados- y la industria farmacéutica estimulan la introducción de tecnología
       de forma indiscriminada. Es frecuente que la introducción y la difusión de
       tecnología se haga sin una adecuada evaluación médica y económica de sus
       beneficios.


   9. Un modelo de gestión que no asegura el uso eficiente de los recursos, ni
      rinde cuenta de los dineros públicos que utiliza.

Las auditorías realizadas por el MSP a las IAMC de Montevideo en el año 2000,
mostraron una serie de problemas organizativos comunes, que si bien no son aplicables
a la totalidad de las instituciones en todos los casos, reflejan las carencias del sector.
Los principales problemas identificados fueron:

       •   Ausencia de definición de roles, cometidos y responsabilidades de los
           Directivos, con inadecuada separación entre las responsabilidades de
           dirección y las funciones ejecutivas.

       •   Falta de oposición de intereses entre quienes deciden los destinos de las
           instituciones y quienes contratan con la misma, generándose situaciones que
           perjudican el desenvolvimiento eficiente de las instituciones.

       •   Bajo nivel de capacitación empresarial de quienes ocupan los cargos
           directivos y gerenciales.

       •   Insuficiente nivel de dedicación de los directivos a las tareas específicas de
           dirección.




                                                                                        10
       •   Ausencia de planificación estratégica, definición de metas anuales y
           presupuestación de la operativa institucional; con predominio de la gestión
           de "día a día".

       •   Organización funcional ineficiente.

       •   Ausencia de unidad de gestión entre el sector médico y el administrativo, lo
           que genera toma de decisiones no correctamente evaluadas desde el punto de
           vista del impacto económico sobre la empresa.

       •   Ausencia de mecanismos de seguimiento y contralor sistemático de la
           gestión.

       •   Ausencia de procedimientos regulares y sistemáticos para la adquisición
           de bienes y servicios, así como falta del debido contralor de calidad, cantidad
           y precio contratado.

       •   Inexistencia de sistemas de contabilidad de costos que impide conocer y
           atacar las ineficiencias operativas.

       •   Carencias importantes en los sistemas informáticos que faciliten la
           gestión integral de las IAMC.

       •   Bajo nivel de conocimiento del grado de satisfacción y preferencias de sus
           afiliados.

       •   Ausencia en la mayoría de las IAMC de auditorias internas, lo que
           habilita la existencia de gastos discrecionales en las instituciones e
           imposibilita el debido control del socio o asociado.

La gravedad de los problemas y su generalización solamente se puede explicar por un
inadecuado diseño organizacional y por la ausencia de estímulos externos que
promuevan un adecuado desempeño de las organizaciones. Las IAMC de Montevideo
funcionan como si no tuvieran “dueños” ni “gerentes”.

En el área pública, una excesiva centralización de la gestión, la falta de autonomía
de los hospitales, la politización de los cargos directivos, la ausencia de especialización
de los directores de hospital y de la carrera profesional, las carencias en los sistemas de
información, la falta de controles internos, los problemas de inadecuación y
obsolescencia de muchas plantas físicas, la falta de equipamiento, la existencia de una
gran cantidad de recursos edilicios subutilizados, en especial en el interior, las carencias
de recursos humanos, fundamentalmente en el área de enfermería, la baja dedicación
horaria de los cargos médicos y de enfermería universitaria, la diversidad de formas de
remuneración y vinculación del personal, impiden una gestión eficiente y de calidad de
los servicios asistenciales públicos.




                                                                                         11
   10. Un conjunto de normas que regulan el multiempleo médico que imponen
       condiciones de trabajo inhumanas, dificultan la accesibilidad del paciente al
       médico e impiden el desarrollo de actividades imprescindibles para la
       calidad de los servicios.

Todos los estudios disponibles –encuestas del SMU, investigaciones, etc.- muestran que
cada médico de Montevideo ha ocupado, en las últimas décadas, un promedio de
tres cargos. Desde los años ’50, los laudos laborales del sector privado fueron
marcando una progresiva reducción de los horarios de las distintas funciones médicas.
Actualmente, los contratos en policlínica (consultorio) son de seis horas semanales. En
los hospitales públicos, para compensar las bajas retribuciones, los cargos médicos se
redujeron a cuatro horas de labor diaria.

