EL SISTEMA DE SALUD DE PUERTO RICO by ddh19362

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									                 EL SISTEMA DE SALUD DE PUERTO RICO

                                                Roberto Ramírez García, MHSA, PhD
                                                Catedrático en Sistemas y Política de Salud
                                                Departamento de Administración de Servicios de Salud
                                                Escuela Graduada de Salud Pública
                                                Recinto de Ciencias Médicas
                                                Universidad de Puerto Rico

                                                10 de octubre de 2008)




EL SISTEMA DE SALUD DE PUERTO RICO
Esta unidad describe el sistema de salud de Puerto Rico y examina los procesos y
acontecimientos que explican el uso de estrategias de privatización para implantar la
reforma de salud de 1993. Se provee además un trasfondo histórico de la evolución del
sistema de salud de Puerto Rico y una descripción de como se organiza este sistema
de salud para operar como un modelo privado como resultado de esta reforma.


INTRODUCCION E INICIATIVAS DE REFORMA DE SALUD EN PUERTO RICO
La atención de la salud de la población de Puerto Rico ha sido históricamente una
responsabilidad del gobierno. Durante gran parte del siglo 20, a través de un sistema
de salud público, el gobierno atendía las necesidades de salud de la gran mayoría de la
población. En la segunda mitad del siglo 20 se observa un incremento significativo en
los costos de operar este sistema. Esto último se debió en gran medida a la inversión
en recursos profesionales más especializados, la demanda por tecnología diagnóstica
sofisticada, el aumento de la población y las condiciones de salud que requerían mayor
intensidad de cuidado y utilización de recursos.


Por otra parte, el desarrollo económico de la Isla durante las décadas de 1960 y 1970
trajo un aumento considerable en el número de patronos que podían ofrecer cubiertas
de seguro médico a sus empleados. Esto facilitó el acceso a servicios de salud en el
sector privado, que ya observaba un crecimiento significativo impulsado por el
financiamiento de inversiones de capital por parte de programas de salud federales y
capital privado. Como consecuencia, el sector privado de salud experimentó un
crecimiento para principios de la década de 1990 que tuvo como efecto sobrepasar la


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capacidad de camas de hospital y participación de médicos del sector público. Esto en
efecto resultó en un sistema dual de salud. Por un lado, existía el sector público que
servía a aproximadamente 55% de la población con menos camas, médicos y
tecnología diagnóstica, y por otro lado, el sector privado servía a 45% de la población
con más camas, médicos y tecnología diagnóstica.


El sistema de salud público había perdido gran parte de su capacidad de ofrecer
servicios de salud a la población pobre y de bajos recursos. Los problemas de acceso a
servicios de salud eran evidentes en la distribución desproporcionada de médicos que
practicaban en el sector privado, o sea, un 75%.


Además,     mantener    la   infraestructura       hospitalaria   gubernamental   resultaba
extremadamente oneroso, toda vez que no se asignaban los fondos adecuados para
reclutar los profesionales de la salud necesarios para atender dicha infraestructura. El
sistema público se había quedado rezagado además, en la disponibilidad de tecnología
diagnóstica necesaria para ofrecer servicios de salud adecuados. A esto se le añade
que el sector privado ofrecía salarios más atractivos que el sector público.


Para el año 1992 hubo en el sistema de salud un consenso de que era necesaria una
integración entre los sectores de salud público y privado. La decisión de integrar estos
sectores dio paso a la reforma de salud de 1993.


INICIATIVAS PRINCIPALES DE REFORMA DE SALUD EN PUERTO RICO
Del 1950 al 1993, el sistema de salud de Puerto Rico experimentó tres iniciativas
significativas de política pública dirigidas a implantar reformas conducentes a
transformar la estructura y operación de la atención de la salud en la Isla. La primera de
estas reformas fue el modelo de regionalización de los servicios de salud. En el
año 1954 el doctor Guillermo Arbona y el doctor John B. Grant, representando la
Fundación Rockefeller de Nueva York, colaboraron para diseñar un modelo para
reorganizar los servicios de salud que ofrecía el gobierno de Puerto Rico.




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El nuevo modelo debía estructurar la atención de la salud sobre una base de cuidado
preventivo y atención temprana de la enfermedad. Esto se lograría de manera más
efectiva al proveer estos servicios sobre una base comunitaria en centros ubicados en
cada municipio para facilitar el acceso a los habitantes. A estos servicios se les
designaría como el nivel de cuidado primario. Este nivel serviría de puerta de entrada
para el primer contacto del usuario con el sistema de salud y para la coordinación de su
cuido a través de los demás niveles de servicios del modelo de regionalización.


No es casualidad que se comenzara a desarrollar el sistema de regionalización para
esa época, ya que en 1952 el gobierno de Puerto Rico había lanzado el “Proyecto
Manos a la Obra”. Esta iniciativa se diseñó como un esfuerzo integrado para desarrollar
la economía del país y mejorar en corto tiempo las condiciones socioeconómicas de la
población. El sistema de regionalización debía proveer el impulso salubrista para
desarrollar recursos humanos saludables y productivos para el desarrollo de la
economía de la Isla.


La segunda iniciativa de reforma en el sector salud viene como resultado de la
formulación, en el año 1976, de una política pública integral de salud dirigida a orientar
las prioridades del estado a asegurar que la población tuviera acceso a un sistema de
salud en el que la atención primaria de la salud se establece como la estrategia
principal para el cuidado integral del individuo y su familia. Esta política pública quedó
plasmada en la Ley 11 del 23 de junio de 1976. Esta ley, que llevó por título ¨Ley de
Reforma Integral de los Servicios de Salud de Puerto Rico¨, establece tres
elementos principales para implantar formalmente la nueva política pública de salud. En
primer orden, establece que el acceso a los servicios de salud deberá ser
responsabilidad del gobierno de Puerto Rico, de manera tal que éste vele por que se
presten y procure proveer servicios de salud a la población de la Isla sin distinción
alguna. Aún cuando esta política pública no posee rango de derecho constitucional, en
efecto valida la responsabilidad y compromiso histórico del gobierno, y particularmente
del Departamento de Salud, de atender las necesidades de salud de los habitantes.




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En segundo orden, la Ley 11 de 1976 establece que la atención primaria de la salud
debe constituir la prioridad más alta en el sistema de salud. Esto se plantea como
política pública para reconocer que la promoción de la salud, la prevención de
enfermedad y la atención temprana de condiciones que afectan la salud, son
estrategias que protegen el estado de salud de la población y contribuyen a la
productividad del individuo y su bienestar.


En tercer orden, la Ley reconoce que en la medida en que el estado debe velar por que
se preste y procure proveer servicios de salud a la población necesitada, debe también
reconocer la importancia de contar con la participación y colaboración del sector
privado en atender estas necesidades. A los efectos, la Ley 11 reconoce desde el año
1976 y como política pública, que el estado puede hacer uso de estrategias privadas
para cumplir su rol ministerial de velar por la salud de la población de Puerto Rico. Hoy
día, esta ley permanece como la política pública oficial del país.


La tercera iniciativa de transformación del sistema de salud de la Isla comienza con la
implantación en 1993 de una reforma dirigida a mejorar el acceso y calidad de los
servicios de salud que recibía la población de bajos ingresos del país. Esta iniciativa, a
la cual se le conoció popularmente como “la Tarjeta de Salud”, respondió a reclamos
que venían repitiéndose durante años de que existía una desigualdad de acceso a
servicios de salud de calidad entre el sector de la población con un nivel
socioeconómico de mayor solvencia y el sector de la población que carecía de recursos
suficientes para costear su acceso a servicios de salud esenciales.


