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5739, Fax: 408-379-4276
Nursing - L&D, Nursery & Post Partum Skills Checklist
DIRECTIONS: By completing this checklist to the best of your ability, you will help us
match your skills and areas of interest with our available assignments. Please place a X in
the column that most accurately describes your level of experience with each skill.
EXPERIENCE LEVELS
4 = VERY EXPERIENCED (can perform well independently)
3 = EXPERIENCED (Need initial review, then can perform independently)
2 = SOME EXPERIENCE (Require assistance/supervision)
1 = NO EXPERIENCE
Please Print Name:
Experience Level
Emergency Delivery ε
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γ
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χ
δ ε
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δ ε
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χ
1 2 3 4
Assist with High Risk Delivery δ
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δ ε
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δ
χ
1 2 3 4
Sterile Vaginal Exams δ
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δ ε
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χ
δ ε
φ
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δ
χ
1 2 3 4
Assist with Vaginal Delivery δ
ε
φ
γ
χ ε
φ
γ
χ
δ ε
φ
γ
χ
δ ε
φ
γ
δ
χ
1 2 3 4
Forceps Vaginal Delivery δ
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χ ε
φ
γ
χ
δ ε
φ
γ
χ
δ ε
φ
γ
δ
χ
1 2 3 4
Circulate for C-Section δ
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φ
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δ
χ
1 2 3 4
Scrub for C-Section δ
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δ ε
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δ
χ
1 2 3 4
Abdominal Shave/Scrub Prep δ
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δ
χ
1 2 3 4
Perineal Prep δ
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φ
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δ
χ
1 2 3 4
Internal Monitor/Lead Connection and Calibration δ
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φ
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χ
δ ε
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χ
δ ε
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δ
χ
1 2 3 4
Assist with Placement of Intrauterine Pressure Catheter δ
ε
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χ
δ ε
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χ
δ ε
φ
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δ
χ
1 2 3 4
Assist with Fetal Scalp Blood Sampling δ
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γ
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χ
δ ε
φ
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δ
χ
1 2 3 4
Fundal Assessment/Height δ
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δ
χ
1 2 3 4
Use of Fetoscope/Doppler δ
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χ
1 2 3 4
Interpretation of Fetal Monitoring δ
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χ
1 2 3 4
Page 1 of 4 Revised: 5/9/2002
Identify FHR Patterns ε
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δ χ
δ
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φ
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χ
δ χ
δ
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1 2 3 4
Pregnancy Induced Hypertension δ
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δ ε
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χ
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δ
χ
1 2 3 4
Preeclampsia δ
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δ
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χ φ
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1 2 3 4
Multiple Gestation ε
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χ
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χ
1 2 3 4
Placenta Previa δ
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χ φ
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δ
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χ φ
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δ
1 2 3 4
Abruptio Placenta ε
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χ
1 2 3 4
Malpresentations δ
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δ
1 2 3 4
Premature Labor δ
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1 2 3 4
Diabetes Mellitus ε
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χ
1 2 3 4
Infectious Disease δ
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χ φ
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1 2 3 4
Sickle Cell Disease δ
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χ
1 2 3 4
RH Incompatibilities δ
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χ φ
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1 2 3 4
HIV ε
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1 2 3 4
Drug Addiction/Withdrawal δ
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χ
1 2 3 4
Pitocin δ
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χ φ
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1 2 3 4
Ritodrine δ
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χ
1 2 3 4
Magnesium Sulfate Therapy δ
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δ
1 2 3 4
Insulin Drips ε
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χ
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χ
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φ
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δ
χ
1 2 3 4
Apgar Scores δ
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χ φ
γ
χ
δ
ε δ
ε
φ
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χ φ
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χ
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δ
1 2 3 4
Suctioning ε
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χ
δ ε
φ
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δ ε
φ
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χ
δ ε
φ
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δ
χ
1 2 3 4
Eye Prophylaxis δ
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χ φ
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δ
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χ φ
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χ
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δ
1 2 3 4
Collect Cord Samples ε
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χ
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δ
χ
1 2 3 4
Fundus Consistency δ
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χ φ
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δ
ε δ
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χ φ
γ
χ
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δ
1 2 3 4
Lochia ε
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φ
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χ
δ ε
φ
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χ
δ ε
φ
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δ
χ
1 2 3 4
Bladder Distention δ
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χ φ
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δ
ε δ
ε
φ
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χ φ
γ
χ
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δ
1 2 3 4
Episiotomy ε
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1 2 3 4
Page 2 of 4 Revised: 5/9/2002
Post-Op C-Section ε
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1 2 3 4
Cardiac Disease δ
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δ ε
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δ
χ
1 2 3 4
Neurological Disease δ
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χ ε
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δ ε
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χ
δ ε
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δ
χ
1 2 3 4
Tubal Ligation δ
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χ φ
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χ
δ
ε δ
ε
φ
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χ φ
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χ
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δ
1 2 3 4
Newborn Nursery δ
ε
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χ φ
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δ
ε δ
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χ φ
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χ
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δ
1 2 3 4
Obtain Specimens from UAC and UVC ε
φ
γ
χ
δ ε
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δ ε
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δ ε
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χ
1 2 3 4
Radiant Warmers δ
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δ
ε δ
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χ φ
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χ
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δ
1 2 3 4
Apnea Monitoring ε
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χ
δ ε
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δ
χ
1 2 3 4
Phototherapy δ
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δ ε
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δ ε
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δ
χ
1 2 3 4
Cord and Circumcision Care δ
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χ φ
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δ
ε δ
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χ ε
φ
γ
δ
χ
1 2 3 4
Please identify the equipment with which you can work independently.
Ventilators:
Bear I ε
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δ
χ
Yes
Bear II ε
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δ
χ
Yes
Bear V φ
γ
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ε
δ
Yes
Bennett 7200 φ
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δ
Yes
CPAP ε
φ
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δ
χ
Yes
Emerson φ
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δ
Yes
Engstrom/Erica φ
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χ
ε
δ
Yes
EMV ε
φ
γ
δ
χ
Yes
MA-I φ
γ
χ
ε
δ
Yes
MA-II φ
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χ
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δ
Yes
Monihan ε
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δ
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Yes
Ohio 560 ε
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χ
Yes
PEEP ε
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δ
χ
Yes
Page 3 of 4 Revised: 5/9/2002
Pressure Pre-Set φ
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δ
Yes
Servo 900b ε
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Yes
Servo 900c ε
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δ
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Yes
Servo 900e ε
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δ
χ
Yes
Siemens φ
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χ
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δ
Yes
Cardiac Monitors:
Hewlett-Packard φ
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δ
Yes
Spacelab ε
φ
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δ
χ
Yes
Siemens φ
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Yes
Marquette φ
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δ
Yes
Mennen ε
φ
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χ
Yes
Lifecare ε
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Yes
Nihon-Koder ε
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δ
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Yes
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Page 4 of 4 Revised: 5/9/2002
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