Esta baja dedicación horaria del médico en consultorio es una de las principales barreras
para la accesibilidad y continuidad de la atención.

Para facilitar la acumulación de cargos, las guardias, los servicios de internación y
urgencia, se organizan en jornadas semanales de 24 horas de duración. Esta
organización del trabajo -además de imponer al médico condiciones de trabajo
totalmente inhumanas- fragmenta la atención y puede aumentar los errores por
agotamiento del profesional.

Desde el punto de vista de las instituciones -la organización del trabajo en cargos de
bajísima dotación horaria y por función- no estimula el trabajo en equipo, la
interconsulta, la evaluación de resultados, la revisión de procedimientos ni la
capacitación. La forma de trabajo actual atenta contra los buenos resultados y la calidad
de los servicios. Por último, la desaparición de instituciones y la reducción de las
oportunidades de empleo obligan a una revisión de estos temas.


   11. Un equipo de salud con fuertes desequilibrios

           a. Inadecuada relación médicos/enfermeras. En los países desarrollados
              con sistemas de salud que aseguran la cobertura universal de sus
              habitantes, como es el caso del Reino Unido y de Canadá, existen 5
              enfermeras por médico. En Uruguay la relación es la inversa: 5 médicos
              por cada enfermera.

           b. Un cuerpo médico sobre-especializado que refuerza el modelo de
              atención vigente. Existen en el país 13.000 médicos. Uno cada 240
              habitantes. De los 13.000 médicos, 12.220 son especialistas; esto es el
              94%. Como es frecuente que un mismo médico acumule más de una
              especialidad, existen 19.370 especialistas.




                    Distribución de médicos según especialidades

                                           Nº de      % del       Nº de


                                                                                      12
                                          Médicos     total       espec.

Médicos generales                          800            6
Especialistas con 1 especialidad          6500           50       6500
Especialistas con 2 especialidades        4290           33       8580
Especialistas con 3 especialidades        1430           11       4290
TOTALES                                  13.000         100      19370

Los países que desarrollan políticas de salud basadas en la APS consideran adecuado
tener un porcentaje cercano al 50% de médicos de familia y 50% de especialistas. Está
demostrado que la mayor proporción de médicos de APS se asocia con mejores
resultados en salud y es menos cara.


   12. Un conjunto de malos resultados que son consecuencia inevitable de estos
       problemas

El ya citado “Informe Sobre la Salud en el Mundo 2000. Mejorar el Desempeño de los
Sistemas de Salud” de la OMS muestra que Uruguay ocupa el quinto lugar en el
mundo en términos de gasto en salud como porcentaje del PBI y el puesto número
65 cuando se mide el desempeño global del sistema.


   •   La mortalidad infantil es de 14 por mil para el año 2001. La cifra esconde
       grandes diferencias según sectores y no resiste la comparación internacional.
       Existen zonas de Montevideo con tasas de 30 por mil y otras con tasas de 4
       por mil. También existen diferencias importantes según en qué sector se recibe
       la atención. La comparación en la región muestra que, mientras a mediados del
       siglo XX, la mortalidad infantil en Uruguay era la menor, hoy existen tres países
       que han realizado avances notoriamente mayores: Cuba, Costa Rica y Chile.

   •   La mortalidad evitable. Hasta comienzos de la década de los ‘70, Uruguay
       presentaba una brecha de mortalidad de 0 en su grupo de referencia. Se estima
       en 26% la brecha de mortalidad en 1995. Es decir que anualmente se
       produjeron alrededor de 300 muertes de menores de 1 año que se pudieron
       evitar.




                                                                                     13
               LINEAMIENTOS PARA DEFINIR UNA POLÍTICA

El Uruguay debería avanzar hacia la conformación de un sistema nacional de salud
financiado por un sistema de seguro.

Distintos actores políticos y sociales han formulado propuestas más o menos ambiciosas
en tal sentido pero casi nadie ha atendido el desafío de identificar acciones viables de
aplicación inmediata, coherentes y conducentes a la concreción de ese objetivo. Es claro
que la transición será un camino difícil de recorrer pero mantener el deterioro actual de
la situación impondrá costos cada vez más inaceptables para la sociedad.

