BHXH ViÖt Nam C84-HD BHXH tØnh Phó Thä
sè: 51 /Q§-BTC
MÉu sè:
(Ban hµnh theo Q§ ngµy 22 th¸ng 6 n¨m 2007 cña Bé tr-ëng BTC )
GiÊy thanh to¸n Cho ®¹i lý thu BHYT tù nguyÖn
Sè: ………….
KÝnh göi: B¶o hiÓm x· héi ……………………………………. C¨n cø vµo hîp ®ång thu BHYT tù nguyÖn sè .......... ngµy th¸ng n¨m gi÷a B¶o hiÓm x· héi tØnh Phó Thä vµ ……………………………………………… C¨n cø vµo danh s¸ch ®èi t-îng tham gia BHYT tù nguyÖn C¨n cø vµo sè thùc thu BHYT tù nguyÖn ®· nép cho c¬ quan B¶o hiÓm x· héi + Tæng sè ®èi t-îng tham gia BHYT tù nguyÖn ……………………………ng-êi + Tæng sè tiÒn ®· nép cho c¬ quan BHXH lµ: ………………………………®ång + Sè tiÒn hoa hång ®-îc h-ëng: ………………….x ……% = …………….®ång (B»ng ch÷:………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………...) Ngµy ……. th¸ng ……. n¨m ……
§¹i lý thu
(Ký, hä tªn)
C¬ quan b¶o hiÓm x· héi duyÖt Sè tiÒn: …………………………………………………………………………………………. B»ng ch÷: ………………………………………………………………………………………. Ngµy …… th¸ng ……. n¨m ……. Phô tr¸ch BHYT tù nguyÖn Thñ tr-ëng ®¬n vÞ
(Ký, hä tªn) (Ký, hä tªn, ®ãng dÊu)
KÕ to¸n tr-ëng
(Ký, hä tªn)
BHXH ViÖt Nam C83-HD BHXH tØnh Phó Thä
sè: 51 /Q§-BTC
MÉu sè:
(Ban hµnh theo Q§ ngµy 22 th¸ng 6 n¨m 2007 cña Bé tr-ëng BTC )
B¶ng quyÕt to¸n kinh phÝ Ch¨m sãc søc kháe ban ®Çu t¹i y tÕ tr-êng häc Quý ……… n¨m …………
Sè: …………. §¬n vÞ sö dông kinh phÝ: ………………………………………. M· sè ®¬n vÞ: ………………... §Þa chØ: …………………………………………………………………………………………... Sè hiÖu tµi kho¶n: ………………………………………………………………………………... Më t¹i: ……………………………………………………………………………………………
Sè TT A 1 2 3 4 Néi dung B Tæng sè HS , SV tham gia BHYT Møc phÝ tham gia BHYT t¹i tr-êng Tæng sè tiÒn BHYT ®· ®ãng cho c¬ quan BHXH Tæng kinh phÝ CSSKB§ ®-îc trÝch ý kiÕn cña c¬ quan BHXH:
§¬n vÞ ®Ò nghÞ 1
S¬ quan BHXH duyÖt 2
……………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… . ý kiÕn cña nhµ tr-êng: ………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… . Ngµy ……. th¸ng ……. n¨m …. th¸ng ……. n¨m …. C¬ quan b¶o hiÓm x· héi §¬n vÞ sö dông kinh phÝ Phô tr¸ch BHYT TN KÕ to¸n
(Ký, hä tªn) (Ký, hä tªn)
Ngµy …….
KT tr-ëng Thñ tr-ëng ®¬n vÞ HiÖu tr-ëng
(Ký, hä tªn) (Ký, hä tªn, ®ãng dÊu) (Ký, hä tªn,®ãng dÊu)