La reforma de salud de 1993 consistió en dos estrategias paralelas: privatizar la
administración del acceso a servicios de salud, empleando como estrategia el
financiamiento a través del mercado de seguros de salud privado; y, transferir la
prestación de servicios de salud del gobierno a empresas privadas a través de la venta
de facilidades públicas. Ambas estrategias tenían el propósito de lograr mayor calidad
de servicios a un costo menor al que le resultaba al gobierno.




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En esencia, las tres iniciativas de reforma de salud que se han implantado en Puerto
Rico desde 1954 han compartido metas similares de garantizar el acceso a servicios de
salud de calidad a toda la población; asignar mayor énfasis a la atención primaria de la
salud; facilitar la integración de los niveles de prestación de los servicios; y fomentar la
eficiencia en la operación del sistema de salud.


TRASFONDO HISTORICO DE LOS SERVICIOS DE SALUD
Los servicios de salud de 1820 a 1949
El gobierno de Puerto Rico asumió la responsabilidad por la atención de la salud de la
población desde la época de la colonización de la Isla. Con la fundación de los
municipios de San Juan y San Germán a finales del siglo dieciséis, se construyeron los
primeros hospitales en la Isla. De 1820 a finales de siglo diecinueve se habían
construido los Hospitales Santo Asilo de Damas en Ponce, La Concepción en San
Germán y el Auxilio Mutuo en San Juan.


Durante las primeras décadas del siglo veinte se crean instituciones formales a nivel
del gobierno central para atender los asuntos de salud, entre otras, la Comisión de la
Anemia, creada en el 1904, el Servicio de Salud Pública, creada en el 1911, y el
Instituto de Higiene y Medicina Tropical, fundada en el 1912. En 1919 se reorganiza la
estructura del gobierno central creándose un Departamento de Salud bajo la dirección
de un comisionado que formaba parte del gabinete del gobernador.


A finales de la década del 1930 cada municipio estaba servido por una unidad de salud
pública. Los servicios de hospitalización general se rendían en los hospitales
municipales para el sector pobre y en hospitales privados para los que contaban con
mayores recursos económicos.


En 1930 se comienza a enfocar en la medicina preventiva y la construcción de
hospitales de distrito en los municipios de Fajardo, Bayamón, Arecibo y Aguadilla.
Estos debían complementar el servicio hospitalario de los municipios.




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Para finales de la década de 1940 comienzan a estar disponibles los antibióticos como
un avance de gran relevancia en la práctica de la medicina. Coincide para esa época la
planificación del sistema regional de salud en Puerto Rico y la planificación de la
Escuela de Medicina de la Universidad de Puerto Rico. Los programas de
especialidades médicas comienzan a tomar auge. Además, se desarrollan programas
de higienización de leche, de alimentos, de agua potable y de agua de albañal (o sea,
aguas negras).


Los servicios de salud de 1950 a 1992
En 1950 comienza su operación la Escuela de Medicina de la Universidad de Puerto
Rico. Poco después toman auge programas de especialidades médicas y los
programas de salud pública. En 1954 comienza el desarrollo del sistema de
regionalización de los servicios de salud en la Isla con el Proyecto Bayamón, un
proyecto piloto que conduciría a la extensión de este modelo a toda la Isla. Poco tiempo
después, se desarrollan los Centros de Diagnóstico y Tratamiento, conocidos por sus
siglas como CDT, como el modelo de atención primaria de la salud para cada
municipio.


En 1960 las enfermedades más prevalecientes en Puerto Rico estaban cambiando a
unas de naturaleza crónica y degenerativa, o sea, enfermedades cardiovasculares y
cerebrovasculares, cáncer, entre otras. Estas condiciones, en su etapa aguda,
requerían de cuidado médico-hospitalario altamente especializado. Para ello, se funda
el Centro Médico de Puerto Rico en Río Piedras.


El Centro Médico de Puerto Rico es designado como el nivel supraterciario o
especializado del modelo regional para atender las condiciones que requerían servicios
médico-hospitalarios   altamente   especializados.   Serviría   además   como    centro
académico principal del país para el adiestramiento de médicos y otros profesionales
de la salud, al igual que para la investigación médica. El Centro Médico de Puerto Rico
sería designado también como centro principal para atender condiciones traumáticas
en caso de desastres u otras catástrofes.



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En 1979 el gobierno privatizó el cuidado hospitalario de nivel secundario a través de un
programa llamado “Democratización de la medicina”. El objetivo de esta estrategia era
contratar el peritaje de compañías administradoras del sector privado, con el propósito
de generar mayor eficiencia en la operación de estas facilidades. La contratación
suponía un modelo de riesgo en el cual el Departamento de Salud y el privatizador
compartían los costos de operar los hospitales y el privatizador recibía como
compensación las ganancias de la operación.


Amparándose en la política pública promulgada en la Ley 11 de 1976, el Departamento
de Salud consolidó las camas de los centros de salud primarios operados por el
gobierno, en hospitales de área que se construyeron en los municipios de Manatí,
Yauco, Carolina, Guayama, en adición al Hospital de Área de Humacao que se había
construido anteriormente. La implantación de esta estrategia, que se extendió durante
la mayor parte de la década de 1980, suponía que estos hospitales servirían de apoyo
de cuidado médico-hospitalario especializado de nivel secundario a los pacientes que
se atendían en los CDTs. Por su parte, los CDTs se concentrarían en proveer cuidado
primario ambulatorio de base comunitaria.


El sector público de servicios de salud en el 1992
Hasta el 1992, el sector público era responsable de ofrecer servicios de salud
preventivos y curativos a toda la población de Puerto Rico, especialmente a personas
con recursos económicos limitados. Este sector servía a aproximadamente 1.75
millones de personas que equivale al 45% de la población total, a través de un sistema
de salud regionalizado que consistía de: centros de diagnóstico y tratamiento, con un
mínimo de un CDT en cada municipio; seis hospitales de área con capacidad de ciento
cincuenta camas (cada área incluía de cinco a siete municipios); seis hospitales
regionales con capacidad de 350 camas (cada región incluía dos o tres áreas); y un
centro médico supraterciario que incluye el Hospital Pediátrico Universitario, el Hospital
Universitario de Adultos, el Hospital Industrial operado por el Fondo del Seguro del
Estado, el Hospital Oncológico operado por la Liga Puertorriqueña Contra el Cáncer, el



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Centro Cardiovascular de Puerto Rico y el Caribe y el Recinto de Ciencias Médicas de
la Universidad de Puerto Rico.


El gobierno organizó la prestación de los servicios médicos-hospitalarios a través de un
sistema regional de servicios definida de acuerdo a perfiles epidemiológicos y se dividió
la Isla en seis regiones de salud: metropolitana, sur, oeste, noreste, este y norte. Cada
región tenía aproximadamente 500,000 habitantes, a excepción de la región
metropolitana que sobrepasaba los 800,000 habitantes.


Cada región estaba compuesta por dos a tres áreas, dependiendo del tamaño de la
población y la extensión geográfica, cada una de las cuales debía contar con un
hospital de área que proveía cuidado a nivel secundario. Cada uno de estos hospitales
prestaba servicios de consultas especializadas y hospitalización a un grupo de tres a
siete municipios.