Las propuestas que siguen se basan en la percepción de que los principales conflictos
pueden preverse y anticiparse, por lo cual debería ser posible acordar soluciones que
distribuyan equitativamente el precio a pagar por el cambio de modelo.

A la vez, para disminuir al mínimo la presión de los corporativismos internos del
sistema, las soluciones deberán formularse desde la perspectiva y el interés de la gente:
las medidas que se implementen deben responder antes que nada a las necesidades de
los usuarios de hospitales públicos, de los trabajadores que aportan a DISSE y de los
afiliados a las IAMC que todos los meses pagan su cuota.


       1. Cumplir con las funciones esenciales de salud pública


Con la apertura necesaria para permitir un debate democrático, pero asumiendo a la vez
y con firmeza sus funciones técnicas, el MSP en su carácter de rector del sistema,
deberá definir los objetivos básicos de las políticas de salud y encarar las tareas
que le han sido asignadas con carácter indelegable. Entre otras:

   •   Desarrollar una adecuada capacidad institucional de regulación, fiscalización y
       vigilancia.

   •   Garantizar la calidad de la atención médica, controlando la calificación de los
       profesionales, la calidad de los servicios, medicamentos, equipamiento,
       instrumental y dispositivos.

   •   Promover la equidad del sistema, reglamentando un conjunto de prestaciones de
       acceso universal a todos los uruguayos, ya sea a través de prestadores públicos o
       privados, y asegurando el acceso gratuito en el caso de los indigentes.


       2. Adecuar el modelo asistencial

La base del sistema debe ser la estrategia de la APS por medio de la cual se extienda
progresivamente una atención básica universal, accesible, continua, integral,
integrada y oportuna. Para eso se requiere contar con recursos humanos capacitados y


                                                                                      14
con los medios necesarios para abarcar en conjunto la individualidad de cada persona,
comprendido en su hábitat, en su familia, en su trabajo y en su comunidad.

Un cambio real del sistema debe comenzar por asegurar a toda la población cuidados de
salud continuos en el tiempo (atención longitudinal), integrales, coordinados, sin
discriminación de edad, género o patología. El primer nivel deberá ser obligatoriamente
puerta de entrada al sistema de atención.

La Medicina Familiar es la disciplina médica efectora de la APS. Atiende problemas
de salud prevalentes en la comunidad, poco diferenciados, con alto nivel de
incertidumbre, en los que debe interpretar el contexto individual, familiar y comunitario
en que se presta la atención. Acompaña al paciente y su familia en el transcurso de la
enfermedad en situaciones en que una adecuada orientación inicial puede ser decisiva
para la correcta atención del paciente cuyo diagnóstico y tratamiento iniciados en el
primer nivel, deben continuar en otros y muchas veces retornan al primero.

Debe ser capaz también de enfrentar problemas urgentes en los cuales los primeros
gestos terapéuticos son esenciales para la buena evolución del paciente.

Su perspectiva del proceso salud-enfermedad debe incluir también la educación, la
promoción, prevención, recuperación y rehabilitación de la salud, en sentido
longitudinal y sostenido en el tiempo. Su cuerpo de conocimientos comprende un
amplio espectro de asuntos clínicos, terapéuticos, de exámenes complementarios
relativos, aspectos relacionados con las ciencias de la conducta, la epidemiología y la
demografía.

Así planteado el problema ¿cómo promover un cambio hacia este nuevo modelo?

   •   Incentivando la reconversión de los servicios hacia otros orientados a la
       estrategia de la APS. Pueden establecerse programas comunes a varias
       instituciones. Existe experiencia internacional al respecto.

