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					                                          Departamento de Salud del Condado de Orange
                                                      Homeland Security
                                                  Aplicacion para Voluntario

Informacion Personal—Favor de IMPRIMIR LEGIBLE y completer toda la informacion. Quiciera assistir en:
__ warehouse Response Team __ Local Dispersing Site Volunteer __ Medical screener __ Otro____________________
__ Tengo Licenciaturea de Proveedor de Salud     Tipo de Licencia: (MD, Farmaceutioco, RN, LVN, Trabajador Social,
etc.)___________________
__ Tengo licenciatura de Proveedor de Salud Mental Tipo de Licencia: __________________________________

Nombre: _____________________________________________________ __ F __ M
               Appeido                                      Nobre
Direccion: ______________________________________________________________
          Direccion                     ciudad       estado   codigo postal
Telefono: ( ____)_________________ Trabajo: ( ____)______________ Otro: (____)___________

Correo Electronico (casa)_____________________________________________(trabajo)____________________

Ocupaccion: _________________________________ Compania:___________ _______________________

Favor de listar cualquier habilidad/entrenamiento/capacidad que ud. crea sea de asistencia durante una situacion de crisis
communitarian: differente languages (specifique el languaje) lenguaje por senas, abilidad de coputacion, construccion,
communicacion, silo, manejamiento de camioneta commercial, ect.
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
Numero de Licencia: ________________________ Estado:__ ___________ Vencimiento:_____________________
Contacto de Emergencia:_________________________________________ Telefono(______)__________________
                                       Nombre                   relacion                    Telefono

Requisitos & rersponcibiilidades del Voluntario
     1.    Remitir aplicacion completa y una copia de Licencia de manejo
     2.    Tener por lo menos 18 anos
     3.    Tener una licencia de manejo de Texas
     4.    No tener antencedentes de felonia
     5.    Participar en todos las sessions de entrenamiento requiridas
     6.    Condescender con todas las reglas del Coordinador del progama SNS
     7.    Notificar el Coordinador del programa SNS , en escrito, su terminatioin de voluntario
     8.    Estar disponible en corto tiempo de aviso

Yo entiendo:
                Que cualquier informacion que e’ proveido en esta aplicacion puede ser disponible para el uso de el Coordinador de SNS para planificacion fe tareas.
                En caso de despliegue del SNS, puedo ser contactado a cualquier hora (dia o noche).
                Toda la informacion sobre SNS es considerada confidencial , no puedo dispensar ninguna informacion como nombres, local, o ninguna otra informacion
                sin la outorisacion del coordinador de SNS.
                Mis antecedents pueden ser checados para la seguridad de SNS y los voluntarios.

E leido toda la informacion y entiendo los requisitos, responcibilidades y informacion. Yo atestiguo que toda mi infomacion es corecta.

Firma: ____________________________________________ Fecha: _______________ Recibido : __________________________



  Favor de regresarar todas las aplicaciones completas a: UTMB Orange County Health Dept.
                                                                            Public Health Preparedness Team
                                                                            2014 N. 10th Street
                                                                            Orange, TX 77630
  Revised 07-18-06                                                          Fax: 409-886-3147