                      Modelo de Regionalización del Sistema de Salud de Puerto Rico 1960

                          Modelo de Regionalizacón Sistema de
                                        Salud
                                         1960                         Nivel SupraTerciarios-
                                                                      Cuidado altamente
                                                                      especializado para condiciones
                                                                      complejas, que requieren
                                                                      tecnología de alto nivel.
                                         CUIDADO
                                            DE
                                       REHABILITACIÓN
                                         Y TRAUMA
                                          SEVERO
                                                                      Nivel Terciaria-Rehabilitación
                                                                      para prevenir empeorar por
                                                                      enfermedades crónicas, agudas
                                     CUIDADO DE APOYO                 o lesiones. (Caminar después
                                      Y DE CONDICIONES                de accidente)
                                    AGUDAS, CRÓNICAS O
                                         ACCIDENTES
                                                                      Nivel Secundario
                                                                      Cuidar y curar los problemas de
                                                                      salud. Detectar enfermedades en
                                                                      sus etapas iniciales, evitar
                                 CUIDADO SECUNDARIO                   progreso y limitar su extensión o
                                                                      transmisión a tros/as.`(Reducir
                                                                      colesterol, protección del dengue,
                                                                      o reducir consumo azúcar)

                                                                      Prevención Primaria-
                              PROTECCIÓN DE LA SALUD                  Prevenir enfermedades a nivel
                                                                      deindividuo y la población.
                            PROMOCIÓN DE LA SALUD                     Intervenir con factores
                         ATENCION CONDICIONES AGUDAS                  ambientales y de conducta
                                                                      asociados a condiciones de
                                                                      salud.




Los tres niveles de cuidado incluidos en este esquema son: centro de diagnóstico y
tratamiento en cada municipio era el nivel primario, hospital de área era el nivel
secundario, hospital regional era el nivel secundario y terciario, y el Centro Médico de




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Puerto Rico que era el nivel especializado o supraterciario. Estos niveles se explican a
continuación:


   1. Nivel primario
El cuidado primario en los CDTs estaba orientado a la promoción de la salud, a
servicios preventivos y al manejo agudo de pacientes ambulatorios. Los servicios
preventivos se ofrecían en clínicas organizadas para proveer cuidado preventivo
primario para personas con factores de riesgo asociados a enfermedades específicas y
cuidado preventivo secundario para personas con enfermedades diagnosticadas como
hipertensión, diabetes y asma, al igual que cuidado prenatal y cuido para niños sanos.


El cuidado en los CDTs se prestaba por equipos de salud multidisciplinarios que
consistían de médicos generalistas y profesionales de la salud en las áreas de
nutrición, trabajo social, enfermería y profesionales de salud mental. El CDT era el
punto de entrada al sistema de cuidado de salud y servía además como escenario para
coordinación y continuidad de cuido.
   2. Nivel secundario
El concepto de área se fortalece al agrupar las camas de hospital y los servicios de
salud secundarios en hospitales de área. Estos hospitales estaban ubicados a poca
distancia de los pueblos a los que servían y brindaban apoyo a varios centros de
diagnóstico y tratamiento. Los pacientes con enfermedades que requerían estudios y
tratamientos secundarios eran referidos del CDT al hospital de área.


A nivel secundario se esperaba encontrar la disponibilidad de especialistas básicos,
tales como medicina interna, pediatría, cirugía, y obstetricia y ginecología. Estos
hospitales de área a su vez, si la situación así lo requería, referían pacientes a los
hospitales regionales en los cuales se ofrecía cuidado de nivel terciario.


   3. Nivel terciario y supraterciario
Los hospitales regionales de Arecibo, Bayamón, Caguas, Mayagüez, Ponce y San Juan
ofrecían cuidado a nivel terciario. Posteriormente se añaden los hospitales de Aguadilla



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y Fajardo. A este nivel se atendían pacientes con condiciones clínicas más complejas
que las tratadas a nivel secundario y que requieren la presencia de personal
especializado y tecnología diagnóstica especializada. El Centro Médico de Río Piedras
servía como el centro de cuidado médico hospitalario de nivel supraterciario para toda
la Isla. Este complejo médico ofrecía los servicios para cuidado altamente
especializado.


El sector privado de servicios de salud
Se estima que para el 1992 más de un tercio de la población de Puerto Rico recibía su
cuidado médico del sector privado de servicios de salud. Este sector opera
esencialmente como instituciones independientes, que incluye hospitales, prácticas
médicas y dentales, ya sean individuales o grupales, farmacias, laboratorios y
facilidades de radiología diagnóstica de comunidad y otras organizaciones de apoyo
especializado, como lo son los hospicios, servicios de salud en el hogar y centros de
cuido de envejecidos. Aún cuando el sector privado no posee una estructura delineada
formalmente como sistema, existen redes de proveedores médicos y dentales, al igual
que facilidades de servicios de salud, que están organizadas por compañías
aseguradoras privadas.


Los servicios de salud en este sector son financiados mayormente por la población que
cuenta con seguros de salud privados. Estos seguros se venden a través de
compañías aseguradoras de servicios de salud que ofrecen cubiertas de beneficios
diseñadas para las necesidades y exigencias de patronos. La gran mayoría de las
personas que cuentan con un seguro de salud privado lo reciben como un beneficio
marginal de su patrono. Una proporción menor de esta población adquiere su seguro
de salud de manera independiente por pago directo.


Los hospitales y otras facilidades de salud privadas son reglamentadas por el
Departamento de Salud de Puerto Rico, a través de la Secretaría Auxiliar para la
Reglamentación y Acreditación de Facilidades de Servicios de Salud, que es la agencia
gubernamental autorizada por ley para formular e implantar la política pública que



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regula la prestación de estos servicios al pueblo de Puerto Rico. En Puerto Rico existen
en operación cincuenta y cinco hospitales privados del total de sesenta y nueve
hospitales generales y especiales en la Isla. El sector público opera los restantes
catorce hospitales. Para el año 2008 la Isla cuenta más de 100 centros de salud
distribuidos en todos los municipios.




                                                                  Distribució
                                                                  Distribución de Hospitales y CDTs en Puerto Rico

                                               Quebradillas                                              Barceloneta                                                                   Cataño

                                     1                                                                                                                                2                                          24
                                                                                                                                                                                                2




                                                                                                                                             Vega Baja
                                   Aguadilla                                                    3        5                  Manatí                                              Toa                                                                          Loíza




                                                                                                                                                                      Dorado
                                                     Isab
                                                                                 Hatillo




                                                         ela                                                      2




                                                                                                                                                              Vega
                                                                                                                                                         1                      Baja                                                         1




                                                                                                                                                              Alta
                                                                     Camuy                                                   3       2                                                      6                               9      2
                                                                                                Arecibo




                                                                                                                                                                                                      Guaynabo

                                                                                                                                                                                                                 San Juan




                                                                                                                                                                                                                                                  Carolina
                              Aguada           1                                                                  Florida                                                                                                                                                                                       1
                                                                                                                                                                                      2         4                                                                     R ío




                                                                                                                                                                                                                                                             Canóv




                                                                                                                                                                                                                                                                                                   llo
                       2 R                                                                                                                                                     Toa                                              Trujillo                                     Gr
                                                                                                                                                                                                                                                                                an




                                                                                                                                                                                                                                                                                                 ui
                          inc                              2




                                                                                                                                                                                            Bayamón
                                              Moca                                                                                                                                                                                                                                   de




                                                                                                                                                                                                                                                                                                            o
                                                                                                                                                                               Alta




                                                                                                                                                                                                                                                                                                  q
                              ón                                                                                                                                  3




                                                                                                                                                                                                                                                                                                         ard
                                                                                                                                                                                                                                 Alto