   •   Creando un modelo experimental de APS que brinde asistencia a un porcentaje
       de la población y en el que el mismo modelo sea objeto de estudio. Existen
       recomendaciones de organismos internacionales en este sentido. “Deben
       realizarse pruebas de campo de proyectos que experimenten con diferentes
       modelos de servicios de salud integrando las funciones de atención individual y
       salud pública. Los modelos evaluados deben respaldar patrones de práctica que
       mejoren la calidad, que provean atención de forma personal, integral,
       coordinada y longitudinal, que tengan en cuenta las necesidades de salud de los
       individuos y de las comunidades y que integren esta atención con la provista por
       otros profesionales. La práctica médica debe ser modelada teniendo en cuenta
       los resultados después de un cuidadoso análisis de los componentes esenciales
       de los proyectos exitosos” (Conferencia Conjunta OMS-WONCA. London,
       Ontario, Canadá, 1994 “Hacer que la Práctica Médica y la Educación Médica
       sean más Adecuadas a las Necesidades de la Gente: la Contribución del Médico
       de Familia”




                                                                                      15
       3. Fortalecer los servicios públicos constituyéndolos en un sistema integrado

Un sistema público de salud en el que se apliquen los lineamientos políticos definidos
deberá ser referencia para los demás efectores.

Para eso se debe optimizar el uso de la infraestructura hospitalaria existente, que
en muchos casos es de alto valor y se encuentra ociosa. Llama la atención que al mismo
tiempo que algunos hospitales públicos presentan serias carencias edilicias, existen
varias plantas físicas dejadas vacías por instituciones clausuradas. También hay
instalaciones hospitalarias privadas casi vacías. El Estado no debería dilapidar recursos
en nuevas inversiones, sin haber utilizado antes plenamente la capacidad ociosa.

El sector público se encuentra en mejores condiciones que algunas instituciones
privadas para jerarquizar efectivamente y de manera visible el primer nivel de atención
y los servicios descentralizados en base a un plan de fortalecimiento progresivo.

Se deben abrir los hospitales públicos a la comunidad integrándolos en redes
asistenciales, permitiéndoles recuperar costos en el caso de usuarios con capacidad de
pago y utilizar esos recursos para la mejora de los propios servicios, según metas
preestablecidas y controladas por las autoridades del sistema.



       4. Mejorar la prestación de servicios y la satisfacción de la gente

Las autoridades sanitarias deberán asumir en el más breve plazo algunas acciones
prioritarias para mejorar los servicios:

a) Garantizar la calidad de los servicios

   •   Exigir que las IAMC dispongan de adecuada infraestructura de recursos
       materiales y dotación de recursos humanos para garantizar una homogénea
       calidad de los servicios que reciben los afiliados o socios.

   •   Definir y controlar las prestaciones que se considerarán fundamentales y cuyo
       acceso para todos los uruguayos deberá estar garantizado explícitamente en las
       instituciones públicas y privadas.

   •   Fiscalizar la calidad de las prestaciones ofrecidas por las instituciones: el Estado
       paga mensualmente más de 500.000 cuotas a un precio similar y es imperativo
       asegurar que se trata de servicios equivalentes.

   •   Promover la mejora de las prestaciones en las instituciones públicas, para lo
       cual se requiere básicamente adecuar condiciones de infraestructura.

   •   Deben acordarse los estándares mínimos que se exigirán para admitir el
       funcionamiento de los servicios, los procedimientos que se seguirán para
       verificar su cumplimiento y las medidas que se tomarán en caso contrario.


                                                                                        16
b) Aumentar la transparencia del sistema

   •   Permitir que la gente pueda elegir libremente la institución donde
       atenderse, incluidos quienes acceden al sistema privado a través de la
       Seguridad Social (DISSE) que hoy no tienen derecho a cambiar si lo desean.

   •   Incluir a los servicios públicos entre los elegibles para los afiliados de
       DISSE lo cual tendrá el doble beneficio de facilitar el acceso a la población
       usuaria y generar recursos genuinos para el sector público.

   •   Incluir en un mismo sistema a todas las instituciones que cumplan con las
       reglamentaciones vigentes sobre prestaciones obligatorias, requerimientos de
       infraestructura de recursos materiales y humanos, etc., eliminando las
       desigualdades actuales que generan confusión en el momento de afiliarse.

   •   Ajustar la regulación de precios a la realidad. Hoy todas las mutualistas
       ofrecen precios rebajados en las cuotas, desnaturalizando definitivamente el
       principio solidario. La nueva regulación debería ordenar las disposiciones
       vigentes, permitiendo un funcionamiento cristalino del sistema y protegiendo a
       los ancianos y enfermos.

   •   Eliminar la “compra de socios” como práctica habitual del sistema.

c) Efectivizar el inicio de un cambio de modelo de atención

   •   Integrar los Hospitales Públicos a redes de atención de extramuros.

   •   Premiar o sancionar a aquellos prestadores (públicos o privados) según cumplan
       o no con las metas de salud fijadas por el MSP; en especial, aquellas vinculadas
       con la adopción del nuevo modelo asistencial.

   •   Posibilitar la continuidad asistencial del paciente con su médico.

   •   Priorizar los modelos asistenciales alternativos –los prehospitalarios, los
       domiciliarios, los de muy corta estadía, entre otros- en los cuales hay suficiente
       experiencia nacional e internacional.

d) Exigir y controlar el cambio de modelo de gestión

   Controlar que las IAMC respeten una efectiva separación de roles entre las
   asambleas, comisiones directivas y gerencias. Controlar que no exista conjunción de
   intereses.

   En los hospitales públicos, ganar autonomía para la gestión separando la
   organización de los servicios públicos (ASSE) de la autoridad normativa (MSP).

e) Eliminar las barreras económicas que impiden la accesibilidad a los servicios

   •   Reducción gradual de las órdenes y tiques, restableciendo su rol moderador.


                                                                                      17
   •   Concertar con los médicos y los funcionarios medidas que permitan la
       reconversión del sector


       5. Concertar con médicos y funcionarios los aspectos laborales involucrados
       en la reconversión del sector

Es altamente probable que el ajuste de los servicios en vistas a adecuarlos a las
necesidades reales de la población, así como el control de cumplimiento de las
exigencias mínimas y la fiscalización de la calidad de las prestaciones, genere
problemas significativos de empleo en el inicio del proceso.

Sin embargo, los cambios no pueden dilatarse por ese motivo. Está en juego el valor
superior de la salud de la gente. Sin embargo, es el conflicto más notoriamente
previsible que afectará al proceso de cambio, por lo cual se deberían diseñar estrategias
que permitan transitarlo de manera ordenada y pactada para evitar daños mayores.

Si la opción fuese no hacer nada, de cualquier forma varias instituciones colapsarán a la
brevedad. En ese caso el impacto sobre la asistencia y el empleo ocurrirá de todos
modos, con el agravante de que ocurrirán de forma no controlada y sin posibilidad de
instrumentar apoyos que minimicen los costos.

Desde el punto de vista laboral, la reconversión del sector habrá de ser acordada sobre
los siguientes principios:

           a. recapacitar a los funcionarios y médicos en el nuevo modelo de
              atención que se promueve

           b. reinserción laboral de los médicos y funcionarios eventualmente
              desempleados en otras instituciones

           c. garantizar un ingreso mínimo durante el período de paro ocasionado
              por la reconversión del sector. Los costos de la transición deberían
              financiarse entre todos los actores del sistema de forma progresiva y
              solidaria

           Como contrapartida, el sistema debería obtener:

           d. nuevas formas de remuneración de los médicos sobre tiempo de
              trabajo, reconociendo la productividad y capacitación individual y
              acercando las distancias que hoy existen entre los salarios de los
              especialistas y los médicos del primer nivel de atención.

           e. la eliminación progresiva del multiempleo, estimulando la
              concentración del trabajo en una institución, procurando que el personal
              y los médicos se sientan identificados con la suerte de las instituciones
              sobre la base de la alta dedicación o la dedicación exclusiva




                                                                                      18
           f. inserción de médicos y funcionarios en actividades del nuevo modelo
              y en instituciones del sector público que deban ser fortalecidas de
              acuerdo a las nuevas políticas



                                   CONCLUSIONES


Una revisión de los principales factores que afectan la estabilidad estructural del sistema
de salud en el Uruguay permite identificar que los objetivos de calidad asistencial no se
cumplen en términos generales lo que genera creciente insatisfacción del público.