                                                                                                                                                                                                                                                                                               Lu
                                                                         2




                                                                                                                                                                                                                                                               anas
                                     Añasco             San                                                                 Ciales




                                                                                                                                                                                                                                                                                                      Faj
                                                                                                                                                              Corozal                                        2
                                                        Sebastián                                   Utuado                               Morovis                                                                                    Gurabo
                                                                                                                                 2                                             Naranjito
                                                                         Lares                                                                                                          Aguas
                                                                                                                                                                                                                                                                                 2                    Ceiba
                                                     Las Marías                                                                                                                        Buenas                                                                   1
                                5         5                                                                   1                                                                    2
                                                                                                                                                                                                 2




                                                                                                                                                                                                                                                                        os
                                                                             1




                                                                                                                                                                                                                                                                     r as
                                                                                                                   Jayuya                                             Barran- Comerío




                                                                                                                                                                                                                                                                    nc
                              Mayaguez                                                                                                    Orocovis                                     1




                                                                                                                                                                                                                                                                 ied
                                                                                           Adjuntas                                                                   quitas




                                                                                                                                                                                                                                                                  Ju
               Hormigueros                                                                                                                                                                    Caguas                                                                                           Naguabo
                                                               Maricao                                                                                                                  Cidra                                           San                                                                         Culebra




                                                                                                                                                                                                                                                               sP
                                                2
                                                                                                                                                                            Aibonito 3         3




                                                                                                                                                                                                                                                             La
                                                                                                                                     Villalba                                                                                          Lorenzo                                   3
                                      1     San
                                                                                                                                                                                      1                1                                                                     2            ao
                                                       Grande
                                                       Sabana




                             Cabo         Germán                                                                      7                                      Coamo                           Cayey                                                                                   ac
                                                                                   Guayanilla




                                                                    Yauco                                                                                                                                                                                                       m
                                                                                                                                                                                                                                  M                                           Hu
                                                                                                       Peñuelas




                             Rojo                                                                                                                                                                                                     au                Yabucoa
                                                                         1                                                                                                                                                              na




                                                                                                                                                                                                                 Pa
                                       Lajas                                                                      Ponce          Juana Díaz                                                                                                  bo




                                                                                                                                                                                                                   Arroyo
                                                                                                                                                                                                                   ti l
                                                                                                                                                                                                                       las
                                                                                                                                                                  Salinas                         2
                                                        Guánica                                                                                     Santa
                                                                                                                                                    Isabel                                Guayama                    1
                                                                                                                                                                                                                 2                                                                              Vieques




                                    Hospitales

                                    Centros de Diagnóstico y
                                    Tratamiento (CDTs)

                         Nota: El total de CDT reportados excluye los CDT especializados, incluyendo los del CFSE. Los demás municipios tienen un sólo CDT.
                         Fuente: Departemento de Salud de Puerto Rico




Relación entre el sector público y privado al inicio de la Reforma de 1993
Para el año 1994, año que marca el inicio de la transformación más reciente del
sistema de salud de Puerto Rico, la población de la Isla era de aproximadamente 3.6
millones. Cerca de 1.9 millones de personas estaban aseguradas por el sector privado.
De las personas aseguradas, alrededor de 1.4 millones tenían seguros de salud
privados, 314,000 tenían Medicare partes A y B y 185,000 eran empleados públicos
con subsidio parcial del gobierno para el pago de su prima.


Había 1.7 millones de personas que no participaban del mercado de seguros de salud
privado. De estos, un total de 1.4 millones de personas recibían servicios de salud del
Departamento de Salud de Puerto Rico. Esta población se componía de 900,000
personas que eran elegibles al programa del Título XIX de la Ley del Seguro Social de
los Estados Unidos de 1935, conocido como el Programa Federal Medicaid, y 500,000


                                                                                                                                                         11
que participan del Programa de Asistencia Médica del Departamento de Salud, también
conocido como el Programa Medicaid Estatal.


Esta población incluía un grupo de 144,900 personas que contaban con la cubierta de
beneficios de la Parte A o las Partes A y B del Programa Medicare. La Parte A es una
cubierta para cuidado hospitalario que reciben todos los beneficiarios del Programa
Medicare. La Parte B incorpora los beneficios de servicios ambulatorios, entre ellos los
servicios médicos. Ambos grupos de la población mencionada participaban del
Programa Medicaid por su condición de medico-indigente. Los 300,000 no asegurados
restantes se conocen como la población flotante compuesta de personas que tienen
seguro de salud de acuerdo a su condición de empleo. Esta es la población conocida
como no asegurada en Puerto Rico.




El Departamento de Salud contaba con poco más de 1,000 médicos para una
población de 1.4 a 1.7 millones de personas. El sector privado contaba con 6,000
médicos para 1.9 millones de personas que tenían seguro médico-hospitalario para
acceder sus servicios en el sector privado. La disparidad en la distribución de
profesionales a cargo del cuidado de la salud en los dos sectores de la población era
sustancial y por esta razón el gobierno a menudo no estaba preparado para ofrecer
servicios a nivel preventivo, que es lo que se estima que a largo plazo debía lograr una
disminución en los costos del sistema de salud público. Esto último como producto de
reducir el número de personas que se enferman o empeora una condición de salud ya
existente. La siguiente figura muestra la distribución de médicos en Puerto Rico:




                                           12
                                                                              Distribució
                                                                              Distribución de Médicos por Municipios
                                                                                         Puerto Rico; 2006

                                            Quebradillas                                                            Barceloneta                                                   Cataño


                                          160
                                                                                28                                                              Vega           31          Toa
                                                    Isabela                                                             19                                                 Baja       14                                                Loíza 14




                                                                                                                                                                Dorado
                                      Aguadilla                                                     Arecibo                       Manatí        Baja    Vega




                                                                                   Hatillo
                                                         41        25   Camuy
                                                                                                      276                                        56     Alta                51                                       San     Carolina
                                                                                                                        Florida     195




                                                                                                                                                                                                     Guaynabo 183
                                                                                                                                                                                       Bayamón 857
                                 Aguada        Moca                        29                                               6                            37                                                         Juan          281
                                                                                                                                                                                                                    2888 Trujillo                                       Luquillo




                                                                                                                                                                                                                                         Canó
                                                                                                                                                                         Toa Alta                                                                       Río Grande
                      Rinc ón 40                                                                                                                                                                                          Alto                               38            11
                                             42          San                                                                                                                42




                                                                                                                                                                                                                                              vana
                             9                           Sebastián                                                                                                                                                         52                                                          10
                                                                                                                                                                                                                                                                                            4
                                       Añasco                              Lares                        Utuado                    Ciales                                                                                                                                           o
                                                                                                                                           Morovis      Corozal           Naranjito                                                                                              rd




                                                                                                                                                                                                                                                   s
                                         24                    56           29                            30                        19                                                              Gurabo            36                                                    ja
                                                                                                                                               28          40                 32                                                                                         Fa
                                                                                                                                                                                     Aguas             35                                                                 Ceiba
                                                         Las Marías                                                                                                                                               Juncos
                                  Mayaguez                                                                               Jayuya                  Orocovis     Barran‐ Comerío        Buenas                                                                                 16




                                                                                                                                                                                                                                                             24
               Hormigueros                                     8                                                                                    18        quitas        16         23                           35                                             Naguabo
                                      399                                                                                    18                                                              Caguas




                                                                                                                                                                                                                                                               s
                                                                                                                                                                                                                                                                     19




                                                                                                                                                                                                                                                           dra
                                                                                             Adjuntas                                                           31               Cidra                 San
                                                               Maricao                                                                                                                        483




                                                                                                                                                                                                                                                       Pie
                                                                                                17                                                                                45                 Lorenzo
                                          22        91




                                                                                                                                                                                                                                                  Las
                                                                                                                                         Villalba                    Aibonito                             33
                                               San                                                                                                      Coamo                                                                                                 Humacao
                                                                                                                                            19                          69      Cayey
                             Cabo            Germán Sabana                                                                                                34                                                                                                    206
                                                    Grande              Yauco                           21              Ponce                                                     97




                                                                                      Guayanilla



                                                                                                             Peñuelas
                             Rojo                                                                                                                                                                  M          Yabucoa                                                                           Culebra
                                                                                                                                                                                                    au




                                                                                                                                                                                                                     Pa
                                 55         Lajas             28         59                                              678          Juana Díaz                                                      na         24                                                                                1




                                                                                                                                                                                                                       til
                                                                                                                                                                                                         bo




                                                                                                                                                                                                                           las
                                             23                                                                                          32        Santa      Salinas                                       6
                                                          Guánica                                  15                                                                       Guayama




                                                                                                                                                                                                                            16
                                                                                                                                                   Isabel        20                       18
                                                            10                                                                                                                 104                                                                                          Vieques
                                                                                                                                                     15
                                                                                                                                                                                                                                                                               6



                                                                                                                                                                                                                    Arroyo




                     Fuente: Tribunal Examinador de Médicos de Puerto Rico




EL SISTEMA DE SALUD DE PUERTO RICO DE 1993 al 2008
En 1993 la administración gubernamental entrante inició un proceso de transformación
del rol del estado en la atención de la salud de la población de bajos ingresos en Puerto
Rico. La reforma de salud de 1993 se presentó como una iniciativa para corregir los
problemas que aquejaban al sistema gubernamental de salud del país, principalmente
el acceso desigual a servicios de salud de calidad y el aumento desmedido en el gasto
gubernamental en servicios de salud.


El gobierno creó mediante la Ley 72 del 7 de septiembre de 1993 la Administración de
Seguros de Salud, conocida como ASES, como entidad responsable de manejar los
asuntos de proveer un seguro de salud privado a la población elegible en este
programa.


ASES, ubicada en el Departamento de Hacienda, es una corporación pública con
poderes autónomos para implantar, administrar, negociar y contratar una cubierta
médica para todos los residentes de Puerto Rico, en particular los participantes del
Programa de Asistencia Médica. Fue creada para brindar cuidado médico de calidad y
servicios hospitalarios sin tomar en consideración el estatus económico y la capacidad
de pago de los residentes para recibir los servicios.



                                                                                                                                                          13
El 17 de diciembre 1993, y luego de obtener una dispensa por parte del Programa
Federal Medicaid, ASES firmó un contrato con un plan de salud privado para proveer
una cubierta de salud, por medio de un sistema de cuidado dirigido, para
aproximadamente 60,500 individuos elegibles.


Para implantar esta reforma de salud, el gobierno dividió las responsabilidades de
implantar la misma entre ASES y el Departamento de Salud. El Departamento de Salud
asumió la responsabilidad de privatizar sus facilidades, determinar la elegibilidad de los
individuos y seleccionar las áreas para la implantación del seguro de salud del
gobierno. Le correspondía a ASES establecer mecanismos de control de costos para
evitar aumentos no justificados en el costo de los servicios de salud. Además, ASES
debía examinar todos los aspectos que afectasen el acceso, calidad, costo y utilización
de los servicios de salud, como también proteger los derechos de los beneficiarios y de
los proveedores de los servicios.


El aspecto más importante de la reforma de salud de 1993 es el uso de un modelo de
competencia cuya intención era mejorar la eficiencia y calidad los servicios de salud
que recibe la población participante. Para esto se diseñaron tres estrategias
principales: 1) privatizar la administración del acceso a servicios de salud; 2) privatizar
la prestación de los servicios; y, 3) implantar un modelo de cuidado dirigido para guiar
el financiamiento y administración del proceso de privatización.


ASES divide a la Isla en ocho regiones geográficas con el propósito de subastar un
contrato de cubierta de beneficios para cada región, y negocia con compañías
aseguradoras la compra de un seguro de salud privado de cubierta comprensiva para
cada participante.




                                            14
                                                                        Contratació
                                                            Regiones de Contratación de Servicios de la
                                                               Administració
                                                               Administración de Seguros de Salud

                                            Quebradillas                                                Barceloneta                                                          Cataño




                                                                                                                                                            Dorado
                                                                                                                                       Vega Baja
                                    Aguadilla   Isab                                                                                                                  Toa                                                                         Loíza




                                                                             Hatillo
                                                    ela                                                                Manatí                                         Baja
                                                                    Camuy                   Arecibo




                                                                                                                                                   Vega
                                                                                                                                                   Alta




                                                                                                                                                                                                       San Juan




                                                                                                                                                                                                                                     Caro lina
                                                                                                                                                                                            Guaynabo
                                                                                                             Florida




                                                                                                                                                                                 Bayamón
                              Aguada                                                                                                                                                                                                                       Río
                                          Moca




                                                                                                                                                                                                                                                  Canóv
                                                                                                                                                                      Toa




                                                                                                                                                                                                                                                                                              o
                                                                                                                                                                                                                                                                 Gr




                                                                                                                                                                                                                                                                                          ill
                         Rin                                                                                                                                          Alta                                         Trujillo                                         an




                                                                                                                                                                                                                                                                                        qu
                                                                                                                                                                                                                                                                         de




                                                                                                                                                                                                                                                                                     rdo
                            có n                                                                                                                                                                                    Alto




                                                                                                                                                                                                                                                                                     Lu
                                                                                                                                                                                                                                                    anas




                                                                                                                                                                                                                                                                                 Faja
                                                   San                                                                 Ciales
                                                   Sebastián                                                                                        Corozal
                                     Añasco                                                  Utuado                              Morovis                             Naranjito                                         Gurabo
                                                                     Lares                                                                                                                 Aguas
                                                                                                                                                                                                                                                                                       Ceiba
                                                                                                                                                                                           Buenas




                                                                                                                                                                                                                                                     s o
                                                   Las Marías                                                Jayuya                                                      Comerío




                                                                                                                                                                                                                                                    nc
               Hormigueros     Mayaguez                                                                                                                     Barran-




                                                                                                                                                                                                                                                               r as
                                                                                                                                                                                                                                                 Ju
                                                                                                                                   Orocovis                                                            Caguas




                                                                                                                                                                                                                                                            ied
                                                                                       Adjuntas                                                             quitas                                                                                                               Naguabo
                                                          Maricao                                                                                                                    Cidra                                 San




                                                                                                                                                                                                                                                            sP
                                                                                                                                                                                                                                                          La
                                                                                                                                Villalba                              Aibonito                                            Lorenzo                                           ao
                                          San                                                                                                                                                                                                                            ac
                                                                                                                                                                                                                                                                     m

                                                  Grande
                             Cabo       Germán    Sabana                                                                                           Coamo                         Cayey                                                                            Hu




                                                                               Guayanilla
                                                               Yauco                                                                                                                                                 M




                                                                                                  Peñuelas
                             Rojo                                                                                                                                                                                        au                 Yabucoa                                Culebra
                                                                                                                                                                                                                           na




                                                                                                                                                                                                       Pa
                                       Lajas                                                                 Ponce        Juana Díaz                                                                                            bo




                                                                                                                                                                                                         Arroyo
                                                                                                                                                                                                         til
                                                                                                                                                                                                            las
                                                                                                                                                           Salinas
                                                   Guánica                                                                                 Santa                             Guayama
                                                                                                                                           Isabel                                                                                                                                  Vieques




                                                    Región Oeste                                     Región Metro Norte                                   San Juan                                                Región Noreste



                                                    Región Norte                                     Región Suroeste                                      Región Sureste                                          Región Este




                              Administració
                      Fuente: Administración de Seguros de Salud de Puerto Rico




La prestación de los servicios de salud a esta población se lleva a cabo mayormente en
instalaciones de servicios de salud que el gobierno transfiere mediante venta a
entidades privadas. Estas incluyen la mayoría de los hospitales y centros de
diagnóstico y tratamiento.