El sistema es inequitativo con un gasto por usuario que es más del doble en el sector
privado que en el público. Este último se financia en buena parte con recursos públicos
mientras los servicios estatales no tienen recursos suficientes: mientras ambos sectores
aportan financiamiento en partes iguales, la ejecución del gasto (y por tanto su
facturación) se realiza en el sector privado en una relación de 4:1

Han quedado por el camino los fundamentos del sistema mutual solidario tanto por
recomposición etaria de la población asistida como por modificaciones voluntarias a la
política de precios por parte de las IAMC, en ocasiones estimulada desde las
autoridades. El efecto más pernicioso de estas nuevas políticas es la barrera insalvable
que se ha constituido para el uso de los servicios por parte de grupos significativos de
afiliados al sistema.

Mientras tanto, el sector público ha sido seriamente impactado por el incremento de la
demanda en los últimos años, básicamente proveniente de la desafiliación de las IAMC.
Al mismo tiempo, esta pérdida de afiliados ha agravado la situación de un conjunto de
instituciones privadas que se encuentran en riesgo de colapso: déficit promedio de 12%
sobre ingresos y U$S 300.000.000 de deuda acumulada al 2002 por las instituciones de
Montevideo. Paralelamente, han empeorado las condiciones de asistencia, con un
modelo fragmentado, que genera disconformidad en el público y en los prestadores y
que, además, es más caro que los modelos alternativos implementados en otros países.

El recurso humano aplicado al sistema presenta una relación inter profesional invertida
(mientras en los sistemas desarrollados existen 5 enfermeras por médico, en Uruguay se
cuenta con 5 médicos por enfermera) y con niveles de sobre especialización que afectan
al modelo asistencial.

En ese contexto, estudios técnicos muestran que la autoridad sanitaria nacional
incumple las funciones básicas de salud pública en cuanto a garantizar la calidad de los
servicios y hacer cumplir la normativa vigente.

Como resultado, los indicadores de salud del país han empeorado o a lo sumo se
estabilizaron mientras los países comparables obtuvieron progresos significativos.

Ese muy grave deterioro ocurrió pese a que un hogar uruguayo promedio pasó de gastar
el 6% de sus ingresos en salud a un 14%. Y el país en su conjunto, que gastaba en salud
el 8% de su PBI en el año 1991, gastó el 10.3% en 1998.


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A la hora de formular propuestas de política, casi todos los sectores se orientan a la
necesidad de alcanzar un sistema nacional financiado por un seguro. Sin embargo, no se
identifican en general las acciones que deberían adoptarse en lo inmediato.

Para los autores, 5 son los caminos que deberán recorrerse:

Cumplir con las funciones esenciales de salud pública: regular y fiscalizar; garantizar la
calidad de las prestaciones y reglamentar un conjunto de prestaciones de acceso
universal que deberán garantizar explícitamente los prestadores públicos y privados.

Adecuar el modelo asistencial sobre la base de la atención primaria de salud y la
medicina familiar, poniendo en marcha un programa concreto, de carácter experimental
en un área acotada y definida y sometido a evaluación.

Fortalecer los servicios públicos, transfiriéndoles infraestructura actualmente ociosa
proveniente de instituciones privadas que han desaparecido o que se encuentra casi sin
uso, integrando los hospitales a redes asistenciales extramuros.

Mejorar las prestaciones y la satisfacción de la gente, fiscalizando las prestaciones, el
cumplimiento de estándares y la infraestructura de los servicios; permitiendo que los
afiliados a través de DISSE puedan cambiar de institución y disponiendo que los
servicios públicos sean elegibles a través del sistema de DISSE; controlando que no se
genere conjunción de intereses en la gestión; recuperando una estructura razonable de
precios que elimine las actuales barreras para el uso de los servicios y permita un
funcionamiento más transparente del sistema.

Por último, iniciar de inmediato un proceso de acuerdos destinados a minimizar el
impacto laboral de las modificaciones propuestas que incluya ingreso básico asegurado
durante el período definido de transición, recapacitación y reinserción en otras
instituciones, a cambio de que se acepte una nueva estructura de remuneraciones,
eliminación del multiempleo e incorporación de personal a nuevas actividades
necesarias para el cambio de modelo y el fortalecimiento del sector público.




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