El gobierno financia un programa de seguro médico privado que compra mediante
subasta que lleva a cabo ASES para cada región. El sector privado provee el acceso a
los servicios a través de la compañía aseguradora seleccionada en la subasta para
cada región. Los beneficiarios reciben una tarjeta que valida su acceso a la cubierta de
beneficios pagada por ASES, con la que acceden sus servicios de salud en
instituciones de salud privadas.




                                                                                                                                                    15
                        DEFINICIÓN DE CUIDADO DIRIGIDO /
                                “MANAGED CARE”

                               CUIDADO DIRIGIDO ES LA
                         INTEGRACIÓN DE LA PRESTACIÓN DEL
                            SERVICIO CLÍNICO Y EL RIESGO
                         FINANCIERO EN UN PRODUCTO ÚNICO,
                           GENERALMENTE ASOCIADO A UNA
                          ASEGURADORA Y EL CUAL ASUME LA
                         RESPONSADILIDAD POR LA TOTALIDAD
                          DEL CUIDADO DE UNA POBLACIÓN DE
                         PACIENTES CONTRATADA Y CONOCIDA




Las compañías aseguradoras administran el seguro de salud empleando un modelo de
cuidado dirigido. Este modelo sustituye el sistema anterior en el que el gobierno era el
proveedor directo de servicios médicos a la población de bajos ingresos.


El funcionamiento de un modelo de cuidado dirigido se basa en la disponibilidad de
información que facilite desarrollar perfiles epidemiológicos, sociodemográficos y de
utilización de servicios. Con estos perfiles se hace posible elaborar una cubierta de
beneficios que luego se contrata empleando un modelo de riesgo. Este riesgo
normalmente lo administra una empresa aseguradora que trabaja de manera
coordinada con proveedores primarios para ofrecer la cubierta de beneficios a través
de un proceso de cuidado dirigido.




                                           16
                          Modelo de Cuidado Integrado

                           POBLACION DEFINIDA

                           PERFIL EPIDEMIOLOGICO
                           PERFIL SOCIODEMOGRAFICO
                           PERFIL DE UTILIZACION


                                                     CUIDADO      INTEGRACION
                                                     DIRIGIDO/    CLINICA
                                                     CAPITATION

                           CUBIERTA DE BENEFICIOS
                                                                  RESULTADOS
                           SE ASUME RESPONSABILIDAD POR EL        CLÍNICOS
                           ESTADO DE SALUD DE LA POBLACION




La utilización de un modelo de cuidado dirigido tiene el propósito de alinear la
operación de un sistema de servicios de salud integrado que pone énfasis en la
coordinación del cuido en el nivel primario, con el financiamiento y pago de los servicios
mediante un instrumento que incentiva esta coordinación de servicios en el nivel
primario.



                             PRINCIPIOS BÁSICOS DEL
                               CUIDADO DIRIGIDO
                         • SISTEMA PREPAGADO
                         • DEFINIR Y ASEGURAR
                           POBLACIONES DE VIDAS
                         • ASUMIR Y ADMINISTRAR RIESGO
                         • PROCESAR INFORMACIÓN
                         • GENERAR RESULTADOS DE
                           CALIDAD




El seguro de salud contratado por ASES provee una cubierta básica y una especial. La
cubierta básica, que es muy abarcadora, incluye: servicios de hospitalización; visitas
médicas; servicios quirúrgicos; servicios de maternidad; servicios preventivos tales
como la evaluación anual del examen de la vista, el auditivo, monitoreo nutricional, la


                                                     17
prueba del Papanicolao, mamografía, el cuido postnatal durante los primeros dos años
de vida, inmunización, y la prueba de la próstata; servicios mentales limitados que
incluye desintoxicación y servicios ambulatorios; pruebas de diagnóstico; laboratorios
clínicos; rayos X; terapia física y respiratoria; servicios de sala de emergencia; servicios
dentales; prescripción de medicamentos; trauma y servicios de ambulancia terrestre,
marítima y aérea.


Los servicios incluidos bajo la cubierta básica se prestan o se coordinan a través de los
centros primarios contratados, que incluyen los centros de salud localizados en cada
municipio y asociaciones de práctica independiente, llamados IPA por sus siglas en
ingles, que son médicos primarios que prestan servicios desde sus oficinas de manera
independiente o grupal. Cada centro primario cuenta con médicos con adiestramiento o
experiencia en medicina primaria tales como médicos de familia, internistas, pediatras,
obstetras-ginecólogos y generalistas.


Los médicos primarios cuentan con una red de médicos especialistas que brindan sus
servicios a los pacientes que requieren de un tratamiento especializado. Las redes de
cuidado primario cuentan además con los servicios de dentistas, optómetras,
laboratorios clínicos, facilidades de radiología y farmacia.


La   cubierta   especial    incluye   los   renglones     cardiovascular,   neurovascular,
procedimientos neuroquirúrgicos, diálisis peritoneal y hemodiálisis, cuidado de intensivo
neonatal, servicios para tratamiento del cáncer, pruebas diagnósticas que incluyen
tomografías, resonancia magnética, cateterización cardiaca, pruebas nucleares,
procedimientos cardiovasculares invasivos, litotricia y endoscopía.


La cubierta especial se ofrece a través de la red de proveedores especializados
participantes, quienes tienen arreglos contractuales con las aseguradoras a través de la
Isla. Además, el plan contratado incluye cubierta para los beneficiarios de Medicare que
han sido certificados por el Programa de Asistencia Médica del Departamento de Salud.




                                             18
Retos del sistema de salud actual
El sistema de salud privado que opera hoy día en Puerto Rico es producto de la
transformación que comienza a experimentarse con la Reforma de Salud de 1993 y que
culmina con la privatización, casi en su totalidad, del sector de servicios de salud
gubernamental. No obstante, es importante reconocer que aún cuando este proceso
resulta en un sistema mayormente privado, la responsabilidad última por velar por la
atención de la salud de la población de Puerto Rico reside en el Departamento de Salud
como agencia designada a esos fines por la Constitución del Estado Libre Asociado de
Puerto Rico.


Ante la transformación que experimenta el sistema de salud, es necesario comentar
algunos asuntos que brindan contexto a eventos y situaciones que tuvieron efectos
significativos en el sistema de salud al implantarse la Reforma de Salud de 1993. La
implantación de la reforma recayó sobre la Administración de Seguros de Salud
(ASES), que fue ubicada en la Oficina del Comisionado de Seguros del Departamento
de Hacienda. Es ASES quien negocia y compra el seguro de salud a las compañías
aseguradoras, mientras el Departamento de Salud determina la elegibilidad de
individuos y familias a esta cubierta, través del Programa de Asistencia Médica.


El hecho de que al Departamento de Salud se le limitara su rol esencialmente a
administrar la función de elegibilidad a través del Programa de Asistencia Médica y no
ejerciera el liderato esperado en implantar la política pública de salud, creó una
impresión de que era ASES quien estaba administrando la reforma de salud. Esto
redujo dicha reforma a un proyecto de esencialmente administrar el acceso a servicios
de salud privados mediante el financiamiento de un seguro de salud privado para la
población de bajos ingresos y privatizar por venta la gran mayoría de facilidades de
salud del estado a intereses privados.


Debe reconocerse la importancia de una visión de salud pública cimentada sobre los
principios de bienestar común y productividad de los recursos humanos del país y el
potencial claro de lograr las metas sociales y económicas del país mediante un modelo



                                           19
de salud en el cual colaboren el sector gubernamental como líder en la dimensión de
política pública y el sector privado como aliado en la implantación de iniciativas que
respondan a las necesidades de servicios de salud identificadas por el Departamento
de Salud. Esta visión de salud pública se ve obstaculizada por la naturaleza y dirección
que toma la visión del estado con respecto a la atención de la salud a partir de 1993.


La implantación del programa de la Reforma de Salud de 1993 evolucionó en desfase
con la política pública de salud de Puerto Rico, en lo que refiere a los servicios de salud
primarios de base comunitaria. En toda iniciativa de reforma del sistema de salud, el
enfoque principal debe estar dirigido a fortalecer el acceso a cuidado integrado de
servicios en el nivel primario. En estos servicios y en su enfoque comunitario integral,
se hace esencial la implantación de programas de promoción de salud y prevención de
enfermedad.


Al incorporar estos servicios como parte del seguro de salud del gobierno y ofrecer los
servicios de salud mayormente en oficinas médicas privadas, se diluyó este esfuerzo.
El resultado ha sido que estos servicios en su gran mayoría no se prestan de manera
integrada desde que comenzó la Reforma de Salud de 1993. Esto ocurre por varias
razones. En primer lugar, los servicios de promoción de salud y prevención de
enfermedad están diseñados en gran parte para prestarse en equipos de salud
multidisciplinarios en un enfoque de base poblacional comunitaria y no en el escenario
clínico. Esto ocurre porque estos equipos necesitan incorporar profesionales de los
campos de la nutrición, trabajo social y educación en salud, entre otros, para lograr un
enfoque integral en el ofrecimiento de estos servicios. Por tal razón dichos servicios
deben ofrecerse fuera del escenario institucional y en el entorno comunitario de la
población objeto.


En segundo lugar, estos servicios se ofrecen con el propósito de formar estilos de vida
saludable y en el caso de la presencia de factores de riesgo que puedan afectar la
salud de comunidades, se ofrecen programas de prevención de enfermedad. Estos
enfoques en la prestación de servicios son distintos a los servicios de salud diseñados



                                            20
para tratar enfermedades. Esto sucede porque los servicios de promoción de salud y
prevención de enfermedad se enfocan a los estilos de vida y condiciones ambientales
de las comunidades y no hacia el proceso de manejo clínico específico de la
enfermedad de individuos.


El seguro de salud del gobierno incorporó los servicios de promoción de salud y
prevención de enfermedad como un componente de la cubierta de servicios de dicho
seguro. Es importante conocer que los seguros de salud se diseñan a base del riesgo
de utilización de servicios de salud para condiciones específicas. Esta utilización se
estudia conjuntamente con los patrones de enfermedad en distintos sectores de la
población para calcular un riesgo de utilización de servicios, que luego se traduce en
una prima. Esta prima es el producto que se vende al comprador del seguro, ya sea un
individuo, una empresa o el estado. La prima de seguro representa una cubierta de
servicios, cada uno reflejando un por ciento de la prima total. En el caso del seguro de
salud del gobierno el por ciento que se atribuía al componente de promoción de salud y
prevención de enfermedad representaba el 4% de la prima. Esto resulta insuficiente
para costear dichos servicios, sobretodo cuando los mismos son de naturaleza distinta
a los demás servicios que componen la cubierta del seguro de salud.


En tercer lugar, el centro de diagnóstico y tratamiento (CDT) se diseñó para servir de
escenario para coordinar la prestación de los servicios de promoción de salud y
prevención de enfermedad, conjuntamente con su rol de atender los procesos de
enfermedad a nivel ambulatorio. No obstante, la naturaleza compleja de estos servicios
resulta en una operación costosa para los CDT, lo que hizo muy difícil atender la
población con el pago que se le asignaba del seguro de salud. Ante esto es necesario
reconocer que la promoción de salud y la prevención de enfermedad es costosa en el
corto plazo, pero costo-efectiva en el mediano y largo plazo. Esto abona más aún a la
necesidad de intervención del estado en la prestación o coordinación de estos servicios
de salud de base comunitaria.




                                           21
Trece años después de iniciar la Reforma de Salud de 1993 persisten preocupaciones
de que no se ha logrado reducir el costo de operar el nuevo sistema de salud, que los
usuarios continúan manifestando problemas con el acceso a servicios de salud, y que
la calidad de los servicios no ha mejorado. Por lo tanto, las preguntas obligadas son:
¿es el cuido de la salud hoy día más eficiente?; ¿existe mejor acceso a los servicios de
salud?; y ¿ha mejorado la calidad de los servicios de salud bajo el plan de salud del
gobierno?


El aumento sostenido en el gasto gubernamental en servicios de salud sugiere que el
nuevo sistema no ha sido más eficiente. De hecho, en el año 2006 el gasto en salud en
Puerto Rico representó el 16.7% del Producto Interno Bruto, siendo este el más alto en
el mundo.


Sin embargo, el aumento sostenido en el gasto gubernamental en servicios de salud no
ha logrado reducir los problemas que confrontan los beneficiarios del plan de salud del
gobierno con las esperas en salas de emergencia y citas médicas, entre otras. Los
proveedores participantes reclaman que las compañías aseguradoras no pagan tarifas
adecuadas, mientras estas atribuyen el problema a limitaciones presupuestarias
impuestas por el gobierno en las negociaciones para la renovación de los contratos.


Esto no es necesariamente indicativo de que la calidad de los servicios se haya
reducido. Podría deberse a que el gobierno se ha ido convirtiendo en un negociador
más eficiente.


No obstante, luego de trece años de implantada la Reforma de Salud de 1993, no han
ocurrido cambios significativos en el diseño y operación de la misma. El gobierno no ha
invertido en el diseño de un modelo de cuidado coordinado de servicios de salud que
se ajuste a las necesidades e idiosincrasia de la población. Tampoco ha invertido
recursos adecuados en la educación a los beneficiarios en cuanto a las
responsabilidades que van a la par con los privilegios que acceden con el plan de salud
del gobierno.



                                           22
La Reforma de Salud de 1993 tuvo tres víctimas principales: la pérdida de autoridad de
la Secretaría de Salud, la operación efectiva del sistema de cuidado primario como el
eje de una estrategia integral de salud pública y la educación médica graduada.
Pasados trece años de implantación y tres administraciones de gobierno continúa
ausente el liderato del estado en brindarle una dirección de salud pública al sistema de
salud. De igual forma, se percibe la ausencia de la Oficina de la Secretaría de Salud en
asumir su rol de velar por la atención de la salud de la población.


Finalmente, la reducción en la oferta de médicos en Puerto Rico, sobre todo
especialistas quirúrgicos, comienza a generar serias preocupaciones. La fuga de
médicos, que se acentúa durante la implantación de este modelo, continúa ante la
amenaza de demandas por impericia médica, cuyas primas resultan difíciles de pagar
por el alto costo de dichas cubiertas.


Ofertas más atractivas en los Estados Unidos sirven de ruta de escape a estos
especialistas. Esto representa un costo inmenso al país al tener que subsidiar el costo
de la educación y adiestramiento de médicos que luego se marchan del país en busca
de un ambiente menos conflictivo en el cual ejercer su práctica. Por otra parte, la
mayoría de los talleres de adiestramiento de médicos y otros profesionales de la salud
se perdieron con la implantación de las estrategias de privatización de los hospitales
del estado y que han sido objeto de reclamo por parte de la academia.


En fin, la eficiencia se cumple no por que se privatiza una operación del estado, sino
porque se implantan mecanismos gerenciales para velar por la utilización adecuada de
servicios y protocolos clínicos validados por evidencia científica. De igual manera, la
calidad de los servicios de salud no depende de la competencia entre proveedores,
sino en el desarrollo de modelos de prestación diseñados a la luz de las necesidades
de la población a la que se pretende servir y la adopción de estándares de calidad
cobijados en los reglamentos institucionales y los procesos de acreditación y licencias
de agencias privadas y gubernamentales que existen para garantizar dicha calidad.




                                            23
El liderato del estado en proveer para un modelo de cuidado primario integral debe
visualizarse inclusive más allá de la prestación costo efectiva de los servicios. Debe
visualizarse como parte de una política pública encaminada a crear una generación de
trabajadores saludables y educados que aporten de manera más efectiva a las metas
económicas y sociales de nuestro país.


Esto requiere transformar la visión de salud pública a una en la cual los recursos
financieros que gasta el estado en la atención de la salud puedan visualizarse como
una inversión en la productividad de los recursos humanos de Puerto Rico. Para esto
es necesario un contrato entre el estado y el ciudadano, en el que ambos se convierten
en socios de una estrategia de salud como instrumento de productividad para el
desarrollo pleno del individuo y el país. Esta fue la visión del modelo de salud de Puerto
Rico en 1954. Transcurridos más de cincuenta años, sigue siendo la meta que debe
servir de norte en la misión de crear ciudadanos saludables y productivos para el país.


Resumen
La atención de la salud de la población de Puerto Rico ha sido históricamente una
responsabilidad del gobierno. A esos efectos, el gobierno, a través de un sistema de
salud público atendía las necesidades de salud de la gran mayoría de la población.


El sistema de salud de Puerto Rico ha experimentado tres iniciativas de política pública
dirigidas a implantar reformas conducentes a transformar la estructura y operación de
la atención de la salud en la Isla: 1) el modelo de regionalización de los servicios de
salud en 1954; 2) la Ley de Reforma Integral de los Servicios de Salud de Puerto Rico
de 1976; y, 3) la reforma de salud de 1993. Las tres iniciativas han compartido metas
similares de garantizar el acceso a servicios de salud de calidad a toda la población;
asignar mayor énfasis a la atención primaria de la salud; y facilitar la integración de los
niveles de prestación de los servicios; y fomentar la eficiencia en la operación del
sistema de salud.




                                            24
Para el año 1992 hubo en el sistema de salud un consenso de que era necesaria una
integración entre los sectores de salud público y privado. El sistema de salud público
había perdido gran parte de su capacidad de ofrecer servicios de salud a la población
médico indigente. A esto se le añade que el sector privado ofrecía salarios más
atractivos que el sector público. La decisión de integrar los sectores público y privado
dio paso a la reforma de salud de 1993.


Hasta ese momento el sector de salud público era responsable de ofrecer servicios de
salud preventivos y curativos a toda la población de Puerto Rico, especialmente a
personas con recursos económicos limitados. El sector público constaba con tres
niveles de cuidado: los centros de diagnóstico y tratamiento en cada municipio, el nivel
primario; hospital de área, el nivel secundario; hospital regional, el nivel secundario y
terciario; y, el Centro Médico de Puerto Rico, el nivel especializado o supraterciario.


El sector de salud privado en Puerto Rico opera esencialmente como un conjunto de
instituciones independientes, que incluye hospitales, prácticas médicas y dentales, ya
sean individuales o grupales, farmacias, laboratorios y facilidades de radiología
diagnóstica de comunidad y otras organizaciones de apoyo especializado. Aún cuando
el sector privado no posee una estructura delineada formalmente como sistema,
existen redes de proveedores médicos y dentales, al igual que facilidades de servicios
de salud, que están organizadas por compañías aseguradoras privadas. Los servicios
de salud en este sector son financiados mayormente por la población que cuenta con
seguros de salud privados.


En 1993 la administración gubernamental entrante inició un proceso de transformación
del rol del estado en la atención de la salud de la población de bajos ingresos en Puerto
Rico. La reforma de salud de 1993, conocida como el programa de la Tarjeta de Salud,
se presentó como una iniciativa para corregir principalmente el acceso desigual a
servicios de salud de calidad y el aumento desmedido en el gasto gubernamental en
servicios de salud. El gobierno creó mediante la Ley 72 del 7 de septiembre de 1993 la
Administración de Seguros de Salud como entidad responsable de manejar los asuntos



                                            25
de comprar y proveer un seguro de salud privado a la población elegible en este
programa. Mientras, la elegibilidad a este programa de seguro lo determinaba el
Programa de Asistencia Médica del Departamento de Salud.


El sistema de salud privado que opera hoy día en Puerto Rico es producto de la
transformación que comienza a experimentarse con el programa de la reforma de salud
de 1993. No obstante, es importante reconocer que aún cuando este sistema sea
mayormente privado, la responsabilidad última por la atención de la salud de la
población de Puerto Rico reside en el Departamento de Salud como agencia designada
a esos fines por la Constitución del Estado Libre Asociado de Puerto Rico Puerto Rico.
Para el año 2008 la Isla cuenta con una distribución de sesenta y nueve hospitales
privados y públicos y más de 100 centros de diagnóstico y tratamiento distribuidos en
todos los municipios. Así mismo, la flexibilidad en la reglamentación de facilidades de
farmacia y laboratorio clínico resulta en una cantidad mayor de estas facilidades y en
general una expansión en la oferta de servicios primarios y ambulatorios en la Isla. El
reto para el liderato del estado y las organizaciones de servicios de salud, será lograr
una coordinación efectiva entre todas estas instituciones y profesionales de la salud, de
manera que este crecimiento en facilidades de salud se traduzca en mejor cuidado de
salud para los habitantes de nuestra Isla, Puerto Rico. Esto requerirá devolverle al
Departamento de Salud las funciones normativas de formular e implantar la política
pública de salud del país y las herramientas para lograr la integración de este nuevo
sistema de salud privado, para el bienestar de toda la población y las metas de
desarrollo de nuestra sociedad y nuestro país.




                                           26
____________________
Referencias


  Ramírez García, Roberto, “La Transformación del Sistema de salud de Puerto Rico” abril, 2007. Artículo publicado en
  Dialogo, Universidad de Puerto Rico.
  Ramírez García, Roberto, “Cuidado Dirigido en la Reforma de Salud de Puerto Rico”, presentación en Power Point,
  2005.
  Registro de Facilidades de Salud del Departamento de Salud, 2002-2004
  Registro de Médicos del Tribunal Examinador de Médicos de Puerto Rico, 2006
  Administración de Seguros de Salud de Puerto Rico, Departamento de Hacienda
  Fundación Puertorriqueña para la Salud, “Análisis Evaluativo de La Reforma de Salud de Puerto Rico”, 2001, capítulo
  Trasfondo histórico de los servicios de salud en Puerto Rico por Dr. Mario R. García Palmieri.




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